第十五节 妊娠伤寒（一名胎前伤寒）
【因】 妇人怀孕，寒邪外束，营气不能灌注，故发热恶寒，身疼腰痛，谓之伤寒。头痛恶风，身热心烦，谓之伤风。邪在半表半里，则往来寒热。
【证】 邪在表，身热，恶寒无汗，头疼身痛。在里则腑热壅闭，大便不通。若寒在半表，热在半里，则往来寒热，烦渴不解。若寒侵于表，风伤营气，则身疼头痛，发热恶寒。妊娠气血不足，不能营卫于外，而风邪乘虚袭入经中，则身热自汗，倦怠恶风。妊娠营血不足，寒即袭入经中，则身疼无汗，发热恶寒。
【脉】 妊娠人迎紧盛，伤于寒。营气虚者，脉必浮弱。气口浮缓，伤于风。卫气虚者，脉必浮软。营卫两虚，邪不解散，脉必细微。
【治】 疏邪解表，以治其标；扶元托散，以培其本。营虚者，养血为先；卫虚者，补气为亟；营卫两虚，温补并施。邪在表者，其证恶寒身热，头痛无汗，脉浮者，主以香苏饮（生香附、紫苏、陈皮、甘草、生姜、葱头）；病在里者，其证里热壅闭，大便不通，脉洪数者，治以三黄解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、焦栀子、大黄）；在半表半里者，寒热往来，烦渴不解，脉弦数者，主以黄龙汤（柴胡、黄芩、人参、甘草、生姜、大枣）。营虚者，寒多热少，不烦不渴，脉弦浮涩者，主以当归桂枝汤（当归、桂枝、白芍、甘草、煨姜、大枣）；卫虚者，寒邪留恋经中，则寒热不解，脉浮软者，主以黄芪建中汤（炙黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣）。伤寒寒已外解，脾气虚馁，热乘虚陷，胎动不安，主以安胎散（生白术、黄芩、炒白芍等分为散，以生姜二片，大枣三枚，煎浓汁调服三钱）。兼有潮热者，主以安胎阿胶散（炒阿胶三两，党参一两五钱，白术一两五钱，茯苓一两五钱，桑寄生三两，炒制为散，米饮调下三钱）。妊娠伤寒，侵表伤营，头痛发热，恶寒身痛，胎孕不安，脉浮紧涩者，主以羌活散（羌活、生白术、防风、炒白芍、黄芩各一两五钱，当归三两，白芷、川芎各一两，甘草六钱，制为散，水煎五钱，去渣温服）。妊娠伤风，风邪乘虚袭入经中，身热自汗，倦怠恶风，胎孕不安，脉浮缓者，主以黄芪解肌散（人参一两五钱，黄芪三两炙，当归三两，炒白芍一两五钱，川芎一两，炙甘草五钱，制为散，紫苏汤下三钱）。妊娠营血不足，寒袭经中，身疼无汗，发热恶寒，脉浮弱者，主以桂枝芍药汤（桂枝芍药各钱半，当归三钱，生姜两片，葱头三枚）。妊娠伤寒表解后，里气不和，腹中痛，下利胎动，脉沉者，主以芍药汤（炒白芍三钱，炒白术、茯苓各钱半，炙甘草八分）。妊娠伤寒表解后，腹中不和，协热下利，胎不安，脉数者，主以加味黄芩汤（炒白芍、炒白术、黄芩、茯苓各钱半，炒阿胶二钱，炙甘草五分）。妊娠伤寒，火郁不解，营阴受伤，而夹湿热，发斑紫黑，胎因不安，脉数弦大者，主以栀子大青汤（鲜生地五钱，升麻五分，焦栀子三钱，鲜大青四钱，黄芩二钱，葱头三枚）。妊娠伤寒，热郁阳明，热极而发紫黑斑，脉洪数者，若不急治，胎殒在即，主以青黛石膏汤（真青黛钱半，鲜生地二两捣汁，生石膏八钱，升麻六分，黄芩二钱，焦栀子三钱，葱头三枚）。妊娠伤寒后，余热阻隔，血气暗耗，潮热不解，胎孕不安，脉数濡弦者，主以黄龙四物汤（鲜生地五钱，党参、黄芩、白芍各钱半，柴胡五分，当归三钱，川芎、甘草各八分）。妊娠伤寒，发汗后，余热内陷，冲气无所止息，漏汗不止，胎孕不安，脉浮数者，主以加减当归六黄汤（大生地五钱，清炙芪皮三钱，炒白芍、炙甘草、黄芩各钱半，白芷盐水炒黑二钱，当归、炒阿胶各三钱，浮小麦三钱）。妊娠伤寒下后，津液暴亡，虚烦不眠，胎孕不安，脉濡数者，主以加味竹叶汤（淡竹叶三钱，北沙参三钱，鲜生地五钱，麦冬、炒阿胶各三钱，炙甘草五分）。妊娠伤寒，热极伤营，血室受病，恐损坏其胎，徐洄溪以白药脂八两研末，以鸡子清调涂油纸上，贴脐下胎存处，干则以水润之，解毒润燥以护胎元。叶天士亦谓胎前病，以护胎为要，恐邪来害娠也。如热极，用井底泥，蓝布浸透，覆盖脐腹上，此亦保护胎元之法。然亦须看其邪之可解而用之。如用血分滋腻之药不效，又当审察应下则下，惟中病则止，不可固执成法，仍须步步保护胎元，恐正损邪陷也。
