胃虚气逆痞证

胃虚气逆痞证，是指太阳表证误下，损伤脾胃，升降失常，以致痞利俱甚的太阳变证。胃虚气逆痞证，常见于“伤寒太阳病”,还可见于“泄泻”、“痢疾”等疾病中。 本证应与“水停食滞痞证”、“下焦滑脱证”、“表热兼里寒下迫大肠证”、“寒热互结 痞证”、“太阳胃气上逆证”、“寒邪犯胃浊阴上逆证”、“水饮停聚胸胁证”、“太阳蓄水 证”相鉴别。

临床主要症状：心下(胃脘部)痞硬满闷，肠鸣、泄泻日数十次，泻下稀溏甚如水样，带有不完全消化的食物，但不甚臭秽，并伴干呕，心烦不安，口微渴，唯渴不多饮，不欲食，肢倦乏力，舌淡，苔薄白稍干，脉细弱稍数，关稍沉。

• 胃虚气逆痞证，常见于伤寒太阳病、泄泻、痢疾、呕吐等疾病中。太阳病出现本证， 因太阳表证误下而成。临床主要表现为心下痞硬，肠鸣，泄泻日数十次，便下稀溏甚 如水样，并带有不完全消化的饮食物，伴干呕、心烦。乃因太阳表证误用下法，加以患者素体脾胃虚弱，致使脾胃大伤，外邪乘机内陷，与内生之寒邪搏结，错杂于中焦，升清降浊失常而致。治宜补中和胃，降逆消痞，方用甘草泻心汤(《伤寒论》》。本证若见于泄泻，临床表现基本与前述太阳病误下所见无异，故亦治以补中和胃，降逆消痞，亦可用甘草泻心汤(《伤寒论》);脾虚甚者，可用养中煎(《景岳全书》)。本证若见于痢疾， 除见心下痞硬，不欲食，千呕，心烦不安，肢倦乏力外，则主要见下痢日数十次，量少稀薄，带有白冻或赤白相兼而白多赤少，时或挟有消化未完全的食物，并伴腹部隐痛。 治宜温中散寒，苦辛通降，可用理中汤(《伤寒论》)合甘草泻心汤，或加附子肉桂。本证若见于小儿，则往往容易发展为“慢惊风”，由于小儿脾常不足， 一再误下以及剧烈的泻下，必致脾阳虚衰，肝气乘虚横逆生风。临床上除原有之肠鸣溏泻、干呕、不欲饮食、形神疲惫等症状之外，还可见面色萎黄、默默欲睡、睡眠露睛、卧起躁动不安、哭声低微、时或抽搐，甚至神志不清等脾虚动风的表现。本证在病机演化过程中，可出现以下兼挟证候。由于本证的关键是脾胃虚弱，脾不升清，若迁延日久，泻利不止，必致脾气日趋下陷而出现滑脱不禁等脾气下陷的兼挟证候。脾与肾先后天之间在病理上常相互影响，故本证日久失治，脾阳久虚，可损及肾而 出现肾阳虚的兼证。出现形寒肢冷、面色暗晦、精神萎靡、腰膝疫冷等肾阳虚衰的症状； 由于阳气日衰，余邪亦日微，因而干呕、心烦则较轻微。倘若泄泻来势急暴，则往往可 以导致津液大量的亏耗，而兼津液亏损的证候。出现口渴少津或无津、咽干、唇焦舌燥、 眼眶凹陷、皮肤干燥或枯瘪、小便短少等一系列症状。 一旦暴泻不止，津液亡脱，阴不维阳，气随液脱，则可出现气脱的兼挟证。迅即相继出现跳卧神疲、心悸气短、呼吸微弱、汗出肢冷、面唇青紫、脉微欲绝、眩晕、神志模糊甚至神昏等严重症状。
• 水停食滞痞证与胃虚气逆痞证二者均属太阳变证，临床上以心下痞、下利为主要证候。鉴别在于，胃虚气逆痞证，因误下而成，误下损伤脾胃，腐熟运化失司，邪热内陷，寒热错杂留滞中焦，故心下痞硬满闷；泻利频作，泻下稀溏甚如水样，带有消化不完全的食物，而不甚臭秽；胃失和降，故干呕，心烦不安；客热上逆，且泻利伤津，故口微渴；病本为脾胃阳气虚弱，故渴而不多饮，且必不欲食。而水停食滞痞证并不因误治，只是太阳表实证汗解后，脾胃之气未恢复，水饮食滞停留胃中所致。脾胃损伤较轻， 实邪较盛，为实中兼虚之证，与后者虚中挟实有差异。由于脾胃损伤较轻，只是水饮下注肠间，故泄泻程度亦较轻，次数较少，仅为泻下清稀而无不化之完谷。但因有食滞停留，故兼有“嗳气酸腐食臭”的典型症状，与后者客热上逆的“干呕、心烦”又有所不同。下焦滑脱证与胃虚气逆痞证二者临床上亦以“痞、利”为主要表现。但前者多为后者的进一步发展，常因胃虚气逆痞证服泻心汤后，病未愈，又复误用下法，不但进一步损伤中焦脾胃，而且伤及下焦肾阳，使之失去固摄，大肠滑脱而成，为阳虚滑脱之证。 