温脾汤

温脾汤

泻下剂-温下剂

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• 标题

  十四五教材

  内容

  温脾参附与干姜，

  甘草当归硝大黄，

  寒热并行治寒积，

  脐腹绞结痛非常。

• 标题

  汤头歌诀

  内容

  温脾参附与干姜，

  甘草当归硝大黄。

  寒热并行治寒积，

  脐腹绞结痛非常。

• 阳虚冷积证

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  成方便读

  作者

  张秉成

  朝代

  清朝

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 标题

  阳虚冷积证

  内容

  便秘腹痛，脐周绞痛，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

• 差异

  • 差异

    又伍以当归、干姜、人参、芒硝、甘草，寓温补于攻下之中，下不伤正，主治脾阳不足、冷积阻滞之便秘腹痛，证属虚中夹实。

    名称

    温脾汤

  • 差异

    以大黄、附子配细辛，通便止痛，辛温宣通力强，主治寒积腹痛之里实证。

    名称

    大黄附子汤

  共同点

  同属温下剂，组成中均有大黄、附子，皆具温阳泻下、攻下寒积之功，用治寒积腹痛便秘。

  标题

  温脾汤与大黄附子汤

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  重点

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• 差异

  • 差异

    治证为大便不通，脐腹绞痛，其证以寒积为主，故芒硝、大黄并用，同时重用干姜。

    名称

    《备急千金要方》“卷十三”温脾汤

  • 差异

    “卷十五”之温脾汤较“卷十三”之温脾汤少芒硝、当归，大黄减至四两，且附子用量大于干姜，该方所治为久利赤白，虽有寒积，但其证大便自利，故只用大黄，并减其用量，同时重用附子，意在以温阳为主。

    名称

    《备急千金要方》“卷十五”温脾汤

  共同点

  二方皆含附子、大黄，均有温下之功。

  标题

  《备急千金要方》“卷十三”和“卷十五”之温脾汤

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  药物图示

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• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  温脾汤(《备急千金要方》)
  [组成] 大黄12g 附子15g 干姜10g 甘草6g 人参6g
  [用法] 水煎服。大黄后下。
  [主治]
  1. 痼冷积滞，便秘，腹痛得温则快。
  2. 下痢连年不止，腹痛属虚寒者。
  [证析] 便秘而腹部喜温，腹痛而得温则快，自然属于寒积便秘。下痢连年，必然正气已虚；兼见腹痛，是因肠中积滞，传导失常。所以便秘与下痢的证象虽然不同，病机则同属痼冷积滞。
  [病机] 痼冷积滞。
  [治法] 温阳导滞法。
  [方义] 此证虚寒是本，积滞是标，须以振奋阳气恢复肠道传导功能为主，稍佐泻下之品，去其已停之积，始与病机吻合。此方用四逆汤为基础，加人参、大黄而成。取附子、干姜温热之性以温中散寒，大黄泻下之用以攻积通滞，并配益气补虚的人参、甘草协助干姜、附子振衰起废，使寒邪去，积滞行，脾阳复，正气充，则诸证可愈。本方治久痢为通因通用法，可和寒下法的通因通用对勘。或从大黄清热解毒、消除病因及人参四逆益气温阳、补虚扶正去理解本方用药，也合久痢余邪未尽、正气已虚的机理。
  [应用] 本方用于两个方面，一是阳虚便秘，腹痛喜温；一是下痢经年，余邪未尽，正气已虚。用于久痢尚可加入黄连、马齿苋、石榴皮等解毒止痢药物，增强疗效。
  [化裁]
  1. 温脾汤(《备急千金要方·十五卷》) 即本方减甘草，加桂心。治“积久冷热赤白痢”。较上方温阳散寒力量尤强，寒甚者可用本方。
  2. 温脾汤(《备急千金要方·十三卷》) 即本方加芒硝、当归。治腹痛，脐下绞结，绕脐不止。与上两方相较，泻下补虚力量均有增强，温阳散寒力量则逊于以上二方。
  3. 温脾汤(《普济本事方》) 即本方去人参，加桂心、厚朴。治“痼冷在肠胃间，连年腹痛，泄泻，休作无时”，此方重在温通。
  [歌括] 温脾附子与干姜，人参甘草及大黄，
  寒热并行兼补泻，温通冷积是良方。
• 作者

