热痞证

火痞，火气痞，热实痞证，大黄黄连泻心汤证。

热痞乃心下痞证之一，是指无形邪热结于心下，致中焦气机痞塞不通，出现以心下堵闷、按之柔软、关上脉浮为主要症状的证候。本证见于伤寒，多因太阳病误下，表邪内陷所引起。热痞属太阳病变证，常见于太阳病误下之后，或未经误下而表邪内陷，亦可见于内伤杂病的心胃火盛等病证。 本证应注意与“结胸证”、“寒热互结痞证”、“太阳胃气上逆证”、“太阳蓄水证”以 及“痰厥证”等相鉴别。

主要临床表现：心下痞满，按之柔软，心烦口渴，尿赤，舌红苔黄，脉关上浮而数。主症：心下(胃脘)痞闷胀满按之柔软，心烦，口渴欲饮。主舌：舌红，苔薄黄。 主脉：脉浮数。或见症：发热，面色红赤，气促，口臭，口苦，牙龈红肿疼痛或溃烂，心中懊依，嗳气吞酸，吐血或衄血色鲜红或紫黯，小便短赤，大便下结或色黑易解。或见舌；舌尖红，舌红绛，舌有红点或芒刺；皆黄燥， 苔黄厚面干。或见脉：脉滑数，脉数有力，脉洪数。典型表现：心下瘠闷胀满按之柔软，心烦，身热，口渴 欲饮，口臭，小便短赤，大便于结，舌红，苔薄黄，脉浮数。【诊断标准】(1)符合典型表现者。(2)有外感或其误治病史，而见主症三个，并见主舌、主脉者。(3)有外感或其误治病史，而见主症两个，其中必见 “心下痞闷胀满按之柔软”，并见两个或见症和本证任何舌象 、 脉象者。(4)有外感或其误治病史，而见主症中“心下痞闷胀 满按之柔软”,以及不少于三个或见症和本证任何舌象、脉象者 。

