表热兼里寒下迫大肠证

表热兼里寒下迫大肠证，是指伤寒太阳病，误用攻下，损伤脾胃阳气，而表证不解，致太阴里寒挟表热下迫大肠，致以下利为主要表现的证候。此证常见于“伤寒太阳病”，但下利之候也可见于“泄泻”等疾病中。 本证应与“胃虚气逆痞证”、“水停食滞痞证”、“寒热互结痞证”、“下焦滑脱证”、 太阳阳明邪迫大肠证”、“邪热下利证”等相鉴别。

临床主要症状为：下利不止，便下稀薄。水粪相杂，或如鸭溏，其气不臭，无肛门灼热感，心下(胃脘部)痞硬，纳呆腹胀，发热恶寒，头痛身楚，自汗出，小便清，口淡不渴，舌淡苔薄白，脉微弱或濡弱。

• 表热兼里寒下迫大肠之证见于伤寒太阳病及泄泻病中。其发病机制及病史不同，而临床表现则大同小异。伤寒太阳病出现此证，必有伤寒太阳表虚证一再误下的病史，临床主要的表现是下利不止，便下稀薄水粪相杂，其气不臭，无肛门灼热感，并伴心下痞硬，纳呆腹胀，口淡不渴，小便清；而发热恶寒、头痛身楚，自汗出等依然存在。乃由太阳表虚证反复误下，表邪不得外解，郁而化热，误下损伤脾胃阳气，升降失职，清气 不升，为表热所迫而下走，浊气不降而结于胃脘所致。如《注解伤寒论 ·辨太阳病脉证 并治法第七》谓：“外证朱除而数下之，为重虚其里，邪热乘虚而入，里虚协热遂利不止而心下痞。”治宜温中解表，方用桂枝人参汤(《伤寒论》)。若泄泻出现本证时，乃因感受风寒湿邪而致，不一定有表证误下的病史。临床主要表现为泄泻清稀，甚如水样， 其气不臭，无肛门灼热感，常伴肠鸣腹痛，脘闷腹胀满，纳减，且兼恶寒发热，肢体重痛，苔薄白，脉濡缓。其因风寒湿邪侵表，卫阳被遏，外邪迳袭脾胃，阳气被伤，健运 失职，升降失常，传导失司而致。治宜解表温中，散寒化湿，方用胃苓汤(《丹溪心法》)加减；若脾阳素虚者，宜先温里后解表，治方温里宜选四逆汤(《伤寒论》),解表 可选桂枝汤(《伤寒论》)。本证若见于小儿，则临床多以大便稀溏，水谷不化，其色淡白，气味腥臊，每于食后作泻，不思饮食，小便清长，神疲倦怠，微见发热而恶风为特征。若见于老年体弱者，则由于体内阳气不足，故临床常表现为大便水泻清稀，时伴不消化食物，脘痞不舒，恶心厌食，恶风寒，不发热或微发热，肩背寒身楚等里寒较甚而表证较微的特点。又本证若泄利不止，脾胃阳虚日甚，阴寒日增，寒气上逆，则亦可出现恶心呕吐， 呕出清稀胃内容物等胃气上逆的兼证；若因泄利不巳，脾阳益虚，清阳下陷，病涉及肾，致肾阳耗伤，则可出现下利清谷，神疲欲寐，四肢厥冷，腰膝疫软等肾阳不足的兼挟证候。
• 胃虚气逆痞证与表热兼里寒下迫大肠证二者均为太阳表证未解，屡用攻下，损伤脾胃，致升降失职，寒热挟杂，以心下痞、下利为主要表现的证候。其鉴别的关键是表邪是否已完全入里。表热里寒下迫大肠之证，是表邪尚未入里。故仍见发热恶寒、头身疼痛；误下损伤脾胃阳气，虚寒内生，升降失职，浊阴不降，阻滞气机，故心下痞硬； 清阳不升，表热内迫，故利下不止，下利稀薄，或为鸭溏，其气不臭，无肛门灼热感觉；健运失司，故纳呆腹胀，口淡不渴，小便清。其证候特点是太阴里寒协表热。而胃虚气逆痞证，乃在表之邪热已完全入里，与脾胃阳虚内生之寒邪互结于胃中。故其发热恶寒、头身疼痛等表象已不复存在。相反，却有干呕、心烦等胃虚客热上逆的症状，此为协热里寒下利证所无。且其下利程度较甚，次数较多，常有完谷不化的现象，均有助于鉴别。水停食滞痞证与表热兼里寒下迫大肠证二者同为太阳病表证治疗后损伤中气，升降失职，以心下痞、下利为主要表现的证候。但前者因太阳表实证汗解后脾胃损伤，胃虚不和，水饮与食滞内停，病位侧重于胃，临床除心下痞硬，下利稀薄甚如水样之外， 更兼干噫食臭之食停化腐的表现。由于其表邪已从汗解，故已无发热恶寒、头身疼痛等表证征象。而后者的特点则是里寒表热，病位侧重于脾。除“痞、利”之外，必兼表证，但绝无干嗳食臭一症，不难鉴别。寒热互结痞证与表热兼里寒下迫大肠证二者皆因误下损伤脾胃，升降失职，寒热挟杂，以心下痞、下利为主要表现的证候。唯寒热互结痞证乃因太阳表邪传入少阳半表半里之后，才误用攻下，以致脾胃被伤，邪热乘机内陷，与内生虚寒互结中焦，升降失职而成。故其病史与本证之太阳表虚误下不同。其证候特点是寒热在里，互结于中焦。 故临床除痞、利之外，必见胃气上逆之呕吐，其发热必不与恶寒并见，亦绝少往来寒热。而表热兼里寒下迫大肠证的特点则是里寒表热，病势趋下。故临床以下利最为突 出，痞硬较轻，必无呕吐，相反，却有寒热并见、身痛等表证征象，这是鉴别的关键所在。下焦滑脱证与表热兼里寒下迫大肠证二者皆以太阳表证屡次误下伤阳，里寒下利不止，而伴心下痞硬为特点。鉴别要点在于二证病机病位及相应临床表现的差别上。下焦滑脱下利证因太阳表证误下变为痞证，服泻心汤未愈，又复误用攻下，不仅损伤中焦脾胃，更进一步伤及肾阳，大肠滑脱而成。证候特点是阳虚滑脱，临床表现以心下痞， 下利不止，利下程度较重，便下清稀甚如水样，表证已荡然无存，却伴有神疲欲寐、畏寒肢凉等肾阳不足的表现。而表热兼里寒下迫大肠证特点是里寒表热，病位仅在中焦与肌表，故除下利较前证轻之外，仍有发热恶寒、头痛身楚等表证征象。但却不具肾阳不足的征象，不难鉴别。太阳阳明邪迫大肠证与表热兼里寒下迫大肠证二者均为表里同病，并以下利为主要临床表现，且都伴有发热恶寒、头身疼痛的表证征象。唯太阳阳明邪迫大肠证，乃因太阳表实证，表邪不得外解，内迫阳明胃肠，传导失职而成，并无误下的病史，证候特点是表实里不和，重在表实。故其临床表现为发热恶寒，头项强痛，喘而无汗等表实征象明显，而下利较轻，多为溏泄，但粪质稠粘臭秽。而表热兼里寒下迫大肠证的特点则是里寒表热，升降失职，故临床除表现下利较甚，便下清稀而不臭秽等寒泻特点之外， 更兼心下痞硬的阴寒上逆之表现，且其所协之表邪属热，故为寒热身痛而汗自出，与前证无汗亦有差别。邪热下利证与表热兼里寒下迫大肠证二者皆为太阳表证误下，而致表里同病的证候，前证病位在太阳阳明，后证病位在太阳太阴，两相接近，临床都以下利不止而兼表证未除为特点。邪热下利证因太阳表虚证误下损伤胃肠，表邪未解，但邪热同时乘虚内传，壅盛于里而成。证候特点是表里俱热，且重于里热，故临床可见暴注下迫，肛门灼热，小便短少，口渴等实热泻利，以及热壅于肺的喘而汗出，表证已微，仅为发热不恶寒或微恶寒。这与表热兼里寒下迫大肠证的里寒泻利有明显的差异，容易鉴别。