  张秉成

  朝代

  清朝

  书名

  成方便读

  原文论述

  温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄；寒热并行治寒积，《千金》立法细参详。
  温脾汤 人参 甘草 当归 干姜 附子 大黄 芒硝
  此亦治寒积之一法也。凡积之所成，无不由于正气之虚，故以参、甘以培其气，当归以养其血，使气血复其常度，则邪去而正乃不伤。病因寒起，故以姜、附之辛热，使其走者走，守者守，祛寒散结，纤悉①无遗，而后硝、黄导之，由胃入肠，何患乎病不去哉？
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  温脾汤
  《备急千金要方》卷十三
  【组成】当归 干姜各三两（各9g） 附子 人参 芒硝各二两（各6g） 大黄五两（15g） 甘草二两（6g）
  【用法】上七味，㕮咀，以水七升，煮取三升，分服，日三（现代用法：水煎服，后下大黄）。
  【功用】攻下冷积，温补脾阳。
  【主治】阳虚冷积证。便秘腹痛，脐周绞痛，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
  【证治机理】本方所治之阳虚冷结证为脾阳不足，寒积中阻所致。脾阳不足，运化失常，冷
  积中阻，腑气不通，故便秘腹痛、脐周绞痛；阳气不足，四肢失于温煦，故手足不温；苔白不渴，脉沉弦而迟，是阴寒里实之象。治宜攻下寒积，温补脾阳。
  【方解】方中附子大辛大热，温脾阳以散寒凝；干姜温中助阳，增附子温阳祛寒之力；大黄苦寒沉降，荡涤泻下而除积滞；芒硝软坚，助大黄泻下攻积，四药相配，温下以攻逐寒积。脾阳虚弱，脾气亦惫，运化无力，故人人参、甘草补益脾气，且二者与附子、干姜相伍，有阳虚先益气之意。甘草尚能调药和中。当归养血润燥，既润肠以资泻下，又使泻下而不伤正。诸药合用，辛热甘温咸寒合法，寓补于攻，温下相成，共成泻下冷积，温补脾阳之剂。
  【运用】本方为治疗脾阳不足、冷积内停证之常用方。以便秘腹痛，得温则缓，倦怠少气，手足欠温，苔白，脉沉弦为辨证要点。
  【附方】温脾汤（《备急千金要方》卷十五）大黄四两（12g）附子大者一枚（12g）干姜 人参 甘草各二两（各6g）上五味，㕮咀，以水八升，煮取二升半，分三服。功用：攻下寒积，温补脾阳。主治：下利赤白，连年不止，霍乱，脾胃冷积不消，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
  【鉴别】温脾汤与大黄附子汤同属温下剂，组成中均有大黄、附子，皆具温阳泻下、攻下寒积之功，用治寒积腹痛便秘。但温脾汤又伍以当归、干姜、人参、芒硝、甘草，寓温补于攻下之中，下不伤正，主治脾阳不足、冷积阻滞之便秘腹痛，证属虚中夹实；大黄附子汤以大黄、附子配细辛，通便止痛，辛温宣通力强，主治寒积腹痛之里实证。
  《备急千金要方》“卷十三”和“卷十五”之温脾汤二方皆含附子、大黄，均有温下之功。但“卷十五”之温脾汤较“卷十三”之温脾汤少芒硝、当归，大黄减至四两，且附子用量大于干姜，该方所治为久利赤白，虽有寒积，但其证大便自利，故只用大黄，并减其用量，同时重用附子，意在以温阳为主；而“卷十三”之温脾汤治证为大便不通，脐腹绞痛，其证以寒积为主，故芒硝、大黄并用，同时重用干姜。
  【方论选录】此方治寒积之一法也。凡积之所成，无不由于正气之虚，故以参、甘以培其气，当归以养其血，使气血复其常度，则邪去而正乃不伤。病因寒起，故以姜、附之辛热，使其走者走，守者守，祛寒散结，纤悉无遗，而后硝、黄导之，由胃入肠，何患乎病不去哉？（张秉成《成方便读》卷一）
  【方歌】温脾参附与干姜，甘草当归硝大黄，
  寒热并行治寒积，脐腹绞结痛非常。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  温脾汤这是个一类方。它属于阳虚寒积证，有的说它阳虚冷积，便秘。那这个区别就是说既有寒积，寒积是属于实的方面，又体质基础是阳虚，阳气不足，所以这个寒呢，温脾汤的寒很重要是个寒从中生为主的。即使临床上温脾汤证的诱发也有可能跟饮食的不注意有关。但是它这个寒的来源，主要的还是由于阳虚造成。阳虚不能温通，寒积阻滞在肠道，那造成腹痛便秘，脐下绞痛绕脐不止。那温脾汤证这种腹痛，由于有实邪，所以比起单纯的比如中焦虚寒，脾肾阳虚，它那种腹痛，绵绵作痛，喜温喜按，那个不同。