• 热痞证常发生于伤寒误治之后，由于表邪乘机内陷，邪热痞塞于中而形成。亦有兼表邪不解者，其治当分别表里而有先后缓急，正如《伤寒论》所说：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝汤；攻痞，宜大黄黄连泻心汤”。本证在病变过程中，还可能出现吐血、衄血以及牙龈肿痛等证候。所谓热痞，以心胃二经火盛，邪热壅滞，痞塞于中焦者居多。心主火，火性炎上；心又主血脉，心火上炎，灼伤上焦血络，迫血妄行，所以发生吐血、衄血。《金匮要略 ·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》所说：“心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之”,就指的是这种病证。“泻心汤”即大黄黄连泻心汤加黄芩，其泻心降火之力更强。若热痞以胃火盛为主者，还常伴见牙龈肿痛，因为牙龈属胃。其治仍可选用大黄黄连泻心 汤或泻心汤，清降胃火，泄热开痞。
• 结胸证与热痞证由于这两种证候均可由太阳病误下所引起，并均可见心下痞满的症状，故需要加以鉴别。结胸虽有寒热之别，但都是痰、水、饮等有形之邪与寒热邪气 结于胸膈而形成，故其证属实，以心下痞硬，按之疼痛，甚或从心下至少腹硬满而痛不可近为主要临床表现。热痞仅是无形邪热结于心下，致成中焦气机痞塞，并无痰、水、饮等有形邪气相结，故属“虚痞”或“气痞”，其证以心下堵闷，按之柔软，无硬痛感为主 要临床表现。又由于结胸证都是有形之邪结聚，如大结胸为水热互结，小结胸为痰热互 结，因而反映在脉象上也具有实证的特点，即大结胸脉见沉紧，或寸脉浮、关脉沉，小 结胸因病势轻、病位浅，则脉见浮滑。而热痞因无有形之物相结，仅是中焦气机被无形 邪热所痞塞，故脉见“关上浮”,关脉居尺、寸脉之间，主候中焦之病；浮脉为阳，反映：无形邪热盛。寒热互结痞证与热痞证寒热互结痞证亦是心下痞证的一种类型。其发病原因，或由于太阳病误下，或由于七情内伤、饮食劳倦，以致脾胃受伤、升降失常所引起。因这两种证候均以心下痞为主要症状，故更需要认真加以鉴别。热痞证仅是邪热壅滞中焦， 气机痞塞，并无脾胃功能失调的表现；而寒热互结痞证则不然，由于其主要病变在于脾 胃之气受伤，脾升胃降功能失调，因而在病机上不仅会发生寒热错杂、气机痞塞，而且还会进一步变生痰饮、水湿、食滞等各种邪气，从而形成“痰气”、“水饮食滞”等各种兼 挟证；在临床表现上则不仅见心下痞，而且还伴见大便不调、肠鸣下利、呕恶吐逆等症。 心下痞证所以称“虚痞”主要是针对结胸而言，若寒热互结痞证与热痞证相比较，则热： 痞属实，寒热互结痞属虚实错杂。太阳胃气上逆证与热痞证太阳胃气上逆证也以心下痞为主症，属心下痞的一种类型，故需要与热痞证相鉴别。太阳胃气上逆证发生于伤寒发汗，或误用吐、下之后，虽表证巳解，但脾胃气伤，运化腐熟功能失常，饮食水谷不能化生精微而变生痰饮；土虚木乘， 肝气犯胃，痰气交阻，痞塞气机，升降失常，故见心下痞硬。此与热痞证邪热壅滞中焦， 致气机痞塞而见心下痞者，在发病机制上有所不同。又，胃虚痰气交阻必然影响胃气和 降，胃失和降而气逆，则见“噫气不除”。“噫气不除”有三个意思：一是形容嗳气频作， 持续不断，说明病情之重；二是讲，虽然嗳气频作，但心下痞硬的症状不能相应地得到解除，即“心下痞硬，噫气不除”；三是说，或曾用泻心汤类方药治疗，其心下痞、嗳气.等症仍不能解除。噫气不除亦是胃虚痰阻气逆痞证的主症之一，为热痞证所不见，故具有重要鉴别意义。另外，太阳胃气上逆证多见舌淡红、苔白、脉弦滑，与热痞证所见舌红苔黄、脉关上浮者不同，亦可资鉴别。太阳蓄水证与热痞证《伤寒论》谓：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解， 其人渴而口燥、烦，小便不利者，五苓散主之”，不仅说明热痞证与太阳蓄水证有容易混淆之处，而且也指出二证相互区别的辨证要点。太阳蓄水证属太阳腑证之一，其证有来自太阳表邪不解随经入腑的，也有因太阳表证治不得法，经表之邪内陷而致的。太阳膀胱主藏津液，而津液的输布与尿液的排泄，则要依赖于膀胱的气化作用，正如《素问 · 灵兰秘典论》所说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”若太阳在表之邪不 解，随经入腑，势必影响膀胱的气化功能，使水液代谢发生障碍。水蓄膀胱，气化失职， 津液不能上承以和阳，则其人心烦、口燥渴而欲饮水；影响气机升降，所以心下痞。此与热痞证的临床表现颇相似。但热痞证属邪热壅滞，因热能耗伤津液，故其口渴欲饮， 水入而能消；太阳蓄水证，因气化不利，津液不布，故其烦渴虽甚，但饮后水却不能化， 甚则水饮上逆，形成水入则吐的“水逆”证；水蓄膀胱，不能气化为尿液排出体外，其 人小便必不利，这是太阳蓄水证的辨证要点，也是与热痞证作鉴别的重要依据。痰厥证与热痞证痰厥证是因痰结胸膈上脘，阳气被阻遏不能布达四末所引起，以手足厥逆、脉乍紧为主症的证候。由于痰厥证亦见心下痞满而烦，与热痞证的临床表现有相似之处，故亦应加以鉴别。痰是人体的一种病理产物，也是一种致病因素，它可以流注到人体很多部位而引发疾病。胸为上气海，痰浊凝结于胸膈上脘，阻滞胸阳的宣发布达，胸脘气机不利，则见胸中以至心下痞满；痰浊扰心，所以心烦；四肢为诸阳之本， 痰阻阳气不达四末，所以“病人手足厥冷，脉乍紧”。《伤寒论》指出：“凡厥者，阴阳气 不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。手足厥冷，是辨识各种厥证的主要依据， 痰厥也不例外。而热痞证则仅是无形之热结，并非有形之邪阻；且邪热壅塞在中焦，不在胸膈上脘，亦无阻滞阳气不能通达的病情，故其证以心下痞、按之濡、关上脉浮为主， 绝无手足逆冷、脉乍紧之症可见。

