大黄附子汤

大黄附子汤

泻下剂-温下剂

1001

• 标题

  十四五教材

  内容

  大黄附子细辛汤，

  散寒通便止痛良，

  寒积里实服此方，

  邪去正安腹通畅。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  大夫细心(大黄、附子、细辛)

• 寒积里实证

• 名称

  金匮要略今释

  作者

  丹波元坚

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  冉雪峰八法效方

  作者

  冉雪峰

• 名称

  成方便读

  作者

  张秉成

  朝代

  清朝

• 名称

  张氏医通

  作者

  张璐

  朝代

  清朝

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  黄煌经方使用手册

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 标题

  寒积里实证

  内容

  腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧。

• 说明

  • 内容

    温里助阳，散寒止痛

  名称

  附子

• 说明

  • 内容

    里已成实，虽用温药以祛其寒，同时亦需配伍泻下之品以通其结，故以大黄通导大便，荡涤肠道积滞，为臣药。

  • 内容

    附子+大黄，大黄性虽寒凉，与大辛大热之附子相伍，其寒性去而走泄之性存，为“去性存用”之制。附子、大黄并用，前者散寒助阳，后者通积导滞，是温下法的常用配伍

  名称

  大黄

• 说明

  • 内容

    辛温宣通，既散寒结以止痛，又助附子温里祛寒

  名称

  细辛

• 说明

  • 内容

    苦寒辛热合法，相反相成，共奏温里散寒、攻下寒积之效

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    以大黄、附子配细辛，通便止痛，辛温宣通力强，主治寒积腹痛之里实证。