【秀按】妊娠伤寒治法，前论已备，不复再赘。凡邪热壅盛之症，不可固执成例。以滋腻安胎之药投之，以助长邪热，反损胎元。即《经》云：“有故无殒，亦无殒也。大积大聚，其[1][注：底本作“不”，今据《素问·六元正经大论》改。]可犯也，衰[2][注：底本作“损”，今据《素问·六元正经大论》改。]其大半而止，过者死[3][注：底本作“过则杀”，今据《素问·六元正经大论》改。]”也。亦为治妊娠伤寒之要诀。吴又可云：孕妇伤寒时疫，设
应用三承气汤，须随证施治。慎毋惑于参、术安胎[1][注：底本作“阿胶”，今据《温疫论》卷下改。]之说。病家见用承气，先自惊疑，或更左右嘈杂，必致医家掣肘，为子母大不幸[2][注：底本作“祥”，今据《温疫论》卷下改。]。若应下之证，反用补剂，邪火壅郁，热毒愈炽，胎更不安，耗气搏血，胞胎何赖。是以古人有悬钟之喻，梁腐而钟未有不落者。惟用承气逐去其邪，火毒消散，炎熇顿为清凉，气和[3][注：底本作“回”，今据《温疫论》卷下改。]而胎自固。当此证候，反见大黄为安胎之圣药。历治历当，子母俱安。若腹痛如锥，腰痛如折，此胎将堕欲堕之候，服药亦无及矣。虽投承气，但可愈疾而全母，昧者以为胎堕，必反咎于医也。或诘余曰：孕妇而投承气，设邪未逐，先损其胎，当如之何？余曰：结粪瘀热，肠胃间事也。胎附于脊，肠胃之外，子宫内事也。药先到胃，瘀热才通，胎气得舒得养，是以兴利除害于顷刻之间，何虑之有？但投药之际，病衰七八，余邪自愈，慎弗过剂耳。即《经》所谓“衰[4][注：底本作“损”，今据《素问·六元正纪大论》改。]其大半而止”也。
【廉勘】 周澹然云：妊娠之妇，一受温邪，胎为热伤，势在必下，胎下母亦难全。处此危急之际，不妨向病家说明原委，急当速撤其热，以希侥幸。往往如此施治，不但胎不下坠，而反安然无事。岐伯云：“有故无殒，亦无殒也。”诚哉斯言。吴又可又有悬钟之喻，于理更切。要之此时下胎亦坠，不下胎亦坠。然下之胎坠，母犹可救十中二三，不下则母无生理，胎亦焉能独存。更有妊妇一病温证，舌即干红，苔或黑或焦燥。此属邪热过重，非大剂重剂，不能破格救人。攻下药中，惟减去芒硝，恐损胎也。亦有胎死腹中，舌见青黑，又非芒硝死胎不能下也。尤宜向病家声明再用，不致受人谤毁。
【荣斋按】《客尘医话》作者计寿乔诊疗妊娠伤寒，除辨证外，必察舌苔。他说：“妊娠伤寒及温热症，最难措手，须辨舌苔，张诞先《舌鉴》六条，实为名论，治宜宗之：‘（一）孕妇初伤于寒，见舌赤，舌上白滑，即当微汗之，以解其表。如面舌俱白，发热，多饮冷水，阳极变阴所致，当用温中之药。若见厥冷烦躁，误与凉剂，则厥逆吐利而死。（二）面赤舌黄，五六日，里症见，当微利之，庶免热邪伤胎之患。若面舌俱黄，此失于发汗，湿热入里所致，当用清热利水药。（三）面舌俱黑，水火相刑，不必问其月数，子母俱死。面赤舌微黑者，还当保胎。如见灰色，乃邪入子官，其胎必不能固。若面赤者，根本未伤，当急下以救其母。（四）妊娠伤寒温热，见面舌俱赤，宜随症汗下，子母无虞。面色皎白而舌赤者，母气素虚，当略用温散法。若面黑舌赤，亦非吉兆。若在临月，则子生而母当殒。（五）见面赤舌紫，其人必嗜饮，乃酒毒内传所致。如淡紫带青，为阴症夹食，难治也。即用枳实理中、四逆辈，亦难为力。若面赤舌青，母虽无妨，子殒腹内，急用芎归汤合平胃散加朴硝下之，以救其母。（六）面黑而舌干卷短，或黄黑刺裂，乃里症至急，不下则热邪伤胎，下之危在顷刻。如无循衣撮空直视等症，十中可挽回一二。’”至于妊娠伤风，首宜固胎顺气，虽见脉紧无汗，不可用麻黄、青龙及一切解表猛剂。以风药性升，皆犯胎气也。郑虚谷曰：“妊娠伤风，无论时月及月份多少，俱宜严氏紫苏饮加葱白为至稳。”计氏为清代秀水县人，陆定圃《冷庐医话》称他“深谙医理，尤精妇科，诊胎产症二十余年，凡大险大危者，十中挽回七八。”则知他是一个妇科专家，经验一定可靠的。
【建伟按】本节治法中介绍徐洄溪经验，用白药脂研末以鸡子清调涂纸上，贴于脐下，治妊娠伤寒，热极伤营，恐损其胎者。考白药脂即白药子，始载《唐本草》，又名白药、白药根，为防己科植物金线吊乌龟之块根，味苦性寒，外用功专凉血解毒以护胎元。亦可内服，如《圣惠方》铁罩散即用白药子一两，白芷半两，为末，每服二钱，紫苏汤下，治胎热不安。