小结胸证

小结胸证是痰热互结，停在心下而成。又因病位正当心下，部位较为局限，故名曰 “小结胸证”。小结胸证常出现在太阳病过程中，就其特征来看，应与“大结胸证”、“热痞证”、
“寒热互结痞证”进行鉴别。

本证主要临床表现为：心下硬满，上不及胸，下不达腹，按之则痛，不按不痛，脉象浮滑，舌苔淡黄等症。

• 小结胸证，虽为热实结胸之一，但邪浅热轻，是热实结胸之轻证，在太阳病过程中， 若邪入里，或表证误下，邪热内陷，与痰饮相结于心下便可致此。小结胸证，多以心下硬满，按之始痛，脉象浮滑为其特征，故原文曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛， 脉浮滑者，小陷胸汤主之。”可见小结胸的部位局限，不偏不倚，硬满正在心下；又因痰热互结，其势轻浅，故按之则痛。若小结胸之重证，亦有不按而微痛者，临证时必须加以注意。本证的治则，应遵循“结者散之”“留者攻之”之法，但因其邪浅热轻，故宜小制其剂，可用小陷胸汤。(《伤寒论》)
• 大结胸证与小结胸证二者皆为热实结胸，故疾病性质相同，但其脉证表现及治则又不尽相同。故应从以下几方面加以鉴别：从病因看，二者虽均为热邪致病，但大结胸证为热与水结，而小结胸证，则是热与痰结；从病位看，二者虽均在“心下”，但大结 胸是从“心下”上可连胸，下可达腹，波及部位较为广泛。小结胸证则为“正在心下”, 局限于胃脘之处，多不延伸；从症状上看，二者虽皆有疼痛，但大结胸为石硬而痛，手不可近，邪结深重，病势较急。小结胸证，为按之方痛，未见石硬，邪结轻浅，病势较 缓；从脉象看，大结胸证脉见沉紧，小结胸证脉见浮滑，由此可以区分。热痞证与小结胸证小结胸是结胸证之一，热痞乃是痞证的一种。结胸与痞证是太阳病两种不同的变证。二者虽皆可由太阳病误下而成，但病变多因体质之强弱与宿疾的有无而异。若表证误下或外邪传入，热邪与素日痰饮相结则成结胸；若表证误下或胃气素虚，邪热内陷，与无形之气相结，以致气机升降失常痞塞心下，遂成痞证。二者病症迥然不同，即一属有形之邪，一属无形之气；一主实证，一主虚证。证候上，心下硬满而痛者为结胸，若但满而不痛者则为痞。朱肱曰：“结胸与痞相似，但以痛不痛为异耳。” 结胸者，胸腹硬痛，按之石硬，甚者手不可近；“但满而不痛为痞，任人揉按，手不占护，按之且快意。”(《伤寒百问经络图》)。若仅就小结胸与热痞相比，二者在病机及证状上有相似之处，故须进行鉴别。热痞证见于《伤寒论》154条：“心下痞，按之濡， 其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”热痞则因邪热内陷，与无形气机相结为患；小结胸为邪热内陷，与有形痰浊相结，故二证的区别，前者为有形实邪，后者为无形气结， 故称为“但气痞耳。”其病位虽皆在心下，但小结胸病位，正在心下，硬满按之则痛， 而热痞则为心下痞满，按之柔软自濡，若痞结过甚，亦有按之硬者，但虽按而多不痛，亦无石硬之象。再就脉象而言，小结胸病，脉见浮滑，故主痰主热；而热痞证则为“其 脉关上浮”,浮为阳邪，浮主候上，关主中焦，故主邪热壅聚心下。成无己概括为“心 下硬，按之痛，关脉沉者，实热也；心下痞，按之濡，其脉关上浮者，虚热也。”其说可谓要言不繁。此外，热痞之证，其热邪为重，邪热内聚，故常有心下或胸中烦热、口 渴、苔黄等征象。寒热互结痞证与小结胸证二者虽然一为结胸， 一为痞证，但其病因皆可见于太阳病误下之后，证候皆俱有心下满一症，故当明辨之。寒热互结之痞，乃因误下后，损伤脾胃，邪热乘机内陷，以致脾胃升降失职，寒热错杂之邪，互结于中脘，故见心下满而痞塞，但无疼痛。因此，《伤寒论》149条指明“但满而不痛者，此为痞。”小结胸证为内陷邪热，与痰水互结于中而成。病位亦在心下，故见心下满而硬，按之则痛。此外，寒热互结之痞，因升降失职，故胃气上逆则呕吐，脾失健运则下利肠鸣，故心下痞证多与呕利二症并见，这是寒热互结之痞的特点，此既不同于其他痞证，亦有别于小结胸证。

• 南阳活人书
• 朱肱
• 宋
• 伤寒准绳
• 王肯堂
• 明
• 伤寒论浅注补正
• 唐宗海
• 清
• 伤寒溯源集
• 钱潢‌
• 清

• 朱肱
• 伤寒本无结胸，应身热下之早，热气 乘虚而入，痞结不散，便成结胸。 ……然结胸有三种，有大结胸、有小结胸、有水结在胸胁间，亦名结胸。又有寒热二证，有热实结胸、有寒实结胸。
• 宋
• 南阳活人书

• 王肯堂
• 上文云硬满而痛不可近者，是不待按亦痛也。此云按之则痛，是按之然后作痛尔。上文云至少腹，是通一腹而言之，此云正在心下，则少腹不硬痛可知矣，热微于前，故云小结胸也。
• 明
• 伤寒准绳

• 唐宗海
• 心下是指膈膜言，心火下交于血室，要从此膈中行，膀胱水中元气，上于肺为呼吸，亦从此膈中行，水火交结于膈中，即为结胸，无分大小结胸，皆是水火结于膈间。膈间正当心下，凡仲景书所谓心下，皆指此膈间而言也。 膈间结，而分大小之名者，小结胸，正在心下，不连腹胁，大结胸则下连胁腹，皆指膈与胁腹之膜言之……此不至少腹而正在心下也，是水火之结较轻，故攻水不用甘遂，而止用半夏，攻火不用硝黄，而止用括蒌、黄连。
• 清
• 伤寒论浅注补正

• 钱潢‌
• 夫邪结虽小，同是热结，故以黄连之苦寒主之，寒以解其热，苦以开其结，非比大黄之苦寒荡涤也。邪结胸中则胃气不行，痰饮留聚，故以半夏之辛温滑利，化痰蠲饮，而散其滞结也。栝蒌实，李时珍谓其甘寒不犯胃气，能降下焦之火，使痰气下降……此方之剂，病小则制方亦小，即《内经》所云：有毒无毒， 所至为主，适大小为制也。
• 清
• 伤寒溯源集