水停食滞痞证

水停食滞痞证，是指太阳表实证汗解后，脾胃损伤，胃虚不和，水饮与食滞内停，而出现以心下痞硬，干嗳食臭，下利为主要表现的太阳变证。水停食滞痞证，常见于“伤寒太阳病”。此外，还可见于“泄泻”、“呕吐”等疾病中。 本证应与“胃虚气逆痞证”、“寒热互结痞证”、“太阳胃气上逆证”、“表热兼里寒下 迫大肠证”、“下焦滑脱证”等证候相鉴别。

临床主要症状：心下痞硬，嗳气酸腐食臭，肠鸣泄泻，泻下稀薄甚如水样，不甚臭秽，可兼见纳减，口腻微苦不渴，或渴不欲饮，或见呕吐，吐出物为酸馊腐臭未完全消化的饮食物，或见腹胀，或见微热，舌淡，苔白厚腻或白腐，脉弦滑关弱稍沉，或濡数。

• 本证见于伤寒太阳病、泄泻、呕吐等疾病中。伤寒太阳病出现水停食滞痞证，是由于表证汗后胃虚不和，水饮食滞内停而致，临床上以心下痞硬，嗳气酸腐食臭，肠鸣泄泻，泻下物稀薄如水为特点。因汗解后胃气未复，或胃气受伤，脾胃健运失职，致使水饮内生，停滞中焦，水饮走注肠间，饮食腐化而成。治宜和胃消痞，宣散水气，方用生姜泻心汤(《伤寒论》)。本证若见于泄泻，亦以中焦痞塞，饮食不化作腐，水饮走注肠间为特点，多因内有伏饮，外受风寒，邪气内传胃肠而致。临床所见基本与上述太阳病见证一致，治法方药亦同。本证若见于呕吐患者，其病因与泄泻者同，唯病机则重于浊 气上泛。故临床上除嗳气食臭、心下痞、下利等表现之外，必见呕吐，吐出酸馊腐臭未 完全消化的饮食物，或带涎沫。治宜和胃消痞，散水降逆，可用生姜泻心汤(《伤寒论》) 加砂仁、竹茹、柿蒂。本证若见于年老或体弱之人，因其阳气素虚、胃气弱，往往以脾胃虚弱、寒多热少、水饮甚而食滞微为特征，以纳减腹胀、肠鸣泄泻的症状为明显。青壮年或体质壮实之人，油于脾胃之气素盛，伤寒汗解后，较少出现这一变证。但病后饮食不慎，进食较多则偶有发生。小儿伤寒汗解后，每易变生此证，因小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，故伤寒之后，易继发本证。由于小儿为纯阳之体，其病机亦以食滞甚于水饮、热多于寒为特征。本证若发生于南方之人，由于南方雨水多，湿气重，外湿挟风寒入侵，更易伤脾胃而引动内湿，证候表现，除以痞而不硬、纳呆厌食、肠鸣泄泻等较为明显之外，还必见面色萎黄、神疲乏力、四肢困重等湿困中焦，健运失司的症状。本证为虚实挟杂之证，故病情演变，可实可虚，又因本证特点是邪实甚于正虚，故临床上的兼挟证候每以实证为多见。例如，本证失于治理，胃不和降，脾不健运，必招致肝气横逆而郁滞，出现肝气郁结的兼挟证候。临床上除心下痞硬，嗳气酸腐食臭的症状甚为明显之外，还兼见精神抑郁、胁肋胀痛、善太息、情绪不宁等症状出现，而肠鸣泄泻，则往往于精神刺激之后加重。若患者体质素盛，食滞水饮郁久化热；或治疗过程 中过服辛温之剂，以致内陷之余热复燃，与水饮相搏结，蕴郁中焦，则又可出现脾胃湿 热的兼挟证候。若本证失于治理，胃不降浊，脾不升清，水饮不化，郁积日久，则可聚而成痰，上渍于肺，而出现湿痰之兼挟证。若患者体素阳虚，迁延日久，脾胃阳气久耗， 阴寒日甚，必然导致脾阳虚之兼挟证出现，同时必见畏寒肢冷、脉沉迟无力等虚寒内生症状。本证若治疗护理不当，“用寒攻热，则水势横行”(《伤寒论类方汇参·泻心汤类》), 引起泄利不止，滑脱不禁，便可导致气随液脱，出现气脱的兼挟证候，所谓“吐下之余， 定无完气”(《金匮要略心典·痰饮篇》)。
• 胃虚气逆痞证与水停食滞痞证二者均属太阳变证，原发病都是太阳表证，皆因治疗后脾胃受损伤，寒之内生与内陷之邪热互结中焦，升降失司，以心下痞硬及下利为主要表现的证候。所不同者，水停食滞痞证因太阳表证汗后胃气未复或被伤，水饮食滞内停而致。脾胃气虚，寒水内生，饮食不化，汗后病及中焦，邪热自表内陷，寒热互结， 水停食滞，阻于心下胃脘部，故心下痞硬；饮食不化作腐，浊气上逆，故嗳气酸腐食臭； 水饮走注肠间，故肠鸣泄泻，所下稀薄如水样，不甚臭秽；水饮食滞结聚中焦，脾胃气机呆滞，故纳减，腹胀；水饮食滞秽浊之气上逆，故口腻不渴，或渴不欲饮，或呕吐酸腐馊臭之宿食；在表之余热内陷入于胃脘，故口微苦，或见微热。而胃虚气逆痞证，乃因反复误下，伤脾胃阳气所致，阳气损伤较甚，腐熟运化功能障碍明显，故其泄泻的症状较重，次数多(日数十行),不但泻下清稀，且含未消化完全的食物。胃虚气逆痞证， 胃中空虚较甚，并无宿食与水饮的停滞，仅为自表陷入胃中的客热上逆，故无嗳气酸腐食臭的表现，却可见干呕，心烦不得安之象，均有助于鉴别。寒热互结痞证与水停食滞痞证同属太阳变证的范围，均因治疗后损伤脾胃，寒热互结中焦而成，临床上都有“心下痞、肠鸣下利”的共同症状。鉴别点是，前者先见太阳表证，继而有邪传少阳“呕吐、发热(必为寒热往来)”等典型症状，此时误下，热退之后才见“痞”、“利”，而呕吐之症状依然存在；与后者太阳表实证汗解后，即见 “痞”、“利”的病史有所不同。前者之呕吐、泄泻，单纯是寒热互结于中焦，脾胃升降失职所引起，故其呕吐多苦水而无食臭，泄泻多为溏泄，与后者因饮食停滞而“嗳气 (或呕吐)酸腐食臭”，因水走肠间而“泄泻清稀”，二者在症状上亦有所不同。太阳胃气上逆证与水停食滞痞证也同属太阳变证，均有太阳表实证治疗后损伤脾胃，升降失职，邪气结于心下胃脘部的类同病机。都有“心下痞硬”与“嗳气”的症状 表现。不同的是，前者病机较单纯，主要是汗后复吐下，脾胃受损，伏饮乘虚停聚胃脘， 致胃气上逆，纯属虚寒之证，与后者寒热错杂、实中兼虚有所不同。前者无食滞，故其嗳气而无酸腐食臭。同时，该证偏重于胃气上逆，故临床上并无肠鸣泄泻一症状，以上乃是二者的鉴别要点。表热兼里寒下迫大肠证与水停食滞痞证均为太阳病治疗后，损伤中土，升降失职， 寒热错杂，以“心下痞、下利”为主要表现的证候。唯前者乃太阳表证未解屡次误用攻下，不但表证不解，反致损伤脾阳，健运失职，气机阻滞而发病，为里寒挟表热的证候， 其病位重点在脾；与后者表证已解，寒热互结，水饮食滞停聚中焦，病位重点在胃，有所不同。前者属表实里虚，而侧重于里虚；后者为虚实挟杂于里，而侧重于里实。故临床上，前者必兼有发热恶风等表证的症状，但却无饮食停滞的嗳气酸腐食臭之象，与后证不难鉴别。下焦滑脱证与水停食滞痞证二者都是以“心下痞硬、下利”为主要临床表现的证候。但在病因病机、病位、临床症状等方面，皆有可资鉴别之处。前者多为后者的进一 步发展，常因痞证(多为胃虚气逆痞证，亦可为水停食滞痞证)服泻心汤后，病尚未愈， 又复误用下法，不但进一步损伤中焦脾胃，而且伤及下焦肾中元阳，失所固摄大肠滑脱而成，乃阳虚滑脱之证。故前者病位不仅在中焦脾胃，更兼下焦肾与大肠，且重点在下 焦，与后者病位仅在中焦，为实中兼虚，寒热挟杂之证有所不同。故此，下焦滑脱证在 临床上以“痞”微而“利”甚为特点，泄利不禁，日久不止；同时必兼神疲欲寐，畏寒肢凉等肾阳不足的症状。自不再有嗳气酸腐食臭之饮食停滞的征象。详审病史，细察病状，自不难鉴别。

