里证

里证

不恶寒反恶热，掌心并腋下濈濈汗出，腹中硬满胀痛，大便燥结或胶闭，或热结旁流，或协热下利，谵语发狂，口渴咽干，舌黄或黑，舌卷或裂，烦满囊缩而厥，脉洪而滑，或沉实，或伏数，此里证之大略也。温病与伤寒表证实不同，里证无大异，亦须辨明治之。

按：伤寒有表证，自当汗之。然脉有忌汗者七条，证有忌汗者十一条。有里证，自当下之。然脉有忌下者十四条，证有忌下者二十二条，此尤不可不知也。《伤寒论》三百九十七法，一百一十三方，详且尽矣。兼以诸家阐发无余，观之自明，何须余赘。是集特辨温病根源脉证治方与伤寒大异，令业医者分别清楚，不以伤寒混治温病，是则余之志也已。

又按：讱庵①[注：汪昂，字讱庵，清代医家，安徽休宁人。撰有《素问灵枢类纂约注》，《本草备要》、《医方集解》、《汤头歌诀》等书，文字浅显扼要，流传甚广。]云：汗、吐、下、和，古人治病之四法。景岳云：若无邪气在上不可轻吐，亦无多法，栀子豉汤吐无形之虚烦，瓜蒂散吐有形之实邪。一法以莱菔子为末，温水调服一钱，良久即吐。和解，小柴胡汤加减足矣。二法之外，最切于病，无过汗下。正伤寒之当汗当下者，已逐条分晰矣。温病无正发汗之理，惟下证最多，特为指明，莫厌其烦。

面黄 身黄以下共计温病下证五十二条

[注：自此条起，至脉厥、体厥条止，为温病下证五十二条。]

黄者土色也，脾胃于五行属土，阳明之脉荣于面，黄则湿热郁于脾胃之中，薰灼上蒸于面，甚则身黄如橘子色，此大热之象。并宜茵陈蒿汤合升降散，再酌病情合三承气汤下之。下后热退，汗自出，黄自消矣。或以温酒洗之。

《内经》曰：能合脉色，可以万全。《难经》曰：望而知之之谓神。故看病者，先要察色，然后审证切脉，参合以决吉凶也。如肝热则左颊先赤，肺热则右颊先赤，心热则额先赤，肾热则颐先赤，脾胃热则满面通赤也。又面色黄为温为热，白为气不调，青为风寒，黑为阴寒也。自准头①[注：鼻尖]、年寿②[注：指山根与准头之间的部位]、命宫、法令、人中，皆有气色可验。又若伤寒阴寒内盛，逼其浮阳之火行于面，亦发赤色，非热证也，此为戴阳，四逆汤加葱白。夫阳已戴于头面，不知者更用表药，则孤阳飞越，危殆立见，可不慎哉。温病无阴证。

目暗不明 目赤 目黄 目瞑 目直视 目反折

目者至阴也，五藏六府精华之所系，水足则明察秋毫，如常而了了者，里无邪也。至于目暗不明，乃邪热居内焚灼，肾水枯涸，不能朗照。若赤，若黄，若瞑，若直视，若反折，邪俱在里也。若不急下，则邪愈炽矣。并宜加味凉膈散加龙胆草。

薛氏曰：凡开目而欲见人者，阳证也，闭目而不欲见人者，阴证也。目中不了了，目睛不和，色赤，热甚于内也。目瞑者，必将衄也。目睛黄者，将发身黄也。或瞪目直视，或戴眼反折，或目胞陷下，内多虚证。或睛暗而不知人者，亦有虚证。皆难治也。

舌白胎 黄胎 黑胎

凡伤寒邪在表者，舌无胎。邪在半表半里，白胎而滑。肺主气而色白。故凡白胎犹带表证，止宜和解，禁用攻下。有尖白根黄，尖黄根白，或尖白根黑，及半边黄白而胎滑者，虽证不同，皆属半表半里。若传里则干燥，热深则黄，甚则黑也。然黑胎止有二种，有火极似水者，为热极；有水极似火者，为寒极。细辨之，黑色亦自不同。热极者色黑而胎燥，或如芒刺，再验必小便赤涩，大承气汤下之；寒极者色青灰而胎滑，再验必小便清白，或淡黄，理中汤加附子温之。又温病与伤寒，舌色不同，伤寒自表传里，舌胎必由白滑而变黄变黑，不似温病热毒由里达表，一发即是白黄黑诸胎也。故伤寒白胎不可下，黄则下之；温病稍见黄白胎，无论燥润，即以升降散、加味凉膈散下之，黑则以解毒承气汤急下之。下后间有三二日里证去，舌尚黑者，胎皮未落也，不可再下，务在有下证方可下。有一种舌俱黑而无胎，此经气，非下证也。妊娠多有此，阴证亦有此。又有一种舌，屡经汗下消导，二便已通，而舌上青灰色未退，或湿润，或虽不湿润，亦不干燥，不可因其湿润妄投姜、附，亦不可因其不湿润而误与硝、黄。

此因汗下过伤津液，其脉必虚微无力，急宜救阴为主，炙甘草汤、左归丸料，或六味地黄丸料合生脉散滋其化源。又有一种舌，真阴亏损，火胜津枯，干燥涸极，唇裂鼻煤舌黑，宜以凉水梨浆治其标，左归、六味滋其本，庶或可生。若执用承气、凉膈则殆矣。（实热火盛而焦，虚热水亏而枯，分辨不清，彼此无一生矣，仔细勘验脉证，毕竟不同。——眉批）杜清碧①[注：杜清碧，杜本，字伯原，一字原父，号清碧。元代清江（今属江西）人。博学善文，兼通医学。对舌诊有专攻，尝扩敖氏舌诊法十二图为三十六图，并列治法方药，撰成《敖氏伤寒金镜录》一卷，为我国最早的舌诊专著。]三十六舌法，三十五舌属热，惟一舌属寒，大抵热多寒少。三十六法已觉其烦，后广之一百有余，真属蛇足②[注：蛇足，画蛇添足之缩语，比喻做事节外生枝，不但无益，反而害事。]。大鹅梨削薄片，于新汲水中，去渣饮汁，即梨浆是也。

舌白砂胎 舌紫赤色

舌上白胎干硬如砂皮，一名水晶舌。乃自白胎之时，津液干燥，邪虽在胃，不能变黄，急下之。紫赤亦胃热也，亦宜下之。

舌芒刺

热伤津液，此热毒之最重者，急下之。

舌裂

日久失下，血液枯涸，多有此证。又热结旁流，日久不治，在下则津液消亡，在上则邪火毒炽，故有此证，急下之，裂自满。

舌短 舌卷 舌硬

此皆邪气胜，真气亏，急下之，舌自舒。

唇燥裂 唇焦色 口臭 鼻孔如烟煤

此胃家实多有此证，急下之。鼻孔煤黑，温毒在胃更甚，急下之。

口燥咽干 气喷如火 扬手掷足 小便极臭 小便赤黑 小便涓滴作痛

此皆内热之极，急下之。

潮热

邪热在胃，宜下之。

善太息

此胃家实。呼吸不利，胸膈痞闷，每欲引气下行故然，宜下之。

心下满 心下痛 心下满痛 心下高起如块 腹胀满痛 腹痛按之愈痛 小腹满痛

此皆胃家邪实，内结气闭，急下之，气通则已。

头胀 头胀痛 头汗 头痛如破

此皆胃家邪实，气不下降，急下之，胀痛立止。头汗

亦宜下之，则热越而遍身汗出矣。

谵语 发狂 蓄血如狂

此胃家实，阳邪胜也，急下之。有气血两虚，躁烦如狂者，不可下，须辨之。

温疹

治法不外清散，增损双解散加紫萍。

小便闭

此大便秘，气结不舒，因而小便不通也。急下之，大便行，小便立解。

大便燥结 转屎气极臭

此下之无辞。但有血液枯竭者，无表里证，虚燥不可下，宜六味地黄丸料加麦冬、五味，煎成人乳，减半饮之。一方用白菜自然汁、大麻仁汁、生芝麻汁等分，入蜜和服自通。或用蜜煎导法。

