三仁汤

三仁汤

祛湿剂-清热祛湿剂

14726

• 标题

  十四五教材

  内容

  三仁杏蔻薏苡仁，

  朴夏白通滑竹伦，

  水用甘澜扬百遍，

  湿温初起法堪遵。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  三人后半夜通话（“杏仁、白寇仁、薏苡仁” 厚朴 半夏 竹叶 白通草 滑石）

• 湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  温病条辨全文

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 标题

  湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证

  内容

  头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄， 胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。

• 差异

  • 差异

    伍以滑石、竹叶，清热之力胜之。

    名称

    三仁汤

  • 差异

    配入藿香、二苓、泽泻， 故芳香宣散与渗利湿邪之功较著。

    名称

    藿朴夏苓汤

  共同点

  藿朴夏苓汤与三仁汤组成中均有三仁、半夏、厚朴、通草，皆可宣上、畅中、渗下 以除湿热，宜于湿温初起，邪遏卫气，表里合邪，湿重热轻之证。

  标题

  三仁汤与藿朴夏苓汤

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  重点

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  药物图示

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• 差异

  • 差异

    三仁汤用杏仁、厚 朴、薏苡仁、竹叶、半夏，功擅畅达三焦气机，清热之功逊之，宜于湿温病湿重于热证。

    名称

    三仁汤

  • 差异

    黄芩滑石汤尚有黄芩、茯苓皮、猪苓、大腹皮，清热与祛湿之效略胜，宜于湿温病湿热并重证。

    名称

    黄芩滑石汤

  共同点

  黄芩滑石汤与三仁汤组成中均有白蔻仁、通草、滑石等药，皆有清热祛湿之功。

  标题

  三仁汤与黄芩滑石汤

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  药物图示

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• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  [组成] 杏仁10g 白蔻仁10g 薏苡仁24g 厚朴12g 半夏12g 通草6g 滑石18g 竹叶6g
  [用法] 水煎服。
  [主治] 湿温初起，邪留气分，湿胜热微，头痛恶寒，身重疼痛，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，舌白不渴，脉弦细而濡者。
