黄土汤

黄土汤

理血剂-止血剂

12396

• 标题

  十四五教材

  内容

  黄土汤将远血医，

  胶芩地术附甘齐；

  温阳健脾能摄血，

  便血崩漏服之宜。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  嘱咐勤浇黄土草地（白术 附子 黄芩 阿胶 灶心黄土 甘草 干地黄）

• 脾阳不足，脾不统血证

• 名称

  金匮玉函经二注

  作者

  周扬俊（禹载）

  朝代

  清朝

• 名称

  金匮要略论注

  作者

  徐彬（忠可）

  朝代

  清朝

• 名称

  金匮要略心典

  作者

  尤怡（在泾）

  朝代

  清朝

• 名称

  血证论

  作者

  唐容川（宗海）

  朝代

  清朝

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  温病条辨全文

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  金匮要略

  作者

  张仲景

  朝代

  东汉

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 标题

  脾阳不足，脾不统血证

  内容

  大便下血，先便后血，或吐血，衄血，及妇人崩漏，血色暗淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。

• 说明

  • 内容

    辛温而涩，温中收涩止血

  名称

  灶心黄土（伏龙肝）

• 说明

  • 内容

    温阳健脾，以复脾土统血之权。灶心黄土+白术、附子温中止血，健脾运胃，既补纯阳之本，又益气血化生之源

  名称

  白术、附子

• 说明

  • 内容

    干地黄、阿胶然辛温之术、附易耗血动血，且出血者，阴血每亦亏耗，故以干地黄、阿胶滋阴养血止血；黄芩与苦寒之黄芩合用，又能制约术、附温燥伤血之弊；生地、阿胶得术、附则滋而不腻，避免呆滞碍胃

  名称

  干地黄、阿胶、黄芩、生地

• 说明

  • 内容

    调药和中

  名称

  甘草

• 说明

  • 内容

    诸药寒热并用，刚柔相济，共成温阳健脾、益阴止血之剂

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    黄土汤以灶心黄土合炮附子、白术为主，配伍干地黄、阿胶、黄芩以温阳健脾而摄血，滋阴养血而止血。

    名称

    黄土汤

  • 差异

    归脾汤用黄芪、龙眼肉，配伍人参、白术、当归、茯神、酸枣仁、远志以补气健脾，养心安神；适用于脾气不足，气不摄血之出血证。

    名称

    归脾汤

  共同点

  黄土汤与归脾汤均可用治脾不统血之便血、崩漏。

  标题

  黄土汤与归脾汤

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  重点

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  药物图示

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• 作者

  周扬俊（禹载）

  朝代

  清朝

  书名

  金匮玉函经二注

  原文论述

  欲崇土以求类，莫如黄土，黄者，土之正色，更以火烧之，火乃土之母，其得母燥而不湿，血就温化，则所积者消，所溢者止；阿胶益血，以牛是土畜，亦是取物类；地黄补血，取其象类；甘草、白术养血补胃和平，取其味类；甘草缓附子之热，使不潜上。是方之药，不惟治远血而已，亦可治久吐血，胃虚脉迟细者，增减用之。盖胃之阳不化者，非附子之善走，不能通诸经脉，散血积也；脾之阴不理者，非黄芩之苦，不能坚其阴以固其血之走也；黄芩又制黄土、附子之热，不令其过，故以二药为使。

• 作者

  徐彬（忠可）

  朝代

  清朝

  书名

  金匮要略论注

  原文论述

  以附子温肾之阳，又恐过燥，阿胶、地黄壮阴为佐；白术健脾土之气，土得水气则生物，故以黄芩、甘草清热；而以经火之黄土与脾为类者引之入脾，使脾得暖气，如冬时地中之阳气而为发生之本。