• 伤寒贯珠集
• 尤怡
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• 按生姜泻心汤、甘草泻心汤二方，虽同为治痞之剂， 而生姜泻心，意在胃中不和，故主生姜以和胃；甘草泻心，意在下利不止，与客气上逆， 故不用人参之增气，而须甘草之安中也。
• 清
• 伤寒贯珠集

• 沈金鳌
• 成无己曰：腹中雷鸣有二证，坏病也。 一主甘草泻心者，以误下损阴气也。 一主生姜泻心者，以误汗损阳气也。用此二汤，以复阴阳之气耳。
• 清
• 伤寒论纲目

• 陈修园
• 按柯韻伯云：治痞不外泻心汤。正气夺则为虚痞，在太阳以生姜为君者，以汗虽出而水气尤未散，故微寓解肌之意也。在阳明以甘草为君者，以妄下胃虚致痞，故倍甘草以建中，而缓客邪之上逆也。在少阳以半夏为君者，以半夏能升清降浊，变柴胡半表之治，推少阳半里之意。
• 现代
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• 汪琥
• 然此(胃气上逆证)噫气，比前生姜泻心汤(水停食滞痞证)之干噫不同，是虽噫而不至食臭。
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• 伤寒论辨证广注

• 王肯堂
• 病解后心下痞硬，噫气，若不下利者，此条旋复代赭石汤也(太阳胃气上逆证)；若下利者，前条生姜泻心汤也(水停食滞痞证)。
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• 张仲景
• 伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干 噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣，下利者，生姜泻心汤主之。
• 东汉
• 伤寒论

• 柯琴‌
• 上条(水停食滞痞证)是汗解后水气下攻证，此条(胃虚气逆痞证)是误下客气上逆，总是胃虚而稍有分别矣。上条腹鸣下利，胃中尤寒热相半，故云不和。此腹鸣而完谷不化，日数十行，则痞为虚痞，硬为虚硬，满为虚满也明矣。
• 清
• 伤寒来苏集