  [证析] 头痛恶寒，身重疼痛，胸闷不饥，午后身热，是本方主证；湿温初起，邪留气分，湿胜热微，是此证病机；面色淡黄，舌白不渴，脉弦细而濡，是湿胜的辨证依据。湿温初起，邪犯上焦，肺失宣降，不能正常敷布津气，湿郁少阳三焦，故身重疼痛；卫阳为湿所遏，不能达表，故恶寒；清阳不能上头，反为浊阴蒙蔽，故头昏重痛；内犯胃肠，纳运失常，故胸闷不饥；此证平时并不发热，唯午后阳气得天时相助方致午后身热；上述诸证均为湿郁表现，且有面色淡黄，舌白不渴，故属湿胜热微。
  [病机] 湿温，湿胜热微。
  [治法] 清热除湿，芳化淡渗法。
  [方义] 此种肺脾功能失调，湿热阻滞三焦而呈湿胜热微机理，宜宣降肺气以开水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利水以祛湿邪，稍用清热药物解其郁热，才是正确的治法。此方即据此一治则配伍而成。方用杏仁宣降肺气，启上闸以开水源，合行气的厚朴疏畅三焦气机，使上焦津气畅行无阻；白蔻仁、半夏芳化燥湿，醒脾利气，恢复中焦运化；薏苡仁、滑石、通草甘淡渗湿，通调下焦，祛已停之湿；用竹叶、滑石略事清热，合而用之，能呈清热除湿功效。方中杏仁辛开于上，薏苡仁淡渗于下，白蔻仁芳化于中，分而言之，三仁照顾三焦，合而观之，辛开、燥湿、芳化亦为除湿而设，体现以除湿为主，清热为辅的配伍形式。
  此证存在三个疑点，应当细为分辨。①因有头痛恶寒，身重疼痛，颇似寒伤于表。但寒伤于表其脉当浮，此证脉弦细而濡，自然不是伤寒脉象。②因有胸闷不饥，颇似食积停滞。但又兼见头痛、恶寒、身重、疼痛，显然不是食积引起。③因有午后身热，颇似阴虚，但阴虚当见舌红少苔，或两颧发赤，此证反见面色淡黄，胸闷不饥，舌白不渴，自然不属阴虚。由于此证有三个疑似证象难以分辨，容易误诊，随之而来也就可能采用三种错误治疗方法，出现三种不良后果。若见头痛恶寒便以为是寒伤于表而用辛温发汗之法，则湿随辛温升发而从三焦蒸腾上逆，上蒙清窍，出现神昏、耳聋、目瞑、不言。若见胸闷不饥便以为是食积而投苦寒泻下药，脾阳本已受困，误下更抑脾阳上升，脾气下陷，湿邪乘势从三焦内渍于肠，即成洞泄不止。若见午后身热便以为是阴虚而用滋阴之品，湿为胶滞阴邪，再用阴药柔润，二阴相合，以柔济柔，遂成锢结不解。辨证之际，必须详审。
  [应用] 本方是治湿温初起，湿重热轻的常用方。若卫分证象明显，可加藿香、香薷解表化湿；身热不扬，汗出不彻，可加青蒿、茵陈、佩兰增强清透作用；胸闷不饥，可加郁金、枳壳宣畅气机；湿浊胜者，可加苍术、佩兰燥湿芳化；身痛者，可加防己、蚕砂除湿宣痹；兼咳嗽、气喘者，可加麻黄、桔梗、白前宣肺止咳。对于水肿、淋证、痹证、霍乱吐泻等证，属湿热者，亦可加减用之。
  前言此方证有汗之则神昏、耳聋、目瞑、不言之禁，今言咳嗽可加麻黄，岂非犯禁？须知湿热阻于少阳三焦，若用辛温之麻、桂、羌、防发汗，难免有湿受热蒸而从三焦上蒙清窍之虞，唯用麻黄则无此弊。咳嗽是因外感引起肺气不宣，津凝成痰的病理改变。加人麻黄可以宣肺展其气机，降气通其水道，利水祛其痰湿，绝无湿热蒸腾之弊。余治小儿咳嗽，见其发热不盛者，即用此方加麻黄、桔梗、枇杷叶、矮茶风，多见奇效。此无他，盖此方有宣降津气之功故也。
  肠伤寒、胃肠炎、肾盂肾炎、波状热等属湿重于热者，用本方加减治疗。
  [歌括] 三仁杏蔻薏苡仁，朴通滑下竹叶呈，
  面色淡黄胸痞闷，芳化渗湿法堪珍。
• 书名

