下焦滑脱证

下焦滑脱证，是伤寒太阳表证迭经误下，伤及中、下二焦，造成滑脱失禁的证候。下焦滑脱证常见于“伤寒太阴病”、“泄泻”等疾病中。 本证应与“表热兼里寒下迫大肠证”、“少阴阳虚滑脱证”、“少阴阳虚阴盛证”相鉴别。

主要临床症状为：泄利不止，滑脱不禁，便质清稀，甚则如水，腹微痛，小便不利，
口淡，神疲欲寐，畏寒肢凉，舌淡苔薄白，脉濡弱。

• 下焦滑脱证主要见于伤寒少阴病及泄泻病中。其在这两个疾病中的发生机制有所不同，而临床表现大体一致，只是程度上有轻重之分。伤寒少阴病中，下焦滑脱证的表现是泄利不止，便下清稀，甚如水样，其气不臭，无腹痛里急后重及肛门灼热的感觉，口淡不渴，小便不利。乃因表证误下伤及脾胃，又复误下，更伤肾阳，造成大肠滑脱而成。如《伤寒大白 ·下利》谓：“此因误下多下，以致下焦不固。”治宜固涩止利，方用赤石脂禹余粮汤(《伤寒论》)。若泄泻出现本证时，并无误下之，而常有泄泻日久不愈的 病史，临床主要表现久泻不止，下利清谷，脘腹胀闷不舒，或黎明前腹痛肠鸣即泻，纳减，稍进油腻则泄泻更甚，并有明显的畏寒肢冷，腰膝疫软。皆因泄泻日久损伤脾肾阳气，水谷不化，固摄无权而致。治宜温肾健脾，固涩止泻，方用四神丸(《妇人良方》) 加黄芪、党参、白术、附子、赤石脂等。本证多见于年老体弱患者，因其脾肾不足而易发生。临床以下利清谷日久不止，便如清水，常伴有未消化的食物残渣，但大便次数及便量均不太多，而纳呆脘痞、神疲乏力、 腰膝疫软、畏寒肢冷较明显为其特点。本证的证候特点是肾阳虚弱，大肠滑脱，故其在病机演化过程中，通常会向损伤阴津或更伐阳气二个方面发展：若滑脱不禁，泻利无度，津液失脱，临床可迅速出现皮肤干燥或枯瘪，眼眶凹陷，咽干，唇焦舌燥，口渴少津或无津，甚或肢体拘急，神识昏蒙 等津液亏损的兼证；此外，泻利滑脱程度较轻，但日久不止，则又可损伤胃阴，胃失和降，临床可更见呕吐频繁，呼吸喘促，舌红绛而干等胃气上逆的兼证。另一方面，脾肾阳虚，失所固摄，滑脱不禁，清阳下陷，则常可出现脱肛等脾气下陷的兼证。
• 表热兼里寒下迫大肠证与下焦滑脱证二证皆以太阳表证屡经误下伤阳，里寒下利不止为特点。所不同者，表热兼里寒下迫大肠证，因误下损伤脾阳，虚寒内生，健运失司，升降失常，表邪未解而成。其病机特点是里寒挟表热，临床除下利不止，心下痞硬， 口淡不渴，舌淡苔白等表现，与下焦滑脱证雷同之外，必更兼发热恶寒等表证征象，但却无下焦滑脱证中之神疲欲寐、畏寒肢凉等肾阳不足的表现。少阴阳虚滑脱证与下焦滑脱证二者病位均涉及中下二焦，同样以下利不止为主要的临床表现，都伴有口淡不渴、神疲欲寐、畏寒肢冷等肾阳不足的症状。所不同者， 少阴虚寒滑脱证因寒邪传入或直中少阴，损伤脾肾阳气，大肠滑脱，加以寒湿滞中，气血腐败而成，故其下利不止，必伴便脓血暗晦而不臭，腹痛绵绵，喜温喜按。而下焦滑脱证，因痞证误下而致阳虚大肠滑脱，并无寒湿滞中。故虽下利不止而必无大便脓血的现象，腹痛亦不明显，但原有之心下痞硬的症状依然存在，这是二者鉴别的关键所在。少阴阳虚阴盛证与下焦滑脱证少阴阳虚阴盛证为脾肾阳虚，阴寒内盛，清阳不升所致，证候特点是阳虚阴盛。临床表现，除下利清谷之外，并伴有明显的腹痛喜温喜按， 口淡不渴，畏寒肢冷、神疲欲寐、小便反而清利等阴寒内盛的表现。脉必微细两尺尤甚。 当寒气上逆，还可出现呕吐；当阴寒盛于内而虚阳浮于外时，还可兼见汗出身热。而下焦滑脱证的证候特点是阳虚滑脱，重在大肠滑脱，临床以下利滑脱不禁为特点，而神疲欲寐，畏寒肢凉等虚寒症状较轻微，且无呕吐及汗出身热的现象，相反其所表现的心下痞硬、小便不利又为少阴阳虚阴盛证所无。

• 伤寒来苏集
• 柯琴‌
• 清
• 伤寒溯源集
• 钱潢‌
• 清
• 伤寒论
• 张仲景
• 东汉
• 注解伤寒论
• 成无己
• 宋

• 柯琴‌
• 服汤药而利不止，是病在胃。复以他药下之而利不止，则病在大肠矣。理中非不善，但迟一着耳。石脂余粮，助燥金之令，涩以固脱。庚金之气收，则戊土之湿化。若复利不止者，以肾主下焦，为胃之关也，关门不利， 再利小便，以分消其湿。盖谷道既寒，水道宜通，使有出路，此理下焦二法也。
• 清
• 伤寒来苏集

• 钱潢‌
• 元气未尽虚脱，不过大肠滑泄，则以石脂余粮涩之，亦足以取效。若已下再下真气巳虚，下焦无火，真阳不能司其蒸腾气化之功，则清浊不能升降，水谷不得分消，故利复不止，岂涩药所能治哉。必使下焦有火，气化流行，而后可以言治也。但言当利小便而不立方者，以三焦膀胱气化之说繁多，非一言可敝，故不具载也。
• 清
• 伤寒溯源集

• 张仲景
• 伤寒，服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤巳，复以他药下之，利不止。医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦， 赤石脂禹馀粮汤主之。复不止者，当利其小便。
• 东汉
• 伤寒论

• 成无己
• 伤寒服汤药下后，利不止，而心下痞硬者，气虚而客气上逆也，与泻心汤攻之则痞己，医复以他药下之，又虚其里，致利不止也。理中丸，脾胃虚寒下利者，服之愈。此以下焦虚，故与之，其利益甚。
• 宋
• 注解伤寒论