少阳兼表及里虚实错杂证

少阳兼表及里虚实错杂证是指邪热弥漫三阳，表里俱病，虚实互见、寒热夹杂证候的概称。其证可由太阳伤寒误用下法，或失治演变而来。少阳兼表及里虚实错杂证常见于“太阳病变证”、“心悸”、“眩晕”、“狂证”、“癃闭” 等疾病中。本证通常应与“太阳热扰胸膈中焦气滞证”、“太阳阳虚心神浮越证”、“太阳阳虚心神失守证”、“太阳阴阳两虚虚阳上扰证”相鉴别。

主要临床表现为：胸胁满闷，烦躁谵语，小便不利，一身困重，不能转侧，或耳鸣眩晕，失眠易怒，舌红苔黄，脉弦数等。

• 本证见于《伤寒论》110条：“伤寒八九日，下之，胸闷烦惊、小便不利、谵语，一 身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”因误下邪陷少阳、枢机不利、三焦气机不畅所致。临床上以胸胁苦满之症为主，还可兼见烦惊、谵语、小便不利、一身尽重、 不可转侧等症。究其病机，因误用下法，正气受伤，少阳相火上炎、胃热随之，故见心烦、惊惕、谵语；少阳枢机不利，三焦壅滞、决渎失职，故见小便不利；三阳经气不 利，阳郁于内不得外达，故“一身尽重、不可转侧。”治宜扶正与祛邪并用，和解与镇摄共进，用柴胡加龙骨牡蛎汤(《伤寒论》)。少阳兼表及里虚实错杂证可出现在多种疾病之中，临床表现各具一定特点，治法亦不尽相同，必须加以辨析。若在温热病中则多表现身热入暮更甚，心烦躁扰、时有谵语、 舌红绛无苔、脉细数的特点。此由气分热邪不解，传入营分，营阴耗损，营热扰心、热逼心神而致，宜透热转气，凉血养阴，方选清营汤(《温病条辨》)。若瘙闭出现烦惊谵语证，则多表现小便不通，或尿细、胁痛胀满，病者性情忧郁、或易激动，心烦多怒， 舌红苔黄，脉弦的特点，此由肝气郁滞，疏泄无能，三焦决渎失司，气郁化火所致，宜疏肝清热，通利小便，方选沉香散(《金匮翼》)。
• 太阳热扰胸膈中焦气滞证与少阳兼表及里虚实错杂证太阳热扰胸膈中焦气滞证见于《伤寒论》81条：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”两证同为 伤寒下后的变证，同有心烦腹满，究其病因、病位、兼证、迥然而异。太阳热扰胸膈中焦气滞证系伤寒下后，邪热留在胸膈、热邪扰胸，故心烦；邪热内扰、气壅于腹，故腹 满；气机不畅，胸腹壅滞，故卧不安。而少阳兼表及里虚实错杂证为伤寒下后、邪陷少 阳。少阳枢机不利，三焦不畅，故见胸胁苦满，心烦；其兼症小便不利、谵语、一身尽 重、不可转侧，亦因少阳经气不利，三焦决渎失职，阳气内郁所致，两证不难鉴别。太阳阳虚心神浮越证与少阳兼表及里虚实错杂证太阳阳虚心神浮越证见于《伤寒 论》115条：“伤寒脉浮、医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀 漆牡蛎龙骨汤主之。”两证之间同有“惊”证，应予鉴别。太阳阳虚心神浮越证为太阳病变证，伤寒脉浮，当用汗法，会误用火劫迫汗、出汗过多，心阳内亡，心主神明，汗 为心之液、津液损耗、神气不敛，“大汗亡阳”,火为阳邪，心居膈上为阳脏，阴虚神气失养、神不守舍，浮越不敛，故见“惊”症。本证以惊、狂为主症，兼见烦闷躁扰，卧起不安等症，均因过汗亡阳所致。少阳兼表及里虚实错杂证的“惊”症，因误用下法， 正气受伤，阴液受损，少阳相火上扰神明，胃热协之所致。其兼症亦不相同，以此可资鉴别 。太阳阳虚心神失守证与少阳兼表及里虚实错杂证 ·太阳阳虚心神失守证见于《伤寒论》122条：“火逆下之，因烧针烦躁者、桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”太阳阳虚心神失守证与少阳兼表及里虚实错杂证都是误治变证，两证之间均可出现烦躁，但病因病机不同。太阳阳虚心神失守证因误用火疗而又复用下法，致心阳虚损、心神浮越而致，以烦躁为主要见症，若心阳虚损过重，心不藏神、神不守舍、还可兼见惊狂等症，责在心阳虚损。而少阳兼表及里虚实错杂证出现的烦躁，系因下后正伤、少阳相火挟胃热上扰神明所致，责在少阳枢机不利，二者不难鉴别。太阳阴阳两虚虚阳上扰证与少阳兼表及里虚实错杂证太阳阴阳两虚虚阳上扰证指的是《伤寒论》61条：“下之后，复发汗、昼日烦躁不得眠，夜而安静、不呕、不渴、无表证，脉沉微，身无大热者、干姜附子汤主之。”两证都是伤寒误治所致，同有烦躁一症， 但病因、病机、兼症并不一样。前者汗下失宜，过汗伤阳，误下伤阴，先下后汗，阴阳俱伤，误治太阳，虚其少阴，阳气大伤，阴寒内盛，虚阳外扰，故见烦躁。白日阳旺， 阳得阳助，故白日烦躁为甚。夜来阴盛，虚阳不能与阴争，故夜来安静，此证阳虚阴盛的特点，故伴有恶寒、厥逆跳卧，欲寐等症，责之肾阳虚，不难与少阳兼表及里虚实错杂证鉴别。

• 伤寒来苏集
• 柯琴‌
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• 伤寒大白
• 秦之桢
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• 妄下后，热邪内攻，烦惊谵语者，君主不 明，而神明内乱也。小便不利者，火盛而水亏也。一身尽重者，阳内而阴反外也。难以转侧者，少阳之枢机不利。此下多亡阴，与火逆亡阳不同。
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• 《伤寒大白 · 烦躁》:“若寒热呕而口苦，脉弦而烦者，此少阳半表半里烦躁也，小柴胡合栀子豆豉汤。若腹胀便闭，有汗而烦躁，此少阳有下症烦躁也，大柴胡汤下之。又有积热内结，外不大热，手足反冷，脉沉而数，口渴饮水，时有汗出而烦者，宜用清里。又有表邪伏于经络，中焦凝滞，表热不能外发，遍身反冷，脉反沉伏而烦热，宜用升散。总之，有汗之烦躁，里症也，宜清热；无汗之烦躁，表症也，宜散；表脉浮之烦躁，表症也，宜散表，脉伏之烦躁，伏邪也，宜升提；沉数之烦躁，里热也，宜清热； 沉迟之烦躁，里寒也，宜温经。” 《伤寒大白·身重》:“下后变证，仲景立小柴胡汤，加桂枝治身重，加大黄治谵语， 又加龙骨牡蛎敛神收摄，制使大黄清里热而不下脱，制柴胡、桂枝散表邪而不外越，以下后危证、外越不脱，又所当慎。”
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