• 作者

  尤怡（在泾）

  朝代

  清朝

  书名

  金匮要略心典

  原文论述

  黄土温燥入脾，合白术、附子以复健行之气；阿胶、生地黄、甘草以益脱竭之阴，又虑辛温之品，转为血病之厉，故又以黄芩之苦寒，防其太过，所谓有制之师也。

• 作者

  唐容川（宗海）

  朝代

  清朝

  书名

  血证论

  原文论述

  方用灶土、草、术健补脾土，以为摄血之本；气陷则阳陷，故用附子以振其阳；血伤则阴虚火动，故用黄芩以清火；而阿胶、熟地又滋其既虚之血。合计此方，乃滋补气血，而兼用清之品以和之，为下血崩中之总方。

• 作者

  王子接

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  甘草白术附子炮 干地黄 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤 上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  黄土汤(《金匮要略》)
  [组成] 灶中黄土30g 干地黄15g 阿胶12g 白术10g 甘草3g 附子10g 黄芩12g
  [用法] 水煎，阿胶加水烊化，和药冲服。
  [主治] 脾肾虚寒、统摄无权，导致大便下血、吐血、衄血、妇人血崩，血色黯淡。
  [证析] 脾统血、气摄血。脾气虚寒，统摄无权，则血从上溢而为吐衄，下出而为便血崩漏。何以知道此证属于脾气虚寒所致？ 从血色黯淡，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力等证知之。四肢不温，是少阴阳虚现象，所以也与肾阳虚损有关。
  [病机] 脾肾虚寒，血失统摄。
  [治法] 温阳健脾，益阴止血法。
  [方义] 此方体现温阳健脾，益阴止血法则。灶心黄土温暖脾阳，恢复脾运，又能止血，治疗主证；地黄、阿胶有补血止血作用，外溢之血可止，已损之血可补，三药同用，能呈止血功效。阳气虚寒而呈失血，如果只用止血药物塞流，不从澄本清源着手，虽日用止血药亦无济于事，唯有温阳健脾与止血同施，标本并图，收效始捷。故用白术、甘草益气健脾，附子温助阳气以恢复阳气统摄之权，虽然本身并无止血作用，却能收到止血效果。肝为藏血之脏，肝不藏血常是出血机理之一。此方所治诚然是以脾肾阳虚不能统摄为其主要原因，但肝不藏血的机理亦同时存在。故于温阳止血方中配伍黄芩清肝止血，体现以温阳摄血为主，清肝止血为佐的配伍形式，有相反相成之妙。这种配方法度，很有实用意义。
  此方配伍一味苦寒的黄芩，历代注家多从诸药过于温燥，反佐本品以制约诸药作解。果如是，理中汤、甘草干姜汤亦能止血，何以不用凉药反佐？ 今人用附子理中汤止血亦不嫌其温燥又当作何解释？ 可见本方配伍黄芩之意不是制约诸药，通过黄芩清肝，调理肝的功能而使血不妄行，才是选用黄芩的本意。
  [应用] 原著谓：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”本方原为便血而设，审属阳虚不能统摄，其他部位出血亦可应用。
  [歌括] 温阳摄血黄土汤，术草胶附与地黄，
  更加黄芩成反佐，阳虚失血此堪尝。
• 书名