大便胶闭

其人平日大便不实，一遇温邪便蒸作极臭，状如粘胶，愈蒸愈粘，愈粘愈闭，以致胃气不能下行，温毒无自而出，不下即死。若得粘胶一去，无不愈者。

协热下利

其人大便素①[注：向来;往常]或不调，邪热乘胃，便作烦渴。一如素日泄泻稀粪而色不败，其败色但焦黄而已。午后潮热，便作泻泄，子后热退，泻泄亦减，次日不作潮热，利亦止，为病愈。若潮热复作，利不止者，以增损大柴胡汤彻②[注：通"撤"。撤除]其余邪，而利自止。

热结旁流

此胃家实，邪热壅闭，续得下利纯臭水，全然无粪，日三五度，或十数度，急以加味六一顺气汤下之，得结粪而利自止。服药后不得结粪，仍稀水旁流，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，仍以前汤更下之。或用解毒承气汤。如虚并加人参。无参，以熟地一两、归身七钱、山药五钱煎汤，入前药煎服，累效。盖血不亡，气亦不散耳。

脉厥 体厥

脉脉，沉伏欲绝。体厥，四肢逆冷，凉过肘膝，半死半生，通身如冰，九死一生。此邪火壅闭，阳气不能四布于外，胃家实也，急以解毒承气汤大清大下之。下后而郁热已解，脉和体温，此为病愈。若下后而郁热已尽反见厥者，为虚脱，宜补。若下后郁热未尽，仍见厥者，更下之，厥不回者死。

按：温病厥逆皆下证，伤寒厥逆多兼下利，则阳热变为阴寒者十之五。盖木盛则胃土受克，水谷奔迫，胃阳发露，能食则为除中①[注：古病名。见《伤寒论·厥阴篇》：厥阴病出现四逆，下利者，应当不能食，若中气将绝，而反能食者，称为除中，属危象。]。木盛则肾水暗亏，汲取无休，肾阳发露，面赤则为戴阳。戴阳尚多可救，除中十不救一。所以温之灸之，以回其阳，仍不出少阴之成法也。但厥而下利，阴阳之机甚微，不可不辨也。

下后脉反浮

里证下后，宜脉静身凉。今脉浮，身微热，口渴，神思或不爽，此邪热溢于肌表，里无大留滞也。虽无汗，宜白虎汤。若大下后，或数下后，脉空浮而虚，按之豁然如无，宜玉女煎加人参，复杯则汗解。以其人或自利经久，或他病先亏，或本病日久不痊，或反复数下，以致周身血液枯涸。石膏、知母、麦冬辛凉除肌表散漫之热邪，人参、熟地、牛膝滋阴以助周身之血液，于是经络润泽，元气鼓舞，腠理开发，此邪从荣解，汗化于液之义也。

下后脉复沉

下证脉沉而数，下后脉浮，当得汗解，以热邪溢于气分也。今下后二三日，脉复沉者，余邪复瘀到胃也，宜更下之。更下后，脉再浮者，仍得汗解，宜白虎汤。以白虎发汗，亦里热除而表邪自解之义，非比麻黄、桂枝发散风寒也。

下后脉反数

应下失下，口燥咽干而渴，身反热减，四肢时厥，欲得近火壅被，此阳气伏也。下后厥回，身复热，脉大而反数，舌上生津，不甚饮水，此里邪渐去，郁阳暴伸也，柴胡清燥汤以和解之。此证类近白虎，但热渴既除，又非白虎所宜也。

下后身反热

应下之证，下后当脉静身凉，今反发热者，此内结开，正气通，郁阳暴伸也。即如炉中伏火拨开，虽焰不久自息，与下后脉反数义同。

下后反痞

邪气留于心胸，令人痞满。下之痞应去，今反痞者，以其人或因他病先亏，或因禀赋娇怯，气血两虚，下之益虚，失其健运，邪气留止，故致痞满。今愈下而痞愈甚，若用行气破气之剂，转成坏病矣。宜参归养荣汤，中病即止。

下后邪气复聚

里证下后，脉不浮洪，烦渴减，身热退，三五日后复发热者，亦无伤食劳役，乃余邪尚有隐伏，因而复发，此必然之理。不知者，每归咎于医家，误也。再酌前方下之，慎勿过剂，以邪热微也。

急证急攻伤寒无此证治

杂气流毒，佛郁三焦，其病不可测识。一发舌上白胎如积粉，譬如早服凉膈、承气等方下之，至午舌变黄色，烦满更甚，再急下之，至晚舌变黑刺，或鼻如烟煤，仍加硝黄大下之。所谓邪微病微，邪甚病甚，非药之过也。此一日之间而有三变，几日之法一日行之，稍缓则不及救矣。若下后热渴除胎不生方愈。更有热除胎脱，日后热复发胎复生者，再酌前方下之，不必疑二也。尝见温病有一二日即死者，乃其类也。丁亥五月，监生李廉臣女，年十八，患温，体厥脉厥，内热外寒，痞满燥实，谵语狂乱，骂詈不避亲疏，烦躁渴饮，不食不寐，恶人与火，昼夜无宁刻。予自端阳日诊其病，至七月初三始识人，热退七八而思食，自始至终以解毒承气汤一方，雪水熬石膏汤煎服，约下三百余行，黑白稠粘等物，愈下愈多，不可测识，此真奇证怪证也。廉臣曰：若非世兄见真守定，通权达变，小女何以再生。戊子秋，举人李煦南长公，约年十五，患温，脉沉伏，妄见妄言，如醉如痴，渴饮无度，以加味凉膈散连下一月而苏。又予甥年二十一，患温，初病便烦满囊缩，登高弃衣，渴饮不食，日吐血数十口，用犀角地黄汤加柴、芩、连、栀、元参、荆芥穗灰十剂，间服泻心、承气汤七剂，诸证退而饮食进。越五日，小便不通，胀痛欲死。予细诊问，脉仍沉，脐间按之劲疼，予思此土实气闭不舒，因而小水不利也，以大承气汤下黑血块数枚，而病始痊。此皆证之罕见者也，可见凡下不以数计，有是证即投是药。但恐见理不明，认证不透，反致担阁①[注：通“搁”。停止。]，而轻重缓急之际，有应连日，有应间日下者，如何应多，如何应少，其间不能如法，亦足误事，此非可以言传，临时酌断可也。此等证治亦少，姑存以备参考。

