脏结证

脏结证乃是因脏气虚衰，阴寒之邪乘虚凝结于脏而出现的证候之一。脏结为太阳病变证之一，就其证候特点来看，应与“寒实结胸证”、“痞证”、“冷结膀胱关元证”、“少阴阳虚阴盛证”以及“太阴病误下变证”等，进行鉴别。

主要临床表现：胸腹部硬满疼痛，而状如“结胸”,但饮食如故，且时时下利，而与结胸不同。此证有寸脉浮，而关脉小细沉紧，舌苔色白而滑的特点。若其人胁下素有痞，连于脐旁，如脏寒发作，痛引少腹阴筋上缩腹中者，则预后不良。

• 脏结证在《伤寒论》中虽属于太阳病篇范畴，但病势较为危笃，不可忽视。此证多因太阳病误下，外邪乘虚而入，内结于脏而成。汪苓友曰：“若脏结病则不然，其始亦因误下，而伤其中焦之阴，阴血即伤，则风寒之邪亦乘虚而入，内结于脏”。亦有因素日阴寒过盛，伏深结久，以致元气虚衰，又复感寒邪，诱发痼疾，因而形成脏结之重证。 不论何因导致脏结，其证候表现多随邪结深浅程度之不同，而有所差异。《伤寒论》第129条提出脏结证“如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏 结，舌上白苔滑者，为难治”。这里突出了脏结的特点，和结胸之状相似，故临床表现多见胸胁、脘腹硬满而痛，并伴有一派纯阴无阳的证候，故前贤概括为“脏结无阳证。” 脏结证邪虽内结，但其人不烦躁反而沉静，这正是阳衰阴盛的征象，亦是脏结的阴寒证的标志。如舌苔再现白而滑者，是中阳衰微，阴寒内盛之兆，则为正虚邪实之患。至于治疗的具体方法，《伤寒论》并未论及，后世医家柯韵伯主张以理中、四逆辈温之，尚有可生之义(《伤寒来苏集》)。张璐则提出：“余尝用连理汤治之。亦有能食自利腹胀急 者，用备急丸。有腹痛引胁下不可按者，用附子泻心汤。”(《伤寒绪论》)对于脏结证被视为太阳病变证，亦有提出异义的，如黄竹斋曰：“脏结证，即《内经》云：石瘕息积之类……仲景列其证太阳篇者，明其因也。”由此推之，脏结证可见于积聚证中，若五积六聚，癜痕法癖，痰饮食积，死血成块者，可用化坚汤(《寿世保元》)。若脏结重证，则见胁下素有痞，其痞连在脐边，疼痛牵引少腹，甚则阴筋缩入，此为阴邪素盛又复感外寒，以致阴寒极盛，阳气竭绝，故为阴阳离绝之危候，仲景定此为死证，据后世张璐之见，用四逆汤加萸桂等品(《伤寒绪论》)救之，亦可供参考。又因脏结是阴寒凝聚，阳气衰竭而成，故虽有胸腹硬满，亦慎不可攻之，此为脏结之禁忌。
• 寒实结胸证与脏结证巳详于大结胸证中，此处从略。痞证与脏结证痞证指心下痞而言，也属太阳变证之一，就其形成与证候表现来看， 与脏结证有些相似之处。痞证因太阳病误下，邪入里与无形气机结于心下，而致心下痞塞，病变的部位虽与脏结证相仿，但按之濡软而不疼痛，这便区别于脏结。若心下痞塞过甚者，或挟水饮食滞，也可见心下痞而硬满，干噫食臭，或兼呕吐下利，完谷不化， 这又与脏结证之时时下利，貌似而质别，但掌握二者一阴一阳的特征，认识并不难。若脏结重证，虽素有痞，但息居胁下，连在脐旁，范围亦较之为广，故原文称为“胁下素有痞”，此痞为阴邪凝结日深，使气血失调，脉络闭阻，以致素痞成积，这与心下痞证亦自有不同，正如柯韵伯说：“脏结有如结胸者，亦有如痞状者，素有痞而在胁下，与下后而心下痞不同矣。”若阴寒凝滞渐深，以致痛引少腹，更入阴筋，则脏结的部位， 上及胁下，中连脐旁，下入阴筋，遍布于三阴经之分野，加之正虚阳衰，阴寒内盛，其 势危笃，形成脏结危候，至此与痞证已无相关。冷结膀胱关元证与脏结证脏结重证，其疼痛牵引少腹，甚至入于阴筋者，从其部位而言，与冷结膀胱关元证相似，就其病因而述，二者又皆为阴寒冷结所致，故应予鉴别。《伤寒论》曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”可见冷结膀胱关元证，其阴寒之邪结在下焦，局限于膀胱关元之处，故见小腹满，按之痛为主证，又因冷结在内，阳气不能达于四末，故手足厥冷，此皆与脏结有别。 脏结者，病位较此分布广泛，不仅在少腹，并可上及胸胁，显然不同，况且脏结疼痛， 甚则入阴筋，较冷结膀胱关元者，不论部位，病势都深重一畴。再者，脏结证之时时下利，是冷结膀胱一证所无，此点，亦可作为二者鉴别之参考。少阴阳虚阴盛证与脏结证少阴阳衰阴盛证，乃因阳气衰微，阴寒内盛所致，故就虚寒病因而论，与脏结证则有相似之处；就证候表现而言，二者又皆为一派阴寒之象， 然细审明辨则非。因脏结证以阴寒凝聚为病因，以“状如结胸”为主证，并伴有时时下利，饮食如故等证，而少阴阳虚阴盛证，则以呕吐下利，手足厥逆为主，并见恶寒蜷卧， 脉沉微细等证，故二者表现实则不同。若阴盛至极，格阳于外之际，则见身微热，面少赤等里寒外热之象，此时阴寒极盛是本质，虚阳外越为假象，故与脏结之一派阴证又有小异。太阴误下变证与脏结证太阴病本为里虚寒证，治当温中，若误下，则成变证。如第273条曰：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”由此可见太阴病误下后，“必胸下结硬”一证，有类似脏结之处。太阴下利， 乃是脾虚邪犯，寒湿不化而致，若误施寒凉攻下，则必导致脾阳虚衰，客邪乘虚内陷，以致引起胸下结硬之变证。可见二者胸下结硬虽有类同，但证候表现则异。脏结证，阴寒凝结在脏，故其结为深，其势为重，范围较广，证候危急，疼痛明显。然太阴病变证， 乃因脾阳虚衰，寒湿阻滞，气机不通所致，为误下之新患，故其证虽见结硬，但必不深不重，疼痛不甚，或不疼痛，而且主证以下利为主，故二者易于鉴别。

