第十三节 夹痨伤寒（一名伤寒夹虚劳）
【因】 痨之一症，皆因气虚怯弱之人，困乏劳伤之后，中气不足，下流肝肾，阴火独旺则发热头痛，营卫失守则恶风恶寒，或兼感风寒，内外生热，其势更剧。
【证】 头痛发热，或肌肤壮热，恶风恶寒，烦渴引饮，日晡转甚；或昼夜不息，证似阳明白虎，但脉不长实洪数为异；或气短而烦，气高而喘，怠惰嗜卧，而四肢不收，自汗不敛，而口不知味；亦有阴火沸腾，歇息凉处，阳气抑遏而不行，无以卫外，故不任风寒，与外感相似，惟气息短促，懒言困倦有别。凡元气不足而心火独旺，上乘阳分，则头痛口渴，烦躁肌热，脉虽洪大，重按无力，名曰热中；若脾胃
久虚，阳气衰少，则骨乏无力，足不任身，不渴不烦，而多尿多汗，脉盛大而涩，名曰寒中。阴病则胃冷恶心，饮食难化，痰涎倦怠，溏泻尿多；阳病则口干声哑，咽痛心烦，嗜味燥结尿赤，蒸上则喘咳痰血，唇焦面红，耳鸣目眩，肺痿肺痈。蒸中则胁肋疼胀，肢体倦怠，多食易饥，善食消瘦；蒸下则阳强盗汗，腰痛脚酸，燥结便闭，淋浊遗精。盖思虑劳倦，外感等症则伤阳，伤于阳者，病必自上而下也；色欲醉饱，内伤等症则伤阴，伤于阴者，病必自下而上也。自上而下者，先伤乎气，故一损损于肺，而病在声息肤腠，肺主皮毛，故皮聚毛落；二损损于心，而病在血脉颜色，心主血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于胃，而病在饮食不调，胃主肌肉，故肌肉消瘦，饮食不润肌肤；四损损于肝，而病为瘕疝(1)[注：底本作“疝瘕”，今据六也堂本改。]疼痛，肝主筋，筋缓不能自收持；五损损于肾，肾主骨，故骨痿不能起于床，肾司二便，故二便不禁。此先伤乎阳，后及乎阴，阳竭于下，则孤阴无以独存而不可为也。自下而上者，先伤乎精，故一损于肾，而病为泉源干涸；二损于肝，而病为血动筋枯；三损于脾，而病为痰涎壅盛；四损于心，而病为神魂失守；五损于肺，而病为短气喘呼。此先伤乎阴，后及乎阳，阴竭于上则孤阳无以独存而不可为也。然二者之损，又皆以脾胃为生死之大关。盖脾胃者，土也。万物之本也。若上过乎此，则传肝传肾，不可治矣。下过乎此，则传心传肺，不可治矣。故曰：心肺损而神衰，肝肾损而形敝，脾胃损而饮食不归血气，迨其传变已深，而希望回生，不亦戛戛乎其难哉。
【脉】 内伤从内而出，故右脉阔大。外感从外而入，故左脉浮盛。平人脉大为劳，脉虚极亦为劳。内伤劳倦，豁大不禁。若损胃气，则隐而难寻。劳损之脉，或弦或大，大而无力为阳虚，甚则脉细。弦而无力为阴虚，甚则脉数。大者易治，血气未竭，尤可敛而正之。弦者难治，血气已耗，挽回补救需难。尺脉洪大，为阴虚火旺。左细右劲，为正虚邪盛。脉细而数，或濡而散者，皆不治。
【治】 外感风寒，是伤其形。内伤脾胃，乃伤其气。伤其形为有余，有余可泻。伤其气为不足，不足当补。故汗之、吐之、消之，皆泻也。温之、和之、养之、调之，皆补也。如虚劳兼夹外感，宜扶正祛邪而治之。大抵劳伤脾胃，兼夹外感，以补中益气汤，随六经见证加减治之。若肝肾阴虚，复感表邪，宜滋阴降火汤或四物汤加味为治。故治劳过用大寒，则愈虚其中；过用大热，则愈竭其阴。惟滋阴降火，以澄其源；化痰和血，以洁其流。虽有外感表邪，解表之中，仍须理劳。若外感轻微而心虚者，主以归脾汤；脾虚，补中益气汤；肺虚，生脉散；肝虚，逍遥散；肾虚，地黄汤。若肺脾兼病，邪郁劳嗽，食少痰多，便溏尿涩，清宁膏（生地十两，麦冬六两，制白术六两，桔梗四两，米仁十两，炒川贝二两去心，橘红一两，薄荷三两，桂圆十两、去壳核，米仁、川贝、薄荷研细末，桂圆捣烂，余药煎去滓搅和收炼成膏，噙化咽下）；肝肾俱虚，生熟地黄丸（生地、熟地各五两，白芍、茯苓、天麻、地骨皮、元参各一两五钱，川芎一两，当归、石斛、黑豆各三两，为末蜜丸，白汤送下三钱）；心肺俱虚，人参养荣汤（方见前）；气血两虚，八珍汤（方见前）。任劳伤肾，困乏精虚，阴阳两虚者，十