发热

凡治伤寒温病，当发热之初最为紧要关隘②[注：关津要隘。]，即宜详辨脉证治疗，此时用药稍不确当，必变证百出而成坏病矣。如温病发热，杂气佛郁三焦，由血分发出气分，断无正发汗之理。而发热头痛，身痛而渴，为热之轻者，神解散、小清凉散之类。如发热气喷如火，目赤舌黄，谵语喘息，为热之重者，加味凉膈散、增损三黄石膏汤之类。如发热厥逆，舌见黑胎，则热之极矣，加味六一顺气汤、解毒承气汤大清大下之。若正伤寒，自当详发热之表里虚实以施治。如翕翕而热者表热也，谓若合羽所覆，明其热在外也，桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、葛根汤选用。蒸蒸而热者，里热也，谓若薰蒸之蒸，明其热在内也，白虎汤、黄连解毒汤、泻心汤选用。太阳经以表为标，膀胱为本。凡发热头项痛，腰脊强，脉浮紧无汗，此寒在标也，麻黄汤汗之。发热脉浮缓自汗，此风在标也，桂枝汤和之。发热脉紧而兼缓，此风寒并在标也，大青龙汤发之。若脉浮发热，烦渴小便不利，此热在本也，五苓散两解之。阳明经以肌肉为标，胃为本。凡发热目痛，鼻干不眠，无汗，葛根汤，热甚加黄芩、知母主之者，乃热在标也。若表里俱热，渴饮水浆，汗出脉洪数，白虎汤主之者，乃热在标本也。若不恶寒反恶热，或蒸蒸而热，内实不大便，脉洪数有力，调胃承气汤下之者，乃热在本也。少阳经主半表半里，从乎中治，脉弦，发热头痛，口苦耳聋，胸满胁痛，往来寒热，心烦喜呕，默默不欲食者，小柴胡汤主之。若标病止宜小柴胡加减，若本病因邪深入，不能传散，多以柴胡加芒硝汤，或大柴胡汤。大抵热在太阳忌下，热在阳明忌利小便，热在少阳忌汗、忌下、忌利小便。至传入三阴，则不发热，唯少阴经能发热。然少阴发热有二证，初病即见少阴证，脉沉反发热，麻黄附子细辛汤。若下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，此阴盛格阳，内寒而外热也，理中汤加附子，或通脉四逆汤。盖阳邪传阴经而下利者，乃是热利，阳陷入阴，外所以无热，自是白头翁汤、黄连阿胶汤一派。如阴邪入阴经而下利者，乃是里寒自利，寒既在里为主，则阳气必客于外，外所以反热，非理中、四逆何以御之。（内阳而外无热，内阴而外反热，辨之不明，用药死生立判。——眉批）要知虽皆发热，毕竟不同，发于阳而发热者，头必痛，发于阴而发热者，头不痛，此为辨也。又太阳以恶寒发热为病进，恐邪气传里也。厥阴以厥少热多为病退，喜阴尽阳复也。然热气有余，则又为内痈便血之兆矣。发热多端，不可不详辨也。

按：《伤寒论》之论内痈，止于三句中，即以三证辨内痈为极确，文法精练，不可不细玩之。第一句，诸脉浮数，当发热，而反洒淅恶寒。谓脉浮数，本当发热，而反多洒淅恶寒者，内痈也。第二句，若有痛处。谓浮数之脉，主邪在经，当一身尽痛，而痛偏着一处者，内痈也。第三句，饮食如常。谓病伤寒，当不欲饮食，而饮食如常者，内痈也。读仲景书，可不于一字一句深求其义哉。景岳治肺痈，有桔梗杏仁煎，治肠痈，有肠痈秘方，通治有连翘金贝煎，外又有腊矾丸。皆神方也，谨采以备用。外科之法门，亦仲景热盛内痈之说，有以开之。

恶寒

伤寒恶寒者，不见风亦恶寒，身虽发热，不欲去衣被也。恶寒属表证，而有虚实之分，以有汗者为虚，无汗者为实也。但有恶寒为表不解，若欲攻其热，当先解其表，麻黄、桂枝之属是也。必不恶寒反恶热，此为表解，乃可清里，白虎、承气之属是也。然又有少阴之恶寒者，则蜷卧足冷，脉沉细，四逆汤温之，不可发汗。必振寒，脉微细者，内外俱虚也，真武汤主之。又有止称背恶寒者，盖人背为阳，腹为阴，阳气不足，阴寒气盛，则背为之恶寒，阳微阴盛之机已露一斑。《伤寒论》云：少阴病一二日，口中和，背恶寒者，当灸之，处以附子汤者是也。又有阳气内陷入阴中，表阳新虚，有背微恶寒者。《伤寒论》云：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之者是也。盖微，不甚也。若少阴，则寒甚也。二者一为阴寒气盛，一为阳气内陷。盖阴寒为病，不能消耗津液，故于少阴病则曰口中和。及阳气内陷，则热灼津液为干，故于阳明病则曰口燥渴也。二者均为背恶寒，要辨阴阳寒热不同，亦于口中润燥可知，不可不仔细审之也。又有伤寒恶寒，全不发热，六脉紧细，乃素禀虚怯而不能发热，此太阳寒伤荣证。但极虚感寒，无正发汗之理，宜理阴煎、大温中饮以滋其阴，而云腾致雨之妙，则景岳有心得矣。若温病恶寒，口燥咽干，舌黄唇焦，乃阳盛格阴，内热则外寒，非恶寒也。盖恶寒表证也，得就暖处便解，外寒重证也，虽近火烈不除。轻则神解散，甚则升降散、增损双解散，岂可与正伤寒恶寒同日语哉！

恶风

恶风者，见风则恶，密室中则无所恶也。虽属表证，而发散又自不同。若无汗恶风，则为伤寒，当发其汗，麻黄汤。有汗恶风，则为中风，当解其肌，桂枝汤。里证虽具，而恶风未罢者，皆当先解其表也。又有汗多亡阳与风湿皆有恶风之证，盖汗出漏不止，则亡阳外不固，是以恶风也，以桂枝加附子汤，温其经而固其卫。风湿相搏，骨节烦痛，湿盛自汗而皮腠不密，是以恶风也，以甘草附子汤，散其湿而实其卫。若温病，恶风等于恶寒，阳伏于内，阴格于外，不过初病一二日，后则恶热不恶风寒矣。要之邪热内郁，轻则发越于外而手足温，重则内外格拒而通身凉，死生关头，惟在识与不识耳。神解、芳香、升降、凉膈等方，斟酌得宜，万无一失。

头痛

太阴少阴，有身热而无头痛，盖二经皆不上头故也。厥阴，有头痛而无身热，盖厥阴与太阳会于巅也。若身热又头痛，皆属三阳经也。伤寒太阳头痛，发热恶寒无汗，麻黄汤。头痛发热，恶寒有汗，桂枝汤。阳明头痛，不恶寒反恶热，白虎汤。不大便，调胃承气汤。头痛甚者必衄，葛根汤去大枣加葱白。少阳头痛，头角痛，或耳中痛，或口苦发热，或往来寒热，脉弦数，并宜小柴胡汤。厥阴头痛，呕而吐沫，吴茱萸汤。又厥阴头痛，脉微浮为欲愈，如不愈小建中汤。若温病头痛，或头胀痛，乃邪热郁结于内，上攻头面三阳，断不可发表，（温病头痛，禁用风药，恐邪气上升也，清泻里热，表证自退。——眉批）轻则神解散、清化汤治之，重则增损双解散、升降散合内外而治之。里气一通，头痛自止，不可拘伤寒头痛当解表，不可攻里之例也。

身痛

凡伤寒太阳病，身体痛，骨节痛，若恶寒无汗，脉浮紧者，麻黄汤汗之。若脉浮缓，恶风自汗者，桂枝汤和之。若风寒并中，脉浮紧而缓者，大青龙汤发之。少阴病，身体痛，骨节痛，手足厥，脉沉者，附子汤主之。然此阴阳二证，一般身痛，用药则相去云壤，浮沉之脉，要在指下辨识。若误发少阴经汗，必动其血，或从口鼻出，或从目出，少阴脉入肺络心，太阳脉起目内眦。则为下厥上竭而死，或可以当归四逆汤救之。凡一身尽痛，发热发黄，头上汗出，背强，小便不利者，湿也，茵陈蒿汤。凡发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝新加汤。凡身痛下利清谷者，表里俱寒也，原文先救里四逆汤，次救表桂枝汤。若温病，杂气热郁三焦，表里阻隔，阴阳不通，身体痛，骨节痛，以及头痛项强，发热恶寒恶风，目痛鼻干不眠，胁痛耳聋，寒热而呕，一切表证状类伤寒，实非风寒外感之邪，通宜清热解郁以疏利之，如神解散、芳香散、升降散、加味凉膈散、增损双解散之类，随其轻重酌量用之。里气一清，表气自透而外证悉平矣。故温病凡见表证，皆里证郁滞浮越于外也。不知者，一见身痛头痛，发热恶寒等证，便以为伤寒，而用麻黄、青龙以发其汗，则坏病蜂起矣。此即前一节治法大有天渊之别也，王刘两公其先觉乎。（表证皆里证浮越于外，是不可正发汗。之所以然处，前辈名公知此者，除王、刘、吴、喻①[注：王，王履。刘，刘完素。吴，吴又可。喻，喻昌。]无多人焉，习俗之旧染，难以骤更耳，言之可胜呜咽。——眉批）

