寒热互结痞证

寒热互结痞证，是指伤寒误下，损伤脾胃，寒热互结于中焦，以痞满而呕为主要表现的证候。寒热互结痞证，常见于“伤寒少阳病”，还可见于“呕吐”:“泄泻”、“霍乱”、“痢 疾”等疾病中。本证应与“水停食滞痞证”、“胃虚气逆痞证”、“表热兼里寒下迫大肠证”、“厥阴寒格证”、“下焦滑脱证”、“太阳胃气上逆证”等证候相鉴别。

临床主要症状：心下 (胃脘部)痞满，呕吐，吐出胃内容物或黄浊苦水，肠鸣泄泻， 多为溏泄，可兼见纳减，或发热，口苦微渴，渴不多饮，舌色稍淡，舌薄白微黄，脉弦细数 。

• 寒热互结痞证常见于以下疾病中。伤寒少阳病出现本证，是少阳半表半里证误下演变而成。临床主要表现心下痞满，呕吐，吐出胃内容物或黄浊苦水，常伴肠鸣溏泄，纳减厌食，胁下胀满，发热口苦微渴等。治宜清热散寒，和中消痞，方用半夏泻心汤(《伤寒论》)。本证若见于呕吐，则因寒热互结于少阳半表半里，邪气横逆犯胃，胃气上逆， 升降失常而致。临床可见呕吐、胃脘痞满较剧，往往伴发热，嗳气，胁肋胀满，肠鸣而 不泻或仅便溏。治宜和中消痞降逆，方用半夏厚朴汤(《金匮要略》)加黄芩、黄连、党参。本证若见于泄泻，则因少阳半表半里之邪，横逆犯脾，升降失调而致。其特点为寒多热少。临床可见肠鸣泄泻较剧，泻下清稀甚如水样，胃脘部痞满及呕吐均较轻，但常兼见腹部胀痛。治宜和胃消痞，健脾止泻，方用香砂六君子汤(《张氏医通》)。若本证见于霍乱，则因邪犯中州，脾胃升降失司，清浊相干，乱于肠胃而成，证见呕吐下利交作， 骤然急暴，初时所吐尚有胃内容物，所下尚带有稀粪，继则吐泻之物如米泔水，不甚臭 秽，胃脘痞满，心烦口渴；严重者，并见眼眶凹陷，皮肤弛皱，转筋拘挛等症。治宜和中消痞，芳香化湿，可用藿香正气散(《太平惠民和剂局方》)加黄芩、黄连、党参，送服来复丹(《太平惠民和剂局方》引杜先生方)。本证若见于“痢疾”，则由脾胃升降失职， 致肠中气机阻滞而成，除见呕吐、心下痞闷、饮食乏味之外，并有痢下赤白粘冻，白多赤少、或纯为白冻、腹痛、里急后重等症状出现。治宜和中理气，苦辛通降，方用胃苓汤(《丹溪心法》)加黄芩、黄连、人参、半夏。本证在病机演化过程中，易于出现以下兼挟证候。若本证治疗失当，呕吐不止，则可损伤胃津，而出现胃阴虚的兼挟证候。临床上，除见胃脘痞满之外，呕吐多转为干呕，时见呃逆，并兼口干咽燥、渴欲饮凉、饥不欲食、舌红少津，若本证吐泻急暴而剧烈， 津液大伤，则又可出现津液亏损的兼挟证候。临床上除原有的“吐泻、痞满”之外，并见口渴少津或无津、咽干、唇焦舌燥、眼眶凹陷、皮肤干燥或枯瘪、小便短少等症状。 若吐泻日久不愈，脾胃阳气日渐亏耗，或患者体素阳虚，迁延日久，阴寒日甚，则脾阳虚的兼挟证候将日渐明显。临床上，呕吐、脘痞、泄泻等症状并不严重，但反复不愈， 其泄泻多为溏泄或完谷不化，呕吐多为泛吐清涎，而腹脘冷痛、喜温喜按、畏寒肢冷、 脉沉迟无力等阳虚内寒的症状却十分明显。
• 水停食滞痞证与寒热互结痞证二者同属太阳变证的范围，均由治疗后脾胃损伤， 寒热互结中焦而发病，临床上都有“心下痞、肠鸣下利”的共同症状。鉴别在于，前者是太阳表实证汗解后，胃气未和所生；与后者先见太阳表证，继而邪传少阳，见少阳半表半里证之后误下而成不同。前者不属误治，只是治疗后脾胃阳气未复，或汗后脾胃受伤，在表之余热内陷与内生之虚寒互结，加上脾胃腐熟运化失职所产生的食滞与水饮阻滞中焦而发病，临床表现更有“嗳气酸腐食臭”的症状而为后者所无，且泄泻物多清稀 如水样。后者单纯是寒热互结，脾胃升降失职，以呕吐为主要症状，呕出物多无食臭， 而泄泻多为溏泄。