肝阳上亢证

肝阳上郁证，阴虚阳亢证，阴虚肝旺证，肝阳偏旺证， 肝阳偏亢证；肝胆之风阳上胃证。

肝阳上亢证是指肝脏阴不配阳以致肝阳不潜或肝气升发太过，阳气浮动于上引起的一系列临床表现。本证多由房室劳倦、七情内伤与饮食失调等原因综合作用而起。肝阳上亢证常见于“头痛”、“眩晕”、“耳聋耳鸣”等疾病中。 本证应与“肝风内动证”、“肝火上炎证”、“肝血虚证”、“肝阴虚证”、“肝肾阴虚证” 相鉴别。

临床主要表现为：头晕，头微胀、痛，目眩畏光或视物不清，泛泛欲呕，喜静，或兼见面红、耳鸣、口舌干燥等症，舌边红，苔薄黄，或薄白，脉弦细或弦细数。主症：第一组一一头痛且胀，头重足飘或头孥目眩，日 赤或兼胀痛，急躁易怒；第二组——腰膝痰软或疼痛，耳鸣或暴聋，失眠多梦。主舌：舌质红干少津，苔少。主脉：脉弦细数。或见症：形体消瘦，面潮红或颧红，头通城热，五心烦热，潮热；盗汗，两目干涩或视物模糊或雀盲，口苦，口 干，咽燥；健忘，四肢麻木，关节曲伸不利，筋脉挛痛，身肢乏力，大便干结，小便黄短，男子遗精或早泄，女子月经： 不定期量少色鲜红、或闭经、或崩漏。或见舌：舌质红绛，舌鲜红面嫩，舌体瘦薄或有裂纹、 或为镜面舌；舌苔薄白或薄黄面干，泥荟或光剥。或见脉：脉弦细有力，脉弦数兼浮。典型表现：头痛且胀，头重足飘或头晕目眩，目赤或兼胀痛，急躁易怒，腰膝疫软或疼痛，耳鸣或暴聋，失眠多梦，舌质红干少津，苔少，脉弦细数。【诊断标准】(1)符合典型表现者。(2)主症第一组三个症状，第二组二个症状，并见主舌、主脉者。(3)主症第一组三个症状，第二组两个症状，并见一 个或见症，以及本证任何舌象、脉象者。(4)主症第一、第二组各两个症状，并见不少于二个或见症，以及本证任何舌象、脉象者。

• 本证在不同疾病中有不同的特点和相应的治法。在头痛病症中，阳亢多由于肝热， 故呈跳痛样发作，每因暴怒而加重，常伴睡眠不宁，烦躁易怒，胁痛胁胀，目赤口苦， 脉弦或弦数，治宜平肝潜阳，常用天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)去天麻、栀子、益母草，加菊花、夏枯草、苦丁茶、珍珠母之类。本证在眩晕病症中，多由血虚内热引动肝阳所致，故头晕微痛，目眩畏光，喜静，泛泛欲呕，脉兼细，治宜育阴潜阳，用杞菊地 黄丸(《医级》)合天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加潜阳药。本证在耳聋耳鸣病症中， 则有两种情况：一为水亏不能涵木，除阳亢见证外，必兼肾阴虚象，如腰疫、不寐、健忘、易烦易倦、易因情绪激动而轰热自汗之类，且有房室不节或手淫遗精病史，治宜滋水涵木，用左归饮(《景岳全书》)或知柏地黄丸(《医方考》)合天麻钩藤饮(《杂病症治新义》)加磁朱丸(《备急千金要方》)等方药化裁；二为肝阳上亢并肝胆湿热，症兼目赤、口苦、大便秘结、小便色黄、阴囊湿痒、脉来弦数等，治宜平肝潜阳，佐以清火利湿，如龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)之类。本证临床表现及其兼杂症，常常因人而异。青壮年肾精虚亏者患本证时，常有耳鸣、 腰疫、腿软、足跟痛症状，甚则见色流精，既易兴阳，又易泄精，可用平肝潜阳法配以 滋肾坚阴法相辅而行。例如，用天麻钩藤饮时，应去苦寒直折的黄芩、栀子，酌加龟板、 熟地、知母、黄柏之类。