（四）关于肝病常用方剂的运用
常用的肝病方剂，从大体上说，以养血、和血、理气、降火为最多。由于病因、病机及其变化的复杂，随证加减，很少单纯的，又经加减之后另立方名，很难一一列举。但是根据治疗方针而立方，有其主因、主证可以探讨。也就是研究肝病方剂，主要通过前人的处方用药经验，在临床上灵活运用，达到使用成方而不为成方所束缚。现在选录几个常用方来说明一些问题。
- 四物汤（《和剂局方》）
熟地 白芍 当归 川芎
这是补血、和血的通用方，不限于肝病。因为肝主藏血，比较多用，成为补肝的主方。本方的配合，熟地、白芍是血中的血药，当归、川芎是血中的气药，阴阳动静相配，故能补血，又能和血。假如只用地、芍便守而不走，只用归、芎便走而不守，芎归汤又名“佛手散”，主治通经祛瘀，便是一个明显的例子。所以一般肝病上养血、和血，多去滋腻的熟地和偏于辛窜的川芎，专取归、芍二味。前人用四物汤加减治疗肝病的方剂甚多，如《医宗金鉴》治肝阴不足，眩晕欲仆的“补肝汤”，即原方加麦冬、枣仁、木瓜、甘草；又治肝胆火盛，挟有风热的‘柴胡清肝饮’，即原方加黄芩、连翘、山栀、牛蒡、防风、天花粉、甘草。
- 滋水清肝散（《医宗己任篇》）
熟地 山萸 山药 丹皮 茯苓 泽泻 柴胡 白芍 山栀 枣仁
本方系“六味地黄汤”加味，宜于肾阴不充，肝血虚燥，兼伴低热起伏，胁内气滞，呕吐酸水等气火内郁证候，故在滋肾以养肝的基础上，加白芍、柴胡、山栀以护肝阴、疏肝气、清肝火。肝虚则胆怯，影响睡眠，或多惊悸，故又加枣仁安神。六味地黄汤本为滋肾方，因肝为肾子，虚则补母，故在肝虚证经常引用。
- 羚羊钩藤汤（《通俗伤寒论》）
羚羊角 钩藤 生地 白芍 桑叶 川贝母 菊花 茯神 甘草 竹茹
本方原为邪热传入厥阴，神昏搐搦而设。因热极伤阴，风动痰生，心神不安，筋脉拘急，故用羚羊、钩藤、桑叶、菊花凉肝熄风为主，佐以生地、白芍、甘草甘酸化阴，滋液缓急，川贝、竹茹、茯神化痰通络，清心安神。由于肝病中肝热风阳上逆，与此病机一致，故亦常用于肝阳重证，并可酌加石决明等潜镇。
- 大定风珠（《温病条辨》）
白芍 阿胶 龟版 生地 麻仁 五味子 牡蛎 鳖甲 麦冬 炙草 鸡子黄
本方主治温热之邪消烁真阴，神倦瘛疭，脉弱舌绛，时有虚脱的现象，故用大队滋阴药，佐以介类潜阳镇定。在肝病中遇到肝肾阴血极虚，内风煽动不息，如眩晕不能张目，耳鸣，筋惕肉𥆧，心慌泛漾，亦常用此加减。凡风阳上扰，肝阴多虚，且有水不涵木现象，故常用白芍、生地治本，结合熄风潜阳。但肝阳宜于凉镇，肝风必须填补，将本方和羚羊钩藤汤对比，可以看到用药的浅深程度。
- 真珠母丸（《本事方》）
真珠母 熟地 人参 当归 犀角 沉香 龙齿 枣仁 柏子仁 茯神 蜜丸，朱砂为衣。
本方主治肝血不足，风阳内动，头晕目花，睡眠不安，状如惊悸，脉象细弱。用参、归、熟地培养肝肾本元，真珠母重镇潜阳，佐以养心安神之品。按本方以真珠母为名，说明重点在于潜镇。原注“真珠母大于常珠，形状不一”，又说“未钻真珠也，三分，研如粉同服”。可知这里用的真珠母即真珠粉，兼能滋阴，不是现在一般所用的真珠母。
- 桑麻丸（胡僧方）
桑叶 黑芝麻 白蜜为丸。
芝麻养血，桑叶清热，方极平淡。但补肝益肾，凉血祛风，用于一般肝阳头痛眩晕，有滋下清上的功能，效果良好。大便偏燥者，兼有润肠作用。
- 小柴胡汤（《伤寒论》）
柴胡 黄芩 人参 半夏 生姜 炙草 大枣
