热痞兼表阳虚证

无形邪热结于心下，中焦气机痞塞不通，又兼表阳虚见恶寒、汗出等症状者，是为热痞兼表阳虚证。本证多因中焦气机痞塞，阴阳升降失常，以致热结于内、阳虚于外所形成。本证可见于伤寒失治、误治所形成的变证，亦可见于杂病肾阳虚损之人而又患心下 热痞者。 热痞兼表阳虚证应注意与“热痞兼表不解证”、“寒热互结痞证”等加以鉴别。

主要临床表现：心下痞、心烦、恶寒、汗出、舌尖红苔白或舌淡红苔微黄，脉关上浮而尺脉沉迟。

• 《伤寒论》所云：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之”，即指热痞兼表阳虚证。这里所说的“心下痞”，当为热痞，是无形邪热蕴结于心下，致中焦气机痞塞不通而成。由于阳热郁结于上，不能温运于下；或本为下焦阳虚，而又有邪热内陷，痞塞于中焦，以致上下阴阳不能和调，形成寒热错杂之证。下焦肾阳即元阳，为一身阳气之 根本，经上焦开发则为卫阳或称表阳，具有温煦作用。下元不足则表阳虚乏，温煦失职， 故恶寒；开合失司，不能敛摄津液，所以汗出；无形邪热结于心下，气机痞塞不通，则 见心下堵闷。治用附子泻心汤，单煎附子，取其味厚，旨在温阳以固表；另渍三黄(大 黄、黄连、黄芩)取其气薄，意在清热以消痞。本证若发生于伤寒失治、误治之后，致邪热内陷，痞塞于中者，则常先见心下痞； 若素体阳虚之人患此证，则多是恶寒、汗出等表阳虚症候先露；若伤寒汗下不当，既损其阳，又引邪热内陷而痞塞于中，则心下痞与恶寒、汗出等表阳虚证将同时俱见。若表阳久虚不复，阳随汗泄，终将酿成阳气欲脱之患。
• 热痞兼表不解证与热痞兼表阳虚证《伤寒论》谓：“伤寒大下后，复发汗，心下痞， 恶寒者，表未解也”。伤寒先下后汗，治疗失序，使邪热乘机内陷，致心下痞；恶寒仍 在，故曰“表不解也”。其证与热痞兼表阳虚证相类似，故应加以鉴别。热痞兼表不解者，必是恶寒与发热并见，它反映了卫阳被外寒所郁遏，而与寒邪相抗争的病理状态。 而热痞兼表阳虚证，则是恶寒与汗出并见，绝不见发热，它反映了阳虚失温，卫表不固，无力与寒邪抗争的病理状态。另外，热痞兼表不解证还可见脉浮、无汗、身疼痛等表证， 这对于与热痞兼表阳虚证作鉴别亦很有意义。寒热互结痞证与热痞兼表阳虚证二者均以心下痞为主症，又均具寒热错杂的病机，故需要加以鉴别。寒热互结痞证，既可见于伤寒，亦可见于杂病。见于伤寒者，多 是由于治不得法，使脾胃气伤，升降失常，气机痞塞而成；见于杂病者，或因七情所伤， 或因饮食不节，使脾胃不和，升降不利，而成气痞之证。无论见于伤寒或杂病，寒热互结痞证总由脾胃失和、升降失常所引起。脾主升清，胃主降浊，脾气不升，所以下利； 胃气不降，所以呕恶。脾运不健，则痰饮内生。痰气交阻，气机升降不利，亦是形成心下痞的一个重要原因，故寒热互结痞又称作“痰气痞”。脉来弦滑，按之无力，舌苔白腻，正反映了脾胃不和，斡旋无力，痰气交阻的病情。热痞兼表阳虚证，病变重点在于 心肾水火阴阳升降失常，火郁于上则见心烦、关上脉浮；阳虚于下，不能温煦固护肌表，所以恶寒、汗出而尺脉沉迟。二证病机与脉症明显不同。

• 伤寒贯珠集
• 尤怡
• 清
• 伤寒解惑论
• 李克绍‌
• 现代
• 伤寒来苏集
• 柯琴‌
• 清
• 注解伤寒论
• 成无己
• 宋
• 伤寒大白
• 秦之桢
• 清

• 尤怡
• 按此证邪热有余而正阳不足，设治邪而遗正， 则恶寒益甚；或补阳而遗热，则痞满愈增。此方寒热补泻并投互治，诚不得已之苦心。 然使无法以制之，鲜不混而无功矣。方以麻沸汤渍寒药，别煮附子取汁，合和与服，则寒热异其气，生熟异其性，药虽同行，而功则各奏，乃先圣之妙用也。
• 清
• 伤寒贯珠集

• 李克绍‌
• 气痞都是胃部受下药挫伤后，无形之热，郁聚心下所致。……兼有恶寒的，当辨清是表未解，还是表阳虚。表未解的多兼有表热，当先解表，后攻痞；表阳虚的，是无热汗出，当用附子泻心汤。
• 现代
• 伤寒解惑论

• 柯琴‌
• 心下痞下，当有大便硬、心烦不得眠句，故用 此汤。夫心下痞而恶寒者，表未解也，当先解表，宜桂枝加附子，而反用大黄，谬矣。 既加附子，复用芩连，抑又何也?若汗出是胃实，则不当用附子；若汗出为亡阳，又乌可用芩连乎?许学士云：但师仲景意，不取仲景方，盖谓此耳。
• 清
• 伤寒来苏集

• 成无己
• 心下痞者，虚热内伏也；恶寒汗出者，阳气外虚也，与泻心汤攻痞，加附子以固阳。
• 宋
• 注解伤寒论

• 秦之桢
• 按诸泻心汤，皆寒热以攻痞。其一加附子者，以辛热监制寒药而攻热结，非温里寒也。……上章明心下痞见恶寒，乃是表邪；此章明心下痞见恶寒，因汗出，故非表邪。脉浮紧，表症，若误下，则紧脉之寒邪入里作痞。按之濡， 则内无痰饮食积，但是气痞。其脉关上浮，属阳邪，故用大黄黄连以泄痞热。若痞而见恶寒汗出，则是邪热得寒药凝结，不得发越而恶寒，故以泻心汤寒药中，加附子开导。
• 清
• 伤寒大白