寒实结胸证

寒实结胸证乃因水饮有形之邪与寒邪相凝结于胸胁、心下而成，故称为寒实结胸证，它具有大结胸证的特征，但非由于热陷所致，故无热象。寒实结胸是太阳病变证的一种，属于结胸证的一种类型。应与“热实结胸证”、“脏结证”、“水饮停聚胸胁证”、“痰阻胸膈证”以及“太阳邪陷脾虚胃实证”、“太阴误下变证”等进行鉴别。

主要临床表现：胸胁或心下硬满疼痛，大便不通，脉来沉紧，但无身热、口渴、心烦、苔燥等热象。

• 《伤寒论》曰：“寒实结胸，无热证”。寒实指出了本证的病因病理，常因太阳病误下， 或外邪侵入，以致寒邪与水饮互结，停聚于胸膈或心下，或素日内有寒饮，渐聚凝结而 成。如《伤寒类方》所说：“此云寒实，乃水气寒冷所结之痰饮也。”因此，寒邪与水饮是构成寒实结胸的两大因素。但是论中对此叙述过简，而后世医家有所阐发，如吴崑提出：“此证或由表解里热之时，过食冷物，故令寒实结胸。”(《医方考》)。柯韵伯则认为 “下后，寒邪与寒药相结”(《伤寒来苏集》)而成。所谓“结胸”则标明本证具有结胸证 的一般特征，如胸胁或心下硬满而疼痛拒按，大便不通等证。至于脉象，原文无明确记 载，而《金鉴》疏注认为“此证脉必当沉紧”可参考。本证即为水寒互结，故治当温通寒凝之邪，宜三物白散(《伤寒论》)。寒实结胸在疾病发展演变中，因水寒之邪，结于胸中，若水寒伤肺，则常见喘咳， 气逆等兼症，故施以三物白散，方可开胸肺之气，解寒凝之结。若寒实结胸，脉沉迟而不紧，则以枳实理中丸(《和剂局方》)治之。
• 热实结胸证与寒实结胸证热实结胸证是与寒实结胸证相对而言。二者同为结胸， 但一为热实邪结， 一为寒实邪结。仲景指出，寒实结胸无热证，突出了二者的鉴别要点在于寒实结胸无热证。寒实结胸，因无热象，故不见潮热、心烦躁、心中懊侬、口渴、舌苔黄燥等症。正如《医宗金鉴》所说：“结胸证，身无大热，口不燥渴，则为无热实 证，乃寒实也。”故热实结胸因热而致结胸，寒实结胸因寒而为结胸，二者以有无热象为其鉴别要点。脏结证与寒实结胸证寒实结胸与脏结证，皆为阴寒之邪所致，不过寒实结胸为寒水互阻，其邪结在胸腹；脏结则为阴寒之邪凝结，其邪凝聚在脏。故寒实结胸，病证属寒属实；脏结则为阳气先虚，阴寒渐结，故多属虚。寒实结胸证见胸胁或心下脘腹硬满 疼痛而拒按，大便不通，不能饮食，惟因寒邪致病，故无口渴、苔燥等热证。脏结证虽有“如结胸状”之征象，但见时时下利，饮食如故，与结胸又不相同，脏结甚者胁下宿痞连于脐旁，痛引少腹更入阴筋，惟因阴寒邪气久羁，根深结固，以致正虚阳衰，故独 见一派虚寒之象。因此，“脏结无阳证”是其主要特征。二者脉象不尽相同，结胸之脉见沉紧，而脏结则为小细沉紧，亦可资参考。水饮停聚胸膈证与寒实结胸证二证病机均与水邪有关，故其证候亦有相同之处。 水饮停聚胸胁证见于《伤寒论》152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。 其人黎黎汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者， 此表解里未和也，十枣汤主之。”因水饮停聚胸胁之侧，故又称“悬饮证”。饮停胁下， 致使三焦气机不畅，故心下痞硬，引胁下作痛，与结胸证的心下或胸胁硬满而痛之证， 则有相似之处，但悬饮证病因单一，所见证候，皆以水饮之邪随三焦流窜而走。而寒实 结胸证，为寒与水邪互结，证以寒实为主，因此二证，各有特色。悬饮证之水饮泛溢， 充斥内外，阻滞三焦，故或然之证颇多，如水阻清阳于上则头眩；水寒迫肺则短气而咳喘；水邪阻滞胃脘则干呕；水渗大肠则下利；水溢肌表则絷染汗出，皆为水饮停聚而成。 然寒实结胸，虽有饮邪停聚，但水饮泛溢之兼证不如“悬饮证”突出，而以胸胁或心下硬满疼痛拒按，大便不通，为主要表现。