不眠

阳盛阴虚，则昼夜不得卧，阴盛阳虚，则嗜卧不欲起。盖夜以阴为主，阴气盛则目闭而卧安。若阴为阳扰，故烦躁而不眠也。温病热郁三焦，阴不敌阳，大渴引饮，烦躁不眠，轻则增损大柴胡汤，重则增损双解散，两解表里之热毒以治之。若太阳伤寒，脉浮数，身痛无汗，烦躁不眠，大青龙汤或桂枝麻黄各半汤。若发汗后不眠，脉浮数，微热烦渴，小便不利，五苓散；若大汗后，胃中干燥，不眠，烦渴欲饮水者，少少与之愈。脉数大者，白虎汤或竹叶石膏汤，不用五苓。又太阳伤寒，脉浮，以火劫汗，亡阳惊狂，起卧不安，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。阳明经病，目痛鼻干不眠，葛根汤。内热多加黄芩，知母。若自汗，脉洪数，经府俱热，烦渴舌燥不眠，白虎汤。若大热，错语呻吟，干呕不眠，黄连解毒汤。少阳病往来寒热，口苦，心烦不眠，脉弦数，小柴胡汤加黄连、栀子。若虚弱人，津液不足，加酸枣仁、五味子、麦冬。少阴病得之二三日以上，心烦不眠，黄连阿胶汤。凡汗、吐、下后，烦渴不眠，剧者懊侬不眠，此邪热乘虚客于胸中，烦热郁闷而不得散也，栀子豉汤。凡下后虚烦不眠，参胡温胆汤、加味温胆二汤。

多眠

凡病者多不得眠，伤寒反多眠者，以卫气昼则行阳，夜则行阴，行阳则寤，行阴则寐。阳气虚阴气盛，则目瞑，故多眠，乃邪气传于阴而不在阳也。昏昏闭目者，阴司阖也。默默不言者，阴主静也。凡伤寒头痛发热，神昏多眠者，表证也，宜解表为先，疏表汤。若得汗后，脉浮细，身凉嗜卧者，此阳邪去而阴气复，可不药而愈。设胸满胁痛，风热内攻而喜眠者，邪传少阳也，小柴胡汤加桔梗、枳壳。少阴病得之二三日，表邪未悉并阴，但欲寐，脉微细，无里证者，麻黄附子甘草汤以微发其汗则愈。少阴病，欲吐不吐，心烦多眠，自利而渴，小便色白者，真武汤。凡脉微细欲绝，或蜷卧恶寒向壁，或身重逆冷，皆属少阴，附子汤。若温病多眠，三阳合病，目合则汗，小清凉散合白虎。谵语有热者，增损三黄石膏汤加大黄。盖凡胃中有热者，亦欲多眠，但神昏气粗而大热，绝不似少阴之蜷卧足冷也。

自汗

自汗者，不因发散而自然汗出也。然有表里之别，虚实之异焉。凡伤寒太阳病，汗出恶风，反微恶寒者，表未解也，宜桂枝汤，或小建中汤，或黄芪建中汤，随证用之。阳明病，发热汗多者，急下之，大承气汤，阳明病脉迟，虽汗出不恶寒，表证罢里证实者，急下之，大承气汤。夫脉迟，乃热郁阳明，火邪闭脉也。（伤寒热郁阳明尚且闭脉，何况温病。—眉批）里实乃身重，短气腹满而喘，濈濈汗出也，非若邪气在表而汗出之可缓也。漏风亡阳者，桂枝加附子汤。凡阴证四逆，额上及手背冷汗出者，与自利厥逆大汗出者，急以四逆汤温之。凡自汗出，小便难，脉沉者，桂枝附子汤加茯苓。若温病邪热内结，误服表药，大汗亡阳，烦渴不解，大复苏饮。不因误表而自汗者，增损三黄石膏汤，里实者加大黄。愈后每饮食及惊动，即自汗出，此表里虚怯也，人参固本汤加黄芪、牡蛎、麻黄根以固之。若发热而利，自汗不止者死。若大汗出，热反盛，狂言不止者死。若汗出发润，喘不休者死。若汗出如珠，不流者死，此又不可不知也。

盗汗

盗汗者，睡着而汗出也，是由邪在半表半里，何者？若邪气一切在表与卫，则自然汗出也，此则邪气侵行于里，外连于表，及睡则卫气行于里，乘表中阳气不足，津液得泄，故但睡而汗出，觉则气散于表而止矣。杂病盗汗者，或阳虚血热，补中益气汤加防风、麻黄根、生地黄、牡丹皮。或阴虚火动，当归六黄汤加浮麦、麻黄根。伤寒盗汗，责于半表半里，知其胆有热也。《伤寒论》曰：微盗汗出，反恶寒者，表未解也，小柴胡汤主之。《伤寒论》曰：阳明病，脉浮而紧，必潮热，发作有时，但浮者，必（盗）自汗出。按：盗汗是少阳证，自汗是阳明证，但浮者必盗汗出句之盗字，应是自字，当改之，可与白虎汤。病愈脉静身凉，数日后，忽得盗汗及自汗者，此属表虚，并宜黄芪汤加防风、麻黄根。若温病盗汗，邪热内郁，外侵于表，升降散或增损大柴胡汤加牡蛎、龙胆，或龙胆末二钱、猪胆汁同温酒调服。

头汗

凡热邪内蓄，蒸发腠理，遍身汗出者，谓之热越。若身无汗，则热不得越，上蒸于阳，故但头汗出也。热不得越，阳气上腾，头汗出谵语者，在伤寒大柴胡汤、凉膈散;在温病增损大柴胡汤、加味凉膈散。头汗出剂颈而还，渴饮水浆，小便不利，此为热郁在里，身必发黄，在伤寒茵陈蒿汤，在温病加味凉膈散加茵陈蒿。心下满，头汗出，水结胸也，并宜柴胡陷胸汤。阳明病，下血谵语，此为热入血室。此证兼男子言，不仅妇女也。但头汗出者，在伤寒小柴胡汤加归尾、桃仁、穿山甲、丹皮、栀子;在温病柴胡清燥汤加穿山甲、桃仁、黄连、大黄、芒硝。又伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，往来寒热，心烦，但头汗出者，柴胡桂枝干姜汤。又伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便难，脉沉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉(紧)细，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解，柴胡加芒硝汤。若中湿，误下之，头汗出，小便利者死。又下后，额上汗出而喘，小便反秘者亦死。二者乃头汗之逆，以阴阳上下俱脱也。关格不通，不得尿，头无汗者生，有汗者死。若元气下脱，额上汗如贯珠者死。《脉经》曰：阳气上出，汗见于头，五内枯干，胸中空虚，医反下之，此为重虚也。盖头汗有生死之分，须详辨之。按：脉细者，应是脉沉细者，观下文脉沉亦在里也之亦字自知，当补之。脉虽沉紧之紧字，当是细字，若是紧字，与上下文义不属，当改之。