  温病条辨全文

  原文论述

  【三十二、三仁汤方】杏仁五钱 飞滑石六钱 白通草二钱 白蔻仁二钱 竹叶二钱 厚朴二钱 生薏仁六钱 半夏五钱 甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。

• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《温病条辨》
  【组成】杏仁五钱（15g） 飞滑石六钱（18g） 白通草二钱（6g） 白蔻仁二钱（6g） 竹叶二钱（6g）厚朴二钱（6g） 生薏苡仁六钱（18g） 半夏五钱（15g）
  【用法】甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服（现代用法：水煎服）。
  【功用】宣畅气机，清利湿热。
  【主治】湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。
  【证治机理】本证多由长夏之季感受湿热，卫阳被遏，脾胃失和所致。夏秋之季，天暑下逼，地湿上腾，人处气交之中，易感受湿热病邪，加之脾胃呆滞，湿邪内困，导致“外邪人里，里湿为合”而成湿温之病。诚如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故
  病湿热。”（《湿热论》）湿温初起，邪遏卫阳，则头痛恶寒；湿性重浊，故身重疼痛，肢体倦怠；湿邪内蕴，气机不畅，脾失健运，则胸闷不饥；湿为阴邪，湿遏热伏，故午后身热；面色淡黄，苔白不渴，脉弦细而濡，皆湿邪为患，气机受阻，湿重于热之征。法当宣畅气机，清热利湿。至于暑温初起夹湿而证见湿重热轻者，治法亦同。
  【方解】方中以薏苡仁、杏仁、白蔻仁“三仁”相伍，上中下三焦并治。其中薏苡仁淡渗利湿以健脾，使湿热从下焦而去；白蔻仁芳香化湿，利气宽胸，畅中焦之脾气以助祛湿；杏仁宣利上焦肺气，“盖肺主一身之气，气化则湿亦化”（《温病条辨》）。重用滑石，清热利湿而解暑，寓意治湿利小便之法，使暑湿之邪从小便而去，又入通草、竹叶甘寒淡渗，以助利湿清热之效；半夏、厚朴行气除满，化湿和胃，以助理气除湿之功。原方以甘澜水（又名“劳水”）煎药，意在取其下走之性以助利湿之效。诸药相合，芳化苦燥寒清同用，宣上畅中渗下并行，使三焦湿热上下分消，气行湿化，热清暑解，水道通利，则湿温可除。
  【运用】本方为治疗湿温初起，湿重于热证之代表方。以头痛恶寒，身重疼痛，午后身热，苔白不渴为辨证要点。湿温初起，证多疑似，每易误治，故吴鞠通于《温病条辨》中明示“三戒”：一者，不可见其头痛恶寒，身重疼痛，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；二者，不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下伤脾胃，湿邪乘势下注，则为洞泄；三者，不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，否则易使湿热锢结而病深不解。
  【附方】
  1. 藿朴夏苓汤（《感证辑要》引《医原》） 杏仁二钱至三钱（6～9g） 蔻仁八分冲（2.5g） 半夏二钱至三钱（6～9g） 厚朴八分至一钱（2.5～3g） 藿梗一钱半至二钱（4.5～6g） 苡仁四钱至六钱（12～18g） 通草三钱至五钱（9～15g） 茯苓三钱至四钱（9～12g） 猪苓一钱半至两钱（4.5～6g） 泽泻一钱半至两钱（4.5～6g） 先用通草煎汤代水，煎上药服。功用：化湿解表。主治：湿温初起。症见身热恶寒，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。
  2. 黄芩滑石汤（《温病条辨》） 黄芩三钱（9g） 滑石三钱（9g） 茯苓皮三钱（9g） 大腹皮二钱（6g） 白蔻仁一钱（3g） 通草一钱（3g） 猪苓三钱（9g） 水六杯，煮取二杯，渣再煮一杯，分温三服。功用：清热利湿。主治：湿热蕴结中焦之湿温病。症见发热身痛，汗出热解，继而复热，渴不多饮，或竟不渴，舌苔淡黄而滑，脉缓。
