第十七节 赤膈伤寒
【因】风温时毒，先犯少阳阳明，续被暴寒搏动而发，乃三阳合病，状类伤寒，以其胸膈赤肿热痛，故见形定名曰赤膈伤寒，病亦多发于春令。
【证】初起先发热恶寒，头疼身痛，继即胸膈掀赤肿疼，甚或外发紫疱，舌苔边红，中黄糙起刺，甚或黄中夹现黑点。若胸中剧疼，口秽喷人，痰嗽气喘，咯出浊唾腥臭者，毒已内陷伤肺，欲酿内痈，舌苔多白厚起腐。
【脉】左浮弦急数，右洪盛弦滑者，张石顽所谓赤膈属少阳风热，非正伤寒，实则二阳合病之风温时毒，猝被太阳客寒引动而发也。
【治】法当内外兼施。内治，轻则荆防败毒散加减，冲犀角汁（一瓢）、金汁（一两）。重则通圣消毒散加减（方载大头伤寒治法中），表里双解以逐毒。表证已退，内火尚盛，神昏谵语，便闭尿涩者，急用解毒承气汤加紫雪，泻火逐毒以清神。若呓语痉厥，暴注下迫者，急以犀羚竹石汤（犀角八分，羚角一钱，鲜竹叶心三钱，石膏六钱，赤芍、连翘、紫草各二钱，银花露二两冲），调下至宝丹（一粒），泻火熄风以清心。若二便已利，神识亦清，尚咳出浊痰腥臭，甚或吐脓，胸中犹隐隐痛，舌苔白腐满布，脉右寸滑数而实，时毒伤肺成痈者，急用加味苇茎汤（生苡仁五钱，瓜蒌仁四钱，光桃仁、川贝母、甘草节各钱半，银花、连翘各二钱，制月石八分，陈芥菜卤两瓢冲，先用活水芦根、鲜菩提根、鲜冬瓜皮子各二两，煎汤代水），降气行血以宣肺痹，
败脓去腐以清肺毒。毒除痛止，而肺火不清者，继与桑丹泻白汤，加野百合（钱半）、白及、合欢皮（各一钱）、鲜野菰根（二两）、鲜白茅根、鲜菩提根（各一两，上三味煎汤代水），凉泻肺中之伏火，清敛肺脏之溃穴。终与二冬二母散，加西洋参、绵芪皮（各钱半）、鲜石斛（四钱），清养气液以善后。外治，以细银针刺肿处出紫血，即以薄棉拭干滋水，随用解毒清凉散（芙蓉叶、大青叶各五钱，青黛、人中黄各二钱，共研末，鲜菊叶、天荷叶捣汁调匀用）涂敷之，泄其热毒以消肿，使其速愈。
【秀按】石顽老人治此证，初以荆防败毒散去参（荆芥、防风各钱半，柴胡、前胡、羌活、独活、枳壳、桔梗、牛蒡、薄荷、赤苓、川芎、甘中黄各一钱，临服冲金汁一杯），加条芩、川连、犀角、紫荆皮为主。表证退，便燥结者，以凉膈散为主。若有半表半里证者，小柴胡汤去参加枳、桔，又以棱针刺血泄毒。大旨与俞法相同。惟毒陷伤肺，酿成内痈，大抵由病家初起失治，继由医家纵横杂治所致。或由肺痈外溃，胸前遂赤肿发泡。果如是，则俞、张荆防败毒散加减，亦不适宜。甚矣，临病辨证之难乎其难也。
【廉勘】赤膈伤寒，如张石顽、俞根初两前哲，所述病状，显然内痈伤寒，外科诊治者居多。[1][注：外科诊治者居多：底本作“外科诊治居者多”，显系抄印之误，故改之。]若先由肺痈，而后胸胁赤肿发泡者，曾经治愈四人矣。均仿洄溪老人肺痈法例，幸而收功。徐氏曰：肺痈病，脓已成者，《金匮》虽云“始萌可救，脓成则死”，然多方治之，竟有生者。盖予
平日因此证甚多，集唐人以来治肺痈之法，用甘凉之药以清其火，滋润之药以养其血，滑降之药以祛其痰，芳香之药以通其气，更以珠黄之药解其毒，金石之药填其空，兼数法而行之，屡试必效。此真肺痈正治之良法，而非自炫其能之谎语也。惟《徐氏医案》，往往有法无药，此亦巧于藏拙。一则避后人吹毛求疵，一则欲后学勤求古训，博采众方之深意耳。今年秋，吾绍某部中一兵士，处州人姓陈名士卿者，夏初患肺病，屡服西药，痰嗽病终莫能愈。夏末初秋，患暑湿兼寒夹食，初次邀诊。见病人面赤如朱，胸膈赤肿，昏厥不语，已五昼夜，口秽喷人，唇焦齿黑，目瞪口噤，四肢厥冷，按其胸腹，灼热异常，大便水泻如注，臭秽难闻，尿短赤涩，脐间冲脉，动跃震手，诊其脉两寸陷下似伏，两关尺沉弦搏数，愈按愈盛。抉其口，望其舌，焦紫起刺，层层黑晕。遂以摄氏表检验温度，已达一百另五度。遂断为暑湿病中之坏热症。遂立俞氏解毒承气汤，加紫雪（九分）合[1][注：合：底本作“品”，难通。今据上下文医理改。]三物白散（一分，方用桔梗五分，川贝四分，巴霜一分，嘱药肆现研匀细，以药汤频频调下）。进一煎后，时隔四点多钟，毫无变动。