嗜好烟酒、多食肥甘之人患本证时，因其易于蕴热化火，故常夹带肝胆湿热的症候，如右胁胀痛、口苦、脘满、喜呕、小便黄赤、阴囊湿痒、苔黄腻、 脉弦滑数等，治疗上仍以平肝潜阳为主，并佐以清泄肝胆湿热之品，如郁金、川楝子、 龙胆草、滑石、山楂、枳实、赤茯苓、木通之属，可随症选用二、三味。又妇女经水将绝前后，肾气渐衰，冲任脉虚，血海渐枯，肝阳易亢。若患本证，除有头晕、耳鸣、烦 躁不宁、面赤火升、口干咽燥等肝阳上亢的常见症状外，还有月经紊乱或经量涩少以至经闭等冲任症状，且发病年龄都在中年以后。偶有青壮年患此者，询之多有损伤冲任的妇科手术史，如子宫、卵巢截除术等。此症情虽与水不涵木引起的肝阳上亢证都是由肾 及肝，但独具特点，必须针对肾气既衰、冲任亏损不能养肝而导致肝肾阴阳失调的病机， 采取相应治法，既要育阴潜阳，又要兼补冲任。可一面用黄柏、知母、龟板、当归之类 固其阴，一面再用鹿角、菟丝子、仙茅、仙灵脾、巴戟、苁蓉之类补其阳，比单纯育阴的治法效果显著。类此，男子年届八八前后出现的肝阳上亢证，若与肾气衰、天癸绝有关，并有肝肾阴阳两虚的兼杂证候者，在主要治法之外，兼予阴阳双补，则比单纯平肝潜阳或育阴潜阳法更切病情实际。
• 肝风内动证和肝阳上亢证肝风内动证包括肝阳化风、肝火生风和血虚动风三种类型，其中最易和肝阳上亢证混淆者，是肝阳化风。两者都有阴虚阳亢的病机，都可出现头痛、头晕、面红、目眩、耳鸣、口舌干燥等阳气浮动于上的证候，容易误诊。再从相互关系上看，肝阳上亢证误用温补、升提、助火、劫液之剂，或由其他原因，均可促使上亢的肝阳化为肝风；反之，肝阳化风证经过适当治疗，在肝风已熄、肝阳未潜之时， 又可逆转变化，成为肝阳上亢证。由于两证关系密切，古人常不加细分而统称为风阳。 鉴别要点在于：(1)肝阳化风证由于阳亢太盛，量变引起质变，阳极化风，便会集中出现象征肝风的一组证候，如眼目震眩不定，视物昏转，肢麻筋惕，心悸不寐，呕吐不食， 动辄汗出，起即欲仆等，这些证候在肝阳上亢，尚未化风之时，不会集中出现。(2)肝阳 化风证若出现口眼歪斜、昏仆失语等症，是为肝风上冒巅顶的险候；若出现半身不遂、 手足拘挛等症，是为肝风旁走四肢的见证有助鉴别。(3)肝阳上亢一旦化风，脉象常由弦细或弦数转为弦长有力或弦劲。肝火上炎证和肝阳上亢证从病机上分辨，两证虚实不同，不易混淆，因肝火上炎证是气郁化火，或忿怒动火，或积热化火，或因风气通于肝，风淫火炽，火热向上冲激的实热证；肝阳上亢证则是肝阴不足，或肝肾阴虚，不能制阳，以致阳亢上扰的本虚标实证。但是，这两证异中有同，都有病势向上的特点，在临床表现上都可出现两太阳穴处头痛、头胀，面红，耳鸣，烦躁易怒，口舌干燥，舌边红，苔黄，脉弦等症状，在临床上易被误诊，当仔细分辨：(1)两太阳穴处头痛、头胀：在肝火上炎证乃实火循经向上 冲激而致，其痛、胀感相当剧烈，且常兼见目赤；在肝阳上亢证则为下虚上盛，虚阳升发于头，头痛头胀较轻微，常兼见头重脚轻及目眩畏光或视物不清之象。(2)面红：在肝火上炎证是火热冲于上，必然初病即面红，手触有热感；在肝阳上亢证则为阴虚内热而 面红，病久方见，若隐若现，手抚之几无热感。(8)耳鸣：在肝火上炎证是肝火循经上壅 于耳，必然声大如潮，甚至耳聋；在肝阳上亢证是肝肾之阴不能上充于耳，虚阳上越而 致，故耳鸣如蝉，其声白昼不显，夜静始著。(4)烦躁易怒：在肝火上炎证因受实火冲激。 