本方主治伤寒之邪传入少阳，寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，口苦咽干，脉弦等证。本来不是肝病方，因肝病中亦有寒热往来等证出现，故常引用，但必须懂得本方的意义及加减法。小柴胡汤的组成，主要是以扶正达邪为目的，由于外邪传入少阳，仍宜从外而解，故以柴胡透少阳之邪，黄芩清少阳之热，又因出现里证，佐以半夏、生姜和胃，人参、甘草、大枣培中，说明病在气分而不在血分。在加减方面，如胸中烦热而不呕者，热渐化燥，去半夏、人参，加栝蒌实以生津；腹中痛者，胃阳受困，去黄芩，加白芍以制木；胁下痞硬者，肝气横逆，去大枣，加牡蛎以咸软。诸如此类，说明了肝病使用本方，应当分别在气在血，有热无热，和脾胃的属虚属实。假如在气、有热、脾胃虚者，较为合适；相反地在血，无热、脾胃实者，即不宜用。
- 四逆散（《伤寒论》）
柴胡 芍药 枳实 炙草
本主方主治传经热邪，阳气内郁的四肢厥逆证，故取四逆为名。由于柴胡与枳实同用，能升清降浊；白芍与枳实同用，能流畅气滞，白芍与甘草同用，又能缓急止痛。总的功能，疏肝理脾，调气去滞，故亦常用于肝病。后来柴胡疏肝散等均从此化出。我认为一般肝病，与其用小柴胡汤，不如用四逆散，既能针对疏肝，又无壅滞的流弊。方内加当归、陈皮，可治肝郁胃气不和，胁痛者再加青皮，虽与逍遥散相似，而实际有所区别。因为逍遥散于归、芍、柴胡之外用白术、茯苓、甘草，目的在于补肝健脾，今去白术、茯苓而用枳实、陈皮，作用在于和胃，意义大不相同。
- 柴胡疏肝散（《景岳全书》）
柴胡 白芍 川芎 枳壳 香附 炙草
本方即四逆散加川芎、香附和血理气，治疗胁痛，寒热往来，专以疏肝为目的。疏肝的方法，以调气为主，但不宜行气太过，且必须顾及肝体，不可一派理气。方内用柴胡、枳壳、香附理气为主，白芍、川芎和血为佐，再用甘草以缓之，系疏肝的正法，可谓善于运用古方。
- 解肝煎（《景岳全书》）
白芍 苏叶 半夏 陈皮 砂仁 厚朴 茯苓
本方名为解肝，实际上除白芍养肝，苏叶兼能芳香舒气外，均属化湿行滞，调理脾胃之品，适应于土壅木郁的证候。因脾胃湿阻气滞，影响肝气条达，必须着重中焦治本，故方中不用柴胡疏肝而用苏叶，取其能舒肝郁，亦能和脾胃，脾胃健运则肝气自畅。所以这里解肝的意义是在于解肝之围，而不是直接治肝。临床上遇到肝病引起的食呆、腹胀等脾胃症状比较严重的，应先用此方和中。
- 化肝煎（《景岳全书》）
白芍 青皮 陈皮 丹皮 山栀 川贝 泽泻
本方重在治肝，用白芍护肝阴，青、陈皮疏肝气，丹、栀清肝火，宜于肝脏气火内郁的胸胁满痛，或气火上逆犯肺的咳吐痰血等证。因气火能使痰湿阻滞，故加川贝、泽泻，川贝兼有解郁作用。
- 越鞠丸（《丹溪心法》）
苍术 香附 川芎 山栀 神曲
本方系一般行气解郁的主方，不是肝气的主方。方内用苍术解湿郁，香附解气郁，川芎解血郁，山栀解火郁，神曲解食郁，并因气行湿去，痰亦不化自解，故药仅五种，总治六郁之病。六郁之病，多由气滞为先，然后湿、食、痰、火、血相因而郁，但并非一郁而六者皆郁；又六郁的出现各有轻重，不能同样看待。故用药应分主次，对本方亦当加减，如：气郁偏重加木香，湿郁偏重加茯苓，血郁偏重加红花，火郁偏重加青黛，食郁偏重加砂仁，又痰多可加半夏，挟寒可加吴萸等。凡研究和使用成方，须从前人的理论和实践去认识它。朱丹溪对于本方明白指出，诸气𪱥郁，皆属于肺，又认为郁病多在中焦，脾胃失其升降，如果误为解郁便是舒肝气，先失其本意了。
- 逍遥散（《和剂局方》）
柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 炙草 煨姜 薄荷
本方主治肝郁血虚，寒热往来，头痛，胁痛，食少，妇科月经不调，脉象虚弦。但不是单纯舒肝，并有健脾作用，故方内用归、芍养肝，柴胡疏肝，以遂其条达之性，白术、茯苓、甘草培中，使脾土不受木制，用薄荷、煨姜各少许同煎，亦取其有协助舒郁和中的能力。后人于肝郁火旺者加丹皮、山栀，为“加味逍遥散”，血虚甚者加生地或熟地，为“黑逍遥散”，其治疗方向仍属一致。由于逍遥散疏肝健脾同治，一般均从木旺克土来解释。我的看法，木旺克土是肝强脾弱，逍遥散的主治是肝脾两虚，木不疏土，肝既不能疏泄条畅，脾又不能健运生化，因而形成郁象。所以养肝舒气，补脾和中，从根本上做到“木郁达之”。如果肝旺而用归、芍、柴胡，势必助长气火；脾受克制再用术、草、茯苓，也会更使壅滞。必须明辨虚实，才能理解本证的寒热往来不同于少阳证，头痛胁胀不同于肝气横逆，饮食呆减也不同于胃家实满，从而不可简单地把它当作疏肝主方。
- 丹参饮（《医学金针》）
丹参 檀香 砂仁
本方原治气瘀郁结的心胃痛，我用于胁痛入络，影响肠胃，效果亦佳。取其丹参和血，檀香调气，砂仁和中，痛剧者可酌入郁金、乳香。
- 一贯煎（《柳州医话》）
北沙参 麦冬 归身 生地 杞子 金铃子
治疗肝气不难，难于肝阴不足而肝气横逆，因为理气疏肝药大多香燥伤阴，存在着基本上的矛盾。本方在滋肝润燥药内稍佐金铃子，使肝体得养，肝用能舒，对肝虚气滞引起的胸胁满痛，吞酸口苦，以及疝气症聚等证，可得到缓解，可以说是法外之法。《柳州医话》中还指出加减法：如：大便秘结加萎仁；虚热多汗加地骨皮；痰多贝加母；舌红而干加石斛；腹痛加白芍、甘草；胁痛作胀，按之坚硬加鳖甲等。
- 龙胆泻肝汤（《和剂局方》）
龙胆草 黄芩 山栀 泽泻 木通 车前子 当归 柴胡 生地 甘草
本方以龙胆为君，配合黄芩、山栀泻肝胆实火，木通、车前、泽泻清热利湿，用生地、当归防其火盛伤阴，再用甘草和中解毒，柴胡引经疏气，总的功能是苦寒直折，泻肝火而清利下焦湿热。故治胁痛、口苦、目赤、耳聋等肝火上逆，亦治小便淋沥、阴肿、阴痒等湿热下注之证。
- 当归龙荟丸（《宣明论方》）
当归 龙胆草 芦荟 黄连 黄柏 大黄 黄芩 山栀 青黛 木香 麝香
本方泻肝经实火，在黄连解毒汤的基础上加大黄、芦荟，苦寒泻火之力超过龙胆泻肝汤，且能通利大便。并用青黛、木水香、麝香清营解毒，理气搜风，对于肝火冲激引起的神志不灵，发狂评语，惊悸抽搐等证，尤有专长。
- 泻青丸（《小儿药证直诀》）
当归 龙胆草 山栀 大黄 川芎 羌活 防风
本方主治肝火烦躁不寐，易惊多怒，目赤肿痛等证。方内用龙胆、山栀、大黄苦寒泻热，当归、川芎、羌活、防风养血搜风，兼能发越郁火。按泻青丸和龙胆泻肝汤、当归龙荟丸三方同用于肝火实证，同为苦寒直折法，而泻火之力以当归龙荟为最强，龙胆泻肝次之，泻青较弱。三方的特异是，龙胆泻肝兼利小便，当归龙荟能通大便，泻青具有搜风散火而无通利二便的作用。
- 当归四逆汤（《伤寒论》）
当归 桂枝 白芍 细辛 炙草 通草 大枣
本方主治厥阴伤寒，手足逆冷，脉细欲绝，系温肝祛寒，养血通脉之剂。如有久寒者可加吴萸、生姜，名为当归四逆加吴茱萸生姜汤。一般对肝脏受寒，或体用俱虚，惯常用此加减，成为温肝的主方。肝病中用温法，不论逐寒和回阳，不用附子、干姜，而用桂枝、细辛、吴萸、川椒，尤其虚证多用肉桂，因其入肝走血分，能助长生气。陈平伯曾对本方提出疑问：“仲景治四逆每用姜、附，今本方中并无温中助阳之品，即遇内有久寒，但加吴萸、生姜，不用干姜、附子，何也？”我认为极有见识。但解释为“厥阴肝脏，藏营血而应木，胆火内寄，风火同源，苟非寒邪内患，一阳之生气欲绝者，不得用辛热之品，以扰动风火”，则认识不足。
