第六节 夹哮伤寒
【因】 外感风寒，内发哮喘，但有夹痰饮寒哮、痰火热哮之异。寒哮较多于热哮，寒包热哮则尤多。
【证】 素有痰饮寒哮，猝受风寒大发者，一起即头痛身热，恶寒无汗，喘咳稀痰，喉中作水鸡声，日夜俯几而坐，不得着枕，胸膈痞满，舌苔白滑，中后满布而厚。素有痰火热哮，猝被风寒外束者，一起即头疼发热，畏风恶寒，喘咳浓痰，喉中有痰吼声，日夜坐不得卧，面浮睛突，胸前痞塞，舌苔黄滑，中后满布厚腻。
脉 左弦紧，右弦滑者，风寒夹冷哮痰喘也。左浮弦，右滑数者，风寒夹热哮痰火也。
治 冷哮痰喘。先用射干麻黄汤，以发表散寒为主，送下冷哮丸（麻黄、川乌、细辛、蜀椒、白矾、牙皂、半夏曲、陈胆星、杏仁、甘草各一两，紫菀、款冬花各二两，上为细末，姜汁调神曲末，打糊为丸，每遇发时，临卧生姜汤服二钱，赢者一钱），除寒哮以定喘。俟表邪去而哮喘平，即用六君子汤扶正气以涤饮。外用冷哮涂法以除根（白芥子、延胡索各一两，甘遂、细辛各五钱，共为末，入麝香五分杵匀，调涂肺俞、膏肓、百劳等穴，涂后，麻瞀疼痛，切勿便去，候三炷香足，方去之。十日后涂一次，三次病根去矣）。热哮痰喘。先用白果定喘汤，以宣气豁痰为主，口噙清金丹，除热哮以平喘。若表邪去而喘未平，继用导痰汤加旋覆、海石、苏子、白前，肃肺气以除痰。终用加减玉竹饮子以保肺。总之，哮喘一症，寒包火为最多，遇寒即发，饮冷亦发。虽亦有感温暑而发，初治必兼辛散，开发肺气，切不可纯用寒凉，使痰壅肺闭，猝致闷毙。惟见胸突背驼者，必为痼疾，不可救药。
秀按 哮症与喘不同。盖哮症多有兼喘，而喘有不兼哮者。因哮症似喘而非，呼吸有声，呀呷不已，良由痰火郁于内，风寒束其外。古方如厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤，时方如白果定喘汤、五虎汤加节斋化痰丸，表散寒邪，肃清
痰火，此四方最为的对。或由初感寒邪，失于表散，邪伏于里，留于肺俞，此即冷哮痰喘。若因遇冷即发，顽痰结聚者，宜用小青龙汤，送下立除冷哮散（用胡椒四十九粒，入活癞蛤蟆腹中，盐泥裹煅存性，分五七服，若有伏热者忌用）。如因病根深久，难以猝除，频发频止，淹缠岁月者，即当口噙钟乳丸（滴乳石，制法，酒湿研七日，水飞七次，甘草汤煮三伏时，蘸少许掺开，光亮如蠢鱼为度。麻黄醋汤泡焙干、光杏仁、炙甘草各三钱，研极细匀，炼白蜜丸，弹子大，五更临卧，各噙化一丸，去枕仰卧，勿开言，数日效。但必一生忌术，以石药剽悍，白术壅滞，犯之恐有暴绝之虞），逐渐以缓消之。或因坐卧寒湿，遇冷则发，此属中外皆寒，苓术二陈煎加麻、杏，调下芦吸散（款冬花、川贝母、肉桂、炙甘草各三钱，鹅管石煅透五钱即钟乳之最精者，共研细匀，每服一分，若平时，但以芦管吸少许，噙化咽之，日三五次）。外炙肺俞、膏肓、天突三穴以除根。或因酸盐过食，遇冷饮食而发者，宜用三白饼子（用白面粉、白糖各二钱，饴糖饼化汁，捻作饼子，炉内团熟，划出，加轻粉四钱捣匀，分作二三服，令病人食尽，吐出病根即愈，体虚及年幼者，分四五次服之），搜涤淤积以涌痰。继用异功散加细辛，补助宗气以保肺。三涌三补，屡建奇功。或因积火熏蒸，遇风而发，用五虎汤加竹沥达痰丸，上宣肺气，下逐痰火，再避风寒，节厚味，自能痊愈。总之，哮症禁用纯凉剂，恐风邪难解。禁用大热剂，恐痰火易升。宣气疏气，勿忘病根。轻品如杏仁、橘红、薄荷、前胡；重则如麻、桂、细辛、苏、葶。未发时以扶正气为主，《外台》茯苓饮、苓术二陈煎酌用。既发时以攻邪气为主，大概以温通肺脏，古方如小青龙、射干麻黄汤等，时方如白果定喘、苏子降气汤等。继则下摄肾真为要，古方如《金匮》肾气汤、真武合桂苓甘味汤等，时方如新加八味地黄汤、六味地黄汤加青铅。若久发中虚，又必补益中气，其辛散苦寒，豁痰破气之剂，在所不用。