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• 南京中医药大学
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• 张仲景
• 脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻病。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄 黄连泻心汤。
• 东汉
• 伤寒论

• 成无己
• 伤寒心下满，何以明之?心下满者，谓正当心下高起满硬者是矣。不经下后而满者，则有吐下之殊；若下后心下满者，又有结胸、痞气之别。经 曰：病人手足厥冷，脉乍紧，邪结在胸中，心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须 吐之。 ……又邪气在表，未应下而强下之，邪气乘虚结于心下，实者硬满丽痛为结胸， 虚者满而不痛为虚痞。
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• 伤寒明理论

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• 〔注〕伤寒下早则成痞硬，中风下早则成结胸， 此其常也。然论中中风下早未尝无痞硬，伤寒下早亦有结胸。大抵从虚化者多为痞硬， 从实化者多为结胸也。阳证心下痞硬为热痞，宜大黄黄连泻心汤；若阳证汗出恶寒，为寒热痞，宜附子泻心汤；误下少阳发热而呕，心下痞满，为呕逆痞，宜半夏泻心汤；阳 证误下，心下痞硬，下利、心烦，干呕，腹中雷鸣，胁下有水气，致小便不利，为寒热水气之痞，宜生姜泻心汤。 ……若有痞者，与泻心汤，痞不解，其人烦渴，小便不利， 先以五苓散，小便利后，乃可与诸泻心汤治痞也。
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• 医宗金鉴

• 秦之桢
• 痞满致病，同于结胸，均是表邪下早变证，均是表邪内陷心胸。惟以痛者为结胸，但满不痛者为痞满。症有痛不痛之分，治有陷胸泻心轻重之别。 ……按之濡，则内无痰饮食积，但是气痞。其脉关上浮，属阳邪；故用大黄黄连以泄痞 热。 ……误下心下痞满，应与泻心汤。今痞不解，其人反口渴躁烦、小便不利，此太阳之邪，不特痞结心下，复下遗而结膀胱，故用五苓散。
• 清
• 伤寒大白

• 阎洪臣
• 热痞是痞证中的一个类型，常因表证误下，邪热内陷，与无形之气相结，导致胃脘部气机阻滞而成。治宜泻热消痞，方用大黄黄连泻心汤。
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• 伤寒论析要

• 刘渡舟
• 本条虽仅提出一脉一证，但若把脉证互相联系起来分析，就不难看出，此证属火热邪气痞结于心下，使胃气不和而作痞证，故又有‘火瘠’或‘火气痞’ 之称。治以大黄黄连泻心汤泻热面消痞气。
• 现代
• 伤寒论诠解

• 陈亦人
• 治疗热实痞证，何以不用辛寒、甘寒，却用苦寒的大黄黄连泻心汤?这是因为辛主散，辛寒药物能达热向外， 适用于无形散漫之热，痞证乃邪热内聚，所以不用。
• 现代
• 伤寒论求是

• 南京中医药大学
• 大黄黄连泻心汤证的主要脉证是心下痞，关上脉浮。由于热陷于胃，故心下妨闷不舒，但并无有形实滞， 试以手按心下，仍柔软自如丽并不硬痛。
• 现代
• 伤寒论译释