太阳热扰胸膈中焦虚寒证

太阳热扰胸膈中焦虚寒证，是大下之后，损伤脾胃，或中焦虚寒，复感邪热，而致身热，微烦，大便溏等上热下寒之候。张仲景曰：“伤寒，医以丸药大下之，身热不去， 微烦者，栀子干姜汤主之。”本证为伤寒误下变证。本证虽载于太阳病篇，而栀子干姜汤证又常见于“腹痛”、“泄泻”、“呕吐”等疾病中。本证应与“太阳热扰胸膈证”、“上热下寒证”、“厥阴寒格证”、“寒热互结痞证”等
相鉴别。

其主要临床表现为心胸微烦，身热不去，腹满腹痛，食少便溏等。

• 太阳伤寒证，汗之则愈。若以丸药下之，非其治也。“攻里不远寒”，大下之后，寒气留中，脾胃虚寒，邪热内陷，扰于胸膈，或平素中阳不振，复感外邪，形成上焦有热， 中焦有寒之证。上焦有热则身热不去而微烦，微烦乃虚烦、烦热之互词。中焦有寒则腹满腹痛，食少便溏。本证若见于腹痛，以腹痛拘急，遇寒更甚，得温则舒，大便溏薄， 舌苔薄黄，脉弦等为其特征，可用栀子干姜汤或大建中汤(《金匮要略》)合金铃子散 (《素问病机气宜保命集》)增损治之。若出现于呕吐泄泻中，则多表现为食少纳呆，呕吐泄泻，口不渴，舌苔白，脉沉微，微热心烦等，可用黄连汤、生姜泻心汤(《伤寒论》) 治之。本证因中焦虚寒，久之必致真阳衰微，故可兼挟命门真火不足之候。土不及则木侮 而乘之，故又常兼挟肝脾不调或肝胃不和之证。
• 太阳热扰胸膈证与太阳热扰胸膈中焦虚寒证两者就病机而言，热扰胸膈虽同，而中焦寒热则异。后者既有热扰于上，又有寒在于中；前者但有上热而无中寒。所以其临床表现，身热，虚烦相同。但本证之虚烦，不若太阳热扰胸膈证心中懊依，反复颠倒之甚。而食少纳呆，腹满腹痛，大便溏薄等脾胃阳虚之候，又为本证之所必见，彼证则无。总之，中阳不振之有无，是两者鉴别的关键。然而太阳热扰胸膈证及其类证，约有栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证、栀子厚朴汤证和栀子干姜汤证五种。它们均为汗吐下后，邪热留扰胸膈所致。其主 症为身热，烦热，虚烦不得眠(轻)，反复颠倒，心中懊侬(重)，胸中窒塞，心中结痛。 此为栀子豉汤证的临床表现。若兼中气不足而少气者，则为栀子甘草豉汤证；若兼胃气上逆而呕吐者，则为栀子生姜豉汤证；若变为心烦，腹满，卧起不安之热扰于胸，气滞于中者，则为栀子厚朴汤证；若变身热微烦，食少便溏者，为余热未去，中寒复起，属于栀子干姜汤证。上热下寒证与太阳热扰胸膈中焦虚寒证《伤寒论》云：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”本证与上热下寒证同为上热下寒之患。但彼证为上焦有热，中焦有寒，寒热互阻，阴阳升降失其常度，阳不得降，独治于上，故下寒者自寒；阴不得升，独治于下，故上热者自热。寒自为寒，热自为热，寒热错杂。与本证热扰胸膈，中焦虚寒之上热下寒不尽一致。因此，两者的主症不同，本证以烦热， 便溏为主；彼则以腹痛欲呕吐为著。至于胸中烦热，腹满腹痛，喜热喜按，大便溏薄等 症，则为二证共同的临床表现。此外，上热下寒证，病及于胃，胃失和降而频欲呕吐， 与本证之病变在脾，未及于胃，但有脾气不升而无胃气不降，迥然不同。厥阴寒格证与太阳热扰胸膈中焦虚寒证厥阴寒格证，即干姜黄芩黄连人参汤证。 《伤寒论》云：“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐者，干姜黄芩黄连人参汤主之”。伤寒本自寒下，是指素体中阳不振而腹泻，复感外邪，本当先温里后攻表，医者不察虚实，误用吐下之法，损伤脾胃，使中寒益甚，反而格热于上，寒热格拒，而形成上热下寒之候。本证与厥阴寒格证皆属上热下寒之证。但厥阴寒格证为寒盛于下，阳被阴格，寒热格拒所致。与本证热扰胸膈，中焦虚寒之上热下寒有所不同。 上焦有热，胃气上逆则呕吐频频。食入即吐，是阴寒格阳，拒食不纳。所谓“食入即吐， 是无火也。”中焦有寒，脾气不升，则下利更甚。上热下寒，尤以上热为重。其临床表现，本证以虚烦，便溏重，彼则以寒格吐利为剧，且吐甚于利。两者均有脾不升清，中焦虚寒之便溏下利。但一为便溏， 一为下利，下利比便溏为重。此则胸中烦热，彼则剧烈呕吐。两者不难区别。寒热互结痞证与太阳热扰胸膈中焦虚寒证寒热互结痞证见于《伤寒论》154条，其云：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。为误下之后，损伤脾胃，脾胃虚弱，升降失常，寒热错杂之候。其疾病的性质与本证相同，均 为寒热错杂证。其病变部位相近，前者病在中焦，后者病居中上二焦。其脾胃虚弱，升降失常之病机亦相类似。但本证以中焦虚寒，运化无权，脾不升清为著。所以两者的临床表现也各具特点。本证以虚烦，便溏为主症，而寒热互结痞证则以心下痞满，呕吐， 下利为主症。其大便不调虽同，但下利较便溏为重。并且，太阳热扰胸膈中焦虚寒证更无心下痞满，呕吐之状。

• 伤寒述义
• 赵桐
• 现代
• 伤寒约篇
• 徐大椿
• 清
• 伤寒悬解
• 黄元御
• 清

• 赵桐
• 栀子干姜汤证，是丸药大下，兼中焦生寒者也……就方意考之，当是他有胃寒证候。要邪本不剧，故被误治不至大逆，故烦既微，而胃寒亦轻，是以仅须栀子干姜而足矣。
• 现代
• 伤寒述义

• 徐大椿
• 攻里不远寒，用寒药大下之，寒气留中可知，心微烦而身热不去，里寒格热之象也……用栀子以解内烦，倍干姜以逐里寒而表热自散。
• 清
• 伤寒约篇

• 黄元御
• 大下其中气，浊阴上逆，瘀生腐败，阻格君火不得下行，故身热而心烦，栀子干姜汤，干姜降逆而温中，栀子吐瘀而除烦也。
• 清
• 伤寒悬解