太阳脾虚气滞证

太阳脾虚气滞证，是太阳病汗后，损伤脾胃，而致腹部胀满之候的概称。诚如《伤寒论》云：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”。腹胀满证在六经病中皆可出现。太阳病本无胀满，但太阳病汗下之后，邪气乘虚内容亦可生胀满。这种汗后腹胀证是太阳病的变证之一。但厚朴生姜半夏甘草人参汤常用于治疗“呕吐”、“痞满”、“腹痛”、“泄泻”等疾病。 太阳脾虚气滞证应与“太阴虚寒证”、“太阳邪陷脾气不和证”、“脾肾阳虚兼表证”、 “冷结膀胱关元证”,“太阳热扰胸膈中焦气滞证”、“大结胸证”、“痞证”等相鉴别。

本证的主要临床表现为：腹部胀满，按之不硬，喜按不痛，或痛亦轻微，温熨则舒，纳呆、嗳气、大便如常或便溏，肢倦乏力，舌淡苔薄白，脉沉缓或虚弱无力。

• 在六经病中，腹胀满有寒、热、虚、实之分。“腹满者，邪入太阴脾土也。”(《伤寒类辨》)大抵阳热为邪者，则腹满而咽干；阴寒为邪者，则腹满而吐利，时腹自痛。若腹满不减者为实，腹满时减者为虚。太阳病腹胀者，多为误治变证，如伤寒下后腹胀满证之心烦腹满，卧起不安。阳明病腹满，多属实热积聚，而现腹满硬痛，大便秘结等，宜以承气汤下之。太阴病腹满证，一为太阴本病， 一为太阴转属，皆以时腹自痛，下利为其特征，当以理中四逆辈温之。少阴腹胀满，实非少阴本证，因转属阳明，故应用大承气汤急下之。厥阴病腹胀满，实为脾肾阳虚之下利腹胀满证。太阳脾虚气滞证唯太阳病所独有。属脾虚气滞，虚中夹实之候，法当温运脾阳，宽中除满。脾虚气滞，不可徒补，补之则气愈滞，亦不可迳攻，攻之则脾益伤，故当消补兼施，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤(《伤寒论》)。若在呕吐中则多表现为食欲不振，呕吐时作时止，饮食稍不慎即呕吐，腹部胀满，面色觥白，畏寒喜暖，大便溏薄，舌淡苔白，脉缓，宜温运中阳，理气和胃，方用理中汤(《伤寒论》)。加木香、厚朴若出现于腹痛之中，则以脘腹胀满疼痛，泛吐清水，大便溏薄，舌苔白滑，脉沉缓为其特征，治宜温中理气，燥湿除满，常用方剂为厚朴温中汤(《内外伤辨惑论》)，中满分消汤(《兰室秘藏》)等。脾气素虚，汗后伤阳，其虚益甚，以致运输不利，饮食不消，气壅湿遏，遂生腹部胀满之候。若脾气健旺，虽经误汗，亦少见腹部胀满之苦。脾为后天之本，肾为先天之本，二者相互资助，相互促进，故太阳脾虚气滞证，迁延日久，由脾及肾，终致脾肾阳虚而兼挟肾阳不足之证。脾与胃相表里，脾宜升则健，胃宜降则和。浊气在上则生膜胀，脾气不升，则胃气不降，故本证又常兼挟胃气上逆之候。
• 太阴虚寒证与太阳脾虚气滞证《伤寒论》云：“太阴之为病，腹满而吐，食不下， 自利益甚，时腹自痛”,“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。” 太阴脾土，主中央，专主腹满之候。太阴虚寒证与太阳脾虚气滞证，均为脾胃虚弱，运化无权之候，故皆以腹部胀满为主症。但是，二者的病因不同，病机又同中有异，所以它们的临床表现也不尽一致。太阳脾虚气滞证系太阳病，发汗过剂，阳气随汗而泄，汗 后表证虽解而脾气已伤。脾虚不运，转输失职，气壅湿遏，则腹部胀满不舒。太阴虚寒证的形成不外有直中和传经两端。亦有误治损伤中阳者。不论是传经、直中、抑或误治，均致脾阳不运，寒湿不化，所以腹胀满而痛。太阳脾虚气滞证因脾气素虚，汗后益虚，虚而不运，清气不升，浊阴不降，虚气留滞，壅而为胀。实缘于虚，化机阻滞，虚气填塞，虚反类实。故曰：“以其人本虚，汗后反见有余证。"(《伤寒来苏集》)。“发汗亡阳，则胃气虚不能敷布，诸气壅滞，而为胀满。”(《伤寒明理论》)由此可见，太阳脾虚气滞证的病机，重在脾虚与气滞。