肝风内动证

肝风内动证是概指肝阳化风上扰，或肝风挟痰火上冲，气血并走于上，或肝脏阴血虚极生燥生风，从而发生以善行数变及动摇振颤为特征的、包括清窍闭塞和肢体形态动作失常的一系列症状。本证候病因复杂，常因年高肾亏或房室劳倦、七情内伤、饮食失调等因素综合致病，也可因温病邪入下焦，阴血耗竭而发病。本证常见于“眩晕”、“头痛”、“中风”、“偏瘫”、“厥症”、“温病”等疾病中。 本证应与“肝阳上亢证”、“热极生风证”、“肝旺气实动风证”、“风中经脉证”、“肝 热动风证等”相鉴别。

主要临床表现为：眩晕，头痛，耳鸣，口眼喝斜，甚则昏仆失语，不知人事，或为手足麻木、振颤、偏瘫，或为抽搐、瘾疯，舌多红绛、干燥，脉多弦数或兼滑、兼长， 阴血虚极生风者，脉多细数无力或细弦、虚弱。

• 本证的临床表现与具体治法，在不同疾病中各具特点：见于眩晕及头痛病中，习称肝阳化风，多属素体阴亏阳盛，又因烦劳、恼怒，气火上升而动风阳，或因情志久郁化火，肝阴过耗而火升风动；主症表现为头目眩晕，如坐舟车，或为头痛且晕，目疫畏光； 兼症为躁急，面红，口中干苦，或肢麻肉睏，行走不稳，或不寐，多梦；诸症常因烦劳或恼怒而加重；舌红，苔黄，脉象弦数，治宜育阴潜阳，平肝熄风，常用镇肝熄风汤 (《医学衷中参西录》)或羚羊钩藤汤(《通俗伤寒论》)去鲜生地、川贝母、桑叶、竹茹， 加生石决、生牡蛎、珍珠母、夜交藤、合欢花。见于中风或大厥时，是肝阳化风的重症，有上冒巅顶清窍的闭证、脱证及旁走四肢的瘪疯、瘫痪等不同情况，具体证治详见中风篇。肝风内动证见于偏瘫时，常为内风类中的轻症。患者神识尚清，只是经络隧道 被风阳挟痰浊壅阻，出现口眼喝僻、舌强语睿、肢体重滞、麻木、半身不遂等症状。舌红，苔腻，脉弦滑数。治法要潜阳熄风，顺气降火，同时开痰泄热，通经疏络，常用天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)加地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、竹沥、川贝、赤芍、防己、 威灵仙之属。肝风内动证还可见于内风类中后遗偏瘫的患者。此际经隧既未畅通，又因风阳渐熄而未全熄，或风阳熄后因故再度蠢动，往往在肢体运动障碍之外，再兼有风阳见证，如眩晕、头痛、筋惕、肉瞩等，治法可用天麻钩藤饮加减以平肝潜阳熄风，同时应针对本病偏瘫属气虚不行、痰浊阻滞经隧的特点，重用补阳还五汤(《医林改错》) 以益气逐瘀通络；倘若治疗后风阳已熄，痰瘀已祛，肢体已能活动，只是腰疫腿软，昏晕乏神，脑力迟钝，转为精髓空虚的见证，治法也应改为补肾益髓，俾收全功。肝风内动证见于下焦温病时，叫做阴血虚极生风，是由屡经汗下，失血耗阴，下焦肝肾阴血枯竭，不能濡养空窍和肢体所致，故肝脉失养，虚风内动，手足蠕动，甚则瘾瘀，口角颤 抖，心中檐儋大动；同时有肝肾真阴大伤见证，如消瘦，内热，手足心更热，颧红，口 干，舌燥，盗汗，耳聋，语謇，舌边尖红绛，齿垢，唇裂，脉虚细数或细弦无力等。这些见证与肝阳化风不同，后者虽有风阳旁走四肢经络的见证，但以风阳挟痰火上冒巅顶 的表现为重，不像本证是以肢体动摇为突出症状。肝阳化风证为下虚上实或本虚标实， 且标急于本，治法上侧重先治标而后顾本；肝风内动证则为邪微正虚，以虚为主，治法 始终以扶正为主，入手便当养血定风，壮水滋阴。代表方为三甲复脉汤(《温病条辨》)、 大小定风珠(《温病条辨》)等。因本证多从肝气化火生风，且多夹痰火上冲，故常有夹杂肝旺乘脾犯胃、夹中焦虚寒、夹反侮肺金及夹痰夹火等情况。夹乘脾犯胃及气滞者，胁腹胀痛，噫噁吐逆，除平肝熄风药外，可酌加疏利和降之品，如白蒺藜、生麦芽、半夏、甘松、香橼之类；夹中 虚者纳谷减少，食不知味，腹胀便溏，可酌加培土扶脾健胃药，如党参、白术、山药、 莲肉、甘松、干姜、川贝(炒黄)、陈皮之属；夹反侮肺金，肝气上冲于肺者，每伴胁痛、上气而喘，可酌加肃肺抑肝药，如吴萸炒桑枝、杏仁、苏梗、橘红、苏子之类；夹 痰火者，与人之肥瘦有一定关系：肥盛者形盛气衰，多湿多滞，气道不利，痰气易于壅滞，对于风阳病势，有推波助澜之患，治疗时可加用调气豁痰药，如二陈、厚朴、枳壳、 旋复、莱菔子、苏子之类。瘦人多热多燥，易于因热生风，如再有烟酒嗜好，聚湿生痰， 痰火俱盛，则必多痰咳嗽、痞闷、嗳噁、眩晕、悸烦， 一旦风阳蠢动，多挟痰火上冲， :阻塞清窍，宜加用涤痰开窍药如胆星、天竺黄、竹沥、远志、菖蒲、郁金之类，而在风动之前，尤应注意清气化痰，可用清气化痰丸(《医方考》)或清火豁痰丸(《古今医鉴》) 加减。又肝风内动证如因感冒风寒，由外邪引动内风的，常兼寒热、头痛、骨楚等表证； 既有表证，可酌加疏风药如荆芥、防风、白芷、蝉衣、僵蚕、蚕砂、天麻、秦艽之类， 与平熄内风药并用。
