太阳热扰胸膈证

太阳热扰胸膈证是伤寒汗吐下后邪热留扰胸膈而致心烦懊依，卧起不安之候。《伤寒论》云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊恢，栀子豉汤主 之，”“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之”，“伤寒五六日，大下之后， 身热不去，心中结痛者，末欲解也，栀子豉汤主之。”皆为汗吐下，或温针误治后所致。本证见于《伤寒论》太阳病篇、阳明病篇和厥阴病篇。而栀子豉汤却广泛地用于治疗“胃脘痛”、“失眠”、“嘈杂”、“郁证”、“虚劳”等杂病。 太阳热扰胸膈证应与“大结胸证”、“阳明湿热里实证”、“阳明经证”、“阳明腑实 证”、“少阳半表半里证”、“少阴阴虚火旺证”、“病后余热未尽劳复证”、“胆郁痰扰证” 相鉴别。

其临床表现是：心胸烦热，虚烦不眠，心中懊侬，甚则或胸中窒塞，或心中结痛而按之濡，舌苔黄，脉数。

• 伤寒表证误下，正气内虚，阳邪内陷，结于心胸之间，郁闷不行，轻则虚烦懊恢， 重则痞满结胸。未经汗吐下之烦多属热，谓之热烦；已经汗吐下之烦多属虚，谓之虚烦。 所谓虚烦，乃但烦而无实邪可据之意。本证有心烦，心中懊依，胸中窒，心中结痛之不 同，反映了在其病理发展过程中的不同程度。其心中结痛，必心下濡，按之不痛。否则， 若心下硬满，压痛明显，非为本证，则为水热互结之结胸证。本证若现于胃脘痛中，则 表现为胃脘疼痛，其势急迫，或攻痛连胁，满闷不舒，烦扰不宁，泛酸嘈杂，舌红苔黄， 脉数等，可用栀子豉汤合左金丸(《丹溪心法》)或化肝煎(《景岳全书》)治之。若在失 眠中出现栀子豉汤证，则以心烦不寐，辗转难卧，舌红苔黄，脉细数等为临床特征，治宜栀子豉汤化裁，或朱砂安神丸(《内外伤辨惑论》)之属。若见于嘈杂中，则现胃脘不舒，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，胸膈懊恢，莫可名状，口渴喜冷，苔黄，脉数等， 可治以栀子豉汤加黄连，或栀子豉汤合温胆汤。(《备急千金要方》)若出现在郁证之中，则见心烦失眠，坐卧不宁，急躁易怒，或悲忧善哭，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数等， 可用栀子豉汤合甘麦大枣汤(《金匮要略》)、丹栀逍遥散(《校注妇人良方》)、越鞠丸 (《丹溪心法》)等治之。如见于虚劳中，则表现为虚烦不得眠，心悸怔忡，头目眩晕， 口燥咽干，脉弦细数，方用酸枣仁汤(《金匮要略》)治之。太阳热扰胸膈证在病机演变过程中，可因邪热损伤中气而兼少气等中气不足之证， 或因热扰于胃而兼呕吐等胃气上逆之候，或因热邪壅滞，气机不畅而兼挟脾胃气滞之征， 亦可因下后伤中而兼挟中焦虚寒之象。
• 大结胸证与太阳热扰胸膈证大结胸证与太阳热扰胸膈证同为伤寒误治，邪热内陷而成，又均有烦躁，心中懊侬之症。但是两者又有显著区别。其一，病因病机不一，本证为汗吐下后，有形之邪已去，而余热未尽，内扰胸膈。彼则为太阳病未解而反下之， 邪热乘虚内陷，与水饮互结于胸中。一为无形之热扰，属虚；一为有形之邪结，属实。 所谓虚，是与大结胸证相对而言，非为真正虚证。其二，临床表现各异，太阳热扰胸膈证以虚烦不得眠，心中懊依为主症。而大结胸证则以胸胁疼痛，心下硬满，按之石硬， 甚则从心下至少腹硬满而痛，手不可近为主症。烦躁，心中懊依只是其兼证。本证之心中结痛虽似结胸，但心下有濡硬之分，心中结痛为无形之结，故心下按之濡软，支结而痛，纵然按之痛，亦很轻微。而大结胸证之心下硬满，为有形之结，按之心下紧硬如石， 痛不可近。太阳热扰胸膈证常兼有身热不去等，与大结胸证外无大热或小有潮热，或短气喘息不得卧，或项强如柔痉状等不同。其三，脉象殊异，太阳热扰胸膈证之脉多数， 而大结胸证，其脉多沉紧或沉迟有力。两者在临床上的主要鉴别在于：本证但觉胸中烦闷不解，而大结胸证则为心下硬满疼痛拒按。前者脉数，后者脉紧或迟。阳明湿热里实证与太阳热扰胸膈证《伤寒论》曰：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊依者，身必发黄”。阳明湿热里实证属阳黄范畴。无汗，小便不利是发黄之由，心中懊依是发黄之兆。因此，阳明湿热里实证与太阳热扰胸膈证均有心中懊依之症。但阳明发黄多因湿热蕴蒸，熏染肌肤而致。若汗出，则热随外越；小便利，则湿从下泄。湿热分消则不发黄。今无汗而小便不利，则热不外泄，湿阻于中，湿与热合，郁蒸不解，故身必发黄。