  温病条辨全文

  原文论述

  (甘苦合用刚柔互济法)
  (1)分量服法悉录古方，未敢增减，用者自行斟酌可也。
  (2)A.征按：李东垣云：古之方剂，分量与今不同。1.云「一升」，即今之大白盏也。2.曰「字」，二分半也。3.「铢」，四分也。4.四字曰「钱 」，十分也。5.二十四铢为一两。6.云三两，即今之二两。7.云一两，即今之六钱 半也。8.云一升，即二合半也。9.古之一两，今用六钱 可也。B.以上所用古方，俱可类推。
  方剂：
  【一七四、黄土汤方】
  (甘苦合用刚柔互济法)甘草三两干地黄三两白术三两附子三两炮阿胶三两黄芩三两灶中黄土半觔 水八升，煮取二升，分温二服。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《金匮要略》
  【组成】甘草 干地黄 白术 附子炮 阿胶 黄芩各三两（各9g） 灶心黄土半斤（30g）
  【用法】上七味，以水八升，煮取三升，分温二服（现代用法：先将灶心土水煎取汤，再煎余药，阿胶烊化冲服）。
  【功用】温阳健脾，养血止血。
  【主治】脾阳不足，脾不统血证。大便下血，先便后血，或吐血，衄血，及妇人崩漏，血色暗淡，四肢不温，面色萎黄，舌淡苔白，脉沉细无力。
  【证治机理】本证因脾阳不足，统摄无权所致。脾主统血，脾阳不足，失去统摄之权，则血从上溢而为吐血、衄血，下走则为便血、崩漏。血色暗淡、四肢不温、面色萎黄、舌淡苔白、脉沉细无力，皆为脾气虚寒，阴血不足之象。治宜温阳止血为主，兼以健脾养血。
  【方解】方中灶心黄土（伏龙肝）辛温而涩，温中收涩止血，用以为君。白术、附子温阳健脾，以复脾土统血之权，为臣药。三药相伍，温中止血，健脾运胃，既补纯阳之本，又益气血化生之源。然辛温之术、附易耗血动血，且出血者，阴血每亦亏耗，故以干地黄、阿胶滋阴养血止血；与苦寒之黄芩合用，又能制约术、附温燥伤血之弊；而生地、阿胶得术、附则滋而不腻，避免呆滞碍胃，均为佐药。甘草调药和中为使。诸药寒热并用，刚柔相济，共成温阳健脾、益阴止血之剂。
  【运用】本方为治疗脾阳不足所致便血或崩漏之常用方。以血色暗淡，舌淡苔白，脉沉细无力为辨证要点。方中灶心黄土可用赤石脂代替。
  【鉴别】黄土汤与归脾汤均可用治脾不统血之便血、崩漏。黄土汤以灶心黄土合炮附子、白术为主，配伍干地黄、阿胶、黄芩以温阳健脾而摄血，滋阴养血而止血；适用于脾阳不足，统摄无权之出血证。归脾汤用黄芪、龙眼肉，配伍人参、白术、当归、茯神、酸枣仁、远志以补气健脾，养心安神；适用于脾气不足，气不摄血之出血证。
  【方歌】黄土汤将远血医，胶芩地术附甘随，
  温阳健脾能摄血，便血崩漏服之宜。
• 作者