    名称

    大黄附子汤

  • 差异

    又伍以当归、干姜、人参、芒硝、甘草，寓温补于攻下之中，下不伤正，主治脾阳不足、冷积阻滞之便秘腹痛，证属虚中夹实。

    名称

    温脾汤

  共同点

  同属温下剂，组成中均有大黄、附子，皆具温阳泻下、攻下寒积之功，用治寒积腹痛便秘。

  标题

  大黄附子汤与温脾汤

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  药物图示

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• 作者

  丹波元坚

  朝代

  清朝

  书名

  金匮要略今释

  原文论述

  按此条证，固属寒实，故大黄附卞，相合成剂，性味融和，自为温利之用。如附子泻心汤，则其证表寒里热，故别煮附子，而功则各奏。故同是附子大黄并用，而立方之趣，回乎不均。徐氏说未确切。盖温利之剂，实以桂枝加大黄汤及此汤为祖。而温脾等诸汤，皆莫不胚胎于此二方矣。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  大黄附子汤(《金匮要略》)
  [组成] 大黄10g 制附子30g 细辛6g
  [用法] 水煎，分3次服，1日量。
  [主治]
  1. 寒实积聚，胁下偏痛，恶寒肢冷，脉沉弦而紧。
  2. 寒积便秘。
  [证析] 胁下偏痛是本方主证，究其致痛之机，是由寒邪凝结使然。寒主收引，其性凝敛，外寒相侵，经隧遇寒而挛急，气血遇寒而凝涩，聚于厥阴部位，阻滞不通，故胁下偏痛。其余脉证是为寒的辨证依据。综上，此证病在厥阴，病因属寒，病性属实，属于寒实积聚机理。
  [病机] 寒实积聚。
  [治法] 温通破结法。
  [方义] 寒邪凝聚，非温不能散其寒；因寒成聚，气血不通，非通不能破其结，故宜温通破结，缓其挛急，通其气血。方用大黄入厥阴血分破其凝结，通其瘀阻；但大黄之性寒凉，显与病性不符，故用大辛大热的附子以温散寒邪，振奋心阳。通过温阳散寒之功，使寒邪散则经脉舒，虽本身并无直接解痉作用，却可达到缓解经脉挛急目的；通过振奋心阳之功能够增强血运，虽然本身并无活血作用，却可增强大黄行血力量。佐辛温而散的细辛，不仅协助附子温阳散寒，透邪达表，又能舒缓经脉而令阳气运行无阻，三药合用，能呈温散寒邪，解除挛急，疏通气血功效，俾寒邪散、经脉舒、气血通而疼痛止。
  仲景诸方所用附子多为一枚，唯此方用至三枚，两倍于一般剂量。推求师意，一则用此温散凝结之寒邪，一则与大黄合用去大黄苦寒之性而存大黄行滞破结之用，一药身兼两职，故非重用不为功。若系寒热错杂，可减附子剂量，令其各自为政，并行不悖。
  本方后世医家借治寒积便秘，亦有一定疗效。此证或因外寒入里，或因素体阳虚，阳气不运，肠道传导无力，故便秘。方用附子散其寒邪，振奋阳气；大黄去其积滞，通其壅阻，二药合用，是取附子温热之性以治寒，大黄泻下之用以去积。佐细辛温散寒邪，辛通气机，药仅3味而温通破结之法已备，故对上述寒结便秘有效。
  [应用]
  1. 本方用途有二：①治寒积便秘。②治痛证，疼痛以胁下、胸、腹偏于一侧为主，但亦不必拘泥。其他部位疼痛亦有宜于此者。究其疼痛原因，不外因寒而致经脉拘挛，同时引起气郁、湿痹、血瘀。此方大黄能够“破癥瘕”，“调血脉，利关节”；附子长于温经散寒，除湿宣痹；细辛长于辛通气机，搜剔寒邪，故对寒邪凝结而致经脉挛急，气血津液运行障碍的疼痛，均投之有效。
  2. 《方函口诀》说“此方主偏痛，不拘左右，凡胸下自胸胁至腰痛者宜之。凡顽固偏僻难拔之积，皆阴阳错杂，非常例所拘。”这里说明两点：①本方以治疼痛见长；②大黄与附子配伍能治顽固偏僻难拔之积。
  3. 《类聚方广义》说“此方实能治偏痛，然不特偏痛而已，亦治寒疝胸腹绞痛，延及心胸腰痛，阴囊焮肿，腹中时时有水声，恶寒甚者，若拘挛剧者，合芍药甘草汤。”进一步说明本方所治痛证，一是拘挛性疼痛，二是气血津液不通。
  4. 《蕉窗杂话》治外伤会阴疼痛，“常致小便涓滴不通，只出少许血，先用桃核承气汤佳，若不效，可用大黄附子汤。此证用附子，通利极速。”这里说明了三点：①疼痛不发于胸、胁、腹部，而是外伤会阴。②方中大黄的作用是活血。③大黄得振奋心阳的附子推动血行，能够增强活血效力，故通利极速。
  5. 《橘窗书影》说“一病人，腰脚拘急，痛甚，两脚挛急不能起，昼夜呻吟，余与芍药甘草辛附汤(本方合芍药甘草汤)，经二三日，痛全安。盖此证属寒疝，而寻常疝剂缓慢难奏效。余平日治寒疝，用此方及附子理中汤；治热疝，用四逆散加茴香、茯苓；及大柴胡汤加茴香、甘草，皆咄嗟奏效，古方之妙如此。”又云：“一男子，左脚肿痛挛急，难以屈伸，数月不愈。医多以为风湿，余诊之曰：非热非痹，病偏在筋脉，乃合芍药甘草汤大黄附子汤服之，以当归蒸荷叶矾石为熨剂，数旬而愈。”说明此方长于治疗筋脉拘挛疼痛，与芍药甘草汤合用，尤有效验。
  [歌括] 大黄附子细辛汤，筋脉挛痛效佳良，
  气血因寒呈瘀滞，温通破结即能康。
• 作者