  【鉴别】藿朴夏苓汤与三仁汤组成中均有三仁、半夏、厚朴、通草，皆可宣上、畅中、渗下以除湿热，宜于湿温初起，邪遏卫气，表里合邪，湿重热轻之证。前者配入藿香、二苓、泽泻，故芳香宣散与渗利湿邪之功较著；后方伍以滑石、竹叶，清热之力胜之。
  黄芩滑石汤与三仁汤组成中均有白蔻仁、通草、滑石等药，皆有清热祛湿之功。前方尚有黄芩、茯苓皮、猪苓、大腹皮，清热与祛湿之效略胜，宜于湿温病湿热并重证；后方用杏仁、厚朴、薏苡仁、竹叶、半夏，功擅畅达三焦气机，清热之功逊之，宜于湿温病湿重于热证。
  上述三方，从祛湿之效而言，以藿朴夏苓汤为优，黄芩滑石汤次之；以清热之力而论，黄芩滑石汤为佳，三仁汤次之；藿朴夏苓汤兼散表湿。
  【方论选录】头痛恶寒，身重疼痛，有似伤寒，脉弦濡，则非伤寒矣。舌白不渴，面色淡黄，则非伤暑之偏于火者矣。胸闷不饥，湿闭清阳道路也。午后身热，状若阴虚者，湿为阴邪，阴邪自旺于阴分，故与阴虚同一午后身热也。湿为阴邪，自长夏而来，其来有渐，且其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗而解，湿热之一凉则退，故难速已。世医不知其为湿温，见其头痛恶寒，身重疼痛也，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，湿随辛温发表之药蒸腾上逆，内蒙心窍则神昏，上蒙清窍则耳聋目瞑不言。见其中满不饥，以为停滞而大下之，误下伤阴，而重抑脾阳之升，脾气转
  陷，湿邪乘势内渍，故洞泄。见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势。惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。湿气弥漫，本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。伏暑、湿温，吾乡俗名秋呆子，悉以陶氏《六书》法治之，不知从何处学来，医者呆，反名病呆，不亦诬乎！再按：湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少，病势不甚显张，中焦病最多，详见中焦篇，以湿为阴邪故也，当于中焦求之。（吴鞠通《温病条辨》卷一）
  【医案举例】前日左关独浮而弦，系少阳头痛，因暑而发，用清胆络法。兹左关已平其半，但缓甚，舌苔白厚而滑，胸中痞闷，暑中之热已解，而湿尚存也。议先宣上焦气分之湿。生薏仁、飞滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、广郁金、旋覆花、广皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。（《清代名医医案精华》）
  【方歌】三仁杏蔻薏苡仁，朴夏白通滑竹伦，
  水用甘澜扬百遍，湿温初起法堪遵。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  下面一个方是三仁汤，三仁汤是个名方，是Ⅰ类方。它出在《温病条辨》，温病学派吴鞠通的《温病条辨》。《温病条辨》这个三仁汤是湿热病，原书《温热经纬》里曾经提到，湿热的形成有外感、内伤两类。这里所说，《温热经纬》里这段话呢讲它的成因："太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。"这段话简单的讲了湿热形成的两个途径：一个太阴内伤，也就是说脾胃内伤，不能正常运化湿邪，湿饮就可以停聚，这是产生内湿的一个基础。客邪再至，由于气候因素，或者居住环境等等因素造成外来的湿热之邪侵犯人体，客邪再至，这样内在湿邪和外来的湿热之邪相结合，内外相引，故病湿热。所以他提出了湿热产生有内外两类因素。这是前面我们也提到过。那湿热侵犯人体，特别是跟外湿有关，又引动内湿，内外结合的，这里我们要区分它的湿热的轻重。作为三仁汤证呢，从原方在原书里提出来它的主治证候有两个特点：第一个特点是湿温病初起，比如说提出它湿温初起或者暑温挟湿，暑温、暑天、暑热，暑天本身多雨，我们说暑多挟湿甚至于暑必挟湿。