• 注解伤寒论
• 成无己
• 宋
• 伤寒来苏集
• 柯琴‌
• 清
• 伤寒辨证
• 陈尧道
• 清
• 伤寒大白
• 秦之桢
• 清

• 成无己
• 结胸者，邪结在胸；藏结者，邪结在藏。 二者皆下后，邪气乘虚入里所致。下后邪气入里，与阳相结者为结胸，以阳受气于胸中故尔；与阴相结者为藏结，以阴受之，则入五藏故尔。气宜通而塞，故痛。邪结阳分， 则阴气不得上通；邪结阴分，则阳气不得下通，是二者，皆心下硬痛。寸脉浮、关脉沉， 知邪结在阳也；寸脉浮，关脉小细沉紧，知邪结在阴也。阴结而阳不结，虽心下结痛， 饮食亦自如，故阴气乘肠虚而下，故时时下利。阴得阳则解，藏结得热证多，则易治。 舌上白胎滑者，邪气结胸中亦寒，故云难治。
• 宋
• 注解伤寒论

• 柯琴‌
• 结胸是阳邪下陷，尚有阳证见于外，故脉虽沉紧，有可下之理，藏结是积渐凝结而为阴，五藏之阳已竭也，外无烦躁潮热之阳，舌无黄黑芒刺之苔，虽有硬满之症，慎不可攻，理中四逆辈温之，尚有可生之义。
• 清
• 伤寒来苏集

• 陈尧道
• 寸脉浮，知邪结在阳也，关脉细小沉紧，知邪结在阴也，既结于脏而舌白苔，又为胸寒，外证上下俱病，故难治也。又脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。注，藏结于法当下，无阳证为表无热，无往来寒热为半表半里无热，其人反静为里无热，经曰：舌上胎滑者，以丹田有热，胸中有寒，以 表里皆寒，故不可攻。
• 清
• 伤寒辨证

• 秦之桢
• 此条辨结胸藏结之证，惟在饮食如故，时时下利上以别症； 寸脉浮，关脉沉，舌上有胎，不可用辛温；白胎而滑，不可用寒凉，故曰难治。
• 清
• 伤寒大白