故怒气冲冲，如箭在弦， 一触即发，即居静处，也不易做到心平气和；在肝阳上亢证则 是本虚标实的虚热现象，故喜静，不受干扰，自不生怒。(5)口舌干燥：肝火上炎证每因火迫胆汁外溢而口苦，火盛伤阴而咽干口渴，渴则喜饮；肝阳上亢证因系液亏内热而干燥，虽干却不喜饮。(6)苔脉表现：肝火上炎证必舌边尖俱红，舌边起刺，黄苔常厚而且 干，脉弦或弦滑，多兼数、兼大；肝阳上亢证则舌虽红而无刺，脉弦数，多兼细而不大。 此外，还可以从其他重要症候上来识别两证的一属实火、 一属本虚标实的不同本质。例如，肝火上炎证有常见的实火冲激现象，见胁痛、吐血、衄血、吞酸、呃逆、狂躁、大便秘结、小便短赤等症。肝阳上亢证却常见肝阴虚象，见平素面色无华、眩晕、多梦、 目干涩、肢体拘急、麻木、筋惕肉润、妇女经少或闭、盗汗、阵阵轰热汗出等症；同时 还可能有肾阴虚象，如耳鸣健忘、腰膝疫软、五心烦热等症。肝血虚证和肝阳上亢证肝血虚证由生血不足或失血过多所致，常出现与肝阳上亢证相同的临床症候，如眩晕、耳鸣、目干涩、视物模糊、爪甲不荣、夜寐多梦、妇女经量少或经闭等。这是由于肝阳上亢证中有一部分是从肝血虚的基础上发展而来，故有肝血虚的临床表现。但是，肝阳上亢证终究是以阳亢为其主要特点，两证的共同表现方面， 也会各具特点。鉴别要点如下：(1)肝血虚证因血不上荣，故面色无华与爪甲不荣并见； 肝阳上亢证则因阳亢于上而使本来无华的面色变为嫩红色。(2)肝血虚证的眩晕、耳鸣， 在肝阳上亢时耳鸣的声响会有所加重，眩晕又常与目涩、头脑微痛、微胀并见。(3)肝血虚证的舌淡少华、脉细或沉细，肝阳上亢时，舌边由淡转红，可伴见黄苔，口舌干燥， 脉转细弦，常兼数象。肝阴虚证和肝阳上亢证肝阴虚证比肝血虚证更易发展为肝阳上亢证，其临床表现也较多类似之处。因为肝阴虚证除了具有易与肝阳上亢证混淆的肝血虚的一般症状外， 又增加阴虚生内热的虚热脉症，如颧红、盗汗、虚烦不寐、舌红、脉数等，所以更易与 肝阳上亢证相混淆。鉴别要点在于肝阴虚的内热，多属于静态表现；肝阳上亢则有向上 升浮的动态表现。静则为阴，故其热多在夜晚，出汗多在入寐之后，喜静，没有亢阳的 僭上亢越之势；动则为阳，故肝阳上亢的烦热多在阳时，可有阵发性的烘热自汗，常见 亢阳升浮逆上的目眩而微赤、头晕且胀且痛、泛漾呕噁、心烦易怒等症候。脉象方面， 肝阴虚常为弦细数；肝阳上亢脉常弦劲出关，上越至寸，且因阳亢之故，细脉可暂消失。 依此不难鉴别。肝肾阴虚证和肝阳上亢证肝肾阴虚证和肝阳上亢证的关系，又比肝阴虚证接近， 因为肝阳上亢证从肝肾阴虚证转化而成的最为多见。鉴别要点仍然是在于肝阴虚热为静态，肝阳上亢为动态这一区别。此外还应补充：肝肾阴虚证除了肝阴虚之外，还存在肾阴虚的病机及其临床表现，如腰膝疫软、五心烦热、脑鸣健忘、龙火内燔、易举易泄、 遗精、带下之类，都是临床鉴别的依据。

• 临证指南医案
• 叶天士
• 清
• 柳宝诒医案
• 柳宝诒
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• 中医诊断学
• 邓铁涛
• 现代
• 中医学基础
• 北京中医学院
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• 李经纬
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• 类证治裁