  冉雪峰

  书名

  冉雪峰八法效方

  原文论述

  大黄附子汤方（《金匮》）
  大黄三两 附子三枚炮 细辛二两
  上三味，以水五升，煮取二升。分温三服。强人煮取二升半。分温三服后，如人行四五里，进一服。
  按，此方出《金匮·腹满寒疝宿食篇》，主治条文：“胸下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之。”
  查此方为温下法，发表不远热，攻下不远寒，此言其常耳。设寒邪痼闭凝泣，证又当下，苟非温药，何以消阴霾而开坚结。此方温下，开后人无限法门，《千金》温脾汤即从此化出。变承气例，不用朴枳而用细辛，盖降破之力，细辛不如朴枳，而宣通之力，则朴枳不如细辛。下条生地大黄汁汤，是泻中兼益肾家之真阴；此方是泻中兼启肾家之真阳。学者各各比例，不难窥其所以然之精蕴。
  再麻黄附子细辛汤是温宣而从外解，此方是温宣而从内解。然彼方附子，只用一枚；此方附子，则用三枚。所以然者，麻黄、附子、细辛是三复味温药，只相助而不相制，故附子一枚已足。此方大黄苦寒，且系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制，阻碍其逐寒兴阳之功。前方用细辛，而不用桂；此方用附子，而不用干姜，各统义蕴。此种方制组织，学者须留心比拟探索。
• 作者

  张秉成

  朝代

  清朝

  书名

  成方便读

  原文论述

  大黄附子仲师方，胁下寒凝痛莫当；共合细辛三种药，功专温下妙非常。
  大黄附子汤 大黄三两 附子三枚 细辛二两
  治胁下偏痛，发热，其脉弦紧。此阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积。故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后大黄得以行其积也。
• 作者

  张璐

  朝代

  清朝

  书名

  张氏医通

  原文论述

  胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。胁下偏痛发热，其脉紧弦，寒在厥阴少阴之分也，邪在下当从下解，然寒邪之在阴分，故当以温药下之。附子驱少阴之寒，细辛达厥阴之气，用大黄通泄其积，此寒热并施之妙用也。

• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  大黄附子汤
  《金匮要略》
  【组成】大黄三两（9g） 附子炮，三枚（12g） 细辛二两（3g）
  【用法】上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服（现代用法：水煎服）。
  【功用】温里散寒，通便止痛。
  【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧。
  【证治机理】本方所治之寒积里实证为里寒积滞内结，阳气不运所致。阴寒凝滞，冷积内结，腑气不通，故腹痛便秘、胁下偏痛；积滞阻结，气机被郁，故见发热；阳气不运，则畏寒肢冷；舌苔白腻、脉弦紧，是寒实内结之象。治宜温里散寒，通便止痛。
  【方解】方中重用附子温里助阳，散寒止痛，为君药。里已成实，虽用温药以祛其寒，同时亦需配伍泻下之品以通其结，故以大黄通导大便，荡涤肠道积滞，为臣药。大黄性虽寒凉，与大辛大热之附子相伍，其寒性去而走泄之性存，为“去性存用”之制。附子、大黄并用，前者散寒助阳，后者通积导滞。佐以细辛，辛温宣通，既散寒结以止痛，又助附子温里祛寒。三药并用，苦寒辛热合法，相反相成，共奏温里散寒、攻下寒积之效。
  【运用】本方为温下法之基础方，乃治疗寒积里实证之代表方。以腹痛便秘，手足不温，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。方中附子用量应大于大黄，以达温里散寒、泻结行滞之目的。
  【方论选录】胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。程氏曰：大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之大热，则寒性散而走泄之性存是也。（尤怡《金匮要略心典》）
  【医案举例】脾肾之阳素亏，醉饱之日偏多。腹痛拒按，自汗如雨，大便三日未行，舌垢腻，脉沉实。湿痰食滞，团结于内，非下不通，而涉及阳虚之体，又非温不动。许学士温下之法，原从仲景大实痛之例化出，今当宗之。制附子五分，肉桂四分，干姜五分，生大黄四钱，枳实一钱五分，厚朴一钱。再诊，大腑畅行，痛止汗收，神思倦而脉转虚细，拟养胃和中。（《柳选四家医案》）
  【方歌】大黄附子细辛汤，散寒通便止痛良，
  寒积里实服此方，邪去正安腹通畅。
• 书名