  张仲景

  朝代

  东汉

  书名

  金匮要略

  原文论述

  下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。
  黄土汤方：亦主吐血衄血。
  甘草 干地黄 白术 附子（炮） 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤
  上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  这里最后一个方是黄土汤，止血的最后一个方黄土汤，但这个方是Ⅰ类方。主治证候分析是脾不统血，我们前面曾经讨论过归脾汤，归脾汤脾不统血是脾气虚不统血，黄土汤反映的脾阳虚不统血，也就它有一种中焦虚寒的基础病机。而主要这种中焦虚寒，反映在阳气不能固摄阴血上，造成一种慢性的出血。所以它作为阳气虚出血，主治证候由两个部分构成，第一个部分它出血自身特点，这类阳虚出血特别用黄土汤，在部位方面一般下部出血居多，下部出血包括消化道的出血，便血，包括妇科方面的，月经过多、月经提前、量多这类涉及虚寒型的月经不调特别以经血过多为特点，或者崩漏。这个从部位来说以下为主，当然临床上用于像皮下出血这类也有，但是以消化道的和妇科出血最为多见，从血的颜色比较淡，质地比较清稀，这是出血的特点。病程来讲一般都病程较长，而且有时候随着体质情况会反复发作。这个第二个方面它是全身性虚寒见症，比如说四肢不温，四肢清冷，同时比如消化道出血可以伴随腹痛喜温喜按，腹痛往往绵绵作痛这一类的，中焦虚寒的一种基本见症。还可以有面色较淡，舌质较淡，脉可以沉细，这都反映出长期出血使阳气虚衰不能固摄，加上阴血又不足，出血造成阴血不足。这是黄土汤证的病机分析，根本的是脾阳不足，脾阳不足以后一方面不能固摄，一方面也影响脾胃运化，出血以后也进一步可以伤耗阴血，所以这类证候不但阳虚继发也有阴血不足的一个内寒表现。
  对于黄土汤来讲，它的功用体现以温阳健脾为主的，同时有养血止血，针对了病机的阳虚脾失健运，同时阴血又不足，表现就是出血，所以用温阳健脾，养血止血。这个方里用灶心土，又叫伏龙肝作为君药，这个药现在有些城市也不太好找，因为它要在过去烧柴灶，乡村才有烧柴灶的这个里边取那灶心土。灶心土它是长期经过烘烤，柴灶里面烧，带有温涩的特点。所以过去取这灶心土，它用量一般来说都比较大，我们过去在基层工作用，一开始泡水的时候，起码都是二两，甚至于群众用的时候泡，他还量多一些，二两以上，最少。用得多到半斤，所以过去陈修园他们用像这一类温涩的多的用到一斤，药在水里泡，泡了以后，有的泡了或者加点热熬一下，反复过滤，这是以往我们使用当中的特点，反复过滤。过滤以后，这个水再来煮其他的药，是这样使用。目前这个城市里　用能源改变了，很难找这个药。所以在七十年代曾经也就用这个代用品，有用赤石脂的，像清代陈修园就提出来，他就用赤石脂，认为效果还不错，大剂量用赤石脂。有些主张赤石脂代替它来煎熬以后不必过滤，出来的液体（是）比较混浊的，就可以认为还能保护消化道的粘膜。从临床现在运用观察很多人认为用赤石脂（现在）不必要，先煎了汤不必要来过滤，用赤石脂量一般都比较大。在七八十年代人们还用过红砖，盖房子的红砖，来先泡水煎熬然后水呢，反复过滤，代替灶心土煎汤过滤那个水熬其他的药，也有这样用法的。而且认为呢也能达到一定效果，至于代用的方法供参考。因为现在这个君药，因为这个方是个名方，黄土汤，所以必须要了解这个代用的方法。这个方里臣药附子和白术，附子、白术起到温阳健脾作用，他中焦虚寒，脾胃阳虚了不能健运，加上出血，那阴血就会亏虚。所以从附子、白术联用温阳健脾既能促进气血的生化，又能纠正阳虚这个本质，病本是阳虚，病标是出血。