太阳阴阳两虚虚阳上扰证

《伤寒论》云：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”太阳阴阳两虚虚阳上扰证，又称茯苓四逆汤证，是太阳病汗下后，阴阳两虚，而致厥逆烦躁等症状的概称。本证为太阳病误治变证，但本证之主方茯苓四逆汤却可用以治疗“厥证”、“泄泻”、 “霍乱”、“癫狂”等。 太阳阴阳两虚虚阳上扰证属阴阳两虚之候，故应与“太阳阴盛虚阳上扰证”、“少阴 阳虚阴盛证”、“少阴阴盛格阳证”、“寒邪犯胃浊阴上逆证”、“太阳阳虚心神失守证”等相鉴别。

其主要临床表现是恶寒，四肢厥逆，烦躁，心悸，小便不利，下利，舌淡苔白，脉沉微或微细欲绝。

• 烦躁在六经病中有阴经阳经之异，虚实表里之别。证见于三阳经者多阳热，三阴经者多阴寒。凡未经汗下而烦躁者为实，汗下后烦躁者为虚、烦躁之由，有邪气在表而烦躁者，有邪气在里而烦躁者，有因火劫而烦躁者，有阳虚而烦躁者，有阴盛而烦躁者， 还有不治之证。其中里表殊因，温凉异用，宜熟审之。烦躁虽六经俱有，但以太阳和少阴为多。太阳与少阴相表里，太阳为真阴之标，少阴为真阴之本，阴阳之标本皆从烦躁见。故曰：“烦躁脉证皆可明，多是太阳少阴经，若非阴少阳气胜，即是阳弱阴气乘。” (《伤寒百问歌》)太阳阴阳两虚虚阳上扰证，乃太阳坏病，转属少阴的证候，证属虚寒。若在厥证中出现多表现为身寒肢厥，蜷卧不渴，面青溺白，脉沉细迟，烦躁不宁，欲坐泥水井中， 此阴极发躁，阴症似阳也。宜温经散寒，方用四逆汤(《伤寒论》)或霹雳煎(《证治准 绳·伤寒》)。如见于泄泻霍乱中，则现四肢厥逆，发热烦躁，欲去衣被，口不渴，或口渴喜冷饮而不欲咽，小便不利，脉微细，此阴盛格阳，不可误为热证，妄投凉药，宜理中四逆辈冷服，或用茯苓四逆汤化裁治之。若证见癫狂中，多现精神抑郁，表情淡漠， 神识痴呆，或喃喃独语，语无伦次，时悲时喜，四肢厥逆，舌白多津，六脉沉微，可用茯苓四逆汤加龙骨牡蛎治之。太阳阴阳两虚虚阳上扰证，虽因误施汗下而阳气衰微，然阳气微者，尚可施回阳之力。其甚者，阴寒极盛，真气散乱，阳气外脱，故本证有发展为亡阳之虞。如少阴吐利， 躁烦或但躁不烦，四肢厥逆，脉微欲绝或脉不至，此为阳气垂绝之危候。
• 太阳阴盛虚阳上扰证与太阳阴阳两虚虚阳上扰证《伤寒论》云：“下之后复发汗， 昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕、不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”太阳阴盛虚阳上扰证与太阳阴阳两虚虚阳上扰证同为太阳病误施汗下之变证，其临床表现均以烦躁为主症，但其病势又有轻重缓急之异。误汗亡阳，误下伤阴，此其常。 因禀赋不一，素体阴虚者偏甚于伤阴，素体阳虚者偏甚于伤阳。故两者虽同为误汗误下所致。一为汗之外夺阳气，下之内伤阴液，阴阳两虚，以阳虚为甚，其病虽重而势较缓。 一为下后复汗，阳气大伤，阴寒内胜，虚阳外越，其病尚轻而势尤急。二者阳虚则同， 阴虚不一，虽然都以烦躁为主症，但其烦躁之状各异。太阳阴阳两虚虚阳上扰证，阳虚外出无力，神气浮越，阴虚不耐扰，阳无所恋，阴阳两虚故昼夜烦躁不安。而太阳阴盛 虚阳上扰证，阳虚阴胜，昼日阳旺之时，阳气虽然不足，但得天阳之助，虚阳尚能与阴 相争，故昼日烦躁不得眠；夜间阴气盛，微阳不能与阴相争，反而相安无事，故夜而安静。这种安静并非安静如常，乃是烦躁过后，阳气极度衰微，精神疲惫已极，呈似睡非睡之状，远不如昼日之烦躁，虚阳尚有抗邪之力。总之，两者烦躁虽同，但一为昼夜烦 躁；一为昼日烦躁，夜而安静，判然有别。此外，太阳阴阳两虚虚阳上扰证有脉微，恶寒，肢厥下利，小便不利，心悸等症，不若太阳阴盛虚阳上扰证之但脉微，身无大热，且 无肢厥，下利等。故在临床上不难区别。少阴阳虚阴盛证与太阳阴阳两虚虚阳上扰证。少阴阳虚阴盛证有四逆汤证和四逆加人参汤证之分，所以太阳阴阳两虚虚阳上扰证应与四逆汤证和四逆加人参汤证相鉴别。 四逆汤证与太阳阴阳两虚虚阳上扰证，《伤寒论》云：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急， 手足厥冷”。“既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝，”“下利恶寒而厥逆者，四逆汤主之。”四逆汤证除寒邪直犯少阴外，亦可由误用汗下而成，此与 太阳阴阳两虚虚阳上扰证相同，四逆汤证的病机为阴寒内盛，真阳衰微，仅阳虚阴盛而无阴虚之患，与本证之阴阳两虚不同。所以，其临床表现虽然均可出现恶寒，厥逆，下利，脉微，或脉沉微等阳虚阴盛之候，但两者又有明显的差别。其一，主症不同，四逆汤证以四肢厥逆，精神萎靡，恶寒踏卧等为主要临床表现。“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”面本证则以昼夜烦躁不得眠为主症。其神志的改变， 一为但欲寐， 一为烦躁不 安，一静一动，大相径庭。当然，四逆汤证进一步发展也可出现、“脉不至，不烦而躁，” “烦躁不得卧寐”等，此为真气垂绝，病情危笃之兆，与本证之烦躁不难区别。其二， 兼症各异，四逆汤证吐利并作，甚者可见“内寒外热”真寒假热之象。而太阳阴阳两虚虚阳上扰证仅下利而无呕吐，更无“表热里寒”之征。彼则其病急，此则其势缓。四逆加 人参汤证与太阳阴阳两虚虚阳上扰证，《伤寒论》云：“恶寒脉微而复利，利止亡血也， 四逆加人参汤主之。”四逆加人参汤证为阳亡液脱之候。恶寒脉微为阳气衰微，复见下利是阴液又夺。今利自止，非属阳回，是阴液大夺，无物可下，故曰：“利止亡血也。”利 止而恶寒脉微未罢，为阳亡液脱，既亡阳又亡阴，其证凶险。与本证相比，虽同属阴阳两虚，但四逆加人参汤证以利虽止而恶寒脉微为主症，无昼夜烦躁不得眠，其病重而急。少阴阴盛格阳证与太阳阴阳两虚虚阳上扰证《伤寒论》曰：“吐巳下断，汗出而厥， 四肢拘急不解，脉微欲绝者，通脉四逆加猪胆汁汤主之。”此为吐利厥逆而致阴胜格阳， 阳亡阴竭之危候。阳虚阴盛则吐利频作。阴液大量丧失，不但亡阳而且阴液涸竭，使之无物可吐而自已，无物可下而自断，故吐利俱止。“吐已下断”,并非阳复欲愈之佳兆。 乃阳气阴液俱竭之征。更见汗出而厥，阳亡液竭，阳不温煦，阴不濡润，故四肢拘急， 脉微欲绝。本证与四逆加人参汤证，少阴阴盛格阳证，三者病机均为阴阳两虚，但有轻重缓急之别。少阴阴盛格阳证不仅阳亡液竭，且有阴阳格拒之势，比四逆加人参汤证单纯阳亡液竭为甚，而四逆加人参汤比本证重而且急，所以少阴阴盛格阳证比本证更加危重。寒邪犯胃浊阴上逆证与太阳阴阳两虚虚阳上扰证 “少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。”此为寒邪犯胃浊阴上逆之候。与太阳阴阳两虚虚阳上扰证， 虽同有四逆烦躁之症，但两者有很大差异。其一，病因病机不同，前者病本阴盛而阳微， 中阳虚衰，阴寒犯胃，属正虚而邪实；后者为误施汗下而阳微阴弱，属正气虚极。 一病在中，一病偏下。其二，临床表现各异，寒邪犯胃浊阴上逆证以呕吐为主，而太阳阴阳两虚虚阳上扰证以烦躁，恶寒，脉微为主。彼则虽有下利必不甚剧。因呕吐繁剧而烦躁， 阳气受阻而手足逆冷，与本证阴阳两虚之烦躁，真阳衰微之四肢厥逆，恶寒跳卧，下利清谷根本不同。太阳阳虚心神失守证与太阳阴阳两虚虚阳上扰证太阳阳虚心神失守证与本证均为误治而阳气衰微，阴液受伤，以烦躁为主症之候。但彼为火逆复下，心阳虚衰，心神浮越而成，重在心阳不足，故曰：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。” 此则为误施汗下，阳虚阴耗，神不守舍，重在真阳式微。故其临床表现， 一为烦躁而心悸欲得按，脉虚无力； 一为烦躁而恶寒脉微，下利厥逆。本证兼恶寒，肢厥，下利，脉微等，而太阳阳虚心神失守证则兼心中空虚而悸，欲得手按，脉虽虚弱而无微象。