而本证仅余热留扰并无湿邪蕴结。一则湿热交蒸，一则但热无湿。二者不仅 病机不同，而且临床表现也不尽一致。太阳热扰胸膈证以虚烦，心中懊依为主症，而阳明湿热里实证则以身黄，目黄，小便黄，其色泽鲜明为主症，且有腹满便秘，舌苔黄腻， 脉弦数或滑数等。虽亦可兼有心中懊依，“心中懊恢而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸”, “酒疸者，心中懊依或热痛，栀子大黄汤主之”。(《金匮要略 ·黄疸病脉证并治》)但必与无汗，小便不利，特别是黄疸并存。可见，黄疸之有无是阳明湿热里实证与太阳热扰胸膈证鉴别的关键。阳明经证与太阳热扰胸膈证阳明经证因里热炽盛，热邪上扰，而有心烦不安之症。 其烦与太阳热扰胸膈证之烦皆属于热。但前者是阳明热邪炽盛，病在中焦气分。后者则是病后余热，留扰胸膈，病在上焦胸膈。所以，阳明经证以大热，大汗，大渴，脉洪大 为临床特征，与太阳热扰胸膈证之心烦，心中懊恢不同。后者虽亦可有汗出，仅“但头汗出”,不若阳明经证之遍身大汗出。太阳热扰胸膈证脉虽数，但与阳明经证之脉洪大或浮滑判然有别。阳明经证的“四大症”是二者鉴别的关键所在。阳明腑实证与太阳热扰胸膈证阳明病，下之，心中懊依者，其证有二： 一为本证， 是阳明病下后，有形实邪未去，而无形邪热未尽，上扰胸膈，故见心中懊恢。因内无水热互结，故云：“不结胸”，又无实滞内停，故无腹满实痛之征。所以《伤寒论》曰： “阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恢，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。 一为大承气汤证，阳明腑实，下之当愈。今下后，心中懊恢而烦，非为余热留扰胸膈之虚烦，乃是热邪壅滞，燥屎未去，积滞内阻，结而成实之实烦。必兼有腹满硬痛，大便秘结，或绕脐痛，或潮热等大实大满之候。其病在阳明之腑。故《伤寒论》 曰：“阳明病，下之，心中懊依而烦，胃中有燥屎者，可攻。 ……宜大承气汤。”二者病 机不同，表现殊异，应区别开来。所以说：“阳明病下之，心中懊恢而烦，胃中有燥屎者，与阳明病下后心中懊依，饥不能食者有别矣。彼为邪扰于上，此为热实于中也。热实则可攻，故宜大承气汤。”(《伤寒贯珠集 ·卷四》)。少阳半表半里证与太阳热扰胸膈证少阳半表半里证，即小柴胡汤证，心烦为其主症之一 ，与本证之烦均系热邪为患。但少阳半表半里证之烦，必兼往来寒热，胸胁苦满， 嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦咽干目眩，脉弦等，其病在半表半里，与虚烦懊侬证有明显不同。少阴阴虚火旺证与太阳热扰胸膈证少阴阴虚火旺证，即黄连阿胶汤证。《伤寒论》 云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”少阴阴虚火旺证与本证，都有心烦不得卧。但彼则心肾阴虚，水火不济，阴虚火旺，心肾不交，其证属虚。本证郁热扰于胸膈，津液未耗，其证为实。故彼证心烦不得眠与口燥咽干，舌红少苔，脉细数等并见。其心中烦是烦而燥动不安，欲卧不得。本证心中懊恢，卧起不安， 舌苔多黄。其虚烦，仅仅是烦而不躁。其脉虽数但无细象。所以，本证但烦不躁，且无阴虚火旺，坎离不济之征，而少阴阴虚火旺证则烦而且燥，心肾不交之象尤著，以此可资鉴别。病后余热未尽劳复证与太阳热扰胸膈证《伤寒论》曰：“大病差后，劳复者，枳实栀子豉汤主之。”大病差后，余热未尽，气血未复，因过分劳累而复发热者，是为劳复。 当见身有微热，口渴，心烦懊侬，卧起不安，心下痞塞，或胸腹胀满等症，为余热未尽， 扰于胸膈而成。病后余热未尽劳复证与本证相比，均有邪热扰于胸膈之虚热烦闷，懊恢不爽，卧起不安之候。但前者气机壅滞较甚，以心下痞塞或胸脘胀闷为特征。这是二者的主要区别。胆郁痰扰证与太阳热扰胸膈证胆郁痰扰证与本证皆有虚烦不得眠之候，但胆郁痰扰证为情志郁结，气郁生痰，痰热内扰，胆失疏泄，胃失和降所致。胆为中正之官，清净之府，喜宁谧，恶烦扰。“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁”(《灵枢 ·邪气脏腑病形》), “胆苦实伤热，热则精神不守，卧起无定。”(《图书篇 ·相胆病法》)。故其虚烦不眠必为烦躁不寐，辗转反侧，而无惊悸不宁。而且胆郁痰扰证必兼头晕目眩，口苦呕恶，胸闷，时作叹息，舌苔黄腻，脉弦滑等，二者不难鉴别。