又进次煎，毕，即大吐臭痰一瓯，乃开言，云腹中如锥刺，或如刀割，疼剧不可忍。同人为其抚摩一刻钟，乃大泻黑垢一摊。次日上午又邀诊视，察其脉两寸起而数促，关尺如昨，舌苔只退黑晕一层，二便均闭，躁则狂言狂语，静则独语而笑，温度计仅退一度，惟四肢不厥而转温。于原方略为加减，去紫雪及三物白散，加犀角汁一瓢（约计一钱），鲜车前草汁一瓢，与金汁和匀同冲，安宫牛黄丸（一颗），生锦纹又加二钱。服两煎后，连下黑垢两次，热度昏谵依然，咳吐臭痰如米粥状，则加多矣，满屋臭不可闻，同人皆为之掩鼻。从此连诊七日，皆从前方加减，或减安宫牛黄丸，加王孟英新定牛黄清心丸，或仍用紫雪（四分）、合[1][注：合：底本作“品”，难通。今据上下文医理改。]绛雪（一分），或减西瓜硝，加风化硝。臭痰日吐两瓯，黑垢一日一次，多则两次。惟小便逐次加多，色终紫赤浑浊，温度退至百另一度半，昏谵犹多，清晨时神识较清，略能应对一二语，脉搏数而不弦，脐中冲动渐底，舌苔白腐满布，略显黑点。约计生川军已服至三两，金汁已有九两，紫雪服至二钱余分，牛黄丸等服至六颗。外感之暑湿食滞，已去大半。乃一意疗其肺痈，改与俞氏加味苇茎汤，磨冲太乙紫金丹（一颗），遵徐氏甘凉清火，芳香通气之法。连诊五日，皆从此方加减，去紫金丹，加紫金片，或加新绛、旋覆、橘络，通其肺络；或加竹沥、梨汁、鲜石菖蒲汁，豁其臭痰；或加制月石、甘中黄、尿浸石膏，解其毒以防腐。连诊五日，忽然寒战状热，手足躁扰，头面胸背遍发黑斑疱疮，而胸膈赤肿始退，臭痰全无，日吐白痰两瓯，或痰中带脓，或夹紫血，如丝如珠，谵语大减，神识转清，但睡醒后，仍有昏言，面唇转白，体亦憔悴，脉搏小数微弦，舌苔白腐大减，胃动思食，口燥善饮。改用顾晓澜八汁饮去西瓜汁、荷叶汁（甘蔗汁、藕汁、梨汁、芦根汁、鲜生地汁、鲜茅根汁各一酒杯，重汤炖温服），加麦冬汁（二匙）、淡竹沥（二瓢）、解病草根汁（一瓢），甘润养胃，以补其血。连服四剂，胃口大开，每餐食粥一大瓯，日夜须服五餐，而痰中血丝血珠，终不能除，胸中尚隐隐痛，大便已转嫩黄，时溏时燥。改用《古今录验》桔梗汤（白桔梗、生甘节、归身、白术各一钱，生苡仁五钱，生桑皮三钱，细生地二钱，败酱草八分），加北沙参（四钱）、甜石莲（钱半，杵），双补肺脾以清余毒。另服王氏圣灵丹加减（珠粉、西黄各三分，琥珀六分，滴乳石、制月石、尿浸石膏各一钱，没石子、辰砂各五分，各药研细，入磨坊中倒挂飞面丝五钱五分，研和极匀，妙在飞面丝善走肺中气管），每用五分，以鲜茅根、鲜菩提根（各一两），煎汤送下，日夜各一服，服完，胸痛止，痰血除，益信徐氏珠黄等品解其毒，金石等药填其空之说精确不磨也。且知马培之麝香走窜，盗泄真气，肺痈忌服之说，亦难拘执也。终以《金匮》麦门冬汤加霍石斛、生玉竹各三钱，气液双补以善后。幸而其人年壮体实，病乃霍然，起居饮食如常矣。
【荣斋按】“赤膈伤寒”，廉臣先生谓即系“肺痈”。我细勘俞氏所述症状，大部分可以说是与肺痈相符合的，只有“甚或外发紫疱”一语，却与肺痈证对不起来。讲到治法：廉臣先生用“紫雪九分合[1][注：合：底本作‘品’，难通。今据上下文医理改。]三物白散一分”。这确是一个效方。一九五五年四月号《中医杂志》载王焕庭治肺痈用桔梗白散的两个治例，就是活生生的事实。江阴曹颖甫先生治肺痈，也主张先用开泄，继用清养，与俞、何两先生的疗法是一致的。曹先生说：“凡治此症，痈脓结聚肺部，当开泄肺气，清其郁热，为第一步。及肺脏气疏，咯痰不畅，则以决去痈脓为第二步。及腥臭之痰出尽，而胶痰之未成脓者，尚吐之不已，则以破除痰结为第三步。及胶痰渐少，肺之破碎处当用补救，则以扶养肺阴为第四步。惟补救之方，推《千金》黄昏汤为最。黄昏即合欢皮，张路玉称其两干相着，即粘合不解，取其粘性实足以补肺脏之罅漏，而收其全功，较世传白芨尤为稳当。敢布腹心，以告同道。”这种经验介绍，使俞氏用“白及、合欢皮”以“清敛肺脏之溃穴”的方法，得曹先生为之解说和证明，不但理明心得，而且疗效愈彰。