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汤头歌诀-白话精解· 三、攻里之剂

十枣汤

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十枣汤(附方:控涎丹、葶苈大枣汤)

(《伤寒论》)

【歌诀】

十枣汤中遂戟花 强人伏饮效堪夸

控涎丹用遂戟芥 葶苈大枣亦可嘉

【组成】芫花(熬) 熟大戟 甘遂。

【用法】三药等分,分别研成细末,和匀,用大枣十枚煮汤去渣,调服药末五分至一钱。当泻稀水。如药后泄泻不畅,患者体质强实,可连续服用一两天。若药后泄泻不止,进服冷开水或冷粥后可以自止。

【功用】攻逐水饮。

【主治】①悬饮、支饮,水停胁下,胸胁支满、疼痛,呼吸困难,时有咳嗽,头眩,干呕,自汗不恶寒,或有发热,口平舌滑,脉象弦数。②水肿,肚腹膨大,体质壮实者。

【禁忌】体质虚弱的患者不可用。

【方析】十枣汤是一首峻下剂。其泻下的目的,主要是在于排除体内所停蓄的水饮、水液,经大便泄泻而出。方中芜花、甘遂、大戟,都是攻逐水饮、泻下的剧药,且都含有毒性,对于肠胃的刺激极强,所以用大枣一药补益肠胃,减轻刺激,缓解其毒性。

【附方】控涎丹:一名“妙应丸”(《三因极一病证方论》),又叫“子龙丸”(王洪绪),它是由仲景十枣汤演变而来。方用甘遂、大戟、白芥子等分,研末,曲糊为丸,如梧子大。一般每日一次,每服5~7~10丸,或15~20丸,因证而定。方中三药均有蠲除痰水的效能,但甘遂去经隧脉络之水湿力强,大戟逐腹膜肠胃间之水力猛;二药相伍,排除肌腠、关节、脏腑之间的痰饮。而白芥子一味,在本方的作用更为突出,因为“痰在胁下及皮里膜外者,非白芥子不能达”(朱丹溪)。《本草经疏》也强调它“能搜剔内外痰结及胸膈寒痰冷涎壅塞”。

控涎丹和十枣汤的效用相近,有时可以互相借用,但控涎丹的适应范围较广。编者在临床上经常用控涎丹治疗下列疾患(水肿、悬饮等证,也常用十枣汤),效果比较满意:①瘰疬、痰核(如慢性淋巴结炎、颈淋巴结核);②悬饮(主要是指渗出性胸膜炎);③痹痛(主要是指急慢性关节炎的发作期);④阴疽、附骨疽(如寒性脓疡、骨结核);⑤脚气肿胀;⑥咳呛而痰涎涌盛者(包括气管炎、肺更之分泌过多,阻塞气道者);⑦水肿(主要是指腹水而兼胸水,体质实者)。此外,根据《江西中医药》报道,用控涎丹治疗血吸虫病晚期腹水患者有效。每日用一至二次,每次三至五分,逐增至每次一钱为止。以十天为一疗程,多数患者在三个疗程结束时治愈。控涎丹和十枣汤同样具有毒性,对于体气虚弱者必须慎用。同时,在力量方面,慢性疾患如瘰疬、流注、痰核等症,宜小量持续服用,一般每服三分,一日三次。痰多气促、悬饮胁痛、水肿胀满等症,宜每次服六分至一钱,每日或间日一次,以能泻下为度;如服用隔半日未得泄下者,可续服一次;倘剧泻者,则稍减其量。总之,必须凭脉辨证,相体论治,权衡活变,始能获效。

葶苈大枣汤(《金匮要略》):药用葶苈、大枣二味。葶苈(可用三至五钱)性滑利气,能泻肺中痰水脓血,大枣甘温,缓和药性,以免葶苈猛泻而损伤肺气。临床常用它治疗痰涎壅肺气喘和肺痈气喘或吐脓血等症。