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• 《临证指南医案 · 中风门》:“木火体质，复加郁勃，肝阴愈耗，厥阳升腾，头晕，目眩，心悸。养肝熄风， 一定至理。近日知饥少纳，漾漾欲呕，胃逆不降故也。先当泄木安胃为主：桑叶钩藤远志石菖蒲半夏柚广皮白金斛茯苓。”《临证指南医案 · 中风门》:“高年水亏，肝阳升逆无制，两胁黎黎如热，则火升面 赤，遇烦劳为甚。宜养阴和阳为法。 …… ”
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• “寐则阳气内藏。阳厥于外，则四肢若木；阳聚于内，则惊惕遗泄。病属阴阳两乖，而肝病为多。宜养阴潜阳，镇肝安胃。 ……二诊：肝阴不足， 则肝阳浮扰，夜寐不安。其实阳失阴涵，而不能静，非阳气之有余也。泻肝之药，亦非 所宜。脉象弦细而数，不能鼓指，即肝阳亦有疲损之象；盗汗痉掣，多梦遗泄，阴弱而阳不内藏。当用养阴调摄法，缓缓调理。 ……
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• 邓铁涛
• 肝阳上亢 眩晕耳鸣，头日胀痛，面红目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多梦，腰膝疫软，头重足飘，舌红，脉弦有力或弦细数。
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• 肝阳上亢 因其本病为阴虚，标病为阳 亢，故又称阴虚阳亢，或阴虚肝旺。
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• 又称肝阳偏阳。山肾水亏损不能滋养肝木，或肝阴不足，阴不潜阳所致。临床表现头晕目眩，头痛，面赤，眼花，耳鸣，口苦，舌红，脉弦细而弦数等症。
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• 右弦，头胀耳鸣火升， 此肝阳上郁，清窍失司。左脉弦，气撑至咽，心中馈 馈，不知何由，乃阴耗阻亢之象。议养肝之体，清肝之 用。《眩晕》:“头为六阳之首，目口鼻，皆系清空之窍。所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。”《中风》:“脉弦动，肱晕耳聋，行走气促，尤力，肛、特 下垂，此未老欲衰，肾阴弱，收纳无权，肝阳炽，虚风蒙蔽，乃上实下虚之象。”
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• 临证指南医案

• 林珮琴
• 类中风本非外风，猝仆昏厥， 无咽斜偏废等症是宜辨也。故升氏谓内风乃身中阳气变化。 肝为风脏，因血液衰耗，水不涵木，肝阳偏亢，内风时起。 宜滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳。”《医案》:“孙高年上盛下虚，头眩肢麻，耳鸣舌强。值少阳司令，肝风内震，脉象浮洪，消谷善饥，便溏汗泄。皆液虚风动之咎，交夏火旺，遂口喝言蹇，此火风袭络，类中显然。最防倾仆痰 涌，又午刻火升，头汗身热，其由来则本阴不交阳，无攻风劫痰之理。治以水涵本，兼摄虚阳。”
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