- 暖肝煎（《景岳全书》）
当归 枸杞子 小茴香 肉桂 乌药 沉香 茯苓
本方以温肝为主，兼有行气、散寒、利湿作用，主治小腹疼痛和疝气等证。它的组成，以当归、杞子温补肝脏，肉桂、茴香温经散寒，乌药、沉香温通理气，茯苓利湿通阳。凡肝寒气滞，症状偏在下焦者，均可用此加减。
- 乌梅丸（《伤寒论》）
乌梅 当归 桂枝 细辛 蜀椒 干姜 附子 人参 黄连 黄柏
本方治肝脏正气虚弱而寒热错杂之证，用人参、当归补气血，细辛、干姜、附子、桂枝、蜀椒温寒通血脉，黄连、黄柏清火，再以乌梅味酸入肝为君，使药力集中于一经。能治久病腹痛、呕吐、下痢、蛔厥等证，但性质毕竟偏温，以寒重者为宜。
- 青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）
青蒿 鳖甲 生地 知母 丹皮
本方原治温病邪伏阴分，亦用于肝虚潮热。因鳖甲入肝滋阴，丹皮凉肝，青蒿清透少阳之热，佐以生地、知母养阴退蒸，对肝虚形成的潮热，恰恰符合。这种潮热多发于午后，伴见神疲汗出，形体消瘦，脉来细弱而数等。
- 鳖甲煎丸（《金匮要略》）
鳖甲 乌扇 黄芩 柴胡 鼠妇 干姜 大黄 芍药 桂枝 紫葳 石苇 厚朴 丹皮 瞿麦 葶苈子 半夏 人参 䗪虫 阿胶 蜂窝 赤硝 蜣螂 桃仁
本方原治疟母，以鳖甲为君，能软坚散结，入肝搜邪，后来亦用于肝积痞块。方内多利气消水、行血破瘀之药，目的在于消散结滞，虽有人参、阿胶补气养血，不能抵御克伐之力。故患者服后往往有疲乏感觉，虚人忌用，体力较强者亦不宜久用。
- 左金丸（《丹溪心法》）
黄连 吴萸
本方主治肝火胁痛，吞酸嘈杂，口苦舌红，脉象弦数。由于黄连入心，吴萸入肝，黄连的用量六倍于吴萸，故方解多作实则泻其子，并以吴萸为反佐药。我认为肝火证很少用温药反佐，黄连和吴萸归经不同，也很难这样解释。从效果研究，以吞酸嘈杂最为明显，其主要作用应在于胃。黄连本能苦降和胃，吴萸亦散胃气郁结，类似泻心汤的辛苦合用。故吞酸而兼有痰湿黏涎的，酌加吴萸用量，效果更捷。
- 良附丸（《良方集用》）
高良姜 香附
本方治肝胃气痛之偏于寒者有效。这两药的效能，良姜长于温胃散寒，香附长于疏肝行气。一般用量大多相等，取其互相协助。但因寒而得者，良姜可倍于香附；因气而得者，香附可倍于良姜。
- 金铃子散（《圣惠方》）
金铃子 延胡索
本方主治肝气肝火郁滞，胁痛，少腹胀痛。方仅两药，用量相等，而以金铃子为名，说明以疏肝气、泄肝火为主。金铃子只能走气分，并且偏于苦寒，配合延胡辛温活血，亦能行气止痛。
- 四磨饮（《济生方》）
沉香 乌药 槟榔 人参
本方主治肝气横逆，上犯肺脏，旁及脾胃，引起上气喘息，胸懑不食，甚至气噎昏厥。用沉香为主，槟榔、乌药从而导之，降气行气，力量专一。用人参者，恐诸药耗散正气。若去人参，加木香、枳壳，即“五磨饮子”，就成为单纯的调气方了。
- 白术芍药散（刘草窗方）
白术 白芍 陈皮 防风
本方亦称“痛泻要方”，主治肝旺脾弱的腹泻，泻时腹痛肠鸣。因为肝旺脾弱，故用白芍敛肝，白术健脾；又因消化不良，腹内多胀气，故佐以陈皮理气和中，并利用防风理肝舒脾，能散气滞。肝旺脾弱的腹泻，多系腹内先胀，继而作痛，泻下不多，泻后舒畅，反复发作，脉多弦细，右盛于左，表现为木乘土位。如见舌质红绛，苔黄干腻，口渴烦闷，头胀脑怒，小便短赤，泻后肛门灼热，可酌加藿香、黄连、葛根、绿梅花。