这个佐药有两组，生地、阿胶，生地第一个方面能够养阴，能够养血，阿胶也有养血作用，补血作用，所以结合第一方面可以有扶助正气，补充阴血损伤以后的血虚，所以体现养血为主。第二个方面生地还能制约附子、白术，包括灶心土，制约温燥，阿胶、生地都比较柔润，能够制约温燥，这个方服用时间，因为是慢性病，阳虚失血服用时间相对长一些，所以用两味阴药来制约它过分的温燥，阿胶还能增加止血作用，还能增强止血作用。对于黄芩的使用，从历史上黄土汤是属于《金匮要略》的，很早了，对黄芩（的）认识历代医家不同，历代医家是不同的。大体有这样一些认识。一个认为黄芩本身就能止血，实际上很多本草书里都在谈黄芩的止血，可以说在本草学里面特别到后世这个现象很突出，谈到黄芩都能直接治疗出血，它就有止血作用。第二个呢用黄芩和生地相配，制约这个方前面的附子、白术这些不至于过于温燥，是把它看作是佐制药。一个方面它可以有止血作用，直接有止血作用，第二个方面它作为佐制药，佐制温燥。第三个方面黄芩擅长于清肝胆，清肝有助于止血，清肝有助于止血，陈修园（自己）还提出来，阳虚不能固摄，出血之后，阴血不足，又可以产生阴不制阳这种热，实际上翻译一下就是说的脾不统血造成失血以后，打破了肝藏血和疏泄的平衡，肝藏血不足，会造成枯木则刚脆，肝体阴用阳的平衡，肝藏血不足，枯木则刚脆，形成继发的肝旺，促进了肝不藏血，那黄芩在这里又有清肝止血的含义。整个总体上的病机，它是属于阳虚不摄血，你在温阳健脾摄血的基础上，又考虑到它继发病机，针对继发病机肝旺可以用它清肝止血。当然这个方里黄芩，用炒一下，那这个止血作用就更好，炒一下。我们一般开黄土汤，黄芩炒了，这样使它更加发挥止血方面的作用，所以在黄土汤里的黄芩的意义，历来是方义分析当中讨论较多的问题，也就是说历代很多方论里讨论到黄芩，仁者见仁，智者见智，并不十分统一。但归纳起来刚才说的几个道理都有它的意义，这是方义分析一个重点。甘草在这里既有益气补中的作用，和附子相配针对虚寒，是一种温补结合，针对虚寒，温必兼补，一种温补结合，又能调和诸药，调和阴阳两类药物。所以整个这个方药味不多，体现的治法以温阳健脾来扶正，又结合温摄，这个方有很强温摄作用，灶心土哪怕你用赤石脂代替，也体现了一种温摄的道理。所以不仅仅是治本，标本兼顾的，它既能够针对脾胃虚寒，温补结合，同时也有温摄治标止血的作用，就成为治疗虚寒型出血，特点是下部出血的一个常用方。从这个方的配伍里面，也反映出仲景用药很精炼，就是既针对病机治本，又能针对出血治标。所以整体虚寒不固摄和局部由于产生这种热，产生不摄血然后出血，造成了一个肝旺，继发有这种肝不藏血情况的它可以用黄芩、生地这类结合。同时像阿胶能够止血，黄芩自身也能止血，多种止血方法结合，标本兼顾。这个方历来就很赞赏它，配伍上体现了多种治法。
  这个方配伍特点是寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。寒热并用是指的这个方里既有附子、白术、灶心土这种刚药，也就温热药，又有阿胶、生地这类阴柔之品，有黄芩苦寒的，也是体现寒热并用。标本兼顾是标在出血，有止血、收涩、温涩的这些药物，又有养血，补养阴血，再加甘草和附子相配，温补结合，也有助于针对脾胃的虚寒，阳气的不足，所以刚药、柔药结合，它寒热并用，标本兼顾，刚柔相济。
  在临床运用方面辨证的要点是血色暗淡，这是虚寒出血的特点，舌淡苔白脉沉细无力，这是一个常见的虚寒型的舌脉表现。