这个腹痛要比，因为有实邪，所以相比理中汤、理中丸那一类腹痛要重一些，但是一般也不是很剧烈的。脾阳不足表现会伴随有一组中焦虚寒（的症状），中焦虚寒那就是手足清冷或者手足不温，苔白不渴，脉沉或者迟像这一类（症状），这个就（是）基础的中焦虚寒证。但是中焦虚寒证比较典型（的症状）是四肢不温，四肢清冷，吐利腹痛。这里由于有阳虚，寒从中生不能温通，寒性凝滞，导致了腹痛，便秘。所以它主要反映，基础的中焦虚寒证加上腹痛、便秘了。当然这一类情况它还是一般都喜温的，所以针对这种中焦虚寒为主造成的冷积便秘，冷积要攻下，中焦虚寒要温补脾阳，内生之寒，温补结合。那整个这个方它基本上是个温阳的方，在仲景，（是在）像四逆汤这一类基础上发展组合起来的。现在我们选（的）这个方呢是《千金方》上的，含有芒硝、当归的。去掉芒硝、当归，《千金方》还有一个温脾汤，过去教材有时候（也）选这个。这张方温下，攻下力量强一点，因为它不仅有大黄，还配合了芒硝，所以整个这个方从它的组成来看，大黄、附子仍然是大黄附子汤的结构。从成药来看呢，用芒硝来增强大黄的攻下力量，用干姜来增强附子的温里祛寒力量。那实际上姜、附同用，温里祛寒力量很强。大黄、芒硝联用呢，那泻下积滞作用也强。所以这个方比起原来的五版温脾汤选用的，它（的）攻下力量，攻下冷积力量要强一些。人参、当归体现出对里寒证，寒从中生的一种温补结合的基本治法。所以这个方温补结合的治法和前面的大黄附子汤的温散结合的治法呢，针对了这种寒邪来路不同。也针对了寒实和这种兼有虚寒的这种区别。温脾汤里的寒它形成有虚寒的特点，尽管由于这个虚寒导致冷积内停，要温补和攻下相结合。这方里的使药是甘草，甘草实际上既帮助人参补气，和附子、干姜构成温补结构，又能调和药性，调和寒热两类药。这是温脾汤的一个基本结构了。
  从温脾汤的配伍特点来看，它体现了温通、泻下、补益三法兼备。温、下、补，温通、泻下、补益三法俱备。寓温（补）于攻下之中，也就是说温里祛寒和泻下相结合。大黄虽然是苦寒的，但和附子、干姜联用，去性取用，整个这个方温阳以祛寒，攻下不伤正，因为它又有温补结合的，实际上还是在过去经方的药物配伍特点和基础方的结构，（从）这三个（方面）发展来的。
  那作为大黄附子汤和温脾汤的比较呢，从治法方面，一个是温下和温散的结合，大黄附子汤；温脾汤呢，是温下和温补的结合。所以针对的病机呢，大黄附子汤是一种寒积里实，纯属实证为主，即使寒邪伤阳，程度也不重；温脾汤本身基础，作为体质它就有一种中焦虚寒的特点，所以它这里寒形成这个寒主要是（由）中焦虚寒造成（的），而引起了寒积，寒积冷积在胃肠。这样呢，所以它用法上面是温补和温下结合。在主治证候表现上，大黄附子汤反映实证，所以脉往往（是）像弦紧一类的，它可以阳郁呢，产生发热，阳气不达呢，可以手足逆冷。因为这两个方的主治都可以有腹痛、便秘。而在温脾汤证有一组明显的中焦虚寒的基本表现，就是说平素有中焦虚寒（的）基础，包括舌脉和它四肢不温，四肢清冷这种临床表现了，以及这种喜温的特点，反映出它有虚寒的特点，这是两个方在主治证候、病机特点、还有用药上（的）区别。用药我们归纳治法就是一个温补结合，一个温散结合。都是温下，都是大黄、附子相配，所以两个方反映了两种类型。
  在运用上呢，温脾汤辨证要点，腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。实际上温脾汤证一般的腹痛程度比大黄附子汤证是要轻一些。反映脉象它强调弦，不是强调紧。所以现在有些临床的像胃癌病人到后期的经常容易出现这种大便秘结，看起来像燥屎，这种不能单纯寒下，要温通。如果单纯用寒下，往往造成反而肠滑失禁，过去我们看过，就是说单用大黄，番泻叶泡水吃了以后，开始大便困难，一下子变成失禁，小便反而不利了。回过头来用像理中和补中益气结合（起来）再来调整它。所以温下、寒下不能乱用了。温下是用苦寒辛温这一类相结合了。这是温脾汤辨证要点，它应该说是一组基本的中焦虚寒证，加上腑气不通。如果说冷积重，加上阻滞气机，厚朴、木香这个我们在前面也讲过，气滞，和大黄附子汤加味；腹中冷痛喜温可以加肉桂、吴茱萸，有些人主张呢，就是说不光大黄附子汤或者温脾汤都可以加吴茱萸，它能够温肝胃了，特别是大黄附子汤说它这个，有的医家方论里说它涉及胁下、涉及厥阴，那这个大便便秘不通可以胃气上逆，肝胃之气上逆，主张配吴茱萸。寒下用这两个方作一个比较，两种治法。