【廉勘】《内经》有喘无哮，至唐宋始哮喘并论，虽皆属呼吸困难，而病理证候不同。哮者气闭而不得出，其初多冷痰入肺窍，寒闭于上，则气之开合不利，遂抑郁而发声，故俗称气吼病，有肺症，有胃症，有督脉症。肺症多起于风寒，遇冷则发，气急欲死，其时惟麻黄、砒石之性味猛烈，始可开其关而劫其痰；麝香之气性走窜，始能通其窍而宣其气。予治哮症，审其内外皆寒者，每用麻黄二陈汤，迅散外邪以豁痰，送下加味紫金丹（信砒五分，研细，水飞如粉，淡豆豉晒干研末一两五钱，麻黄去节四钱，当门子四分，共研细而极匀，真绿豆粉捣和为丸，如芥菜子大，每服十丸，少则五丸），速通内闭以除哮。用以救人，屡多神效。审其客寒包火者，每用白果定喘汤，调下猴麝二宝散（猴枣一钱，麝香一分，共研细匀，每服二分），用以治哮，屡奏殊功。
胃症多起于痰积，内兼湿热。惟脾有积湿，胃有蕴热，湿与热交蒸，脾胃中先有顽痰胶粘不解，然后入胃之水，遇痰而停，化为浊痰热饮，不能疾趋于下，渐滋暗长，绵延日久，致肺气呼吸不利，因之呀呷有声而为哮，遇风遇劳皆发。秋冬以后，日夜如此。痰虽因引而潮上，而其气较肺症稍缓，必待郁闷之极，咳出一二点宿痰，如鱼脑髓之形，而气始宽，哮渐减。予治此症，审其湿痰上泛，窒滞中气者，初用香苏二陈汤（沉香汁两小匙冲，苏子、竹沥半夏各二钱，广皮红、生枳壳、真川朴各一钱，广杏仁、广郁金各三钱，生苡仁、浙茯苓各六钱，生姜汁四滴冲。费伯雄先生方），调下导痰开关散，或送下丹溪豁痰丸（制南星、姜半夏、轻粉各三钱，飞滑石六钱，巴霜一分半，研极细匀，皂角仁浸浓汁为丸，如芥菜子大，辰砂为衣，每服十粒，多则十五粒，开水送下亦可）。继用三子导痰汤加炙皂角，豁痰利气以燥湿。终用丹溪湿痰丸（姜制南星、姜半夏各一两，海蛤粉二两，上青黛二钱，共研细匀，神曲糊丸，如梧桐子大，朝晚各服钱半或二钱，广皮汤送下），日夜久服以除根。审其痰随火升，上壅胸膈者，初用竹沥涤痰汤（瓜蒌仁四钱，生桑皮、川贝、光杏仁各三钱，旋覆花二钱拌包飞滑石六钱，石决明八钱，天竺黄钱半，淡竹沥半杯，姜汁两滴同冲。夹肝火者加羚角一钱。费伯雄先生经验方），送下节斋化痰丸，以蠲痰而降火。继用费氏鹅梨汤（鹅管石煅研、蜜炙麻黄各三分，瓜蒌仁四钱，光杏仁三钱，川贝、茯苓各二钱，广皮红、竹沥半夏、苏子各钱半，射干一钱，梨汁两大瓢，姜汁四滴同冲。费伯雄先生验方），缓通肺窍，除其积痰以艾根。
督脉症与肺常相因，多起于太阳经受风寒，内伤冷饮水果，积成冷痰，日久浸淫于肺脏，乃成哮喘，遇冷即发，背脊恶寒，喘息不得着枕，日夜俯几而坐，初起虽用小青龙汤加减，辛散太阳以温肺。继用《金匮》肾气汤加减，温通肾阳以煦督。亦多时止时发。盖因久饮久踞，始则阳衰浊泛，继则阴亦渐损。每见咳痰不出，上气郁闷，勉强咳出一二口，痰中稍杂以血点。此哮喘属于虚寒，而阳伤略及阴分也。用药偏刚偏柔，两难措置。予仿吴门缪松心治范某哮喘案法，初用金水六君煎加减（熟地炭四钱，当归炭、青盐陈皮各一钱，川贝二钱，盐水炒光杏仁、浙茯苓、生苡仁各三钱，炙甘草四分）。继则晨用通补肺督丸（生芪皮、杏仁霜、姜半夏各两半，米泔水浸晒生于术、云茯苓、炙黄羊脊骨、生晒菟丝子各三两，嫩毛鹿角镑二两，桂枝木七钱，蜜炙麻黄、北细辛各三钱，广皮红一两，炙黑甘草五钱，共研为末，用生苡仁煮浆糊丸，每服三钱），以治病之本；晚用加味苓桂术甘丸（米泔浸生于术、浙茯苓、鹿脊骨用麻黄四钱煎汤炙各三两，桂枝木八钱，竹沥半夏二两，杏仁霜两半，北细辛三钱，炙甘草六钱，水泛丸，每服钱半至二钱，淡姜盐汤送下），以治病之标。