邪热下利证

热利兼表寒证，表热下迫大肠证，协热利证，葛根芩连汤 证，葛根黄芩黄连汤证。

邪热下利证，是指太阳表虚证误下，邪热内传，里热挟表邪，而下利的证候。邪热下利证常见于“伤寒太阳病”、“泄泻”、“痢疾”等疾病中。 本证应与“太阳阳明邪迫大肠证”、“太阳少阳邪迫大肠证”、“热结旁流证”、“厥阴热迫大肠证”、“表热兼里寒下迫大肠证”相鉴别。

主要的临床表现有：下利不止，暴注下迫，便下黄浊稠粘，甚如水样，气味臭秽， 肛门灼热，小便短赤，喘而汗出，发热微恶风寒或但热不寒，头身微痛，口渴，舌红苔黄或薄黄而干，脉数有力或促。主症：泄泻黄浊臭秽甚至暴注下迫或便下脓血，脏门有灼热感，发热，喘促。主舌：舌红，苔薄黄。 主脉：脉滑数。或见症：汗出，面色红赤，鼻翼扇动，咳嗽，痰黄粉稠，口渴，咽喉疼痛，心烦，腹痛拒按，里急后重，小便短赤。或见舌：舌红绛，舌有芒刺：苔黄厚而干，苔黄腻。 或见脉：脉数，脉洪数，脉浮数，脉濡数。典型表现：发热，汗出，喘促，鼻翼扇动，口渴，心烦，腹痛拒按，泄泻黄浊臭秽甚至暴注下迫或便下脓血，肛 门有灼热感，小便短赤，舌红，苔薄黄，脉滑数。【诊断标准】(1)符合典型表现者。(2)有外感病或其误治病史，而见主症四个，并见主舌、主脉者。(3)有外感病或其误治病史，而见主症三个，其中必见“喘促，下利恶臭”，并见任何一个或见症，以及主舌、 主脉者。(4)有外感病或其误治病史，而见主症三个，其山必见“下利恶臭”，并见不少于两个或见症，以及本证任何舌象、脉象者。

