二十一、里证歌

不恶寒兮反恶热，胃中干燥并潮热。手心腋下汗常润，小便如常大便结。腹满而喘或谵语，脉沉而滑里证决。阳盛阴虚速下之，安可日数拘屑屑。失下心胸皆疟闷，冒郁不安成热厥（庸医见厥便以为阴，误服热药，则发斑发黄不知人）。庸医不晓疑是阴，误进热药精魂绝。三阴大约可温之，积症见时方发泄。太阴腹满或时痛，少阴口燥心下渴。积症悉具更无疑，要在安详加审别。病犹在表不可下，脉浮更兼虚细者。呕吐恶寒小便清，不转矢气应难泻。大便坚硬小便数（脾约数），阳明自汗津液寡（蜜导症）。如斯之类下为难，莫便参差成误也。

注不恶寒反恶热，手掌心并腋下濈濈汗出，胃中干涸，燥粪结聚，潮热大便硬，小便如常，腹满而喘，或谵语，脉沉而滑者，里证也（仲景云：手足濈然汗出者，此大便已硬也。伤寒欲下而小便少，手足心并腋下不滋润者，不可攻也）。里证者（内热是也），此属阳明也，宜下之。伤寒始发热恶寒，今汗后不恶寒，但倍发热而躁；始脉浮大，今脉洪实，或沉细数；始惺静，今狂语。此为胃实阳盛，再汗即死，须下之，即愈。亦有始得病，便变阳盛之证，须便下之，不可拘以日数。更有心胸连脐腹大段疟闷，腹中疼，坐卧不安，冒闷喘急极者，亦不候他证，便下之（凡大便秘妨闷，恐尚有表证者，亦须少小饮小承气汤微解之，不可过多，令大泄也）。失下则气血不通，四肢便厥。医人不知反疑是阴厥，复进热药，祸如反掌，不可不察也。若三阴大约可温，然须有积证，可下也。何谓积证，太阴腹满时痛（桂枝加芍药汤，痛甚者，桂枝加大黄汤），少阴口燥咽干，或腹满不大便，或下利清水，心下痛，皆积证也（仲景云：少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。少阴病自利清水，心下痛口干者，宜大承气汤。少阴病六七日，腹满不大便者，宜大承气汤也）。下证悉具，服汤已更衣者，止后服，不尔，尽剂服之（更衣谓病人服承气汤后得下利，故勿与也）。下后慎不中服补药，孙真人云：服大承气汤，得利瘥，慎不中服补药也。热气得补复盛，更复下之，是重困也，宜消息调养之。○大抵伤寒最慎于下，若表证未罢，不可乱投汤剂。虚其胃气脉浮者，不可下（仲景云：脉浮者，病在表，可发其汗，应汗而下为懊侬、为痞、为结胸）。脉虚细者，不可下（王叔和云：脉微不可吐，虚细不可下）。恶寒者，不可下（恶寒者，表之虚。虽是阳明证，尚恶寒，即与太阳合病，属表，可发其汗。少阴恶寒，当温之）。呕吐者不可下（仲景云：呕多虽有阳明证，不可下。阳明病胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，宜与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出，得尿而解）。不转矢气者，不可下（转矢气，今人所谓放屁也。《伤寒论》云：阳明病不大便六七日，恐有燥屎，欲知之，法少与小承气汤。腹中转矢气者，此有燥屎也，乃可攻）之。若不转矢气者，此但头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。又云：阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。仲景无法，今详宜与小柴胡汤。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，仲景亦无法，宜与黄芪建中汤）。大便坚，小便数，不可用承气汤攻之（跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。《千金》云：脾约者，大便坚，小便利，宜枳实丸。太阳阳明者，脾约乃是也）。小便清者，不可下（仲景云：伤寒不大便六七日，头疼有热，与承气汤，小便清者，知不在里）。大便硬，小便少者，未可攻。阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，不可下，以此知古人慎用下药如此。此节述来翼中之学说也。

（增）蜜煎导方蜜一杯，于铜器内，微火煎凝如饴状，取纸捻作挺子，以线扎之，外以蜜厚包之，如指许，长二寸。微热，纳谷道中，以手急抱。若大便时乃去之，时法蘸些皂角末。附猪胆汁方：猪胆一枚，和醋少许，以竹管灌入谷道中。如一食顷，当大便，出宿食恶物，甚效。（方歌：津液内涸不宜攻，须得欲便以法通。蜜主润肠胆泄热，两方引导有神功）

麻仁脾约丸方治跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则难，其脾为约，此方主之。

（药量）麻仁二两，芍药、枳实各五钱，大黄、厚朴、杏仁各一两，炼蜜丸，如梧桐子大。饮服十丸，渐加，以知为度。

（方解）脾为胃行其津液也。今胃热而津液枯，脾无所行则液枯而肠燥，而为穷约，故取麻仁、杏仁多脂之物以润燥，大黄、芍药苦泄之药以破结，枳实、厚朴顺气以行滞，以蜜为丸者。脾燥宜用缓法，以遂脾欲非比胃实，当急下也。