所以在暑温或者湿温初起或者暑温挟湿这类证，都跟外来的气候，外邪特点有关，这是这个病证的第一个特点，跟一些外邪特点，外邪引起的湿热有关。所以外来之邪侵犯人体，人体的肺卫、体表首当其冲，这是第一点要注意的。它多侵犯上焦为主。所以有的时候三仁汤证把它叫上焦湿热。第二点要注意三仁汤证的特点，它湿热的比例来说是湿重于热，所以说湿重于热证。湿热阴阳两种病邪，它（是以）阴邪湿邪为主的，这个往往在湿热病初起的时候，外来湿邪侵犯到人体的体表上焦，这是从三仁汤证，湿温初起或者暑温挟湿初起阶段有这样两个特点。一个多出现表卫症状，所以有时候称它上焦湿热，有表卫症状。一个它是湿重于热，是它病邪侧重上一个特点。
  从临床表现来看，三仁汤证一个湿遏卫阳，也就是说从侵犯体表，侵犯上焦它可以有一组类似于表证，特别有点类似于表寒证，但不是外感风寒。这个头痛恶寒，身重疼痛，肢体酸痛，就有一种表证挟湿，实际上外来伤湿的初期表现。侵犯到人体体表，侵犯到经络骨节，造成了湿邪郁遏体表，头痛恶寒，往往结合头重，身体沉重，疼痛可以酸痛，肢体倦怠，因为湿邪困滞阳气，有一组这个表现。这个表现要和外感风寒区分，等一下我们还要来比较的了。第二个湿邪侵犯人体可以阻滞气机，造成胸闷，湿喜归脾，可以影响到脾胃运化，所以产生胸闷不饥，胸闷不想吃东西。这个湿热之邪，虽然湿重于热，毕竟有热，湿热交蒸在一天之中湿热比重也会变化，随着气候，随着外界环境。到午后的时候整个自然界阳热偏盛，那内外影响，午后的时候湿热之邪，热的程度就会提高，所以午后就会产生发热，午后发热就明显。面色淡黄呢，这是讲的主要是湿热当中偏重于湿重的一个特点。舌象脉象，苔白那这个偏重于湿，热不重。不渴说明伤津不明显，因为它毕竟偏重于是阴邪为主。脉弦细而濡是湿邪阻滞气机，濡脉主湿，湿邪阻滞气机可以出现脉弦细的特点。所以从三仁汤证原书提出来主治，是反映出病位偏于表，偏于湿热，湿温初起或者暑温挟湿在初起阶段影响的体表期，同时有一定的湿热阻滞气机的表现。对于这类证候我们有的时候要和相关一些症状相区别，临床辨证要和一些证候区别。比如说和风寒区别，作为风寒之邪可以有恶寒发热头痛，肢体疼痛，有这些表现。前面我们多次讲过外感风寒或者外感风寒挟湿这些证候，它这个病邪主要是湿邪，而不是寒邪，从季节来说风寒都是冬天为多，寒冷天气为多。而这个伤湿邪往往是湿温初起，暑温挟湿都是多湿的季节，所以发病季节不同。而这种头痛恶寒，恶寒程度不重，头痛也不像风寒那么剧烈，而且有沉重、头胀，有这种特点，以头胀、胀痛，头痛以头胀这种特点突出。同时它伴有一组湿邪阻滞气机以后像胸闷不饥啊，这类外湿引动内湿阻滞气机这个表现。而且从发热特点来说，它湿热交蒸有午后身热，有这个特点，再加上我们看舌脉表现。这是一个要和风寒区别的。第二个由于湿邪阻滞气机，往往胃脘部位比如胸闷，胃脘有时候是湿邪阻滞气机严重也可以出现胀满，你要和实邪阻滞相区别。它这个程度上在三仁汤证这个阶段胀满不会很严重，因为不是属于这种湿热阻滞很重或者是和有形积滞相合了，不是这种阶段。第三个在区别当中，还要注意和这种阴虚发热相区别，它午后身热是由于午后整个自然界天地间阳热偏盛，所以湿热虽然是湿重于热，到午后内外相引，引起热偏高一阵，它不是属于阴虚发热。阴虚发热的往往夜间发热，而且伴随有盗汗这些阴虚的其他见症，舌脉这些都不符合。所以临床辨证的时候你要仔细，要和外感风寒，要和胃肠道有实热积滞，要和阴虚发热这些相区别。要掌握以湿重湿邪阻滞气机，而且病势较轻浅，在湿温病初起，暑温挟湿都是初起阶段出现。
