大结胸证

结胸证是太阳病之变证，因邪气结聚，停于胸、腹而发生以疼痛为主的证候。本证多因热邪与有形水饮相结而成，其邪结聚的部位较为广泛，故称为“大结胸证”,亦称 “ 热实结胸证 ”。大结胸证，常见于太阳病变证之中，又是结胸之一，故应与“小结胸证”“寒实结 胸证”“血结胸证”“悬饮证”“脏结证”等进行鉴别。大结胸证，若类似“太阳表虚经输不利证”“阳明腑实证”及“少阳兼里实证”等三阳病证时，亦应详察脉证，予以分辨。

主要临床表现为：心下疼痛，按之石硬，甚者从心下至少腹硬满而痛，手不可近，或见短气躁烦，心中懊憹，脉沉紧，舌苔淡黄或燥黄。

• 大结胸证，多因太阳病误下而成，《伤寒论》第134条曰：“病发于阳而反下之，热 入因作结胸。”指出了太阳表病，误下之后，邪热内陷与宿日水饮相搏，结于胸中，故成结胸。或由表邪内传而成，《伤寒论》第139条：“伤寒六七日，结胸热实”说明太阳病 数日之久，未经误治，邪热由表传里，与水饮互结而成结胸热实之证。大结胸证的临床特征，则以脉沉而紧，心下痛，按之石硬作为结胸的三大症状。若大结胸之重证，其病位可从心下至少腹硬满疼痛，而不可近，并可见不大便五六日，舌上燥而渴，甚或日晡所小有潮热，心中懊依，短气躁烦等症。本证当遵循“结者散之”“留者攻之”的原则， 治以破结攻下，逐水泻热为主，方宜大陷胸汤(《伤寒论》)。大结胸证在疾病发展过程中，常有类似三阳病证的表现。若水热有形之邪停聚部位偏上，则见“结胸者，颈亦强，如柔痉状。”而类似太阳经输不利之状，因邪结部位偏高，宜大陷胸丸(《伤寒论》)逐水破结，待水热一去，胸满自消，项强亦除。今改汤作丸，又加葶苈、杏仁，并用白蜜调制，取其峻药缓攻之意，使药力留恋于上部。若结胸而胸胁疼痛，但头汗出，则又类似少阳气结之状，宜柴胡陷胸汤。若太阳病迭经误治津液受伤，致邪热内陷，水热互结而成里热实证，则见大便秘结，身热或日晡小有潮热， 舌上燥而渴等，则类似阳明腑实证，治宜大陷胸汤合大承气汤(《伤寒论》)。由此说明 结胸证常见的兼挟证候，往往类似三阳病证。对结胸之兼证，张璐提出：“凡结胸有兼 发黄、发斑、发狂、发呃、发哕者最剧，结胸证具而烦躁者死，结胸二三下之不退者死， 喘急直视，昏愦厥逆，手足冷，或下出稀水粪者，皆不可治。”故临证之际，必谨守病 机，方不致误。若结胸证，脉来浮大，为表邪未解，按之无力，多为正气已虚，故脉浮大者，为邪未能成实，故不可攻下，若下之过早，则预后不良。 若结胸证悉具，而见烦躁者，常提示证候的危重。
• 小结胸证与大结胸证两者虽均属结胸证范畴，病因、证候亦有相似之处，但大结 胸证为热与水饮结于胸腹，病变部位较为广泛，可上至胸胁，下达少腹。而小结胸证的 特征，《伤寒论》第142条指出：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉象浮滑者，小陷 胸汤主之。”可见小结胸证乃因热邪与痰相结而成。病邪停聚，正在心下，不蔓不枝， 局限于胃脘，故病变范围较小，所以大小结胸证，邪结有深浅之分，证候有轻重之别。 如陈尧道曰：“……反下之，则外邪乘虚内陷，结于心下，乃为结胸也，按之则痛，小 结胸也，小陷胸汤主之；不按亦痛，大结胸也，大陷胸汤主之。”因此，若疼痛较重， 按之石硬，脉象沉紧，是大结胸的主症，并多伴有身热，心中懊侬，舌上燥而渴等热证； 小结胸病，按之始痛，不按不痛(临床上亦有不按而微痛者),脉象浮滑。二者相比， 一是水结，一是痰结；一在胸腹，一在胃脘；一为脉紧，一为脉滑，脉证迥然有别。寒实结胸证与大结胸证二者皆为实证，又均见心下或脘腹硬满而痛，不大便等症， 但二证相比，病因、证候又截然不同。大结胸证为热与痰水相结，寒实结胸为寒与痰水 相结，故一属实热之阳证，一属寒实之阴证，其阴阳寒热；各具特色。热实结胸的特点， 具有身热或潮热，舌上燥而渴等一派阳热之象；而寒实结胸，则绝无热象之征可言，故 《伤寒论》明确指出寒实结胸，无热证，就是二证鉴别的关键。血结胸证与大结胸证二者虽皆称结胸，而发病性质则异。前者为水与热结；后者 为血与热结。水热结于胸胁，故胸胁脘腹硬满而痛，并兼见水热郁蒸，但头微汗出等 “水结胸胁”的特点：血热结胸，则为伤寒阳证，吐衄不尽，离经之血蓄于上焦所致， (见明·陶华《伤寒全生集》)证见胸腹胀满硬痛，身热嗽水不欲咽，喜忘或如狂，大 便色黑，小便自利等；或因妇人病表，经水适来或适断，血室空虚，病邪乘虚而入，与血搏结，血瘀停滞，经脉不利，故见胸胁下满，状如结胸，脉迟，甚则神昏谵语等证， 颇似结胸，故亦称“血结胸证”,所出现的血分症状，则是鉴别的关键。太阳表虚经输不利证与大结胸证大结胸证，若见颈项强，如柔痉状时，颇似太阳 经输不利的项背强几几，汗出等表虚证，然而二证本质不同，其区别在于：结胸者，因 水热之邪所结的部位偏于上，使上部经脉不利，故结胸而牵引头项亦强，似柔痉状(痉 病不但项强，且有角弓反张等全身症状，亦应与此分别)。