  黄煌经方使用手册

  原文论述

  古代的温热性止痛方，适用于以身体剧痛、恶寒、便秘、舌苔白为特征的疾病。
  【经典配方】大黄三两，附子三枚（炮），细辛二两。上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。（《伤寒论》）
  【常用剂量】大黄10g，附子30g，北细辛10g。
  【煎服法】以水1500ml，先煎附子1小时，再放入细辛、大黄，文火再煎煮30~40分钟，取汤液300ml，分2~3次温服。
  【经典方证】胁下偏痛，发热，其脉紧弦。（十）
  【体质要求】形体较壮实而精神萎靡，面色灰暗，剧痛难忍，便秘。常伴有自觉恶寒、手足厥冷，舌质暗，舌苔多厚或水滑等。
  【适用疾病】胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫病、泌尿系结石、阑尾炎、肠梗阻、腹股沟疝、肋间神经痛、带状疱疹、心绞痛、偏头痛、三叉神经痛、脉管炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、急性睾丸炎、外伤性睾丸炎、附睾结核、龋齿疼痛、牙周脓肿、扁桃体炎、咽部脓肿、麦粒肿、角膜炎、结膜炎等。
  【加减法】精神萎靡、面色黄暗、皮肤干燥且较粗糙、易肌肉酸痛、反应迟钝者，合葛根汤；汗出而肿、手足麻木者，合黄芪桂枝五物汤；脸红、腰背疼痛、下肢皮肤干燥、舌紫暗者，合桂枝茯苓丸；伴有胆囊炎胆石症发作、发热疼痛者，合大柴胡汤。
  【药理研究】通便、止痛等。
  【注意事项】本方用药比较峻烈，多用于疼痛重症。普通的疼痛，不宜轻易使用。方中的附子量比较大，应先煎1小时以上，同时，配合生姜更好。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  大黄附子汤是《金匮要略》的方，我们这里把它定为二类方。主要掌握它（的）证候形成特点和它的用药的特点。二类方它不像一类方是全面掌握了。
  从主治证的病机特点来看，寒积里实证对这个证的认识历来讨论得比较多，有几个疑点。首先一个，这个寒是（从）哪里来的？以往的有些提法比较模糊，既提它阳气不足，又提它寒邪入里。寒邪入里有这种外寒的味道，阳气不足有内寒产生的意思。所以如果说是（以）虚寒证为基础这个寒，然后寒性收引凝滞导致寒实或者冷积，郁滞在当然以肠道为主，那这个就不是纯的一个寒积里实，治疗上就应该温补结合。而大黄附子汤它寒邪积滞阻于肠道，而且都认为寒邪入里，治法上呢体现的是散寒。从古到今很多方书提到它都是温散，而且正气基本不虚，它没有配补益药了。所以应该说这个方是寒积里实，是（以）实证为主。那这个寒邪，即使是外来直中之寒邪，伤不伤阳呢？不同程度会伤损阳气，但在这里不是主要的，不是很突出的。所以从主治证候分析来说，病位呢寒邪积滞阻于肠道，寒性收引凝滞，导致腹痛。而且寒邪收引，腑气不通，可以腹痛、便秘。至于这个寒滞厥阴历来有两种看法，它反映出胁下偏痛。有的人说这个胁下偏痛的偏写错了，改（为）胁下满痛，是错简了，有些医家有这个认识。有些医家根据胁下厥阴经所经过的地方是寒邪直中厥阴（所）导致，厥阴经有寒，所以胁下偏痛。但是有一部分医家呢，这个比例相当多，就说这个病位主要还是在肠道，所以胁下偏痛应该是胁腹满痛，胁和腹部啊，胁腹满痛。还是寒邪凝滞造成。由于腹痛影响到胁，是这样认识的。