  在加减当中，这个方临床用于止血，它是脾胃阳虚、中焦虚寒，表现为失血，出血为主的，但是实际上还是一种反映的基本治法。是一个基础证型，临床运用要根据它具体情况来变化。比如这个病，病程较长，反复发作，有时候如果出血量多，要加强止血的作用，比如白及、三七。那这类包括内在的、外伤的各种出血都常用，这两味药（有）比较好的止血作用，特别白及，白及、三七它都有对这个像消化道的这一类出血，有保护出血面这个作用。气虚可以加人参，气虚比较突出可以加人参，增加全方的温补作用。中焦虚寒出血，虚寒较重，往往它可以有脘腹疼痛、喜温喜按、寒凝气滞作痛，加炮姜炭既有止血作用，而且可以有温中、温通的作用。如果阳热证的出血，当然不宜使用，这个是典型的阴寒。脾胃阳气不足，中焦虚寒这种特点的出血。
  黄土汤是Ⅰ类方，归脾汤也是Ⅰ类方，这两个方都是临床常用于脾不统血的代表性方剂，那黄土汤针对的是脾阳虚。所以这个方反映了阳气不足以后，不能固摄，同时伴随有这种阳虚有阴（血不足），既然出血，又加上不能温养，阳虚之后化生阴血不足，阴阳互根，所以它又伴随阴血不足。那治法反映出治疗中焦虚寒，温涩，温以祛寒，涩以止血，温涩，收涩的涩。所以特别灶心土具有较突出的温涩作用，和温养相结合，全方温涩、温养，又有一定的清肝止血作用，这样的配伍结构。归脾汤它主要用于心脾两虚，它治疗的失血、出血是一种益气养血止血，用益气来固摄，（针对的是）脾气虚不统血。同时它兼有养心安神作用，兼有养心安神作用。除了用于脾不统血之外，它可以针对了脾气虚不化生血液，血不养心所以造成相应的心神病变，所以它是一个益气健脾和补血养心相结合的一个方。所以这两个方呢都能用于脾不统血，但是它的使用范围不同。而且摄血的角度是阳虚不摄血和气虚不摄血的差别。治法方面温阳摄血，益气摄血，是它们的一个治法差别。这是黄土汤和归脾汤一个常用的，常应该注意的比较使用的一个特点。黄土汤治疗脾阳虚不统血，我们过去讨论的理中丸，从主治里，理中丸主治里有三个方面，基础的阳虚见症，中焦虚寒见症，第二个可以治疗阳虚失血，第三个可以治疗像阳虚之后继发的病后喜唾涎沫，小儿慢惊这一类。那理中丸治疗的这个阳虚失血应该说它是一种基础方，它通过这种温阳益气健脾的方法，能够用于阳虚失血，作为一种基础方针对基础病机，不是一个具体的常用方，是个基础方。所以它还要经过一些加味，针对具体中焦虚寒出现的情况来加味，加一些，结合一些温摄药物来运用。所以这两个黄土汤和理中丸性质不同，一个（是）常用方，一个是基础方。
  整个理血剂我们就讨论到这里，理血剂从总体上讲，是根据瘀血形成的原因，和引起出血的原因不同，结合具体的部位这样选择方剂，选择常用的代表的一些方剂，更主要是代表各种治法做的这样的安排。所以它既反映了一个针对具体证候的方，又是一种代表一类治法，代表一类治法，包括它的一些配伍结构，都代表这一类病证应当用什么样的一个配伍方法。像活血祛瘀的这类方，总体上以活血化瘀治法和它的一些配伍结构，这个是主体。同时根据原因分别运用温散寒邪的或者清解、清热凉血的，以及像行气活血的这类不同的药物。而其中呢主要考虑活血不伤新血，活血不伤血，祛瘀要生新，考虑活血和行气相结合。像出血，除了针对因寒热不同病因引起的出血和部位特点之外，配伍里经常要考虑以止血不留瘀血，同时止血由于出血影响到阴血，止血往往要结合养血，这就是这类方反映出的一些，药物组成上一些共同特点。理血剂讨论完了。下面应该接着讨论治风（剂），我们休息一下。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  上课了，这一堂我们学习第四节的内容，就是温阳止血一个方，叫黄土汤。这个方是张仲景在《伤寒杂病论》中一个著名而有效的方。这个方药物组成有灶心黄土、干地黄、白术、附子、阿胶、黄芩、甘草。这个方用的灶心黄土，我们校园黄土有没有止血的作用？