• 伤寒论
• 张仲景
• 东汉
• 注解伤寒论
• 成无己
• 宋
• 伤寒溯源集
• 钱潢‌
• 清
• 伤寒论辨证广注
• 汪琥
• 清
• 医宗金鉴
• 吴谦‌
• 清

• 张仲景
• 《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》:“太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利， 利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”《伤寒论 ·辨厥阴病脉证并治》:“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”
• 东汉
• 伤寒论

• 成无己
• 若表解而下利，心下痞者，可与泻心汤。若不下利，表不解而心下痞者，可先解表而后攻痞。以表里不解，故与桂枝人参汤和里解表。
• 宋
• 注解伤寒论

• 钱潢‌
• 频数下之，焉有内气不虚者乎!里虚而邪热内陷矣。 正气既虚，则不能却邪外出，邪气既陷，亦不能自出还表，中气虚而无以内守，邪热陷则势必下攻，以虚协热，故下利不止也……旧注皆以正虚邪实解之，正虚固不必言，邪 实则热邪实于里矣，岂仅有参术干姜之用耶!不知证虽协热而下利，胃又因下利而阳虚，下利则热邪下走，阳虚则阴邪上逆。故心下痞硬也。
• 清
• 伤寒溯源集

• 汪琥
• 里虚协合外热，故作利也。利不止，知其利非闭塞，几成洞泄之候矣。心下虽痞硬，此系虚痞虚硬可知，不与实热之证同也。表不解，是在外之风邪不解；里不解，是在内之虚寒不解……愚按此条论协热利，心下痞硬，虽云数下里虚，然邪热业已乘虚而入。则是仲景云里不解，恐系邪热未解， 乃实热之证，非虚寒也。
• 清
• 伤寒论辨证广注

• 吴谦‌
• 利下痞硬，里因下虚而从寒化也，其脉必如上文之微弱，故用参术姜草以温里。此温补中两解表里法也。若其脉有力者，又当从甘草泻心汤之法矣。
• 清
• 医宗金鉴