手足心腋下汗

凡潮热身手足濈濈汗出，为阳明胃实也。腋下濈濈汗出，为兼少阳胆实也。在伤寒大柴胡汤，在温病增损大柴胡汤。若大便秘硬者，在伤寒大柴胡汤加芒硝，在温病加味六一顺气汤。若手足心濈濈汗出，大便难而谵语者，此有燥粪，为热聚于胃也。在伤寒调胃承气汤，在温病加味凉膈散。《伤寒论》曰：阳明病，中寒不能食，小便不利，手足心濈濈汗出，此欲作痼瘕。大便必初硬后溏，胃中虚，水谷不别故也。痼瘕者，寒气结而为积也，厚朴生姜甘草半夏人参汤，或理中汤加木香、槟榔，不可下也。若额上及手背絷絷①[注：汗出貌]冷汗出者，此属阴证伤寒，通脉四逆汤温之。此皆不可不辨也。

结胸痞气

《伤寒论》曰：病发于阳，而反下之，热入里作结胸。谓表证当汗也，而医反下之，则外邪乘虚内陷结于心膈，乃为结胸也。《伤寒论》曰：太阳病，脉浮动数，（浮则为风，动则为痛，数则为热。——眉批）头痛发热，微盗汗出，反恶寒者，表未解也。而反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气烦躁，心中懊侬。阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄，栀子豉汤主之。又曰：太阳病，重发汗而复下之，不大便，舌上燥而渴，日晡潮热，从心下至小腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。又曰：伤寒呕而发热，柴胡证具，而以他药下之，其柴胡证仍在者，复与小柴胡汤，必蒸蒸振汗而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。又曰：伤寒六七日，结胸实热，脉沉而紧，心下硬痛者，大陷胸汤主之。又曰：结胸无大热，此为水结在胸胁也，但头汗出者，大陷胸汤主之。《活人》云：宜逐其水，小半夏茯苓汤，小柴胡汤去枣加牡蛎亦可。又曰：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。又曰：病应汗解，反以冷水噀之，或灌之，其热被却不出，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不瘥，与五苓散。寒实结胸，寒饮结于胸中。无热证者，与小陷胸汤，白散亦可服。崔行功①[注：唐官吏，知医，恒州井陉（今属河北）人。著有《千金秘要备急方》一卷，今佚。]曰：伤寒误下，结胸欲绝，心胸高起，手不可近，用大陷胸汤。恐不得瘥，此下后虚逆，气已不理，当以枳实理中丸，先理其气，次疗诸疾，古今用之如神。且误下之初，未成结胸者，急宜频服理中汤加枳壳、桔梗，自得解散，更不作结胸也。又有衄血不尽，血结胸中，手不可近，漱水不欲咽，身热喜忘如狂，腹胁胀满，大便黑，小便利，犀角地黄汤加大黄主之。妇人血结胸胁，揉而痛，不可抚近，海蛤散主之。凡结胸，脉沉紧、沉滑、沉实，或数大有力者，乃可攻之。若脉微沉细，手足冷者，为难治。若欲救之，宜四逆汤。凡结胸，有兼发黄或发斑，或厥逆者，皆为最重之证。又结胸证悉具，烦躁者死。又结胸脉浮大者，不可下，下之则死。须详辨之。张景岳曰：结胸治法，仲景俱以大陷胸汤主之。然以余之见，惟本病不因误下而实邪结胸，下连小腹，燥渴谵妄，脉来沉实者，正大陷胸汤所宜用也。至于太阳少阳，表邪未解，因下早结胸，而复用大陷胸汤，是既因误下而又下之，恐不得瘥，不若用枳实理中丸、柴胡陷胸汤，以缓治之为妙。余按崔张皆谓不得瘥者，恐复下之过也。不知仲景大有所见，盖误下结胸危证也，缓则死矣。结胸而用陷胸者，有病则病受之。观大病瘥后，从腰以下有水气者，用牡蛎泽泻散峻攻，何反不顾其虚耶。盖病势危急，设用缓剂，阴水袭人阳界，驱之无及，可见活人之事迂阔者无济也。

《伤寒论》曰：病发于阴而反下之，因作痞，以下之太早故也。谓内挟痰食，外感风寒，里之阴虚已受邪热，中气先伤也。或热微下证未全，不任转泻也，而医反下之，则里之微热虽除，表之邪热又至，表邪乘虚内陷，结于心下，但硬满而不痛，虽不结胸，亦成痞气也。若不因下早而为痞气者，或痰、或食、或气、或血为之结也。各有寒热之不同，要在辨而治之。大约轻者，通用枳壳桔梗汤。若实热而为痞者，内实热盛不大便，手足温，其脉关上浮，大黄黄连泻心汤。如寒热偏胜者，上有湿热，下有陈寒也，心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤。如寒多热少，胸满脉濡者，半夏泻心汤。如胃不和，心下痞硬，干呕，胁下有水气者，生姜泻心汤。如下利腹鸣者，非热结也。但以胃中虚，客气上逆，故心下痞硬，甘草泻心汤。要之泻心非泻心火之热，乃泻心下之痞满也。如痞满胃寒咳逆，理中汤。如外证未除，而数下之，为重虚其里，邪热乘入，遂挟热而利，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤，即理中汤加桂枝而易其名，为治虚痞下利之的方也。如汗吐下后，胃虚停饮痞硬，噫气不除，旋覆花代赭石汤，此辅正匡邪蠲饮下气之妙方也。如本以下之，放心下痞，与诸泻心汤不解，其人渴而烦躁，小便不利，五苓散。邪在上而治在下，使浊气出下窍，而清阳之在上焦者，自能宣化，乃藏实而泻其府也。盖五苓有两解之功，润津滋燥，导饮荡热，亦消痞满之良方也。如发热汗出不解，心下痞硬，或吐，或下利，脉滑数，或关脉沉紧，大柴胡汤。盖外邪不解，转入于里，心下痞硬，呕吐下利，攻之则碍表，不攻则里证又迫，计惟有大柴胡汤，合表里而两解之。

余按：大凡结胸痞气，未经攻下而成者，此或痰、或食、或气、或血凝滞而然，先须柴胡陷胸汤、柴胡枳桔汤以开之，开之不愈，则攻下之。曾经下后，此为外邪陷入而为结胸痞气，时其轻重，当下则下，缓则误矣。若不分曾下未下，但见心下胀满，便以为结胸痞气，辄用攻下之剂，反成真结痞矣。又按：结言胸，痞言心下，结言按之石硬，痞言按之濡，结言寸脉浮关脉沉，痞不言寸而但言关上浮，可以知其病之分，治之异矣。然此皆为正伤寒言之也。若温病郁热内攻，火性上炎，一发即心胸结痞，脉洪滑数，或伏沉，自是热实结胸痞气，特患下之不早耳，非大小陷胸，或陷胸承气、加味凉膈等方下之不为功。凡结胸，不问寒热虚实迟早，便用罨法，生姜、葱白等分，生萝卜加倍。无，以子代之。三味共捣一处，炒热，白布包作饼，罨胸前结痛处。此法须分二包，冷则轮换，无不即时开通，但不宜太热，恐炮烙难受也。更以温手顺下揉之，自无不愈。并治一切痞满胀痛，真妙法也。

张氏《发明》曰：成注云，无热而恶寒者，发于阴也。既无热而又恶寒，其为阴证明矣，安有下之之理，下之岂止作痞而已哉。夫仲景所谓阴阳者，指表里而言也，非此之谓也。病在表则当汗，而反下之，因作结胸。病虽在里，尚未入府，而辄下之，因成痞。所以成结胸者，误下之故也。所以成痞气者，下之太早故也。经曰：脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣。又曰：脉浮而紧，复下之，紧反入里则作痞。由此言之，风邪入里则结胸，寒邪入里则为痞。然此亦皆太阳病之所致，非阴证之谓也。又曰：病在阳，应以汗解。阳指表证而言明矣。况痞证诸条，未有因无热恶寒下之而成者，此成注之误也。按此说深合经义，故录之。