  这个方的一个功用，宣畅气机，清利湿热。而这个功用反映了就是说这个湿邪初起湿重于热，以阻滞气机为重要特点。我们要把它宣通三焦气机，前面说到治湿热也是要三焦分消，三焦兼顾。中医的三焦属于水道，水道气机通畅有助于津液布散，有助于水湿的排除。清利湿热这个治法是给内外之湿特别外湿引动内湿给一条出路。这个方的君药，三仁汤以三个仁为君药。杏仁可以宣降上焦的气机，气行则湿化。白蔻仁有芳香化湿特点，又能行气，能畅通中焦的气机，芳化湿邪。苡仁淡渗利水，它能够渗湿，使湿浊从小便排出。所以从君药的三个仁来看，比较典型体现了治湿的三焦分消方法。那这个臣药滑石、通草和竹叶，这三味药共性都有清热利水的作用。滑石清热利水力量比较强，也能滑利窍道。通草能够清热利水，也能清心了，当然在这里主要是增加清热利湿作用。竹叶清心利水，引热下行。所以这三个药联用，加上前面苡仁，这个方我们在临床使用当中体会，祛除水湿的力量很强。用药还是比较平和。佐药半夏和厚朴，半夏、厚朴在这方中是偏温的。所以全方寒温偏颇不大，从整体上寒温的偏颇不大。半夏、厚朴加白蔻仁是偏温的，滑石、通草、竹叶是偏凉的，像苡仁、杏仁基本上偏平性。所以整个这个方经过加减变化，灵活运用可以使得它药性向温转化或者向凉转化，可以灵活运用。半夏可以燥湿化痰，和胃降逆，一是燥湿又是治疗中焦湿邪常用的一个药物。厚朴苦温燥湿，又能行气，有助于解除湿邪阻滞气机的表现。所以整个这个方分三组药，全方以三焦分消，宣上、畅中、渗下。宣上，开宣肺气；畅中，畅通中焦，白蔻仁、半夏、厚朴就是畅通中焦气机了；渗下，苡仁、滑石、通草、竹叶这些都有淡渗利湿作用。所以体现了三焦分消，当然清热利湿力量较大，使湿热从小便排出。
  所以这个方的配伍特点，我们总结是宣上、畅中、渗下，三焦分消，这是理解这个方配伍的一个重点，也很典型。在临床运用方面它的辨证要点，典型的三仁汤证有一定的表证。有头痛，特别是头闷痛、胀痛，挟湿的了。有一定的微微恶寒，恶寒程度不重，身体沉重、疼痛，身重疼痛，往往酸楚疼痛了。午后身热，反映出湿热胶结，湿重于热，午后湿邪逐渐增重，午后发热明显。苔白不渴，反映湿重于热，所以苔白，口渴不明显。在随证加减方面，如果表湿侵犯症状明显的，那这个方里面虽然杏仁有一定散邪作用，但是力量不够，加藿香、香薷这一类能够散表祛湿的药物。如果说这种表湿之邪进入半表半里造成寒热有往来，那可以加青蒿这些透半表之邪的药，青蒿、草果治少阳的这些又能祛湿的药物。在使用当中，舌苔如果转为黄腻，也就是证候转向热重于湿，就不宜使用。它治疗湿重于热，热重于湿证就非本方所宜了。
  那在这里我们还要讲一下，《温病条辨》里面谈到三仁汤，它特别强调了在这种湿温病，湿温、湿热初起的"三戒"，也就湿温初起的时候我们前面讲过，在临床辨证容易和其他一些证混淆，它这"三戒"说，三仁汤证之类湿温初起不可汗，不能把它错误地认为是风寒证，它不是风寒是伤湿。如果你汗之，错误的用辛温发汗，使得湿邪上蒙。辛温发汗的话湿邪上蒙，反而使病情恶化。可以造成神昏耳聋，严重的甚至目瞑不欲言，这都反应在湿邪上蒙，错误的用辛温发汗。如果你认为它比如胸闷，或者有一定胀满，认为是热实互结反而用苦寒攻下的话，那伤及脾胃阳气，反而造成洞泄，洞泄不止。这个方它午后身热，如果你误解为它是阴虚，反而用养阴滋润柔润的药的话，润之则锢结不解。也就是说本身湿热湿重于热，反而用甘寒养阴滋阴这些药，那反而使得湿邪、湿热胶结不解，病情更加缠绵难愈。这是吴鞠通在《温病条辨》里提到湿温初起的"三戒"，这三个一定要注意的。那就三仁汤证我们在辨证当中要仔细鉴别的，不能误用这些治法。
  这个三仁汤后面有个附方藿朴夏苓汤，藿朴夏苓汤实际上是在三仁汤基础上加减组成。这个杏仁、蔻仁、苡仁，这个三仁仍然有的。这个方里比如说半夏、通草、厚朴这六味药三仁汤仍然有，它竹叶、滑石没有用，但是加了赤茯苓、猪苓、泽泻，增加了利水力量。同时它有藿香，藿朴夏苓，藿香，藿香表里同治，这一看这个方就是说表邪比较明显。再加淡豆豉又有一定的透表作用。所以这张藿朴夏苓汤它有这种解表化湿，解表比较突出。在湿温初起的时候表证身热恶寒，就是恶寒发热表证明显，这个表证就是表湿了，伤湿了，肢体倦怠，胸闷口腻，舌苔薄白，脉濡缓。湿温初起，也就是说这个外来伤湿，内在有湿邪阻滞气机，突出表里同病的。这个方在三仁汤基础上加强解表的作用，藿朴夏苓汤那是在夏天暑湿季节，这种外感常用。这个附方，我们作一些提示以便使用了。