• 伤寒绪论
• 张璐
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• 伤寒大白
• 秦之桢
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• 伤寒溯源集
• 钱潢‌
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• 张璐
• 烦躁以有阴阳之异……有汗下不解而烦躁恶寒者，此为虚寒， 茯苓四逆汤。有脉数心烦而躁，至夜不宁者，为血虚，芍药甘草汤。有昼日烦躁，至夜安静为阳虚，干姜附子汤。有误用姜附而烦躁，虚则升阳散火，实则黄连解毒汤，若躁极脉乱者勿治也。有少阴病吐利，手足厥冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤。有阴盛格阳，脉沉细而疾，渴欲饮水，躁极闷乱者，此水极似火也，用霹雳散，并以火熨之。
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• 秦之桢
• 有汗之烦躁，里症也，宜清热；无汗之烦躁，表症也，宜散； 脉浮之烦躁，表症也，宜散表；脉伏之烦躁，伏邪也，宜升提；沉数之烦躁，里热也， 宜清热；沉迟之烦躁，里寒也，宜温经。
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• 伤寒大白

• 钱潢‌
• 既发其汗，则表邪当解，若又下之，里邪亦当解矣。乃仍不解而烦躁者，此非郁热不解，大青龙汤之烦躁也。盖因汗之太过，亡其卫外之阳。 下之太过，又损其胃阳之阳，致无阳而阴独盛也。烦躁者，阴盛迫阳，虚阳搅扰则作烦， 阴邪纵肆则发躁，补虚复阳，乃其治也，故以茯苓四逆汤主之。
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