• 医宗金鉴
• 吴谦
• 清
• 伤寒大白
• 秦之桢
• 清
• 伤寒贯珠集
• 尤怡
• 清

• 吴谦
• 未经汗吐下之烦多属热，谓之热烦；巳经汗吐下之 烦多属虚，谓之虚烦。不得眠者，烦不能卧也。若剧者，较烦尤甚，必反复颠倒心中懊侬也。烦，心烦也。躁，身躁也。身之反复颠倒，谓之躁无宁时，三阴死证也；心之反复颠倒，谓之懊依，三阳热证也。懊依者，即心中欲吐不吐，烦扰不宁之象也。因汗吐下后，邪热乘虚客于胸中所致。既无可汗之表，又无可下之里，故用栀子豉汤，顺其势而涌其热，自可愈也。
• 清
• 医宗金鉴

• 秦之桢
• 《伤寒论》言懊恢，恰太阳阳明发开吐下后有此证，则知是三阳 经阳邪内陷，郁结心胸，而为半表半里之证，非三阴证。故仲景虽言大陷胸汤、人参白虎汤、猪苓汤等，然于懊依归重于栀子豉汤。今余分经见证施治，如太阳表邪，用羌活汤合栀子豆豉汤。阳明表证，用葛根汤合栀子豆豉汤。少阳见症，以小柴胡汤合栀子豆 豉汤。不见表症，而有热邪内结，则以清里药合栀子豆豉汤，若食滞中焦，栀子豆豉汤 加陈枳实；兼有痰凝，小陷胸汤合栀子豆豉汤，此余推广之法也。
• 清
• 伤寒大白

• 尤怡
• 发汗吐下后，正气既虚，邪气亦衰，乃虚烦不得眠，甚则反复颠倒，心中懊恢者，未尽之邪，方入里而未集，已虚之气，欲胜邪而不能，则烦乱不宁，甚则心中懊侬郁闷而不能自已也。
• 清
• 伤寒贯珠集