太阳水气上逆证

太阳水气上逆证是伤寒误施吐下，损伤中阳，导致水饮停聚，逆动于上的证候。 《伤寒论》云：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”本证为太阳误施吐下后的一种变证。太阳水气上逆证虽见于太阳病误施吐下之后，但茯苓桂枝白术甘草汤却被广泛地用于治疗“痰饮”、“惊悸怔忡”、“咳喘”、“眩晕”、“呕吐”、“痹证”等疾病。太阳水气上逆证系水饮为患，应与“少阴阳虚水泛证”，“太阳阳虚水气欲冲证”、 “胃阳不足饮停证”等相鉴别。

本证的主要临床表现为心下逆满，气上冲胸，头目眩晕，心悸短气，呕吐清水痰涎，身为振振摇，舌淡嫩，苔白滑，脉沉紧或沉弦。

• 太阳水气上逆证为脾虚水停之候，可见于多种疾病之中。在痰饮中，多表现为胸胁支满，脘腹喜热喜按，胃中有振水声，背寒冷如掌大，不欲饮水或饮水不多，或饮入易吐，恶心、呕吐清水痰涎，心悸气短，头晕目眩，舌苔白滑。“病痰饮者，当以温药和 之”。“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”(《金匮要略 ·痰饮咳嗽病脉证并治》)。若见于心悸中，则现心悸气短，头目眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少， 或下肢浮肿，渴不欲饮，恶心吐涎，苔白滑，脉弦滑等。可用苓桂术甘汤振奋心阳化气行水。或“清痰之药与养心药并用，方用二陈汤加当归、菖蒲、远志煎汤送服朱砂细末三分。”(《医学衷中参西录 ·论心病治法》)若见于咳喘中，则多现咳喘痰促，痰多色白，或咳吐稀白痰，·苔白，脉沉弦。治宜温阳化饮之苓桂术甘汤加止咳定喘之品。如现于眩晕中，则表现为头目眩晕，如坐舟车，胸闷恶心，呕吐频作，苔薄白，脉弦滑，宜苓桂术甘汤合泽泻汤治之。所谓“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。”(《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》)。在呕吐中，本证的临床特征为呕吐清水痰涎，脘闷不食， 头眩心悸，苔白腻、脉滑，治宜苓桂术甘汤合小半夏汤或小半夏加茯苓汤(《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉症并治》)。若见于痹证中，则表现为四肢关节疼痛重着，或肿胀不仁，手足沉重，屈伸不利，肌肉麻木，脉沉等，亦用苓桂术甘汤化裁治之。水为阴邪，须赖阳气以化之。今脾阳虚不能制水，水饮内停，上凌于心，则心阳被遏，故吐下后水气上逆证常兼挟心阳不足之候，而现心悸怔忡，小便短少，下肢浮肿等症。故曰：“有其惊悸恒发于夜间，每当交睫于甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此多心下停有痰饮。”(《医学衷中参西录 ·论心病治法》)。“其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水即内停，心不自安，则为悸也。”(《伤寒明理论》)脾为生气之源，肺为主气之枢，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。脾失健运，水湿不化，留而为饮，上凌于肺，肺失 宣降，则见咳嗽喘促，痰液稀白等。其病在肺，其本在脾。所以本证在演变中又可挟肺气不足或痰湿犯肺之候，终致脾肺俱虚。肾主水液，脾为制水之脏。脾虚失运，土不制水，水湿壅盛，益损其阳，脾阳不振必致肾阳亦衰。故吐下后水气上逆证又多兼挟肾阳虚衰，气化无权之候。
• 少阴阳虚水泛证与太阳水气上逆证《伤寒论》谓：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身睏动，振振欲癖地者，真武汤主之”。“少阴病，二三日不已， 至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”少阴阳虚水泛证与太阳水气上逆证同属阳虚水停为患。但本证系误施汗下，损伤脾胃阳气，致中阳不振，水饮内聚，逆动于上。而少阴阳虚水泛证则因太阳病发汗太过，损伤了下焦肾阳，或因少阴阳虚阴盛，致下焦肾阳衰微，不能化气行水，水气泛滥为害。 一为脾虚水停， 一为肾虚水泛，其病有中下之分。故少阴阳虚水泛证以心悸、头眩，浮肿为特征，而本证则以心下逆满，气上冲胸， 头目眩晕为著。振振欲癖地和身为振振摇，虽同为水气浸溃筋脉所致，但前者甚于后者，二者有重轻之别。本证尚可有呕、咳、喘等，而少阴阳虚水泛证，水气浸淫上下内外，故不特兼有呕、咳、喘，而且又有腹痛、下利，四肢沉重疼痛，小便不利等。太阳水气上逆证脉多见沉紧或沉弦，而少阴阳虚水泛证脉多沉或微细，或沉微欲绝。两证不难辨别。赅言之，少阴阳虚水泛证与太阳水气上逆证均有呕、咳、喘、悸、眩五大症， 但彼则尚有肿、痛而无满，此则但满而无肿、痛。本证虽似真武汤证，但其病位有脾肾之异，病势有轻重之殊。太阳阳虚水气欲冲证与太阳水气上逆证太阳阳虚水气欲冲证与太阳水气上逆证的基本病机均为阳虚阴盛，水饮内停。但一为汗后阳虚，水动于下；一为吐下伤中，水停于中。彼为心阳不足而肾水上逆，故脐下悸动，欲作奔豚。诚如《伤寒论》所云：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此为脾阳不运，水停中焦而致心下逆满，气上冲胸，呕吐，头眩，脉沉紧或沉弦等。前者病变的重点在于下焦，后者病变的关键在于中焦。因此，两者的主要鉴别点在于主症不同，太阳水气上逆证为心下逆满，气上冲胸，而太阳阳虚水气欲冲证为脐下悸动不宁，欲作奔豚之状。其 兼证各异，本证兼有眩晕，呕吐等，彼证则兼心悸怔忡，形寒肢冷等。舌苔同为白苔， 但一则白而腻， 一则白而滑。其脉不一，太阳阳虚水气欲冲证脉多弦紧，而太阳水气上逆证脉多见沉紧或沉弦。二者病机虽同，但受累脏腑有脾胃和心肾之别，所以它们的临床表现也不尽一致。胃阳不足饮停证与太阳水气上逆证《伤寒论》云：“伤寒厥而心下悸，宜先治水， 当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也。”胃阳不足饮停证和太阳水气上逆证，其病机皆偏于中。但一为胃阳不布， 一为脾阳虚弱。胃阳不足饮停证，因水停心下，逆于上则心悸，留于心中则口不渴，蓄于下则小便不利，阻遏胸阳则肢厥，故 以厥而心下悸，小便不利，口不渴为主要临床表现。与太阳水气上逆证之土不制水，水气上逆而心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧或沉弦不同。由此可见，虽然两证的病变重点皆在中焦，但有脾虚水停和胃虚水停之不同。总之，太阳水气上逆证和胃阳不足饮停证、太阳阳虚水气欲冲证，三者皆属阳虚水停之候，但病位有中、下之别，累及 脏腑有脾、胃和心肾之异，临证时当仔细鉴别。

