上热下寒证

黄连汤证，上焦实热中焦虚寒证。

上热下寒证是由热邪在上，寒邪在下，致使阴阳不交，升降失常，出现以腹痛、欲呕为主要表现的证候。上热下寒证，主要见于“呕吐”、“腹痛”等病。 本证应与“寒热互结痞证”、“阳明腑实证”、“太阳少阳合病证”、“少阳兼里实证”、 “脾虚寒湿证”、“少阴阳虚阴盛证”、“少阴阴盛格阳证”、“少阴阳虚水泛证”、“厥阴蛔厥 证”、“厥阴寒格证”等相鉴别。

本证主要见症有：欲呕吐，腹中痛，或痞满不适，胸中烦热，舌淡苔白，脉细弱， 或舌红苔薄黄，脉数。主症：腹中疼痛喜温喜按，恶心欲呕，或食入即吐，胸中烦热。主舌：舌淡白，苔薄黄而润。 主脉：脉濡。或见症：微发热，身倦乏力，面色萎黄或苍白，语声低 微，口干少饮，嗳气频频，食欲不振，胃脘胀满不适、按之柔软不痛、泄泻稀溏。或见舌：舌淡白胖嫩或兼边有齿印；苔黄腻，苔黄厚而干，苔黄白相兼。或见脉：脉数重按无力，脉浮数无力，寸脉浮数而关脉沉细数。典型表现：腹中疼痛喜温喜按、恶心欲呕、或食入即吐，胸中烦热，面色萎黄，食欲不振，口干少饮，舌淡，苔薄黄，脉濡。【诊断标准】(1)符合典型表现者。(2)有外感或其误治病史，主症三个，并见主舌、主脉者 。(3)有外感或其误治病史，主症两个，其中必见“腹中疼痛喜温喜按”，并见不少于两个或见症，以及本证任何舌象、脉象者。(4)有外感或其误治病史，主症中“恶心欲呕或食入即吐，胸中烦热”，并见或见症中“胃脘胀满不适按之柔软不痛”,以及本证任何舌象、脉象者。