• 邪热下利证常见于几种疾病之中，其发病及临床表现略有不同，宜于同中辨异。伤寒太阳病中，邪热下利证是由太阳表虚证误用下法演变而来。故患者必有太阳表虚证误下的病史。临床主要表现为下利不止，暴注下迫，便下黄浊稠粘甚如水样，气味臭秽， 肛门灼热，小便短赤，喘而汗出，口渴，发热微恶风寒或但热不寒，头身微痛。其因太阳表证误下后，表证虽减而未解，但损伤胃肠，邪热乘虚内传，壅盛于里，充斥上下内外而病。热盛壅迫，传导失职，暴注下迫，便下黄浊稠粘，甚如水样，气味臭秽，肛门灼热，小便短赤；肺与大肠相表里，腑热壅盛，上蒸于肺，肺气上逆，故喘；里热壅 盛，外蒸于体表，故汗出；邪热伤津，故口渴；表证未除，故发热微恶风寒或但热不 寒，头身微痛。治宜清热坚阴止利，佐以解表，方用葛根黄芩黄连汤(《伤寒论》》。若泄泻出现本证，多因寒湿化热传里，或直接感受湿热与暑湿之邪。临床主要表现为泄泻暴作，便色黄褐而秽臭，肛门灼热，烦热口渴，微恶风寒，头身微痛，但多有明显的腹痛或胸脘满闷，泻下多为暴注下迫，亦有欲泻但泻而不爽者，不一定有喘而汗出，舌苔黄腻，脉数兼滑或濡。乃湿邪挟外邪入侵，损伤肠胃，传导失常，清浊不分，湿热下注而成。治宜清热化湿，佐以解肌，方用葛根黄芩黄连汤(《伤寒论》)加银花、神曲、藿 香、厚朴等，或用连朴饮(《霍乱论》)加减。若痢疾出现本证时，亦因感受外邪而致， 临床主要表现为下利不止，肛门灼热，小便短赤，发热口渴，或微恶风寒，头身微痛等。唯其下利必为赤白粘冻，必伴腹痛、里急后重的症状。由湿热壅滞肠中，气机不 畅，传导失司，加以湿热壅遏肠道，气血化腐而成。治宜清热化湿，佐以解肌调气行血，方用葛根黄芩黄连汤(《伤寒论》)加赤芍、木香、枳壳等。本证多见于小儿，因小儿为纯阳之体，热变最速，感受外邪，易从热化，当发生本证时，临床常以暴注下迫，日数十行，泻下如蛋花样，肛门红赤，小便短少，烦热口渴，呼吸喘促，且易于并发津脱亏损之症为特点。又南方多雨，湿度大，极易挟湿为患，临床常见泻下如水样，黄浊臭秽，肛门灼热，小便短少，口渴不欲饮，并伴明显的头身困重，胸脘满闷，舌红苔黄白腻，脉濡数，但多无发热汗出的表现。本证在病机演化过程中，由于邪热盛于里，耗伤津液，更加热蒸汗出，下奔注泄，津液脱失，临床最易合并出现皮肤干燥或枯瘪，眼眶凹陷，咽干，唇焦舌燥，口渴无津， 甚或肢体拘急等津液亏损的兼证，小儿患者尤易并发此证；若泄利程度较轻，迁延日久，则又可损耗胃中阴津，而并发口舌干燥、饥不欲食、干呕呃逆、脘痞不畅、舌尖红少津等胃阴不足的兼证；若胃中津液损伤较甚伤及胃阳，则胃失其和降，临床可更见呕吐频繁、舌红绛少津等胃气上逆的兼证；阴阳互根，若下利病势急剧，阴津大量脱失， 阳气亦随津外脱，可迅速出现面色青晦不泽、汗出清冷、畏寒蜷卧、四肢厥冷、息微喘逆、神识昏蒙、脉微欲绝等亡阳的兼证；若本证治疗不当，寒凉攻伐太过，病延时日， 正气渐虚，则临床又可出现久泻不止，但其势稍缓，口咽干燥、微热不退、神疲乏力、面白纳呆、舌嫩红少苔、脉细数而弱等气阴两虚的兼证。
• 太阳阳明邪迫大肠证与邪热下利证二者均为表里同病并以下利为主要临床表现的证候，相互疑似。他们的鉴别要点，主要是表里偏重的不同，以及临床表现的差异。邪 热下利证因太阳表虚证误用下法，损伤胃肠，表证未全解，邪热内陷，壅盛于里而成。 证候特点是表里俱热，里热偏重。而太阳阳明邪迫大肠证，乃因太阳表实证，表邪不得外解，内迫阳明，下走大肠，传导失职而成。二经同病，不分先后。其证候特点是表实里不和，重在表实。故其临床表现为，发热恶寒，头项强痛，喘而无汗等表实征象明 显；而下利轻轻，多为溏泄，且便下稠粘臭秽、肛门灼热、小便短少等邪热奔迫于下的表现均较邪热下利证为轻。太阳少阳邪迫大肠证与邪热下利证二者都属表里同病，里热偏重以下利为主的证候。唯太阳少阳邪迫大肠证，因太阳在表之邪传入少阳，内迫大肠，传导失职，水谷不别，并走于下而成。临床上虽有下利不止，便下黄浊稠粘臭秽、肛门灼热、小便短赤、 发热微恶风寒等表现与邪热下利相似。但其病位主要在少阳半表半里，邪热从少阳内迫大肠，故其下利程度不似邪热下利证之暴注下迫，且无喘而汗出之邪热充斥的表现；相反，其少阳证的表现较明显，如有腹痛、口苦、胸胁苦满，往来寒热或为微热，且易兼呕吐，因此不难鉴别。热结旁流证与邪热下利证阳明病当出现热结旁流的时候，亦以实热内盛，下利稀粪黄水臭秽为主要表现，病位亦在阳明之腑，应考虑与邪热下利相鉴别。热结旁流，为邪热与燥屎互结于大肠，燥热逼迫津液从旁而下所致，纯属里实热证，与邪热下利之里 热而兼表邪未全解有所不同。故其临床主要表现为下利次数虽多，而粪量甚少，所下均为稀粪黄水或纯为黄水，臭秽异常。但必伴腹痛持续不减，腹部胀满，拒按，时谵语， 常兼壮热或日晡潮热，舌红苔黄厚干焦舌起芒刺，脉沉滑数有力。而邪热下利为表里同病，实热充斥于里，唯未燥结成实，故其下利不仅次数多，量亦大，暴注下迫，而且腹痛不明显，腹部柔软；同时，必伴发热微恶风寒，头身微痛等表证未解的征象，又为热结旁流所不具。厥阴热迫大肠证与邪热下利证二者均为里热所致以下利为主要表现的证候，均伴有肛门灼热，小便短少，发热口渴，舌红苔黄，脉数等，应进行鉴别。厥阴热迫大肠证，因湿热壅滞厥阴肝经，疏泄失职，气机不畅，壅迫大肠，秽恶之物欲急出而不得所致。故临床上以下利脓血，伴腹痛、里急后重为特点，与邪热下利之暴注下迫而无脓血不同，且亦无表邪未解的表现，二者不难鉴别。表热兼里寒下迫大肠证与邪热下利证二者皆为太阳表证误下而致表里同病的证候，前者病位在太阳表与太阴脾，后者病位在太阳表与阳明胃肠，两相接近，临床都以下利不止而兼表证未除为特点，应予鉴别。表热兼里寒下迫大肠证因太阳表证屡经误下，损伤脾阳，虚寒内生，健运失职，升降失常，而在表之邪热仍未解除所致。其病机特点是里寒挟表热，表里并重。故其临床表现主要为便下稀薄，水粪相杂，甚至完谷不化，其气不臭，无肛门灼热的感觉，小便清，口淡不渴，同时必伴心下痞硬，以及明显发热恶寒，头痛身楚等表证征象。而邪热下利证的病机特点是表里俱热，且重在里热。 故其临床上表现为暴注下迫，肛门灼热，小便短赤，口渴等里热下利之症与前证的里寒下利不同；更兼内热壅盛上逆作喘，又为前证所无；其表证轻微，更无心下痞硬的现象，亦与前证相异，二者不难鉴别。