至于发热，历来也有两种看法：有一类认为这个发热它不是有手足逆冷，手足厥冷吗？既有发热，又有逆冷，外来寒邪侵犯造成的。所以用细辛一类发散。但是多数认为是阳气被郁，体内阳气被寒邪郁遏，入里之寒郁遏阳气，郁而发热。这个寒实证的舌象、脉象，苔白腻，脉弦紧，都是一种实证的表现。所以大黄附子汤证是一种寒积里实证。所以我（的）看法是腑气不通，寒象突出，寒性收引凝滞，腹痛、便秘这一派偏于寒象，虚证不明显。多数是寒邪直中，造成了伤及胃肠为主。也包括我们前面所讲像肠痈类的，偏寒证的，正气不虚的，大黄附子汤证也常出现。也包括像用于肠梗阻之类的，这类大便不通的偏于寒证，正气不虚的这类，这个方也可以作为基础方。因为当年在这方面的研究当中，温脾汤也好，大黄附子汤也好，都作为基础方（在）使用了。另外正气比较壮实的，过食生冷导致胃肠寒积，正气不虚也属于这一类寒积里实证，这是作为一个成因来说。
  所以从治法来讲，里寒要温里，要散寒，温散的结合，同时通便止痛。所以以往对这个证候的分析，一个是寒（从）哪里来的？里寒证形成是两个大的方面：一个是阳虚寒从中生，一个（是）外来寒邪直中。外来寒邪直中可以由气候因素（引起）的，可以由饮食因素（引起）的，饮食生冷这些因素（引起）的。从这个（来）看呢，过去有的提到阳气不足呢，你既然感受寒邪，直中也好，过食生冷也好，也可以导致阳气受伤。但是作为整个证候成因和它的病机特点来说呢，还是实证为主，所以这个方里（的）用药呢，大黄附子汤，大黄、附子联合作君，温里祛寒和泻下通腑相结合，所以这里附子、大黄相配，一般来讲附子量大于大黄，使全方体现出以温为主，温下结合这个基本结构。那大黄在这里也是一种去性取用的方法。所以从仲景这样用了这个基本结构呢，到后来的《千金方》上的三个温脾汤，和后世（的）温下方法都模仿这样的一个结构。细辛在这里既能够助附子祛寒，它既能祛里寒，也能散表寒。所以体现出整个方温里散寒的特点。这是这个方的方义分析。
  这个方（的）运用呢，它的用量特点，附子用量是仲景用附子量最大的。因为它和大黄同用，所以用量要较大。再像麻黄附子细辛汤里，这三个药都是温性的，附子用量就不会这样大。这个方里由于和大黄同用，所以一般要求附子量大于大黄。那样附子就用到三枚，是仲景方里附子用量，可以说（是）最大的。这个方的一个刚才说了，用药特点呢，一个（是）用量上（的特点），一个（是）去性取用的特点。临床运用，腹痛便秘，手足逆冷。这个手足逆冷历来的解释就是阳气被郁以后不能布达四肢，寒邪郁遏阳气不布达四肢，它和这种阳虚寒从中生的手足逆冷不同。这是辨证要点。在运用，使用注意上呢，大黄用量一般不超过附子，这是体现温下和温散结合的一个方剂。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  开始上课，今天学习大黄附子汤，上一次我们学习的是什么方？主要学了大承气汤，这个方治疗的病证是什么？功用是什么？大黄附子汤也是张仲景在《伤寒杂病论》中一个著名方。我们学习一个方，要知道方的组成。大黄附子汤方的组成有大黄、附子、细辛。这个方用的量至关重要，大黄与附子它们用量的比例是大黄9 g，附子是3枚，一枚是5 g，即15 g，细辛6 g。这个方在煎煮方面，还是与一般的方煎煮的方法不同。