• 上热下寒证，始出《伤寒论》第178条云：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”对于本证，后世论述颇多，但见解不一。如成无己曰： “此伤寒邪气传里，而为下寒上热也。”尤在泾认为：“此上中下三焦俱病，而其端实在胃中，邪气即寒淫之气。”程知指出：“阴邪在腹，则阳不得入而和阴，为腹痛；阳邪在上， 则阴不得入而和阳，为呕吐。”而秦之桢则提出“三焦皆热”之说：“胸中热，上焦热也； 胃中邪气，中焦热也；腹中痛，下焦热也。”今人有谓“胸中有热”即指热偏于上，包括胃脘、胸膈。“胃中有邪气”部位偏于下，包括脾与肠；热在上，胃失和降，故欲呕吐； 寒盛于腹，脾与肠皆寒，故腹中痛。亦有谓“胸中”实质上是指胃，“胃中”实质上是指肠，胃中有热，所以呕吐；肠中有寒，所以腹中痛。以上各家所见，虽然不尽相同，但其病机总不外乎上热下寒，寒热互阻。若伤寒邪热传里，其人胃中素寒，热入而为寒所拒，热不得入，留于胸中，寒入于胃，下及于肠， 以致阴阳不调，升降失司。热扰胸膈，则胸中烦热；热气上逆，则欲呕吐；寒邪在胃， 阳气不得宣通，则腹中痛；寒热互阻，气机不畅，则心下痞满。治疗宜以黄连汤(《伤寒论》)清上温下，和胃降逆。此方之组成，虽然近似泻心，但其义理原本于柴胡。柯韵伯说：“此亦柴胡加减方也。表无热，腹中痛，故不用柴、芩。君黄连以泻胸中积热，姜桂以驱胃中寒邪，佐甘、枣以暖腹痛，半夏除呕，人参补虚，虽无寒热往来于外，而有 寒热相搏于中，仍不离少阳之治法耳。”以上柯氏之说，虽言立法用药，但对本证病因病机的理解，颇有启发。
• 寒热互结痞证与上热下寒证两证均为寒热错杂证。但上热下寒证是因胃中素寒， 表寒之邪传里化热，热入而为寒所拒，以致上热下寒。热扰于上，则欲呕吐；寒留于下， 则腹中痛；故欲呕吐，腹中痛是本证的辨证关键。寒热互结痞证乃误下损伤脾胃，表邪内陷，寒热之邪错杂于中，以致脾胃升降失常，气机壅塞，痰饮内停，故以心下痞硬而不痛，呕吐，为其主要表现。 一为腹中痛， 一为心下痞，表现各异，不难区别。阳明腑实证与上热下寒证两者均有呕吐、腹痛，但病因病机各异。上热下寒证， 为寒热错杂；热逆于上则呕，寒凝于下则痛。阳明腑实证，为病邪由表入里，尽传阳明，燥实阻滞，腑气不通所致；浊气上逆则呕；腑气不通则痛。《伤寒论》第190条云： “伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出溅溅然者，是转属阳明也。”第241条云：“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。”呕吐及腹痛的性质，二者亦大不相同。上热下寒证多为欲呕或干呕；腹痛，乃为寒痛，得热则减，遇 寒则剧。阳明腑实证吐势严重，食不能进，进则必吐。腹痛则为实热阻滞，腹满硬痛， 或绕脐疼痛，疼痛拒按。此外，上热下寒证兼见胸中烦热，或脘腹痞满；阳明腑实证兼见潮热，谵语，大便不通，或热结旁流，手足溅然汗出，甚则喘冒不得卧。太阳少阳合病证与上热下寒证两证均有腹痛呕吐，但前证为二阳合病，其证属阳属热。乃邪犯太少二经，迫及阳明，气机失调所致，故除有呕吐，腹痛外，尚可出现下利，里急后重，肛门灼热，小便短赤，口苦，咽干、目眩等证。后证主要特点是，上热下寒，寒热错杂而无阳明实热的症状。少阳兼里实证与上热下寒证上热下寒证为热邪在上，寒邪在下，热气上逆，则呕吐；寒凝腹中，则腹痛。少阳兼阳明里实证，乃少阳之邪不解，邪热内传阳明，形成少阳与阳明同病的证候。邪犯少阳，正邪分争于半表半里，胆火上逆，则见寒热往来，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩；邪热兼入阳明，燥热成实，腑气不通，则呕吐不止，上腹 拘急疼痛，或痞硬，郁郁而烦，日晡潮热，大便秘结，或热结旁流，舌苔黄燥。如《伤寒论》中说：“心中痞硬，呕而下利。”“胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。”脾虚寒湿证与上热下寒证两者病因病机及表现均有不同。上热下寒证，是由热邪在上，寒邪在下，以致阴阳不和，升降失常。腹痛是由寒邪留于胃肠，寒凝气滞引起， 故相对较剧。呕吐系热气上逆所致，并兼有胸中烦热。脾虚寒湿证，是由三阳病失治误 治，里气虚弱，邪气传入太阴，或由寒湿之邪直犯本经，以致脾虚邪陷，清阳不升，寒湿不化，气机壅滞；证属虚寒，故腹痛绵绵，喜温喜按，时作时止。呕吐系脾病及胃， 虚寒之气上逆，故吐势多缓，或口吐清涎。此外，太阴既病，脾阳不升，下利为必有症状；而上热下寒证无此表现。《伤寒论》273条云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”二者的舌脉亦不相同。上热下寒证若热邪偏盛，则舌红苔薄黄，脉数；若寒邪偏盛，则舌淡苔白，脉细弱。而脾虚寒湿证由于寒湿阻滞，故舌淡苔白腻， 脉缓弱。此外，若中阳素虚，又被寒邪所伤，寒邪充斥于中，而致脘腹剧痛，手不可近，腹满呕吐，不能饮食，或肠中漉漉有声，手足厥冷，脉伏者，为脾虚寒盛，与上热下寒腹 痛欲呕证迥异，鉴别较易。少阴阳虚阴盛证与上热下寒证上热下寒证是由素体胃寒，伤寒邪热入里，热入而为寒所拒，致使寒热错杂。少阴阳虚阴盛证是因病邪直犯少阴或它经病变误治失治，传及少阴，以致阳衰阴盛。上热下寒证以热气上逆而欲呕吐，寒留腹中而腹中痛，为主要特点。阳虚阴盛证以阳气衰微，失于温煦，而四肢厥冷，恶寒跳卧；正气不足，反为邪 困，而精神疲惫，懈怠安卧；阴寒之气上逆，胃失和降，而欲吐或呕不能食；寒凝气滞，而腹痛；肾阳虚衰，不能温养脾阳，而下利清谷；阳虚阴盛，而舌淡苔白，脉微 细；为主要表现。一为上热下寒，一为阳衰阴盛，表现各异，不难鉴别。少阴阴盛格阳证与上热下寒证上热下寒证乃胃中寒邪阻隔，胸中之热不得降，气 逆则呕；邪留腹中，阳气不得宣通而腹痛。呕吐，腹痛为其主症，而少阴阴盛格阳证， 呕吐、腹痛为或然症状，是由邪盛于里，寒气上逆所致。此外，由于阴寒气盛，阳气衰微至极，虚阳外越或浮越，故不但有四肢厥冷，下利清谷，舌苔白滑或黑滑，脉微欲绝等阳衰阴盛症状，更有身微热，面赤等假热之象。可资鉴别。少阴阳虚水泛证与上热下寒证两者虽然均有呕吐、腹痛，但病因病机及表现仍有不同。阳虚水泛证，是下焦虚寒，水气不化。水气冲逆，则呕吐；水寒留于内，则腹痛。上热下寒证，是热扰于上，寒凝于下。热气上逆，则欲呕吐，寒凝于中，则腹中痛。少阳阳虚水泛证，尚见水肿，小便不利，四肢沉重疼痛，心悸而咳，下利，头眩， 身睏动，振颤欲倒等水邪为患之象。上热下寒证，尚见胸中烦热，脘腹痞满等寒热错杂之症 。厥阴蛔厥证与上热下寒证此两证均为寒热错杂，呕吐均为上热，腹痛皆为下寒。 不同的是：厥阴蛔厥证乃因肝热、胃虚、肠寒，内有蛔虫引起。蛔虫挠动于肠，故绕脐疼痛，得食则疼痛加剧；若蛔虫上入胆腑，则右上腹痛剧，且有钻顶之感；胃虚失和， 加之蛔虫上扰，故呕吐，甚则吐蛔；肝热上冲，热扰心神，而心烦不安；由于厥阴疏泄不利，气血流行不畅，而四肢厥冷，脉微；移时蛔虫安静，则诸症随之减轻。根据以上表现，不难与上热下寒证相鉴别。厥阴寒格证与上热下寒证两者均为上热下寒，但病因病机同中有异。上热下寒 证，多因伤寒邪热入里，其人胃气素寒，热入而为寒所拒，以致上焦有热，下焦有寒。 而厥阴寒格证，多因素体中阳不足，感受外邪，邪热内陷，或因外感病误用吐下，以致里气虚甚，寒盛于下，热格于上；上热则胃气不降，故呕吐或食入则吐，下寒则脾气不升，故下利。两证区别之关键在于：上热下寒证上热轻下寒重，故呕吐轻(欲呕或干岖),腹痛重，《素问 ·痹论》说：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”厥阴寒格证，上热重而下虚甚，故呕吐重(食入即吐)，下利而痛微。王太仆说：“食入即吐，是有火也。”