  这个三仁汤前面我们讲的是按照这个湿温病，《温病条辨》就是湿温病用法里讲，实际上三仁汤现在临床上很多内伤杂病经常使用。经常使用主要是这个方药性很平和，通过三焦分消，既能够畅通气机，又能够祛除湿邪。同时像半夏、厚朴这些还能够和中，调和中焦脾胃气机，恢复升降。所以这个方的配伍里面比较平和，除湿力又较大。所以在临床我们也用于多种内科杂病，这方面临床报导很多，我们临床应用也有这个体会。在这个方面准备讨论一点病案。这节课我们讨论到这里，病案下一节再接着讨论。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  现在上课，这一堂我们学习一个方，叫三仁汤，这个方是古人一个比较重要的方。方的组成有杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹叶、厚朴、半夏。这个方在煎煮的时候，古人主张用甘澜水。什么叫甘澜水？就是把水放到一个大盆子里边，用木棒敲打这个水，把水敲打得上边起水泡，这就叫甘澜水。今天用的水管里边的水，经过敲打了没有？古人怎样认为呢？认为治疗湿用水会助湿，水经过敲打以后，由阴变为了阳，用水不助阴。它的科学道理在哪儿，今天还有有待于进一步深入去研究。三仁汤的功用是宣畅气机，清热利湿。药理作用有对肠胃蠕动呈双向调节、调节内分泌、增强机体免疫力、抗炎、抗菌、抗病毒。
  今天我们学习三仁汤，治疗中医的证，叫湿温，或者是暑湿证。湿温，这个温就是热。为何没有说湿热，而是说湿温呢？一个概念，温没有热重，湿温病的主要矛盾方面在湿。这个湿夹热，湿温的主要症状表现，我们在辨证的时候，要知道它的主要症状表现有三个类似。第一个，湿温病证表现类似感冒，感冒的主要病证表现有发热、怕冷、头痛。一个人没有学过医，出现了发热、怕冷、头痛，自己知道不知道感冒了？湿温这样的病人，他的症状表现很像感冒，但是不
  能从感冒去治疗。古人说不可汗之，汗之则神昏耳聋。在内诊上班，其中一个男同志，他说三年前感冒到了今天，自己感觉病在加重，听力在下降，整天是昏昏沉沉。现在我们要（怎么）知道病人是湿温而不是感冒呢？感冒发热有没有规律性？认识湿温的时候，要知道他的发热是在午后发热。这就告诉人们，病不是感冒而是湿温。对于这样的病，我们治疗不能盲目地用发汗的方法。刚才举了一个例子，这个病人经过治疗，病没有减轻反而症状在加重。我当时根据病人的舌质、舌苔，湿温偏于热，他的舌苔应该是偏白还是偏黄呢？应该偏黄。我开了两个方，一个是三仁汤，一个方叫桂枝甘草龙骨牡蛎汤。病人大概吃有三周左右，病证得到了完全控制。我们学习要辨清楚病的主要矛盾方面，因为是湿温，应该选用三仁汤。为何选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤呢？病时间久了，虽然是湿温，但摸脉象的时候，发现他的手没有我的手温度高。从舌质、舌苔上，应该属于湿热，摸他的手有点儿偏凉。我问他平时是觉得偏热，还是怕冷呢？他说在一天之中，有时感到怕冷，相当于恶寒。病人说全身怕冷，感到四肢是冰凉的感觉，这说明他有伤阳，桂枝、甘草益气温阳，龙骨、牡蛎这两味药是寒性还是温性？应该是偏于寒性，也有清热作用，达到了预期治疗目的。
  刚才说，有几个类似，一个是类似感冒，第二个类似虚证，怎样知道类似虚证呢？由于湿邪阻滞气机，气机不畅通，导致气血不能滋荣于外。面色出现淡黄，再一个方面，由于湿邪阻滞气机，病人整天感到身体沉重，不想活动，尤其是病人在表述症状的时候，他说，最近一段时间，总是不想活动，想躺在床上，很容易跟气虚结合到一起。有的病人说，下午低烧，午后发热很容易把它理解为阴虚。湿温类似气虚阴虚，气阴两虚是要补的。古人总结说不可润之，不可补之，补之则病深不解。为何说不可润之，不可补之？湿温是湿热，湿
  热之邪应该清热利湿。用补会出现留恋邪气，相当于来了一个小偷，是打他还是给他钱呢？假如说给他钱，会助长歪风邪气，越补病是越重的。我再举一个例子，今年上半年，中医学院有一个西医的老师带着他的亲戚来找我看病，他说这个亲戚是肾虚，时间太长了，吃西药没有作用，吃中药也吃了好长时间。他听中医的大夫怎样说呢？虚的时间太长了，虚不受补，一补，腹胀，吃不下饭，夜里还睡不着，不补不行，补又加重病情。他说想让我给他开个方，一看舌质偏红、舌苔偏黄并且还腻。当时我给他开了两个方，一个是三仁汤，一个方是张仲景的一个方，叫茵陈蒿汤。第二周，他又来找我们，他说你开的方没有补，怎么吃吃药觉得有力气呢？困、重、想睡觉。这个湿热壅滞气机，不是气阴两虚。