又因水热郁蒸，热不得越， 故但头汗出；而太阳表虚经输不利，乃因风邪客于经输，而致头项痛，背脊强，又因风邪袭表，营卫失和，则周身汗出。故其辨证的关键，在于大结胸证见有“胸胁下硬满而痛”之结胸特有症状，并以此作为二者的鉴别。阳明腑实证与大结胸证二证皆可因太阳病误经汗下，或外邪内入而成。若热邪与燥屎内结，则为阳明腑实；若热邪与水饮相搏，则为水热结胸。故二者的区别重点，全 在于水饮的有无。大结胸证，若见不大便五六日，舌上燥而渴，日晡发潮热等，颇似阳明腑实证，此因太阳迭经误治，津液受伤，致邪热内陷，水热互结而成里热实证。故喻昌称此为“太阳结胸，兼阳明内实也”,此二证很易混同，但细审其脉证，则不尽然。 若阳明潮热，日晡而发，热势较重，又多兼谵语；本证虽见潮热，但其热势不甚，亦不 典型，多无谵语，所以称为“日晡所小有潮热”,其“小”字则为辨别的眼目。再者， 二证辨别的焦点，还在于腹痛，若阳明府实，内有燥屎结聚在肠，故腹痛多见绕脐而作， 或大腹疼痛，痛势较轻；而本证则为水热泛结于腹，凝结于胃肠之外，故腹痛主要见于心下，甚则从心下至少腹硬满而痛，痛势较重。对其疼痛的辨别重点，则在于腹诊所得， 大结胸证疼痛部位“按之石硬”,甚者手不可近；阳明府实，腹部胀满，疼痛拒按。故 两者腹部体征，一轻一重，结合全身症状，则易于分辨。正如喻昌所曰：“不大便，燥 渴，日晡潮热，少腹硬满，证与阳明颇同，但小有潮热则不似阳明大热，从心下至少腹手不可近，则阳明又不似此大痛。”此辨别颇切实用。少阳兼里实证与大结胸证大结胸证若兼有胸胁疼痛，但头汗出者，又与少阳兼里实证有相似之处，故有鉴别之必要。二者在发病上，虽皆因伤寒不解，邪热入里所致。 但少阳兼里实证，是少阳、阳明二经同病，为邪居少阳，又兼邪热结于阳明，故见往来寒热，胸胁满闷，心下痞硬，或心下急，呕逆不止等症，此为少阳兼阳明之特征。《伤寒论》第140条指出“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。”这里辨别了结胸与少阳 里实证，明确指出结胸为“水结在胸胁也”，故大结胸证虽亦见胸胁疼痛，头汗出等类 似少阳之症，但无往来寒热，喜呕等少阳证候。再者，二证虽皆有心下或胸胁硬满疼痛之证，但具体表现亦不相同。结胸证为“心下痛”;少阳里实证为“心下急”,故证候名称有异。“心下痛”者，为水结胸胁，故以硬满疼痛为主，而且脘腹石硬拒按，手不可近；“心下急”者，为少阳枢机不利，阳明热实初结，故为心下拘急而痛，并无明显拒按之征兆，因此两证辨别并不困难。悬饮证与大结胸证二者致病之由，虽皆与水饮有关，证候表现又均有心下硬满而痛，但同中又有差异。首先在病因上，结胸证乃因邪热内陷，与水饮相搏，故水与热， 缺一则不成结胸；后者只系饮邪内聚，停于胁下，故称悬饮证。在发病部位上，结胸证为水热结实，停于脘腹，故硬满而痛，见于心下，甚则连及胸胁，或下达少腹；悬饮证之有形水邪，停结于胸胁之间，故疼痛主要为“引胁下痛”,病位只在于胁；若胸阳被遏，气机塞滞，亦有兼见心下痞硬而满者。再从两者兼证而论，结胸证因水与热结为患， 故常兼有一派热象，如见身热或潮热，口燥或口渴，烦躁不安，心中懊依等症；悬饮证则系饮邪为患，饮邪攻窜上下，充斥内外，泛溢周身，故见多种兼证。如水邪射肺之短气；饮邪外溢于皮肤之“絷絷汗出”；水邪犯胃之干呕；水邪上攻之头痛；水饮下陷之泄利等，皆为水饮作祟之特征，诸如此类，为结胸证之少见。脏结证与大结胸证结胸与脏结是两种不同的证候，但二者在临床表现上有其相似之处，因此必须作出鉴别。《伤寒论》第128条曰：“病有结胸，有藏结，其状何如?答曰：按之痛，寸脉浮；关脉小细沉紧，名曰脏结，舌上白苔滑者，难治。”本条辨别了 结胸与脏结的主要脉证及其异同。脏结证具有“如结胸状”的特点，这表明二证皆有胸胁及心下硬满疼痛等症，是其相似之处。若详审病因，细查脉证，则知二者性质完全不 同，首先在病性上，结胸证是热邪与水饮结于胸中，故病性属阳，属热，属实；脏结证 则因脏气极虚，阴寒内盛，凝结于脏，故属阴，属寒，属虚。在证候上，结胸者，胸腹部硬痛，甚者波及少腹，按之石硬；藏结者，证见如结胸状，痛甚连及脐旁，入少腹引阴筋，症虽类似结胸，但二者证候并不相同，其兼症亦迥然有别。脏结者，邪结在脏， 胃府无邪，而饮食如故，又因脏为寒所结，运化失职，故见时时下利，诸如此类，皆为脏结证的特点。而结胸为实热之邪，壅滞胸腹，大便秘结，必不能食。诸证表明，脏 结证，乃为一派阴寒之象，故《伤寒论》指出“藏结无阳证”。程郊倩曰：“藏结有痞连脐旁，痛引少腹入阴筋之证。结胸亦有从胸上至少腹硬满而痛不可近之证，只是阴阳不同，故曰如结胸状。”此概括地区分了二者的异同。在脉象上，二证亦有异同，“寸脉浮” 是二者的相同之处，然而关脉则异。结胸为实，故脉见关沉，必沉而有力。脏结为虚， 关脉小细沉紧，标明了本证脏气极虚，阴寒凝结之候。其次，两证舌苔亦有区别。脏结 者，舌上白胎而滑，主寒、主阴，又为阳气衰微之征。结胸者，见“舌上燥而渴”,从 而推之苔应黄燥。