终用纳肾通督丸（熟地水煮四两，归身、嫩毛鹿角、泽泻、姜半夏炒黄各一两五钱，茯苓、生白术米泔浸晒干、羊脊骨炙黄打碎、杏仁霜各三两，橘红晒一两，炙黑甘草五钱，熟附子七钱，怀牛膝一两四钱，生牡蛎研细水飞二两，北细辛晒三钱，蛤蚧两对，去头足炙为末，薏苡煮浆捣丸，每服三钱，早晚空肚，淡姜盐汤送下），摄纳肾阳，温通督脉，疏刷肺气，开豁浊痰，标本兼顾，每多宿疾全瘳。病势稍轻者，酌用新加金水六君丸（熟地四两，姜半夏、归身各两半，茯苓三两，广橘红一两，炙黑甘草五钱，淡附子七钱，北细辛三钱，五味子二钱，煮米仁浆糊丸，外用水澄生半夏、生姜二粉为衣，每服三钱，早晚空心，淡姜盐汤送下），以治积虚哮喘，效亦如神。此外若能按穴灸治，外贴膏药，尤易除根。
总之，感症夹哮，纯寒症固多，寒包热者亦不少。久必实中夹虚，总必色脉合参，随证辨其寒热虚实，而施治法。
不必拘于冷痰入肺窍一语，横于胸中，偏执辛散温补之法也。至若但夹喘症，气升而不得降者，多由表寒外束，痰涎内郁，则肺气出入不利，随逼迫而直升，故俗称气急病。每用白果定喘、苏子降气二汤，临证奏效者多。虽然喘症之因，在肺为实，在肾为虚。实证易治，如实而寒者，必有凝痰宿饮，上阻气机，酌用小青龙、桂枝加朴杏汤；实而热者，不外痰火湿热，上干清窍，酌用麻杏石甘加桑皮、苏子，苇茎汤加葶苈、大枣，外寒散而内热清，则喘自止，后少复发。虚证难医，若因根本素亏，肾虚气逆，阴火上冲而喘者，此不过一二日之间，势必危笃。但有精伤、气脱之分，填精以浓厚之剂，必兼镇摄，《济生》肾气汤加铁落、沉香，都气汤加青铅、蚧尾，则分从阴从阳以治之。气脱则元海无根，阴竭阳越，全真益气汤、参麦散加河车、石英、坎气，急续元真以挽之。若平时气弱，呼吸不调，呼气短者，酌用苓桂术甘汤；吸气短者，酌用《金匮》肾气丸，则分补中、纳下以治之。
荣斋按 哮与喘相似而不同，秀山先生已有指出，但其主要的差别：喘为呼吸急促，哮是喉中有声，不如喘开口出气之多。一般治法，以吐痰为主。若遇冷而发者，宜温疏肺气。若寒包其热者，宜清肺药中兼加发散。齐有堂认为：“因肺窍中积有冷痰，一遇寒气，从背心鼻孔而入，则肺胀作声。每发如服紫金丹，不过七八次，觉吐出痰涎腥臭，必愈。紫金丹——白砒（生用，一钱）、白矾（煅枯，三钱）同研细末，淡豆豉（水润去皮，蒸熟捣如泥，一两）和前药合匀，搓如绿豆大，遇症发时，先以冷茶送七丸，以不喘为愈。不必多增丸数，慎之。小儿止服二三丸，神应之至。”他又指出：“脉浮而滑者易治，微细者难疗。”关于紫金丹，他列举几个治例，一再强调实验，并经过廉臣先生加减，事实证明，的确是一个治病救人的好方。
【建伟按】紫金丹方始见于宋·许叔微《普济本事方》，“治多年肺气喘急，呴嗽晨夕不得眠。”方用信砒一钱半，研飞如粉，豆豉好者一两半，水略润，少时以纸浥干，研成膏。用膏子和砒同杵极匀，丸如麻子大，每服十五丸，小儿量大小与之，并用腊茶清极冷吞下，临卧。以知为度。许氏云：“有一亲表妇人患十年，遍求医者皆不效，忽有一道人货此药，谩赠一服，是夜减半，数服顿愈，遂多金丐得此方，予屡用以救人，特为神异。”荣斋按巾齐有堂所引紫金丹方则出自明·龚廷贤《万病回春》，治“凡遇天气欲作雨便发齁喘，甚至坐卧不得，饮食不进”，较许氏方多枯矾一味以消痰。何廉臣加味紫金丹方则在许氏方基础上加麻黄、麝香宣开肺气，迅散寒痰。又恐方中信砒热毒伤人，用绿豆粉和丸则制其毒而存其用。可见祖国医学历代均有发现，均有创新。