故前者病位不仅限于中焦脾胃，更兼下焦肾与大肠，且重点在下焦。故其在临床上以 “痞”微而“利”甚为特点，不若后者“痞、利”俱甚。同时，前者再三误下，客热已荡然无存，便不再有“干呕、心烦”之见症。但前者重在肾阳虚弱，故必兼见神疲欲寐， 畏寒肢凉等症状，又为后证所无。表热兼里寒下迫大肠证与胃虚气逆痞证二者均为太阳表证未除屡次误用攻下，损伤脾胃，升降失职，寒热挟杂，以“心下痞、下痢”为主要临床表现。但前者虽已损伤脾阳，唯表证仍未解，为里寒挟表热的证候，与后者寒热互结中焦有所不同。故前者临床上并有“发热恶风寒”等表证的典型症状，为后者所无。相反，由于前者表邪未罢，邪热尚在表而未内陷，故并无“干呕、心烦”等客热上逆的症状。此外，前者泄泻的程度亦较后者轻，次数较少，且无“谷不化”的现象，与后者不难鉴别。寒热互结痞证与胃虚气逆痞证二者亦属太阳变证的范围，均因误下后损伤脾胃， 寒自内生与内陷之邪热互结中焦，升降失职，以“痞满而呕，肠鸣下利”为主要临床表现，但前者先见太阳表证，继而有邪传少阳之呕吐、寒热往来等典型症状，此时误下，热退后才出现“痞、利”症状，与后者太阳表证误下后，即见“痞、利”在病史上有所不同。前者是寒热互结，虚实兼半的证候，不似后者一再误下，脾胃损伤较甚，属虚中挟实之候。故此，前者之泄泻仅为溏泄，在程度上较之后者“下利日数十行、谷不化” 为轻。同时，前者之呕吐为胃气上逆所致，故有胃内容物吐出，与后者客热上逆之干呕伴心烦不得安有所不同。太阳胃气上逆证与胃虚气逆痞证亦同属太阳变证，均为太阳表证误治，损伤脾胃，升降失职，邪气结于胃脘而致。临床上皆有“痞”与呕吐的症状出现。唯前者素有伏饮，太阳表实证，经发汗又复吐下，损伤脾胃，伏饮乘虚停聚胃脘，致胃气上逆而成， 故临床上前者除“心下痞”之外，还以“嗳气频作”为主要临床表现，与后者客气上逆 之“干呕、心烦”不同。此外，前者侧重于胃虚饮停而上逆，故并无“肠鸣，下利日数十行，谷不化”的症状，也是它们的鉴别要点之一。寒邪犯胃浊阴上逆证与胃虚气逆痞证二者均属邪犯中焦，升降失常的证候，临床上都有“干呕、下利、心烦”等症状出现，证候疑似。但前证因中阳虚弱，肝寒犯胃，浊阴上逆所致，病势趋上。其以呕吐为主要症状，除干呕较后者严重之外，并可出现口中时时泛吐清稀涎沫，或饮食后即呕，甚至为剧烈而频繁的呕吐。相反，前者下利较轻微，仅为溏泄，不若后证脾虚较严重，病势趋下，“下利日数十行，谷不化”。鉴别关键还在于，前者阴寒内盛，肝寒循经上逆，故临床多有巅顶头痛，手足掌指青冷等症状，为后者所无；另方面，前者不会出现心下(胃脘部)痞硬这一典型的寒热互结中焦的症状。水饮停聚胸胁证与胃虚气逆痞证二者临床上均有“痞利、干呕”等主要症状，但 前者是水饮停聚胸胁，阻滞气机，升降失常所致，属于实证，与后者虚中挟实有所不同。前 者病位在胸胁而不在脾胃，故其心下痞硬的特点是，必“引胁下痛”。同时，因脾胃并无 明显的损伤，只是饮邪阻遏，下趋于肠，而为泄泻，程度较轻，不似后者“下利日数十 行，谷不化”,其“干呕”则是饮邪逆于胃而致，与后者胃中虚客热上逆的产生机制有 所不同，所以并无“心烦不得安”的兼挟症状。前者由于水饮结聚胸胁，上下攻窜，充 斥内外，致清窍被扰，肺气不利，毛孔开合失常，故还必兼见头痛、呼吸短气、汗出黎 絷、舌苔厚腻、脉弦滑有力等症状，又为后者所无。详询细察，不难鉴别。太阳蓄水证与胃虚气逆痞证二者都是太阳病的证候。当太阳蓄水证是因太阳表证误下而致时，亦会出现心下痞、心烦、口渴不多饮或水入即吐、大便溏泄等症状，与后者有疑似之处。但前者病机为误下后太阳表邪随经入腑而致，关键是膀胱气化失职，故除以渴而口燥，但不多饮或水入即吐，心烦之外，特别以小便不利为主要症状，心下痞仅为次要症状。且其心下痞，是由于膀胱气化失职，水气内停，障碍气机升降所致，与后者寒热互结中焦的致痞之因有所不同，故其特点是服泻心汤而痞不解。