胃虚气逆痞证与寒热互结痞证亦都属太阳变证的范围，皆因误下后损伤脾胃，寒自内生与内陷之邪热互结中焦，升降失职，以“心下痞、呕而下利”为主要临床表现的证候。所不同者，胃虚气逆痞证因太阳表证直接误下而成，后者则于太阳传至少阳之后才误下而致。前者由于反复误下，故脾胃损伤较甚，属虚中挟实之证，与后者虚实参半有程度上的不同。由于前者脾胃阳气损伤较甚，腐熟运化功能严重障碍，清阳不升，水谷不别，下奔肠道，故其泄泻的程度较重，次数多“日数十行”,且泻下清稀甚如水样， 并带有未消化完全的食物。其次，前者胃中空虚较甚，仅仅是自表陷入的客热上逆，故其呕为“干呕”,有声而无物，但却兼有虚热上扰心神的“心烦不得安”的症状，与后者呕吐胃内容物或吐黄浊苦水有所不同。此外，前者绝少有发热、苔黄、脉数等热象出现，与后者不同。表热兼里寒下迫大肠证与寒热互结痞证均为误下损伤中土，脾胃升降失职，寒热挟杂，以“心下痞、下利”为主要表现的证候。鉴别在于，前者为太阳病误下而致，与 后者少阳误下在病史上有所差异。再者，前证因太阳表证屡次误下，不但表邪不解，反致损伤脾阳，健运失司而发病，属里寒挟表热的证候，其病位主要在脾；而后证为少阳误下，寒热互结于里，病位主要在胃。故此，临床上前者除有脾虚不运，清阳不升的“下 利不止”,以及升降失常，浊阴不降的“心下痞硬”的症状表现之外，还必具“发热恶寒” 等表证存在，但却无胃气上逆的“呕吐”,与后者不难鉴别。此外，后者因半表半里之邪热内陷，临床或有发热，但必不与恶寒同时并见可以区别。厥阴寒格证与寒热互结痞证皆为误治损伤脾胃，升降功能紊乱，寒热挟杂，以“呕吐、下利”为主要临床表现的证候。但前者原为脾胃阳气素弱之人，伤寒之后，出现泄泻，此时医者更误用吐下之法以虚其虚所致，与后者少阳误下而成，在病史上亦有所区别。厥阴寒格证因脾胃阳气素虚，拒热于上，形成上热下寒之寒热格拒证，与后者寒热互结于中焦脾胃，在病机上有所差异， 一为相拒， 一为互结。故临床上前证并无寒热互结中焦的“心下痞硬”一症。又由于前者寒甚于下拒阳于上，阳气不能布四末，故多有 “四末清冷”的症状，而必无发热，则又与后者所不同。此外，前者之呕吐，乃因格热于上，胃气全不下降，故多表现为食入即吐，与后者呕吐胃内容物或吐黄浊苦水，亦有不同；前者之泄泻，因脾阳大虚，清气下陷，故多表现为泄泻清稀甚至完谷不化，与后者之溏泄也有差异。下焦滑脱证与寒热互结痞证二者临床上都有“心下痞、下利”的症状。但前者多为后者的进一步发展，常因泻心汤证(包括水停食滞痞证、胃虚气逆痞证、寒热互结痞证等)服泻心汤后，病尚未愈，又复误用下法，不但进一步损伤中焦脾胃，而且伤及下焦肾阳，失其固摄，大肠滑脱所致，乃阳虚滑脱之证。故此，前者病位不仅于中焦脾胃， 并兼在肾与大肠，且重点在下焦，与后者病位仅在中焦，为虚实参半、寒热相杂之证不 同。临床上，前者以“痞”微而“利”甚为特点，不但泄利不禁，日久不止，且常伴有肛门重坠甚或脱肛。同时必兼神疲欲寐，畏寒肢冷等肾阳不足的症状。此外，前者一再 误下，巳无热象，胃气既不下降又不上逆，故不复再有“呕吐”一症，与后者不难鉴别。太阳胃气上逆证与寒热互结痞证亦同属太阳变证的范围，均因治疗后损伤脾胃， 升降失职，邪气结于心下胃脘部而发病。故均有中焦气机痞塞的“心下痞满”及胃气上 逆的“呕吐”等症状。所不同者，胃气上逆噫气证因太阳表实证汗后复吐下而致；与后者太阳传少阳之后误下而成有所不同。前者主要是汗后复吐下，脾胃受损，伏饮乘虚停 聚胃脘，致胃气上逆，纯属虚寒之证，与后者寒热互结、虚实参半有所区别。故前者除 “心下痞”之外，主要是以嗳气频作而并无酸腐食臭为其证候特点。此外，前者侧重于 胃气上逆，故临床上并无“肠鸣泄泻”的症状，也是二者的鉴别要点之一。