腹满

腹满者，腹中胀满也。腹满不减者为实，时满时减者为虚。以手按之，坚硬而痛不可按者为实，可揉可按而软者为虚。《伤寒论》曰：凡伤寒太阴之为病，腹满而吐食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。自利益甚，宜理中汤加藿香、厚朴、陈皮、半夏，甚则四逆汤。腹满时减复如故，此虚寒从下而上也，理中汤加厚朴、木香。病人自言腹满，他人以手按之不满，此属阴证，切不可攻，宜四逆汤温之。凡汗解后腹满，厚朴生姜半夏甘草人参汤。本太阳证而反下之，因而腹满时痛者，桂枝加芍药汤。大实痛者，桂枝加大黄汤。少阴病六七日，腹胀不大便者，大承气汤。凡发汗后不解，腹胀满痛者，大承气汤。凡潮热腹满，短气而喘，内实者，大柴胡汤加厚朴、槟榔。胸中有热欲呕吐，胃中有寒作满痛者，黄连汤。温病无阴证，热郁失下，邪火久羁，腹胀满痛者，升降散、加味凉膈散加枳实、厚朴。大抵阳热为邪，则腹满而咽干，便秘谵语。阴寒为邪，则腹满而吐利，食不下。与夫曾经汗吐下后腹满，治各不同。故为医者，要知邪气所起所在。审其所起，知邪气之由来，观其所在，知邪气之虚实，汗下之不差，清补之适当，则十全之功可得也。按：自利益甚四字，当在必胸下结痛句之下，不应在吐食不下句之下。若在此句下，则是已吐食不下而自利益甚矣。仲景复曰若下之三字，无所谓也，当移之。

小腹满

小腹满者，脐下胀满也。胸膈满为邪气，小腹满为有物，物者何？尿与血耳。小腹满，小便不利者，尿涩也。在伤寒，自气分传入血分，宜五苓散、猪苓汤。在温病，自血分发出气分，宜神解散、升降散。小腹满，小便自利者，蓄血也。在伤寒，桃仁承气汤、代抵当汤丸。在温病，解毒承气汤加夜明砂、桃仁、丹皮、穿山甲。又伤寒小腹满，厥逆，真武汤。小腹满，不结胸，按之痛，厥逆，脉沉迟，冷结关元也，四逆汤加吴茱萸，外灸关元穴。温病无阴证。

腹痛

凡腹中痛，按而痛甚为实，按而痛减为虚。阳邪痛者，痛不常久；阴邪痛者，痛无休歇。伤寒腹痛，须明部分。中脘痛属太阴脾经分，脉沉迟而寒者理中汤，甚加附子。阳脉涩，阴脉弦，脉三阳急为瘕，三阴急为疝，此伤寒瘕疝发于内，故腹中急痛。小建中汤。散结安症，治在阳明太阳。不瘥，小柴胡汤。和中定症，治在少阳厥阴。脐腹痛属少阴肾经分，脉沉者真武汤。小腹痛属厥阴肝经分，阳郁厥逆者，当归四逆汤加吴茱萸、生姜。阴寒厥逆者，四逆汤加吴茱萸。若太阳病下之早，因而腹痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤。若内实腹痛，绕脐刺痛，烦躁，发作有时，此有燥粪也，调胃承气汤。大实腹满而痛，脉实者，大承气汤。若脉弦，口苦发热，腹中痛者，小柴胡汤去人参，加炒白芍。寒热交作，腹中痛者，小柴胡汤加肉桂、白芍，寒多去黄芩。大抵伤寒腹痛，有虚有实，有寒有热，要在辨脉证而治之。温病腹痛，乃杂气潜入，邪火郁滞阳明也，以升降散、加味凉膈散消息①[注：消，消减。息，增长。犹言加减。]治之。温病无阴证，实与热自不屑言，即有虚者，亦当先去其急，而后理其缓也。张子和曰：良工先治其实，后治其虚。今之庸工，不敢治其实，惟误补其虚，举世不知其非，奈何！

烦热

烦热者，因发热而烦躁不安也，惟温病为特甚。此盖杂气伏郁三焦，邪火亢闭，佛热燔灼，故心神无定耳。增损双解、增损三黄石膏之属，消息治之。若伤寒有表邪不得汗出而烦躁者，其脉浮缓而紧数，大青龙汤。若烦而渴，脉弦数者，乃半表半里证也，小柴胡汤加知母、天花粉。若烦渴舌燥，大汗出，饮水，脉洪数有力者，阳明经府证也，白虎汤，甚则调胃承气汤。若手足厥，下利而烦，脉沉细而软者，此则阴证之类烦也，急以人参、附子温之。若手足厥，阳气受于胸中，四肢为诸阳之本。邪结胸，寒饮伏停，阳气隔塞。心中满而烦，饮作烦闷。此非少阴之藏寒也，急以瓜蒂散吐之。若内伤劳役，阴虚火动而烦者，身倦自汗，尺脉浮虚者，补阴益气煎加白芍滋之。凡伤寒五七日，两手六部脉皆至，六脉同等。大烦邪欲外散，故作烦热。而口噤不能言，其人躁扰者，邪正相争。欲作汗解也。若脉和大烦，邪欲外向，大有作汗之机。目睑肿内际黄者，太阳主目上纲，阳明主目下纲，目肿而内际黄者，土旺而邪欲散也。此亦欲作汗解也。所以言大烦者，以肌表大热，则是邪热欲泄达于外也，故为欲解。间有大战者，然必以脉为主，若脉不至而大烦，不能言，反解上条。脉不和而睑黄大烦，反解次条。其病为进，又不可执一而论也。

潮热

潮热者，如潮水之潮，其来不失其时。盖阳明属土，应时则旺于四季，应日则旺于未申，故必日晡发者为潮热。阳明内实也，宜下之。若一日三五发者，乃是发热，非潮热也。又须切脉之滑大沉实，再审其人脐腹胀满，以手按之则硬而痛，手足心并腋下溅溅然有汗，此内实有燥粪也。在伤寒大柴胡汤，或调胃承气汤。在温病增损大柴胡汤，或加味凉膈散加龙胆草。务要酌度适中病情，不可太过不及。若伤寒，发在寅卯辰巳时分，且未可下，宜小柴胡汤加减与之。若少阳邪并阳明，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁痛不去者，主以小柴胡汤。又胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤，则上下通和，濈濈然汗出而解。至于温病，邪郁胃中，但有潮热，悉以增损大柴胡汤，甚则加味六一顺气汤。凡伤寒潮热者，先以小柴胡汤，如热不除，内实可下者，以大柴胡汤。此大略也。

往来寒热

伤寒往来寒热，邪正分争也。盖寒为阴，热为阳，里为阴，表为阳。邪客于表，与阳相争则发寒矣。邪客于里，与阴相争则发热矣。表邪多则寒多而热少，里邪多则热多而寒少。邪在半表半里之间，外与阳争而为寒，内与阴争而为热，表里之不拘，内外之无定，由是寒热往来而无常也，故以小柴胡汤，立诸加减法以和之。又往来寒热与寒热如疟，似是而实非也。寒热如疟者，作止有时，正气与邪争则作，分作止矣。往来寒热，则发作无时，往来无常，日三五发或十数发，此其与疟异也。虽治往来寒热属半表半里，当和解之，又有病至十余日，热结在里，复往来寒热，自宜大柴胡汤下之。凡少阳证，往来寒热，必先与小柴胡汤和之。服后不解，其脉反浮者，与柴胡桂枝汤，使邪从表而散。其脉如数者，与大柴胡汤，使邪从里而出也。温病伏邪内郁，往来寒热多属热结在里，阴阳不和，增损大柴胡汤主之，如升降散，乃此证妙药也。盖升清可以解表，降浊可以清里，则阴阳和而内外俱彻矣。若施之伤寒，则又不可。