• 肝阳上亢证与肝风内动证两者虽然同是肝脏阴不配阳，阴虚阳亢引起的证候，但 在化风与未化风、动风与未动风之间，存在着病机与临床表现上的显著差别。就病机而言，肝风内动证比起肝阳上亢证，大大发展恶化，发生了质变：原来水不涵木而木旺的 情况，已发展到肾亏愈甚，阳亢化火化风；原属饮食不节，生痰生热，也已发展到热极化火，风从火出；原来是七情内伤，已发展到五志化火，火动肝风。这些病机上的质变， 必然引起临床表现的变化：肝阳上亢证只有阳气浮动于上部的阳亢症状，如头痛、头晕、 面红、目眩、耳鸣、口舌干燥等；肝阳化风证则有视物昏转、震眩不定、肢麻筋惕、心悸不寐、呕吐不食、动辄汗出、起即欲仆等症；内风类中则有口眼歪斜、摇头弄舌、舌强不语、昏不知人等肝风上冒巅顶的症状和肢体重滞、手足拘挛、半身不遂等肝风旁走四肢的症状；同时，舌体或麻、或强、或短，脉象已非阳亢证的弦细或弦数，而是弦长有力。若有闭证或脱证的典型症状，则与肝阳上亢证的区别可更加分明。热极生风证与肝风内动证热极生风证，与病从内发的肝风内动证相较，动风虽似，病机有别，表现亦殊。第一，从病因病机上说，热极生风证为温邪上受，从口鼻而入， 其动风的临床表现，都是由温热暑火之邪由表入里，招引相火，火动风生，风火相煽而 来，例如木火同化，筋脉失养，则手足抽搐；外窜经络则发痉；内逼膻中则发厥；逆传心包则昏迷。这些触动肝风的临床表现，都是以邪热传里为病原，邪热一清，肝风自熄， 此与病从内发的肝风内动证，迥不相同。第二，从临床表现上说，热极生风证必有属于外感时邪的症状与动风症状相并存，可资鉴别。例如，暑热熏灼、肺气不足的喘促，必喘乏自汗而无痰声，此与肝风内动证多夹痰浊上阻清窍而痰升声鼾者大异；暑病动风， 必伴高热，且兼有面垢齿燥、大便或秘或泻而不爽等湿象，此与风阳内动生燥生风者亦异；高热痉厥必有实热见证，如高热、神迷、眼吊、项强、肢体挛急、角弓反张、舌红、 苔黄、脉弦数等表现，此与温病传入下焦、阴血虚极内动肝风的邪微正虚、肝肾阴血耗伤的虚风见证，如肢麻肉颤、手足蠕动、颧红唇裂、潮热盗汗、口糜齿焦、舌干绛、脉细数或细弦无力等表现，也是不同。肝旺气实动风证与肝风内动证厥证之中，除了《内经》的大厥、暴厥、薄厥属于内风类中，本身就是肝风内动证，不存在类证鉴别；其他厥症与肝风内动证差别甚大， 毋须列入类证鉴别处，只有气厥一病，每因肝旺气升，导致血逆，发病时可具有善行数变和肢体形态、动作异常等属风的特征，容易和类中的肝风内动证相混淆。鉴别要点在于气厥属于气血逆乱，阴阳不相顺接，不同于类中的气血痰火并走于上。其临床表现是： 先感胸膈憋闷，呼吸粗急，几乎窒息；次则口噤不语，肢体运动失常，或撮空引线，或握拳，或抽搐，或强直痉挛，或手足瘫痪；重时神识突然昏蒙，不知人事。但此证的昏迷，旋昏旋醒，旋醒旋昏，与类中不同。此外，昏厥时面带青黄，四肢末端清凉，不见痰涌，不闻鼾声；类中则面赤身温，痰涎涌盛，鼾息气粗。气厥的肝旺气实动风证苔多薄白，脉多沉伏，厥回神清时转为沉弦；类中则苔多黄腻，脉多弦长、滑大。风中经脉证与肝风内动证外风中于经络或血脉，与肝风内动证的肌肤不仁、麻木、 口眼喝斜、语言謇涩、半身不遂等症状，容易混淆，但常可从以下几方面加以鉴别： (1)发病前的体质基础不同。外风易于侵袭素来气虚、卫虚之体，内风易发于肝肾阴虚、 水亏阳亢之体。(2)病机不同。外风乃风邪夹痰湿、寒湿或死血痹阻经络，或为风邪着于血脉之中，例如，外风所中的口眼喎斜，是因中邪一侧的唇口目眦等处手足阳明和手足太阳经脉弛缓，而健侧反急之故；内风则为肝风夹痰火瘀浊上升而闭阻经络血脉之间， 使空窍、筋脉失养而然。(3)临床表现有异。外风的经脉证候，可伴有头痛、发热、恶风恶寒、脉浮缓或浮弦、浮滑等六经形证，不伴发脏腑里证；肝风内动证则无六经形证， 虽有经络、血脉的症状，每作为内脏证候的前兆或后遗症而出现或存在，且常与卒倒不 语、昏不识人等脏腑里证同时并见。肝热动风证与肝风内动证肝热动风一证，发则昏不知人，眩仆倒地，项强直视， 手足抽掣，口眼相引，具有发病迅速、形体动摇的肝风特征，颇易与类中昏仆的肝风内动证相混。鉴别要点有四：(1)肝热动风证多由痰热与惊引起，与肝风内动证之多由房室劳倦、肾精暗耗、阴虚阳亢化风者不同；(2)肝热动风证常复发，可连日发作或一日数发， 发作过后很快恢复常态，与肝风内动的类中迥异；(8)肝热动风证好发于青少年，与内风之好发于中年以后或体质肥盛者不同；(4)肝热动风证属于阳痫，具有痫病的一般特点， 痫发昏仆时痰热逆上，必吐涎沫，叫吼之声，如同六畜，瞳孔散大、等圆而无反应，溲便自遗，移时不治自醒， 一如常人。可与昏仆无声、口不吐沫、且常伴有口眼喝斜、半身不遂的类中昏仆相识别。