• 医宗金鉴
• 吴谦‌
• 清
• 伤寒来苏集
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• 现代

• 吴谦‌
• 此清解中兼解表里法也。若脉沉迟，或脉微弱，则为里寒且虚，又当用理中汤加桂枝矣。于此可见上条(表热兼里寒下迫大肠证)之协热利，利不止，心下痞硬，表里不解者，脉不微弱，必沉迟也。按协热利二 证，以脉之阴阳分虚实，主治固当矣。然不可不辨其下利之粘秽鸭溏，小便或白或赤， 脉之有力无力也。
• 清
• 医宗金鉴

• 柯琴‌
• 上条按；(表热兼里寒下迫大肠证)脉证是阳虚，此条脉证是阳盛；上条表热里寒，此条表里俱热；,上条表里俱虚，此条表里俱实。同一协热利，同是表里不解，而寒热虚实攻补不同。
• 清
• 伤寒来苏集

• 钱潢‌
• 脉促者，非脉来数，时一止复来之促也，即急促亦可谓之促也。促为阳盛，下利不应促，以阳邪炽盛，故脉加急促，是以知其邪尚在表而未解也。
• 清
• 伤寒溯源集

• 汪琥
• 成注云：虚其肠胃，为热所乘，遂利不止。按此亦非肠胃真虚证，乃胃有邪热，下通于肠而作泄也。
• 清
• 伤寒论辨证广注

• 尤怡
• 太阳中风发热，本当桂枝解表，而反下之，里虚邪入，利遂不止。其脉则促，其证则喘而汗出。夫促为阳盛，脉促者，知表未解也。无汗而喘，为寒在表；喘而汗出，为热在里也。是邪陷于里者十之七，而留于表者十之三， 其病为表里并受之病，故其法亦宜表里两解之法。
• 清
• 伤寒贯珠集

• 张仲景
• 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。
• 东汉
• 伤寒论

• 王庆国
• 邪热下利证……若见喘而汗出者，知邪热内传，因热邪煎迫，致大肠传导失职，故下利。肺与大肠相表里，里热壅盛，上蒸于肺则喘，外蒸于体表则汗出，当用葛根芩连汤清热止利。
• 现代
• 伤寒论选读

• 阎洪臣
• 葛根汤与葛根芩连汤均治 外有表证内有下利。但前者为表寒兼寒利，是太阳寒邪下迫 大肠所致；后者为热利兼表寒证，是表邪化热内迫大肠，而表证未罢。麻黄汤证与葛根芩连汤证均有喘，但前者为寒在表，后者为热在里。前者发汗解表，其喘自止；后者清热止利，其喘方平。
• 现代
• 伤寒论析要

• 既然表邪未解，又有里热下利，故称此证为‘协热利’。表里之热迫肺，肺气不利故作喘。热邪逼迫津液外越，故汗出。表里皆热，发热一证，也自在言外。 既为热利，其大便粘秽，暴注下迫等证在所不免。
• 现代
• 伤寒论讲义

• 郭子光
• 葛根黄芩黄连汤证的喘而汗出'与麻杏石甘汤证的‘汗出面喘’绝对不同，前者病位在肠，由热邪熏蒸所致；后者病位在肺，由肺失清肃引起。实际上本证之‘喘而汗出'是指热盛呼吸急促之状。
• 现代
• 伤寒论汤证新编