• 伤寒论
• 张仲景
• 东汉
• 注解伤寒论
• 成无己
• 宋
• 伤寒论条辨
• 方有执
• 明
• 伤寒来苏集
• 柯琴‌
• 清
• 伤寒论辨证广注
• 汪琥
• 清
• 伤寒论今释
• 陆渊雷
• 东汉

• 张仲景
• 伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之， 其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。
• 东汉
• 伤寒论

• 成无己
• 前(水停食滞痞证)以汗后胃虚，是外伤阳气，故加生姜；此(胃虚气逆痞证)以下后胃虚，是内损阴气，故加甘草。
• 宋
• 注解伤寒论

• 方有执
• 然证(胃虚气逆痞证)大略与上篇第 三十五条(表热兼里寒下迫大肠证)同，而方物有同有异者，不用桂枝，以无表也；同用甘草干姜，同为益虚而散硬也；不用参术，恶益气也；用大枣，取滋干也；以既误复误而痞益甚，故用芩连以为干姜之反佐，协同半夏以主散，以其所以有异同之分焉。
• 明
• 伤寒论条辨

• 柯琴‌
• 上条(水停食滞痞证)是汗解后水气下攻证，此条(胃虚气逆痞证)是误下客气上逆，总是胃虚而稍有分别矣。上条腹鸣下利，胃中尤寒热相半，故云不和；此腹鸣而完谷不化，日数十行，则痞为虚痞，硬为虚硬，满为虚满也明矣。
• 清
• 伤寒来苏集

• 汪琥
• 由是见腹中雷鸣总是虚气，非若前条(水停食滞痞证)之有水气也。呕烦不安虽有客热，亦是虚烦，非若前条之干噫食臭也。
• 清
• 伤寒论辨证广注

• 陆渊雷
• 元坚云：饮邪并结，有结在心下而冷热不调者， 此其人胃气素弱，水液不行，而误治更虚，胃冷(谓胃机能衰减也)热搏(谓表热内陷 也)，以为痞硬者是也。盖虚实相半(虚谓胃、实谓水与热)，故病势颇缓，实系少阳之类变。如其治法，温凉并行以调停之。但其证有别，如半夏泻心汤证，是饮盛者也；如 生姜泻心汤证，是寒胜者也；如甘草泻心汤证，是虚胜者也。
• 东汉
• 伤寒论今释