• 伤寒论浅注补正
• 唐宗海
• 清
• 医宗金鉴
• 吴谦‌
• 清

• 唐宗海
• 此与下真武证同有头眩身振摇之病。盖心下逆满是停水不化，气上冲心是水气上泛，与真武证之心下悸同意。起则头眩与真武证之寒水上冒头眩同意。若不发其汗，则虽内有寒水，而经脉不伤，可免振寒之证。若再发汗，泄其表阳，则寒气浸淫，动其经脉，身遂为振振摇，与真武证之振振欲僻地亦同。但真武证重，故用附子以温水，此证轻，故用桂枝以化水也。
• 清
• 伤寒论浅注补正

• 吴谦‌
• 伤寒若过发汗，则有心下悸，叉手冒心，脐下悸欲作奔豚证等。今误吐下，则胸虚邪陷，故心下逆满，气上冲胸也。若脉沉紧，表仍不解，无汗，当用麻黄汤，有汗当用桂枝汤， 一汗而胸满气冲可平矣。今脉沉紧，是其人必素有寒饮相挟而成。若不头眩，以瓜蒂散吐之，亦自可除。今乃起则头眩，是又为胸中阳气已虚，不惟不可吐，亦不可汗也。如但以脉之沉紧为实，不顾头眩之虚，而误发其汗，则是无故而动经表，更致卫外之阳已虚， 一身其所倚，故必振振而摇也。主之以苓桂术甘汤者，涤饮与扶阳并施，调卫与和营共治也。
• 清
• 医宗金鉴