• 中风斛诠
• 张山雷
• 现代

• 张山雷
• 《素问》之言中风，非不明析，然皆外因之病。景岳所谓风邪中人，本皆表证，《内经》诸风，皆指外邪，故无神魂昏愦、痰壅僵仆、瘫痪抽搐等证。 ……若内因之昏愦猝仆者，《素问》自有大厥、薄厥等条，而并不谓之中风。 …… 不谓《甲乙经》以击仆偏枯、猝然暴死指为偏中邪风，而《金匮》之中风篇，又以喝僻不遂、身重不仁、昏不识人、舌强吐涎指为贼邪之在经、在络、入府、入藏，于是内风暴动之病，皆指为外感之邪风，乱《素问》之例， ……盖至是而中风之病名，乃专属于喝僻不遂、昏愦暴仆之证。 ……然以近今所见之昏愦猝仆诸证言之，大都肝阳暴动，气升火升，热痰上涌，气粗息高，正与古人之认作虚寒者，绝端相反。 ……惟内热生风，肝阳陡动，迫其气血上冲入脑者，乃有此猝然喝僻、体重不仁、昏不识人、舌强难言、口吐涎沫诸候，其外形必有肝阳之见证可征，如面赤、唇红、气粗息高等皆是，且其脉必多浮大、浑浊、数促之象，必不独见浮紧。虽间亦有真阳式微，虚风一煽，而即见脱证 者，面青肢冷，黏汗自流，乃与《金匮》所言之寒虚相搏近似， ……亦非在表之寒，于脉当迟细沉伏，必无浮紧之理。
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