而太阴虚寒证虽亦为脾虚，但以寒湿为患，其病机重在脾虚与湿胜。总之，二者脾虚则同，但一则气滞， 一则湿胜； 一为虚中挟实， 一为虚而且寒，以此为辨。因脾失健运，转输失职，清浊相混，隧道壅塞，气滞为甚，故太阳脾虚气滞证之腹满较甚，胀满而食不得入，气不得舒，有腹部胀急不舒之苦，此之实胀虽不坚满痛甚，但按之濡软之中而有坚满之感，胀而不痛，既痛亦极轻微。故曰：“盖虚气留滞，亦为之胀，比之实，但不坚痛为异耳。”(《丹溪手镜 ·腹满并痛》)胃气上逆 则纳呆、嗳气、但少有呕吐。大便如常或便溏而不清稀，舌淡苔薄而不腻，脉缓弱或虚。太阴虚寒证，因脾阳不振，寒湿内聚，湿胜为著，故其腹胀满，喜温熨揉按而不坚满，时腹自痛。不若太阳脾虚气滞证之胀而不痛，或胀甚痛微，虚反类实。脾宜升则健，胃宜降则和。湿胜则濡泻，太阴虚寒，脾失健运，清阳不升，则大便清稀，或下利清谷。胃失和降，浊阴上逆，则食不下，呕吐。其吐利较汗后腹胀证之嗳气便溏为甚， 舌淡苔薄或薄白而腻，脉沉缓或沉迟。总之，太阳脾虚气滞证与太阴虚寒证的鉴别应注意如下特点： 一是胀痛，前者腹胀满较后者为甚，后者其胀也微，且胀而痛。太阳脾虚气滞证之腹胀满甚于太阴虚寒证，且胀而不痛。二是吐利，太阳脾虚气滞证仅嗳气，便溏、而不若太阴虚寒证之吐利并作。三是脉舌，太阳脾虚气滞证，舌淡苔薄白，脉缓或虚弱无力，而太阴虚寒证舌淡苔薄白而薄白而腻，脉沉缓或沉迟。两相比较，同为脾虚， 但一为脾虚气滞，其病虚中夹实； 一为脾虚湿胜，其病属虚寒。故二者的临床表现也不尽一致。太阳邪陷脾气不和证与太阳脾虚气滞证《伤寒论》曰：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”此为太阳兼太阴病。本太阳病，医生不用桂枝汤发汗而反下之，表邪不解，内陷太阴，因而“腹满时痛”。其腹满时痛亦属太阴里虚之腹满证，然表邪内陷，转属太阴，与理中丸证之脏寒生满病不同。太阳脾虚气滞证与太阳邪陷脾气不和证，均因误治伤中所致，皆有脾虚腹部胀满之候。但前者系误汗伤阳，脾虚气滞，故腹部胀满较甚。而后者乃误下太阳，表未解而脾已虚。中土虽虚但 气滞不著，故其腹胀轻微，二者腹满则同，轻重不一。其次，汗后腹胀证，纯里无表。 而太阳邪陷脾气不和证则表邪未解，邪陷太阴，既有发热恶风寒，汗出之表证，又有腹满时痛之里证。其脉浮而弦，与太阳脾虚气滞证之脉沉缓或虚弱无力也不相同。总之， 腹胀之微甚，表证之有无，脉之浮否，是两者鉴别的关键所在。脾肾阳虚兼表证与太阳脾虚气滞证《伤寒论》云：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤；攻表宜桂枝汤”。本条之下利，腹胀满，是脾肾阳 衰，寒凝气滞，不能运化水谷，即所谓“脏寒生满病”(《素问·异法方宜论》)“胃中寒则腹胀。”(《灵枢·师传》)下利当为下利清谷，腹胀满必喜热喜按，同时兼有身体疼痛等。系内外皆寒，表里同病。太阳脾虚气滞证与下利腹胀满证，二者均有腹胀满，同为里证虚证。这是两者相似之处。但其临床表现又有很大区别。其一，太阳脾虚气滞证兼 有便溏而无下利清谷。其二，太阳脾虚气滞证只有里证而无身疼痛等表证，而脾肾阳虚兼表证既有里证又有表证。其三，太阳脾虚气滞证，其胀则急，而脾肾阳虚兼表证，其胀也缓，其寒也甚。脾肾阳虚，阴寒内盛，较之太阳脾虚气滞之脾气虚弱更为深重。冷结膀胱关元证与太阳脾虚气滞证《伤寒明理论》云：“少腹满者，脐下满也。少腹者，下焦所治。难经曰：“下焦，当膀胱上口，主分别清浊，其治在脐下，邪气自上而下，至于下腹，结而不利，故少腹满也。”冷结膀胱关元证以手足厥冷，小腹满，按之疼痛为临床特征。诚如《伤寒论》曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛 者，此冷结在膀胱关元也。”