谵语

谵语者，语言讹而谬气虚也。经曰：实则谵语。盖邪热深入，蓄于胸中，则昏其神气，遂语言无次而妄说也。邪热轻者，惟睡中谵语，醒则无矣。邪热重者，即不睡亦谵语。如热极者，詈骂不避亲疏，不识人，此神明之乱也。谵语盖非一端。伤寒发汗多亡阳谵语，以胃为水谷之海，津液之主，汗多津液亡，胃中燥，必发谵语。此非实热，故不可下，以柴胡桂枝汤和其荣卫，以通津液后自愈。谵语不恶寒反恶热，白虎汤。腹满身重，难以转侧，口不仁不知味也。面垢，谵语，遗尿自汗，脉滑实者，白虎汤。潮热，手足腋下濈濈汗出，其脉沉实，或滑数有力，大便难而谵语者，大承气汤。温病热郁三焦，神昏气乱，谵语不识人，时其轻重，以升降、凉膈、六一、解毒承气之类，消息治之。若误服表药，谵语闷乱者，增损三黄石膏汤加大黄。若蓄血谵语，大便黑，小便利，在伤寒桃仁承气汤;在温病解毒承气汤加夜明砂、桃仁、穿山甲、丹皮。下利谵语，脉滑而数，有宿食也。在伤寒，六一顺气汤加黄连;在温病，加味六一顺气汤。此非内寒而利，乃燥粪结实，胃中稀水旁流之物也，必须能辨滑数之脉，乃可下之。此证最难酌度。温病多有体厥脉脉厥者，更须下之。此《内经》通因通用之法也。若下后下证悉除，三五日后谵语不止者，此邪气已去，元气未复，宜柴胡养荣汤加辰砂一钱。大抵谵语脉短则死，脉自和则愈。或气上逆而喘满，或气下夺而自利，皆为逆也。

郑声

郑声者，郑重频繁，谬语谆谆不已而气微也。经曰：虚则郑声。如老人遇事谇语①[注：责骂；诘问。]不休，成氏以为声转其本音，二理并通，故两存之。盖郑声，乃因内虚正气将脱而言，皆不足之状。如手足厥，脉沉细，口鼻气息短少，所说语言轻微无力，气少难以应息者，皆阳气微也。若神昏气促，不知人事者死。如气不促，手足颇温，其脉沉细而微者附子汤。或内热不可用附子者，人参三白汤、五福饮、七福饮之类，随证加减治之。所谓伤寒温病，四损不可正治者此类是也。娄氏曰：谵语气虚独言也。此出《素问》。予用参、芪、归、术治之屡验。按此即所谓郑声也。大抵谵语、郑声，态度无二，但有虚实之分，须详辨之。

发狂

凡发狂，本属阳明实热之证。盖阳明为多气多血之经，或伤寒阳邪传人胃府，或温病阳邪起自胃府，热结不解，因而发狂。《内经》脉解篇曰：胃者土也，故闻木音而惊者，土畏木也。其恶火者，热甚则畏火也。其恶人者，以阳明厥则喘而惋①[注：怅恨；叹息。]，惋则恶人也。其病甚则弃衣而走，登高而歌，或数日不食，或逾垣上屋者，以四肢为诸阳之本，阳盛则四肢实，实则能登高也。其弃衣而走者，以热盛于身也。其妄言骂詈不避亲疏而歌者，以阳盛为邪也。又曰：阴不胜其阳，则脉流薄②[注：通“迫”。]疾，乃狂。又曰：邪入于阳则狂。是皆以阳明热邪上乘心肺，故令神志昏乱若此，此阳狂也。伤寒温病虽根源不同，至于发狂皆邪热已极，使非峻逐火邪则不能已。故但察其大便硬结，或腹满而坚，或湿滞胶闭，或协热下利，或热结旁流有可攻之证，酌用大小承气、凉膈、六一、解毒承气之类下之。如无胀满结实等证，而惟胃火使然者，但以白虎、解毒、三黄石膏、大小清凉之属，清其火邪，其病自愈。外有伤寒如狂发狂二证，以太阳邪热不解，随经入府，重则发狂，轻则如狂，此热搏血分，蓄血下焦，故宜桃仁承气与代抵当下之。温病多蓄血阳明，以黄连解毒汤，送下代抵当汤丸去桂加牛膝、丹皮。近见别有一种如狂之证，或由失志而病，其病在心。或由悲忧而病，其病在肺。或由失精而病，其病在肾。或由郁怒思虑，饥饿劳碌而病，其病在肝脾，此其本病已伤于内，而邪气复侵于外，则本病必随邪而起矣。其证所谓虚狂是也。外无黄赤之色，刚暴之气，内无胸腹之结，滑实之脉，或不时躁扰而禁之则止，或口多妄诞而声息不壮，或眼见虚空，或惊惶不定，察其上，口无燥渴，察其下，便无硬结，是皆精气受伤，神魂不守，其证与阳极发狂者反若冰炭，而时医不察，但见错乱，便谓阳狂，妄行攻下，必致杀人。凡治此者，须辨气血阴阳四损何在？其有虚而挟邪者，邪在阳与气分，宜补中益气汤、大温中饮。邪在阴与血分，宜补阴益气煎、理阴煎。设有邪气闭结，势不能下者，必以黄龙汤，或大柴胡汤加人参。其虚而无邪者，在阳与气分，宜八珍、十全、肾气丸料、右归丸料。在阴与血分，宜六味丸料、左归丸料。其虚而挟寒者，宜四逆汤加人参、右归丸料。其虚而挟火者，宜六味丸料、左归丸料。此方治之宜，大略如此。若夫润泽之，则在医者活法耳。

发斑疹

发斑者，轻如蚊迹，重如锦纹。其致此之由，总因热毒不解。或当汗不汗，则表邪不解。当下不下，则里邪不解。当清不清，则火盛不解。阳证误用温补，则阳亢不解。必须察脉之浮沉，人之虚实，热毒之轻重而治之，断不可执成氏不可汗，不可下之说。凡邪气自外而入，深入不解，则又自内而出，表里相乘，势所必至，原非表虚证也。但使内外通达，则邪由表里而解矣。即如犀角地黄汤，乃治斑之要药。人知此汤但能凉血解毒，而不知此汤尤善解表散邪，若用之得宜，里气一清，必通身大汗，热邪顿解，何为不可汗耶。发斑大热，狂躁引饮，又何为不可下耶。凡斑出赤红者为胃热，紫红者为热甚，黑色者为胃烂也。鳞红起发者吉，最忌稠密成片。如热甚脉洪数烦渴者，以白虎汤合犀角地黄汤加僵蚕、蝉蜕、青黛。如热毒内蕴，烦心不得眠，错语呻吟者，犀角大青汤加僵蚕、蝉蜕，或增损三黄石膏汤加青黛、犀角。热燥便结者，俱加酒大黄。如斑发已尽，外热稍退，内实便秘谵语者，以加味凉膈散微下之。（胃热干燥，荣气不行，得凉药以滋其阴，则胃中和而大汗出矣。——眉批）温病与伤寒治法同。盖僵蚕、蝉蜕尤斑疹要药也。至于阴证，亦时有发斑者，状如蚊迹，多出胸背手足间，但稀少而淡红，身虽热而安静。以其人元气素弱，或因欲事伤肾，当补不补，则阴凝不解。或误服凉药太过，以致变成阴证。寒伏于下，逼其无根失守之火，聚于胸中薰灼肺胃，传于皮肤而发斑点，补阴益气煎加干姜、附子。寒甚脉微，大建中汤、通脉四逆汤，则真阳回阴火降，而证乃痊，此治本不治标也。温病无阴证。若夫疹与斑等乃温病中之重证也，治同温病，伤寒百不出一。总缘杂气之毒郁于胃中，无所施泻，发于皮肤而为疹，增损双解散主之，加紫背浮萍五七钱，或重加石膏、大黄、芒硝，清散得宜，未有不出者。如身出而头面不出，此毒气内归，危候也。急以大蟾蜍一个，捣和新汲水，去渣痛饮之，自出，屡验。若温病有久而甚者，烦躁昏沉，只用蟾蜍心三两个，和水饮一二次，定心安神而病去矣，勿以为微而忽之。凡斑疹，脉洪长滑数易治，脉沉伏弦微难治。黑如果实靥者死，不可不知。