  第三个方面，类似可下证。什么叫可下证？指的是可以用泻下的方法治疗的病证。其中一个主要症状，病人大便不畅，三四天或四五天不解大便，感到胸闷不想吃饭。遇到这样的病证，尤其是病人三四天或四五天不解大便。古人总结说不可下之，下之则洞泻不解。病由原来的四五天不大便，变为一天能解四五次。湿温为何会出现大便四五天一次呢？湿温这个温还是偏于热的，热还会伤津液的，会出现大便不通的。湿温虽然偏于热，病仍然是以湿为主要矛盾方面，大便虽然三四天或四五天解一次，但是热会出现不通的；以湿为主要矛盾方面，这样的病证表现有一个特殊性，虽然三四天或四五天解一次大便，但是解大便不困难。为何不困难？湿又主润。在临床实际中有两个情况，三四天或四五天解一次大便，解大便是不困难的。一个是湿温，以湿占主要方面。第二个方面是瘀血，瘀血引起三四天或四五天不大便，解大便是不困难的。张仲景在伤寒论中就有明确的论述，大便干反易，此为有瘀血，要用抵当汤。
  今天我们学习的三仁汤所针对的就是湿温，湿温的病证表现有三个类似：一个类似感冒，一个类似虚证，一个类似可下证。可下证，这是学习《伤寒论》中一个重要的名词。可下证包括哪些？可下证包括大便不通可以下，水结可以下，瘀血可以下。比如说，我们学习的燥屎不通用大承气汤、大黄附子汤；瘀血用桃核承气汤、抵当汤；水结，十枣汤、大陷胸汤。还有没有其他相结呢？痰结等等，都属于可下证的范围。我们今天所说的可下证，局限在大便不通，要用三仁汤。下面，同学们把书翻到243页，这个方的方歌是：“三仁爬竹叶，朴通滑夏来，辨证有三似，用方要细审。”前两句话，流行是非常广泛的。“三仁爬竹叶，朴通滑夏来”这个顺口溜，不仅在我们国内学中医的人都会用，其中我在一个班上课，大概就是三年前，在给留学生上课的时候，一提到三仁汤，有一个留学生就说，“三仁爬竹叶，朴通滑夏来”。要特别重视后面两句话，“辨证有三似，用方要细审”。千万不能被假象所迷惑。今天在应用三仁汤的时候，可以治疗西医的诸多目前难治的病。
  下面我们学习三仁汤，方药组成与病证之间的关系。第一个方面，杏仁、白蔻仁、薏苡仁有一个共同点是什么？都有祛湿的作用。杏仁是肃降上焦气机，一般情况下，不说杏仁祛湿，而说化痰，化痰作用明显还是祛湿明显？相对来说哪一个祛湿的作用会更明显？痰是不是湿所变生的？痰重还是湿重？杏仁偏于肃降，白蔻仁是偏于宣畅，薏苡仁是渗利，这三味药都能祛湿。在气机方面，一个药偏于上焦，一个药偏于中焦，一个药偏于下焦。可以说三焦有湿，都可以去。如果是在上焦，也是可以去的，如果是在中焦、在下焦都是可以去的。我们还要认识到，治疗湿哪一个祛湿的速度会更快一些？应该用利湿的药。滑石是不是利湿的？通草是不是利湿的？竹叶也是利湿的。当然，它们的作用不局限在利湿。方中用的滑石、通草、竹叶，
  主要就是祛湿。湿，要想得化，需要用理气的药。人们说：“气能化湿，湿得气而化。”同时还要考虑到湿是需要干燥的，半夏是醒脾燥湿。现在我们再认识一个问题，三仁汤有几味药？八味药。温性的药有几味？有四味。寒性的药有几味？有四味。还要发现一个什么问题，病是湿温。温应该用什么药？寒的药。发现湿是向谁靠拢呢？向热靠拢的。向热靠拢，现在用温性的药，有没有助热？一温、两温，温得更明显，有没有可能助热呢？有。现在认识到一个什么问题呢？要认识到问题的本质。本质，湿是得寒而化还是得温而化？得温而化吧。不用温性的药，达不到祛湿的作用，用温性的药，在某种程度上又有助热的弊端。再看一下，温是热，寒是凉，寒重于凉，热重于温。这个病，是湿温，湿一定要温，热一定要用寒，为了防止温热的药化热。温和热相比，是次要方面吧？寒和凉相比，是主要方面吧？这个方应该是偏于清，还是偏于温呢？应该是偏于清了。这个方在用药定量等方面决定这个方是以清为主。虽然用了温性的药，不是来散寒的而是用化湿的。白蔻仁，是不是突出要化湿呢？厚朴，虽然有理气的作用，但是也是化湿的。那半夏呢？也是要用来燥湿的。这是我们学习三仁汤要认识到，方与证，药寒热温凉之间配伍的巧妙之处。