• 伤寒论纲目
• 沈金鳌
• 清
• 伤寒发微
• 曹颖甫
• 现代
• 伤寒来苏集
• 柯琴‌
• 清
• 注解伤寒论
• 成无己
• 宋
• 景岳全书
• 张介宾
• 明

• 沈金鳌
• 张兼善曰：从心下至少腹，石硬而不可近者，大结胸也；正在心下，未及腹胁，按之痛，未至石硬，小结胸也，形状之分如此。盖大结胸者， 是水结在胸腹，故其脉沉紧；小结胸者，是痰结在心下，故其脉浮滑。水结宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黄等；痰结宜消，故用瓜蒌、半夏等。
• 清
• 伤寒论纲目

• 曹颖甫
• 结胸之为病，本痰涎并居胸膈之证，其脉沉而紧，心下痛而硬，不大便，舌燥而渴，日晡潮热，心下至少腹俱硬满而痛，或体强如柔痉，或心中懊依。脉之所以浮紧者，病气凝聚而中有所著也。心下痛而硬者，痰浊与水气并居阳位， 格拒而不下也。不大便，舌燥而渴，日晡潮热，心下至少腹硬满而痛者，太阳寒水凝于上，阳明燥气动于下也。体强如痉者，阳热内陷而燥气伤筋也。心中懊侬者，心阳为痰湿所郁，而气不舒也。
• 现代
• 伤寒发微

• 柯琴‌
• 言热入是结胸之因，此条言水结是结胸之本，互相发明结胸病源，若不误下，则热不入，热不入则水不结，若胸胁无水气，则热必入胃而不结于胸胁矣。此因误下热入，太阳寒水之邪，亦随热而内陷于胸胁间，水邪热邪结而不散，故名曰结胸。
• 清
• 伤寒来苏集

• 成无己
• 结胸者，邪结在胸，藏结者，邪结在藏，二者皆下后邪气乘虚入里所致。下后邪气入里，与阳相结者为结胸，以阳受气于胸中故尔， 与阴相结者为藏结，以阴受之则入五藏故尔。
• 宋
• 注解伤寒论

• 张介宾
• 凡太阳表邪未解而误下者成结胸，少阳证亦然，太阳少阳 并病者亦然，此不当下而误下之，以致藏气空虚，外邪乘虚内陷，结于胸膈之间，是皆因下而结者也。又曰：伤寒六七日结胸热实，脉沉而紧，心下痛按之石硬者，此不因下而邪实深结于胸者也。
• 明
• 景岳全书