  下面我给同学们介绍一个病例，与服药的方法有着直接的关系。在内诊上班，遇到一个男同志，有七十多岁。他说他是习惯性便秘，最起码有二十年了，同时他又说了一句话，在这二十年中，经常吃药。我根据他的病证表现，给他开大黄附子汤。说到大黄附子汤，使我想到一个问题，和同学们商量一下，人走的速度既不快也不慢，大概走了四五里，大概需要多长时间？半个小时左右，并告诉他第一次吃完药，大概三十分钟左右吃第二次的药。按照我说的，吃了一星期，他自己感觉良好。这个人七十多，病多长时间了？吃一星期行不行？一个月行不行？这个人大概吃有两个多月，达到了预期治疗目的。我们只有按照张仲景这个思路，去告诉病人。我们在临床中的确确存在辨证准确，用方准确，煎煮准确，就是服药方法不太恰当，直接影响治疗效果。这是我们学习大黄附子汤在用的一种特殊方法。
  功用就是温里散寒，通便止痛。根据功用，我们基本上就知道这个方，它有什么样的药理作用？药理作用主要有增进肠胃蠕动，它不仅仅对肠胃有作用，对心脑也有作用，并且还有抗菌、抗炎等作用。
  我们学习大黄附子汤，它主治中医的证是寒结证。一开始我们就说，上一次我们学了一个什么方？大承气汤。从某一个角度认识大承气汤，它就是热结证。大黄附子汤是寒结证。我们学习大承气汤可以治疗热结，大黄附子汤可以治疗寒结。大承气汤可以治疗热结旁流，大黄附子汤可以治疗什么？寒结旁流。在一般情况下，都是说热结旁流。想想寒结有没有旁流？有没有？有。为何这样说呢？冬天结冰，上边结的是冰，下边流的水是旁流，这叫作什么呢？寒结旁流。
  学习大承气汤可以治疗热结发狂证，有没有寒结发狂呢？寒结是会出现发狂的。要认识到精神狂躁症，从我们中医认识既有热证，也有寒证。比如说，热烦躁，寒会不会烦躁？会吧？张仲景在《伤寒论》中第69条他说：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”里边用的就是生附子、干姜、人参、茯苓、甘草。是不是温热的药？附子还是什么？生的，作用应该是峻猛的。我们举的例子在通常情况下，烦躁热证，发狂热证；在特定的情况下，烦躁有寒证，发狂有寒证，不能把问题局限在一个方面。热结有痉证，寒结会不会痉？寒能不能冻得筋脉抽搐？会吧？热结会出现饮食停滞？寒结会不会出现饮食停滞呢？得出一个结论，大承气汤能治疗的症状表现，大黄附子汤也是可以治的。有没有本质的区别？有。寒结和热结，其中一个辨证要点就是一个口渴，一个口不渴。再一个，热证舌质应该是红的，舌苔应该是黄的。假如说舌苔是白的，舌质是淡的，口是不渴的，这辨为寒结。其他症状都是相同的，不大便，腹痛。说到这里，还想问同学们一个问题，寒结会不会发热？会不会潮热？中医在认识发热的时候，并不是说热证发热，而是指的是正与邪的斗争。热邪与正气相斗争发热，寒邪与正气相斗争则发热。为何问同学们寒结会不会潮热？想一个问题，阳明所主的时间是下午吧？到了下午，虽然受的是寒邪，但人的正气在恢复，尤其是阳明所主之气，正邪斗争比较明显，它就出现了什么？发热，也可以说是潮热。阳明的发热，在很多很多情况下，时间在下午。因为我们在临床实际中辨证的时候，有时会从时间上辨证。比如说有的人说经常低热，我们要问他，上午发热？中午发热？下午发热？如果是在下午，常常考虑到病在阳明。假如说来来了一个病人，他说便秘。我们从大的方面，能不能把他辨清是寒结、热结呢？没有问题吧，他一说便秘，我们手摸他脉象虚不虚，看一下舌质、舌苔，然后问一下想不想喝水。辨证就这样简单，不要把它搞得复杂化。摸脉象重要不重要？可以告诉同学们寒结、热结，