我记得小的时候，大概就是四五岁、五六岁、六七岁，我们家在农村，有时不小心把哪个地方搞破了，出血了，历来没有去医院，也没有用什么药，都是抓一把土往这个地方一盖，如果伤口比较大，用一个布，把它一系就行了。感染过没有？没有。不过张仲景对这个黄土进行了改进，用的是灶心黄土。这个方在煎煮方面，大概就是二十五分钟左右。这个方和好多张仲景的方不完全一样，好多方张仲景主张一天吃三次，这个方是两次。不过我有一种认识，在临床中开这个方的时候，我还是主张用三次。我发现用三次总比两次效果要好一些。希望同学们开这个方，让病人一天吃三次。这个方的功用是温阳健脾，养血止血。药理作用一个就是降低毛细血管通透性，促进血小板聚集；第二个方面就是保护胃黏膜；再一个方面就是增强机体免疫力，是抗炎、抗溃疡。从药理作用来看，黄土汤这个方的使用范围还是比较大的。
  黄土汤治疗中医的证，简单地认识就是阳虚出血证。到目前为止，我们学了四大方面：一个是血热出血，一个是阴虚出血，一个是气虚出血，现在学习的是阳虚出血。阳虚出血，我们在认识的时候，不要局限在张仲景所说的黄土汤治疗的出血。张仲景在设黄土汤的时候说：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。”先便后血，应该是大便出血还是小便出血呢？小便出血会不会是先尿后血呢？它应该是尿血混杂。张仲景所说的先便后血，在很大程度上，指的是大便出血。大便出血，在很大程度上不是肛裂不是痔疮。想想肛裂、痔疮，它应该在什么时候出血？应该是先血后便。黄土汤治疗的出血是消化
  道出血。消化道出血的概念也是比较大的呀。肝属于不属于消化道出血呢？肝怎样出血呢？肝硬化引起出血；一个是肠道静脉丛。肝硬化可引起出血，再一个肝硬化可以引起胃出血。我们学习黄土汤，不要局限于消化道出血。
  再举一个例子，在内诊上班，有一个小孩子大概就是不到十岁。她母亲首先把一个化验单给我了，化验单差不多有一百张，化验的结果基本上是一样的。她说她的小孩子各方面都是正常的，有一次她们单位体检，她每年体检检查的结果都是正常的。她问了好多西医的大夫，西医大夫没有一个说是正常的。开始吃西药，在吃西药的过程中，有时多了，有时少了，没有正常过。后来西医大夫说，你小孩子用西药效果是不够理想的，应该用中药调理，也用了中药，和西药作用差不多，轻轻重重。在治疗的过程中，其中有一个人推荐她，让我给她开方。我问主要是哪儿不舒服。我一问她，这个小孩子哭了，哭得非常伤心。她（小孩）说她本来好好的，她母亲要让她化验之后，又让她吃药，吃药的过程中，吃得她不舒服。当时我一摸她的脉象，我发现她的脉象有点儿弱，就是虚证，她的手没有我的手热，摸摸她的手，她的手就是凉，面色有点微黄，气虚，她母亲说在没有吃中药、西药之前，小孩子的面色是正常，吃药吃得不正常了，一看舌质是偏淡，舌苔偏白。我仔细一看，她的舌苔白中隐隐约约有点黄。我问这个小孩子，怕冷不怕？她摇摇头。我又问她你怕热不怕？她又摇摇头。在通常情况下，阳虚应该怕冷吧？这个小孩子，她小，阳气还比较旺盛。阳气旺盛，但是我们在辨证的时候，仍然把它辨为什么呢？阳虚。我给她开方，大概吃了两三周左右，一化验尿中的红细胞没有了。
  我们再想一个问题，一般情况下，出血应该是热证偏多，还是阳虚多呢？应该是热证偏多。我刚才还说了这样一句话，舌质淡、舌苔白，仔细一看，就是前面有点儿白，后边有点儿黄，很容易也把它诊断为热。我们通过开方，达到了预期治疗目的。举的例子，就是告诉同学们，我们学习黄土汤，从张仲景的论述应该是大便出血，在临床中应用既可治疗大便出血，也可以治疗小便出血，更可以治疗妇科出血，比如说，月经过多、崩漏。我们在辨证的时候，怎样知道病人是阳虚呢？要牢牢记住，辨阳虚出血它是两方面症状相加，一个是气虚，一个是寒证。