• 伤寒来苏集
• 柯琴‌
• 清
• 伤寒指掌
• 吴贞
• 清
• 伤寒论
• 张仲景
• 东汉
• 伤寒论析要
• 阎洪臣
• 现代
• 伤寒论选读
• 王庆国
• 现代

• 柯琴‌
• 此热不发于表而在胸中，是未伤寒前所蓄之热也。邪气者即寒气。夫阳受气于胸中，胸中有热、上形头面，故寒邪从胁入胃。内经所谓中于胁则下少阳者是也。今胃中寒邪阻隔，胸中之热不得降，故上炎作呕；胃脘之阳不外散，故腹中痛也。热不在表，故不发热。寒不在表，故不恶寒。胸中为里之 表，腹中为里之里，此病在焦府之半表里，非形驱之半表里也。
• 清
• 伤寒来苏集

• 吴贞
• 邵评，因上热下寒，格拒中宫，故腹痛而呕吐，用黄连汤开痞而和上下也。且黄连汤与小柴胡汤俱是枢机之剂，而为和法。小柴胡和其表里，黄连汤和其上下，同一和法，而有横直之不同也。
• 清
• 伤寒指掌

• 张仲景
• 伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。
• 东汉
• 伤寒论

• 阎洪臣
• 黄连汤主治上热下寒证。证见胸中烦热，腹中痛，欲呕吐等。此为上焦实热、中焦虚寒所致。
• 现代
• 伤寒论析要

• 王庆国
• 黄连汤证，为上热下寒，有腹中痛，欲呕吐。故黄连加至三两，清热于上，以为主药。去黄芩而加桂枝者。取其宣道上下阴阳之气。
• 现代
• 伤寒论选读