发黄

凡伤寒温病皆发黄，多由阳明湿热，与合曲相似。如发热汗出者为热越，不得发黄也。但头汗出，身无汗，际颈而还，或心中懊侬，或渴饮水浆，小便不利，或赤或黄，或混浊，肚腹胀满，或痛或不痛，或燥结，脉来沉实有力，此皆瘀热在里。薰蒸于皮肤之上，身黄如橘子色者，在伤寒茵陈蒿汤，在温病加味凉膈散加茵陈蒿。古方治里证有三承气汤，便于三承气中合茵陈蒿汤，或加味茵陈蒿汤，随证施治，方为尽善。外用黑豆一升，黄蒿四两，煮滚汤一锅，倾铜盆内，搅稍冷，入鸡子清七八个，以手指搅起白沫，敷身黄处，黄散，温覆汗出而愈。又伤寒有身黄发热者，栀子柏皮汤。伤寒有瘀热在里表者，麻黄连轺赤小豆汤。此瘀热在表而发黄，故用表药。设泥里字，岂有邪在里而反治其表之理哉！夫伤寒温病，至于发黄为疾已甚，多有不治之证。形体如烟薰，直视头摇，是为心绝。环口黧黑，柔汗发黄，是为脾绝，当辨之。

蓄血

蓄血者，瘀血蓄结于内也。身黄如狂，尿黑善忘，皆蓄血之证。许学士①[注：许叔微，字知可，江苏仪征人。曾任宋集贤院学士，故人称许学士。]云：血在上则喜忘，血在下则发狂。

盖伤寒病在太阳，则当发汗。或不汗，或汗迟，或脉盛汗微，邪无从出，故随经入府，结于膀胱，乃为蓄血。温病起无表证，而惟胃实，阳明热郁失下，邪火久羁，故肠胃蓄血多，膀胱蓄血少。亦有血为热搏，下注膀胱者，虽腐为黑血，溢于肠间，结粪得瘀而润下，然真元已惫矣。医者必察人胸脐旁、小腹，但有硬满处，以手按则痛者，便为蓄血。若蓄血阳明，不必问其小便。若小腹硬满而小便自利，则膀胱之气化行，而与尿涩气不化不同也，允为有形之蓄血矣。温病与伤寒治法亦无大异。《保命集》①[注：《素问病机气宜保命集》的简称。金代刘完素撰于1186年。]分三焦。上焦胸胁手不可近，在伤寒犀角地黄汤加大黄，在温病再合黄连解毒汤。中脘脐间手不可近，在伤寒桃仁承气汤加丹皮、枳壳，在温病去肉桂，再合黄连解毒汤。脐下小腹手不可近，在伤寒代抵当汤丸，在温病以黄连解毒汤送下此丸，去肉桂，加丹皮、牛膝。夫伤寒温病至于蓄血，实病证之奇异，治法之精微，能审诸此，垂手取效，可为妙也，然而难矣。实者可救，虚者多危。

衄血

经络热盛迫血妄行，出于鼻者为衄。伤寒责其血热在表也。温病责其血热在里，浮越于表也。犀角地黄汤加芩、连、柴、栀、元参、僵蚕、蝉蜕，甚加大黄，入蜜、酒、小便，冷服。凡伤寒阳明病，口干鼻燥能食者，知邪不在里而在经，故必衄也，葛根汤去大枣，加葱白、黄芩。不止，黄芩汤去枣，加生茅根、生艾、生藕、生荷叶、生侧柏叶，小便煎。太阳病脉浮紧，发热无汗而衄者愈。太阳病衄血，及服桂枝汤后衄者，为欲解。亦可服犀角地黄汤加茅花。如无，以根代之。脉浮大，发热下利，衄血干呕者，黄芩汤去大枣，加生地汁、童便。衄血烦而渴欲饮水，水入即吐者，先服五苓散，后服竹叶石膏汤。不止，茅花汤。即茅花五钱，小便煎服是也。或于凉血药中，磨京墨三茶匙亦妙。汗后热退，衄血不止，用草纸折数层，浸于新汲水中，贴顶门上及项脊，温则易之，必止。少阴病，但厥无汗而强发之，必动其血，或从口鼻出，或从目出，是为下厥上竭，为难治，可与当归四逆汤。仲景曰：衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能瞬，不能眠。又曰：亡血家，不可发表，汗出即寒栗而振。二说皆为久衄，亡血已多，故不可汗。若热毒蕴结成衄，脉浮紧者，麻黄汤；脉浮缓者，桂枝汤。若脉已微，二药必不可用。脉细者，黄芩汤去大枣，加生地、童便；脉滑者，犀角地黄汤。大抵衄血、吐血、下血，脉微小者生，脉实大者死。或衄后、吐后、下后，脉微小易治。若热反盛，脉反洪数者死也。若衄而头汗出，或身上有汗不至足者，皆难治也。

吐血

伤寒诸阳受邪，其邪在表，当汗不汗，热毒深入，故吐血也;麻黄汤汗之。内有瘀血者，桃仁承气汤利之。服桂枝汤后吐血者，犀角地黄汤加茅花。凡久病虚弱，外有寒形，内有火邪，风寒闭塞，壅遏里热，以致吐血者，麻黄芍药人参汤主之。凡吐血鲜红色者，皆热也，犀角地黄汤以凉之;凡吐血紫黑成块，脉沉迟细，口不渴，小便清，为瘀血寒凝也，宜理中汤加丹皮、肉桂之辛温以散之。若脉洪数，仍属热，宜桃仁承气汤以行之。温病吐血与衄血，皆属热毒内郁，经络火盛，火载血液而妄行，大清凉散，或犀角地黄汤合泻心汤。有瘀血紫黑成块者，加桃仁、大黄以利之。按：麻黄芍药人参汤证出自《准绳》①[注：《证治准绳》的简称。明代王肯堂撰于1602年。全书阐述以证治为主，故总称《证治准绳》。包括《杂病证治准绳》《杂病证治类方》《伤寒证治准绳》《疡医证治准绳》《幼科证治准绳》《女科证治准绳》等六种。]，《伤寒论》无此证。因东垣治一寒士感寒吐血，用麦冬饮子合仲景麻黄汤各半服之，甚善，故并载之以为后学津梁。乾隆乙巳季冬科试，先君六旬有六，冒雪归家，风寒郁热，以致头痛，发热恶寒，吐血，诸医不效，余甚惊惶，斟酌东垣此汤一服而愈。前因吾父中风，留心医道，三年内未敢处方，自是而悟，认真脉证，方未有不效者。噫!医者之难在此矣。

辨中有发经论所未发者，实千古不易正理，后学宗之，自不覆晋人辙矣。畏斋。