气虚就是脉象虚弱，疲倦。阳虚突出一个症状就是寒证，就是手足不温。我们学习应用要重视抓辨证的要点。下面再举一个例子，在内诊上班，遇到一个女同志，有二十多岁。我问她主要是哪儿不舒服，她直接告诉我西医的一个病名，她说功血，就是功能性子宫出血。我说你怎样知道是功血呢？她说人家西医大夫都是这样说的。我们中医是月经病，西医对待月经病都归在内分泌失调。我问她是吃了哪些药？她说吃了西药，激素的药，又吃了中药等等。根据她的说法，我们给她开黄土汤，取得了预期治疗效果，说明黄土汤是一个非常重要的治疗阳虚出血的方。
  下面我们学习黄土汤，方与证之间的关系。我们学习黄土汤这个方，黄土，我们校园的黄土是热性呢还是凉性呢？可以告诉同学们，夏天你摸的时候，冬天摸的时候，随着四季变化而变化。不过灶心黄土是什么性？热的。灶心黄土，就是在炉灶里边烧很长时间，比一般的土还要黄。土是止血的，经过长期在炉灶里边烧烤，变成了温性。灶心黄土和附子配合在一起，就增强了温阳的作用。当然，我们要知道黄土本身是止血的。我们还要思考一个问题，阳虚出血多，还是热证出血多？附子相对来说用的量，附子温阳的作用是一般还是比较明显呢？附子用量也不能算小。这两个药温阳吧？能散寒吧？根据我们
  刚才所说的，温阳之中，也会热化动血的。在这种情况下，要用上两味药，一个是黄芩，一个是干地黄，这两个药应该是寒性吧？黄芩起到的作用是两个，一个作用可以制约附子、灶心黄土的温热之性；第二个，黄芩本身也有止血的作用。干地黄，一方面可以制约灶心黄土、附子的温热之性；再一个方面，出血也会伤血。干地黄也可以达到养血止血的目的。我再举一个例子，一个小孩子，我们一看舌苔前面是白的，仔细往后边一看，还是有黄的。在这种情况下，根据整体情况，应该属于阳虚，但是舌苔还真有点儿黄，如果有热，黄芩和干地黄发挥不发挥清热的作用？应该发挥吧？如果这个没有热就不发挥清热，就制约温燥之药燥化弊端。再一个方面，我们还要考虑到一个问题。气虚应该用白术，健脾益气，益气摄血，病人出血应该止血。其中我们在认识阿胶的时候，它的作用应该是有两大方面，一个大的方面就是止血，一个大的方面就是补血。阿胶在某种程度上，也可以协助灶心黄土止血的。甘草益气和中，能不能协助白术，也健脾益气止血呢？也是可以的。说到这里，使我想到了一个问题，我们在前面学习张仲景的某一个方的时候，也提到它可以治疗阳虚出血，在说那个方的时候，我说过，张仲景治疗阳虚出血有一个著名的方，就是我们今天所学的黄土汤。前面那个方，就是理中丸。为何还要提一下理中丸？结合在临床中治病的体会，我认为在治病的时候，把黄土汤和理中丸合在一起，效果会更好。我们以后要当大夫，要为病人治病，要想取得治疗效果，治疗阳虚出血，最好选用黄土汤与理中丸的合方。
• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。
  【注】先便后血，此远血也，谓血在胃也，即古之所谓结阴，今之所谓便血也。先血后便，此近血也，谓血在肠也，即古之所谓肠澼为痔下血，今之所谓脏毒、肠风下血也。一用黄土汤以治结阴之血，从温也；一用赤小豆当归散以治脏毒之血，从清也。
  【集注】赵良曰：肠胃阳明经也，以下血言，胃居大肠之上，若聚于胃，必先便后血，去肛门远，故曰远血。若聚大肠，去肛门近，故曰近血。故治远血黄土汤主之，治近血赤小豆当归散主之。
  黄土汤方
  甘草 干地黄 白术 附子炮 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤
  上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。