脾约证

脾约证，即大便干硬。乃因阳明胃气亢盛，脾阴不足，使脾不能为胃行其津液，大肠失却濡润而致。脾约证常见于“便秘”及热病愈后的杂证中。 本证在临床上，易与“大肠津亏证”、“阳明腑实证”相混淆，故当予鉴别。

• 脾约证，历代医家对其病机认识不一，但多数人认为是太阳正传阳明，邪不复传， 热势巳衰，津伤里结所致。由于热势不亢，故但见大便硬小便数而无它苦。这种津伤便硬证唯在便秘和热病愈后可以见到。如果便秘病出现脾约证，则表现为大便干结，小便短赤，或兼有腹胀腹痛，口干口臭，心烦，舌红苔黄或黄燥，脉滑数等。这是由于肠胃积热，热盛伤津，肠道津枯，府气不通所致。治宜润肠泄热通便，方用麻子仁丸(《伤寒 论》)。若在热病愈后见到大便干硬，则多因脾、肝、肾阴经虚弱，津液不足，引起大肠燥结所致。正如吴又可所说：“愈后大便数日不行，别无他证，此足三阴不足，以致大肠虚燥，此不可攻，饮食渐加，津液流通，自然润下也。”治宜养液润肠，方用六成汤 (《温疫论》)。另外，老年人大便干硬的也不乏其例。这是由于老年人气血亏虚所致。 气虚则大肠传送无力，血虚则不能滋润大肠。气虚的排便时汗出气短，可用补中益气汤 (《脾胃论》)加肉苁蓉治之。血虚的排便时头晕心悸，可用润肠丸(《沈氏尊生书》)治 之。若有点热象的可以服用麻子仁丸缓缓润下。脾约证多见于阴亏之体。老年阴亏多因肝肾阴虚，大肠乏液濡润，传导失职所致。 青壮年则多因素食辛辣，或有烟酒嗜好，使肠胃阴不足而阳有余，肠道阴亏，传导失司，故见大便干硬。妇人见脾约证，若于产后，则因血虚津亏所致；若于产前，则因气滞不通所致；若于平时，则多因阴虚内热引起。临证可依据不同病机，选方施治。脾为后天之本，起着转输精微，灌溉四旁的重要作用。脾阴不足，且被强阳所劫， 会引起大肠失润的脾约证，常与上焦液亏而出现的噎膈证相兼挟。噎膈有虚实之分，实证有痰气交阻、瘀血内结；虚证则有津亏热结和气虚阳微。噎膈症见吞咽食物作梗，以进硬食为甚。如此上噎下结，非急救脾胃之阴不足挽回危局。
• 大肠津亏证与脾约证两证都是由于阴津不足，大肠失于滋润而致大便干硬的证候。但阳分损伤有异，临床表现有别。大肠津亏证偏于血虚津少，阴津不能下润大肠， 故见大便秘结不行，阴血不能上荣，故面色无华，血不养心则心悸，脑失血养则眩晕。 脾约证则偏于阴津亏少，临床上很少见到血虚不能营养心脑的症状，虽然两者大便均呈干硬状，但大肠津亏证不若脾约证数日不便而无所苦。阳明腑实证与脾约证均见于《伤寒论》阳明病篇，为阳证、实证。但从病势上却有轻重缓急之分。前者是阳明热盛不解与府中燥屎内结，呈现腹满痛、潮热、汗出、大 便硬、烦躁或谵语等症状，即“燥、实、痞、满、坚”五证俱备。后者则仅有实、燥、 微满，以大便硬、小便数为主要症状，既无潮热、汗多的内热亢盛证，又无谵语烦躁的神志昏愦证。故仲景治阳明腑证用承气剂，以荡涤取效；治脾约证用麻子仁丸，以润下收功。

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• 冉注伤寒论
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• 约者结约之约，又约束之约也。内经曰，饮入于胃，游溢精气，上 输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬， 故曰其脾为约。
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• 恽铁樵曰：麻仁丸之用，自较承气为平善，然必用之于阳证。若阴证误施，为害亦烈。今人往往见十余日不大便，即恣用此药。又当用大承气时，不敢 用，而避重就轻，亦复误事。
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