此系阴寒内结，元阳不振，冷结在膀胱关元之证。冷结膀胱关元证与太阳脾虚气滞证均有腹胀满。但前者，其病在下焦，故腹胀满当在下焦少腹； 后者，其病在中焦，故腹满当在中焦大腹。二者腹胀满则同，但其部位有中下之分。此 外，冷结膀胱关元证，元阳不振，阴寒凝滞，阳气不能达于四末，故有手足厥冷，而太阳脾虚气滞证但腹满绝无手足厥冷之候。太阳热扰胸膈中焦气滞证与太阳脾虚气滞证《伤寒论》云：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”伤寒下后，邪热留扰胸膈，则心烦。热邪壅滞，气滞于中，则腹胀满。心烦则难卧，腹满则难起，烦而且满，则卧起不安。此证之腹胀满，并无实邪，故虽腹满，但不硬痛，其状与太阳脾虚气滞证之腹满相类。但两者的病因、病机、兼症等又有区别。太阳热扰胸膈中焦气滞证，既无三阳之实，又无三阴之虚，惟无形邪热内扰，气机壅滞于中，故既烦且满，为胸膈郁热又兼中焦气滞之证。太阳脾虚气滞证，由脾虚气滞所成，虽腹部胀满，但无心中烦热，满而不烦。故烦之有无为二者鉴别的关键。此外，前者苔黄、脉数而后者苔白、脉缓。亦足资鉴别。大结胸证与太阳脾虚气滞证《伤寒论》云：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，以心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主 之。”大结胸证与太阳脾虚气滞证均有腹部胀痛之症，但大结胸证的腹满是从心下至少腹硬满而痛拒按，因系水热互结，其病属实属热。而本证之腹满只限于腹部，按之柔软， 不痛或微痛，其病属虚属寒。此外，大结胸证还兼有烦躁，心中懊恢，口渴，大便秘结，苔黄厚，脉沉紧或沉迟有力等，与太阳脾虚气滞证之兼症有明显区别。痞证与太阳脾虚气滞证二者均有腹部胀满之便。“痞从心下至少腹亦与满类也，然痞或止留心下，腹满但在腹之中也。”(《证治准绳》)痞证与太阳脾虚气滞证还有显著的区别：其一，病变部位虽同在中焦，但痞证在心下，“心下者，心之下，中脘之上，胃之上脘也，胃居心之下，故曰心下也。”(《伤寒溯源集·卷之三》)痞证之心下痞满，较之汗后腹胀证之腹胀满，病位较高，所以仲圣谓“心下痞”，而不云“腹胀满”。其二，痞证或为热证，或属寒热错杂证，与本证属虚属寒不同。

• 注解伤寒论
• 成无己
• 宋
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• 陈尧道
• 清
• 伤寒辨类
• 黄寿南
• 清
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• 张仲景
• 东汉

• 成无己
• 吐后腹胀与下后腹满者皆为实，言邪气乘虚入里为实。发汗后外已解也。腹胀满知非里实，由脾胃津液不足，气涩不通，壅而为满，与此汤和脾胃而降气。
• 宋
• 注解伤寒论

• 陈尧道
• 腹满者，腹中胀满也。腹满不减者为实，时满时减者为虚。以手按之坚硬而痛不可按者为实，可按可揉而软者为虚。凡腹满时减复如故，此虚寒从下上也。
• 清
• 伤寒辨证

• 黄寿南
• 腹满者，邪入太阴脾土也……汗后腹满当温，厚朴半夏生姜 人参汤……脾胃虚弱，不能运化精微而水谷聚而不散，致成胀满。
• 清
• 伤寒辨类

• 张仲景
• 本汤治实中虚证，凡胀而便不秘者，用之最效，以其为实中之虚证也。《内经》曰：‘脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之’。本汤用药之精义，大要在苦以泄腹满，甘以益脾胃，辛以散滞气也。
• 东汉
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