- 温胆汤（《千金方》）
陈皮 半夏 茯苓 枳实 炙草 竹茹
本方以和胃、化痰清热为目的，亦非肝病方。因胆附于肝，共性温而主升发之气。肝气郁滞，则胆气不舒，从而不能疏土，出现胸闷、呕恶等胃症状。胃气愈逆则胆气愈郁，用和降胃气治标，间接使胆气舒展，肝气亦得缓和。所以本方称为温胆，是根据胆的性质，以期达到升发的作用，与温脾、温肾等的温字，意义完全不同。
上面举了些肝病上常用的方剂，有的是肝病方，有的不是肝病方，肝病方里也有不少是通治方加减的，说明了治疗肝病的方剂相当广泛，主要是根据病因病机和症状善于选择运用，假如认为治疗肝病必须选择肝病方剂，或者认为这一肝病方剂就是治疗这一肝病，会使治疗肝病的道路十分狭窄。为此，掌握了这些方剂，必须理解它如何灵活运用，才能出入变化。《医醇剩义》里有不少肝病处方，配伍严密，值得探讨。例如：
- 抑木和中汤 肝气太强，脾胃受制，中脘不舒，饮食减少，脉左关甚弦，右部略沉细。
当归 青皮 白蒺藜 广郁金 陈皮 苍白术 厚朴 木香 砂仁 茯苓 佛手 檀香
- 滋生青阳汤 肝风，头目眩晕，肢节摇颤，如登云雾，如坐舟中。
生地 白芍 麦冬 石斛 菊花 桑叶 丹皮 石决明 磁石 天麻 薄荷 柴胡
- 茱萸附桂汤 寒邪直中肝经，胁下及腹中绞痛，下利，手足厥冷，指甲皆青。
吴萸 附子 肉桂 当归 白芍 白术 乌药 木香 姜枣
- 涵木养营汤 肝受燥热，血分枯槁，筋缩爪枯。
生熟地 人参 麦冬 五味子 当归 白芍 枣仁 秦艽 木瓜 桑枝 枣
- 加味丹栀汤 肝胆火盛，胁痛，耳聋，口苦，筋痿，阴痛，或淋浊溺血。
丹皮 山栀 生地 当归 赤芍 龙胆草 夏枯草 木通 车前 柴胡 灯芯
- 解郁合欢汤 所欲不遂，郁极火生，心烦虑乱，身热而躁。
合欢花 郁金 当归 沉香 白芍 丹参 山栀 柏子仁 茯神 柴胡 薄荷 枣
- 归桂化逆汤 血虚，肝气郁结成膈。
当归 白芍 肉桂 青皮 白蒺藜 郁金 合欢花 玫瑰花 茯苓 木香 牛膝 降香 枣
- 丹青饮 肝火犯肺，咳嗽痰少，胁痛，易怒，头眩。
代赭石 青黛拌麦冬 沙参 石斛 贝母 杏仁 旋覆花 橘红 潼白蒺藜 菊花 桑叶
- 青阳汤 肝寒气滞，胁下胀满，痛引小腹。
青陈皮 柴胡 白蒺藜 郁金 延胡 乌药 木香 炮姜 花椒子
- 扶阳归化汤 鼓胀，腹起青筋，木旺土败。
党参 茯苓 白术 厚朴 木香 砂仁 附子 当归 青陈皮 白蒺藜 木瓜 牛膝 车前 姜
- 羚羊角汤 肝热引动肝阳上升，头痛如劈，筋脉掣起，痛连目珠。
羚羊角 龟版 生地 白芍 丹皮 菊花 夏枯草 石决明 蝉衣 薄荷 枣
- 养血胜风汤 肝血虚头痛，自觉头脑俱空，目眊而眩。
生地 当归 白芍 川芎 枸杞子 五味子 菊花 桑叶 枣仁 柏子仁 黑芝麻 枣
- 调营敛肝饮 肝血虚，气逆胃脘胀痛。
归身 白芍 阿胶 枸杞子 川芎 五味子 枣仁 茯苓 陈皮 木香 姜 枣
这些处方，都是临床实践中来的，可以看到他如何对于主证的治疗，如何结合兼证治疗，如何联系到其他内脏，如何使用成方来加减，在临床上有很大启发。必须补充，处方的组成是一回事，疗效与用量也有密切关系。这些方剂里，滋补肝肾的药用量较重；潜镇药亦重；调气、和血、清热、降火只是一般用量；柴胡、薄荷用来宣散郁火，多不超过一钱。