• 伤寒附翼
• 柯琴‌
• 清
• 伤寒来苏集
• 柯琴‌
• 清
• 伤寒大白
• 秦之桢
• 清
• 注解伤寒论
• 成无己
• 宋
• 伤寒真方歌括
• 陈金声
• 现代
• 伤寒论
• 张仲景
• 东汉

• 柯琴‌
• 少阳居半表半里之位，其证不全发阳，不全发阴。故下后变证偏于半表者，热入而成结胸；偏于半里者，热结心下而成痞也。
• 清
• 伤寒附翼

• 柯琴‌
• 三方分治三阳，在太阳用生姜泻心汤，以未经误下而心 下痞硬，虽汗出表解水尤未散，故君生姜以散之，仍不离太阳为升之义；在阳明用甘草 泻心汤者，以两番误下，胃中空虚，其痞益甚，故倍甘草以建中，而缓客气之上逆，仍是从乎中治之法也；在少阳用半夏泻心者，以误下成痞，邪既不在表，则柴胡汤不中与之，又未全入里，则黄芩汤亦不中与之。
• 清
• 伤寒来苏集

• 秦之桢
• 泻心汤皆用半夏，而独以此方命名者，因痞满呕吐皆是痰涎作祸，故即以此汤，重加半夏，此以泻心方中，化出重治痰涎之法。
• 清
• 伤寒大白

• 成无己
• 伤寒五六日，邪在半表半里之时；呕而发热，邪在半表半里之证，是为柴胡证具……邪在半表半里，则阴阳具有邪，至于下后， 邪气传里，亦有阴阳之异，若下后，阳邪传里者，则结于胸中为结胸，以胸中为阳受气之分，与大陷胸汤以下其结；阴邪传里者，则留于心下为痞，以心下为阴受气之分，与 半夏泻心汤以通其痞。
• 宋
• 注解伤寒论

• 陈金声
• 其寒热互结于心下，则为痞满呕逆，以半夏泻心汤主之；其寒热相拒于心，则拒格(表现为厥阴寒格证)，以干姜黄芩黄连人参汤主之”。
• 现代
• 伤寒真方歌括

• 张仲景
• 伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
• 东汉
• 伤寒论