  摸脉象不太重要。为何这样说？想一个问题，热结，脉应当是快还是慢？应该是快吧？张仲景说脉数者，此为寒，当下之。快，是什么？是寒！迟，应该是寒吧？张仲景在《伤寒论》中208条中说：“阳明病，脉迟。”最后说：“大承气汤主之。”脉象数，脉象迟，不是辨寒证、热证的唯一标准，它具有多向性。
  再一个方面，脉象弦，弦脉是寒还是热？弦脉和哪个脉象比较相似？紧，紧是寒还是热呢？是寒。张仲景怎样说呢？脉弦用什么方呢？大承气汤。这说明寒结、热结摸脉象重要不重要？我们所说的实证，摸脉象不太重要。当然热或者寒又有虚，摸脉象重要不重要？这个就重要了。
  我们回想一下，学习大承气汤，虚不虚？还不虚。大黄附子汤，虚不虚？即便是虚，也不是占主导方面。大黄有没有补呢？大黄补不补？细辛补不补？目前还没有。附子补不补？附子还真是有点补。我们为何知道附子有点补？我们说一个药补不补，不是从它功用上得出的结论，而是从它的本能上判断出来的。举一个例子，在内诊上班，遇到一个女同志。她是输卵管粘连不通（不孕症），她说她是阴虚。我说你怎样知道你是阴虚？她说大夫都是说她是阴虚。我说你阴虚主要是哪不舒服呢？她说下午低烧。我一看她舌质淡、舌苔白腻。我问她想不想喝水。根据她的病证表现，我们给她开大黄附子汤，吃了有两个多月，达到预期治疗目的（怀孕了）。我记得（两年后）还是在这个楼的二楼的这个房间，也是这个地方，课间她又来找我，她说想不想吃喜糖？下课的时候我问同学们，想不想吃喜糖呢？让同学们分享一份喜糖的快乐。这说明我们学用大黄附子汤，在治疗的时候，不要把它局限在大便不通，只要符合寒结就行。
  下面我们学习方证之间的关系，方中用的大黄、附子、细辛。先留一道思考题。大黄附子汤治疗的病证是寒结，张仲景为何没有说附子大黄汤？为何要说大黄附子汤？突出大黄的目的是什么？泻下为何没有用巴豆？巴豆是不是泻下药？病是寒证热证？是寒证。寒证，巴豆是温性，为何想到大黄了？作为思考题，张仲景为何没有说是附子大黄汤，而说是大黄附子汤？
  现在要认识到大黄和附子用量的比例关系是多少？3：5，谁应该起到决定性的治疗作用？是大黄还是附子？应该是附子吧？附子温壮阳气，祛散阴寒，起到针对病变证机而用药。思考一个问题，受凉了，在一般情况下，是大便干结还是腹泻？应该是腹泻。现在受凉了，不是腹泻而是便秘，说明这个寒是轻还是重？应该是重的。寒太重了，附子应该用量大吧？寒结大便干结，附子用量小达不到治疗目的，量大，思考一个问题，附子热伤不伤津液，能不能达到预期治疗目的？不一定。它是燥化伤津，由这个极端到了另外一个极端，所以用大黄有两大作用，一个大的作用泻下，一个大的作用制约附子的温燥之性。我们刚才说了，假如说用了巴豆，巴豆肯定能协助附子散寒，但是它能不能制约附子的温燥之性？不仅不能，反而加重。
  再考虑一个问题，张仲景用的大黄相对来说，量偏小还是偏大？我们正常人你用10g大黄，有没有可能喝了之后，出现大便溏泄，有这种可能吧？再加上病人本身就是寒，病人吃完药有没有可能出现有大便干结变成腹泻呢？说不定有。现在附子能不能制约大黄的弊端？附子量大吧？在这种情况下，细辛要起到两个作用，一个作用协助附子散寒，同时还要考虑到一个作用，它有制约大黄的寒凉之性。现在，虽然用的大黄量比较大，它不仅受到附子的制约，还受到细辛的制约。我们学习大黄附子汤，还要认识到这样一个问题，大黄附子