痰阻胸膈证与寒实结胸证二者在病因及证候上，亦有相似之处。《伤寒论》166条 曰：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者， 此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”可见痰阻胸膈亦有胸中痞硬之证，形相近似，但 实质有别。从病位上看，结胸证，病位偏下，范围较广，或在胸胁，或在心下，或连少腹；痰阻胸膈证，病位偏上，邪结上焦，范围局限于胸中。结胸证以硬满而痛为主，甚 者拒按，大便不通，若水寒伤肺，尚可见到咳喘，气逆等症；而痰阻胸膈之痞硬，并无 硬痛，常伴有气上冲喉咽，而不得息的特点，这是本证的眼目，亦是区别于前者的关键。 此外，尚可有如桂枝证的汗出恶风等表现，但并非表邪，实为胸中痰实，气机不利所致。太阳邪陷脾虚胃实证与寒实结胸证太阳邪陷脾虚胃实证是指《伤寒论》279条： “本太阳病，医反下之……大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”.二者均可出现于太阳误下 之后，又均有腹满实痛，大便不通等证，其形证虽似，实质则异。结胸为下后邪陷，寒与水相结；而前者则为太阳病误下转属太阴，病兼阳明，其腐秽积滞停留于肠，故见腹 满实痛，揉按益甚，大便不通，则为误下实痛证。其病位较为局限，其痛亦较轻缓，故与寒实结胸，迥然不同。太阴误下变证与寒实结胸证太阴病提纲指出：“太阴之为病，腹满而吐，食不下， 自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”本条所谓下后，必胸下结硬，即为太阴病误下变证。太阴虚寒，本当温中为主，若妄用寒凉误下，必导致脾阳益虚，即“虚其虚”，使外邪乘虚内陷，而致胸下结硬，此与寒实结胸，虽均见误下之后，但二者不同。 寒实结胸，虽有胸胁及心下硬满而痛，但无下利之症；本证为脾阳虚衰，寒湿阻滞，气机不通，虽见胸下结硬，但少见疼痛，或疼痛不甚，并以虚寒下利为其主证。故二者寒象虽同，但一为实寒， 一为虚寒，虚实分明。

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• 伤寒贯珠集
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• 张璐
• 若心下结痛而无热证，不渴不烦，此寒实结胸也，甘草干姜汤，未效，枳实理中汤，实人三物白散。
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• 若其外不郁于皮肤，内不传于膀胱，则水寒之气，必结于胸中，而成寒实结胸。寒实者，寒邪成实，与结胸热实者不同，审无口燥渴烦等证见者，当与三物白散温下之剂，以散寒而除实也。
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• 陈尧道
• 经曰：病发于阳而反下之，热入里作结胸，谓表证当汗也， 应当发汗以解之，而反下之，则外邪乘虚内陷，结于心下，乃为结胸也，按之则痛，小结胸也，小陷胸汤主之；不按亦痛，大结胸也，大陷胸汤主之；心下妨闷，无大热者， 寒实结胸也。或有停食，枳实理中丸主之。
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• 伤寒辨证

• 柯琴‌
• 太阳表热未除，而反下之，热邪与寒水互结，成热实结胸；太阴腹满时痛，而反下之，寒邪与寒药相结，成寒实结胸。
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