  汤是治疗寒结的。寒时间久了，有没有可能出现有化热这种现象呢？有。临床中遇到这样一个病人，他是肠梗阻。我们在前面学习大承气汤的时候可以治疗肠梗阻，肠梗阻什么特点？手足不温，全身怕冷，口淡不渴，就是舌质有点红、苔有点黄。现在我们想一想，病人有点夹热，大黄有没有可能就发挥泻热的作用呢？有。如果这个人没有热，大黄就是通下，受到附子、细辛的制约而不寒凝。如果这个人正好有点热，它正好发挥什么作用？泻热的作用。换句话说，药物因病证表现而发挥治疗作用。这是我们学习大黄附子汤，要认识到方中用药与病证之间的关系。
  我们还要思考一个问题，大黄附子汤是张仲景治疗寒结的一个重要方。根据大承气汤的组成悟出一个道理，大黄附子汤应该还用哪方面的药效果会更好一些？凡是结，都有气的不通，气的不通又加剧热结或者是寒结。我们在临床实际中要想提高疗效一定要加理气的药，不加理气药，很难达到预期治疗目的。
  后人根据张仲景大黄附子汤，治病又有了一个方，叫什么方呢？叫温脾汤。温脾汤用的药有大黄、附子、干姜、人参、甘草。相对而言，寒证在多数情况下，有没有可能出现气虚呢？部分病人大都是比较长的，应该适当地补。不过我们还要发现一个问题，温脾汤也是缺乏哪方面的药？理气药。我是这样想的，张仲景当时设大黄附子汤的时候，在治病的时候，他是会用理气药的，在告诉别人的时候，由于钢笔水不多了，没有写上。到了张仲景之后，有一个人也是非常有名的一个人，叫孙思邈，治病水平也是相当高的，他在设温脾汤的时候，用附子、干姜、人参、甘草、大黄的时候，也很有可能用什么？用理气药。治病一个要针对病变的证机，第二个方面要针对脏腑的生理特性，尤其是阳明的特性是什么？以通为顺，以降为常，生理的特性就是通降，通降靠的是什么？靠的是气机的畅通。如果忽视了气机的畅通，直接影响疗效，这是我们学习大黄附子汤要达到的目的。
• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  主治胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之。
  大黄二两 附子炮，二枚 细辛二两
  上三味，以水五升，煮取二升，分温三服。若强人取二升半，分三服，服后如人行四五里，再进。
  【集注】喻昌曰：仲景治伤寒热邪痞聚心下，而挟阳虚阴盛之证，用附子泻心汤之法矣。其杂证胁下偏痛发热为阳，其脉弦紧为阴；是则知阳中阴邪上逆也，复立此温药下之一法。然仲景谆谆传心，后世领略者鲜。《金匮》又别出一条云：其脉数而紧，乃弦状如弓弦，按之不移，数脉弦者，当下其寒；脉紧而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。读者罔识其旨，讵知皆以温药下之之法耶！其曰当下其寒，谓阳中有阴实之邪可下，其金针不跃跃乎？
  张璐曰：三承气汤，为寒下之柔剂；白散、备急丸，为热下之刚剂；附子泻心汤、大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。盖暴感之热结可以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？是以备急等法所由设也。然此仅可治寒实之结，设其人禀质素虚，虽有实邪固结，敢用刚猛峻剂攻击之乎？故仲景又立附子泻心汤，用芩、连佐大黄以祛膈上之热痞，即兼附子之温以散之；大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以导之。寒热合用，温攻并施，此圣法昭然，不可思议者也。