补丸（熟地八两，莲肉、淮药各四两，附子、肉桂、泽泻、丹皮、五味子各一两，鹿茸三两，制为末，炼蜜捣千下丸，滚水下三五钱）。至脾肾俱虚者，补脾之中，加以沉香、砂仁；壮肾之中，加以五味、肉桂。若风劳郁劳，当辨脉证调治。传尸劳瘵，以黑虎丹三方，初服黑虎丹，下诸般劳虫，黄白可治，青黑不治（真西黄一钱，真阿魏一钱，南木香三钱，鸡内金焙二钱，真雷丸三钱，为细末，用使君子二两，研细和前药一两，面糊为丸任用）。次服小红丸，通肠逐虫，继前药之不及，脉数实者可用（锦纹大黄一两，晒脆为末，和前药末一两，炼白蜜为丸，朱砂为衣听用）。三服打虫化积丸，逐虫未尽，脉沉实者可用（大黄末三两，和槟榔末三两，黑丑末三两，面糊为丸听用）。以此三方，取下恶物，烧以烈火，埋之深坑，葱粥调养，以希徐复其元，各随脏腑见证用药。当滋补药中，加青蒿、百部、乌梅、朱砂之类。近世多有以四物加知柏治劳。不知四物皆阴，行秋冬之令，非所以生万物者也。且血药常腻，非痰多食少者所宜。血药常润，久用必致滑肠。况知柏苦寒，能泄实火，名曰滋阴，其实燥而损血。名曰降火，其实苦先入心，久而增气，反能助火。至其败胃，固不待言，亦不可不知也。
秀按 大抵外感寒热，齐作无间；兼内伤寒热，间作不齐。外感头痛，如破如裂；兼内伤头痛，时作时止。外感恶寒，虽近烈火不除；兼内伤恶寒，得就温暖即解。外感恶风，不耐一切贼风；兼内伤恶风，偏恶些少隙风。外感发热，无有休息，直待汗下方退；内伤发热，昼夜不常，略自袒裸似凉。外感筋骨疼痛难支，便着床褥；内伤四肢不收，无力倦怠，间有气衰火旺，日久变成骨消筋缓，为痼疾也。
内伤神思昏倦，语言懒惰，先重而后轻；外感神思壮猛，语言强健，先轻而后重。内伤手心热，手背不热；外感手背热，手心不热。内伤证显在口，故口不知味；外感证显在鼻，故鼻息不利。此劳倦兼外感，外证之鉴别法也。阴虚于下，逼阳于上，两颧发红，面唇亦红，即仲景云：“其面戴阳者，下虚故也。”
廉勘 虚劳之辨证尤详者，莫如汪缵功之论曰：虚劳一证，皆由内伤。如酒伤肺，则湿热薰蒸，肺阴消烁。好色伤肾，则精血空虚，相火无制。思虑伤心，则血耗而火易上炎。劳倦伤脾，则热生而内伐真阴。惟忿怒伤肝有二：郁怒则肝火内炽而灼血，大怒则肝火上升而吐血。此五者，皆能劳其精血。《道经》云：涕唾津精汗血液，七般灵物皆属阴。阴虚内热，而成虚劳之证，大约酒色为多。然有童子未室，而患此证者，或由先天不足，或禀母气阴虚。其师尼寡妇，室女愆期，气血郁结，致寒热如疟，朝凉暮热，饮食不思，经期不准，或致闭绝，而成此病者，多由郁火内蒸也。方书言此证者，皆以气虚血虚，阴虚阳虚，混同论治。不知气虚者，面白无神，言语轻微，四肢乏力，脉来微弱；阳虚者，体冷畏寒，手足逆冷，尿清便溏，脉沉小迟。此二者，能服参、芪温补，乃为受补可治。此气虚阳虚之证也。虽血脱亦有补气之法，乃指卒暴失血，素非血虚之人，如妇人新产之类耳。其余患此证者，皆纵欲伤阴居多。其为病也，在肾则为腰脊腿酸，或攸隐而痛，为骨蒸盗汗，或至夜发热，为遍身骨酸，或疼痛如折，为梦泄遗精，或耳中鸣，为足心热；在心则为惊悸怔忡，为掌中干热，为虚烦不寐，或梦魇不宁，为口苦舌干，或口舌糜烂；在肺则为痰嗽干咳，为气逆喘促，为鼻中气热，为颧红吐衄，甚则吐涎白沫，侧眠咽痛，音哑声嘶；在肝则为寒热如疟，为颈项瘰疬，为胁胀胁疼，为两目涩痛，为头晕眼花，为多怒，为吐血；在脾则为食减不化，为恶心呕吐，为胀满腹疼，为肠鸣泄泻，肌肉消瘦。此皆五脏虚劳之本证。《经》云：“治病必求其本。”须审其因何致损，何脏受伤。如因于色者，则知肾伤，纵有他经夹证，亦当补肾为主，而兼治夹证。若因于酒者，以清肺为先也。
【炳章按】 景岳曰：虚损之症，必有所因。而似损非损之症，其来则骤。盖以外感风寒不为解散，而误作内伤，或用温补，或用清凉，或用消导，以致外邪郁伏，久留不散，而为寒热往来，及为潮热咳嗽，其证全似劳损。若用治损之法，滋阴等剂以治，愈更留邪，热蒸日久，非损成损矣。欲辨此者，但当审其并无积渐之因，或身有疼痛，而微汗则热退，无汗则复热，或见大声咳嗽，脉虽弦紧，而不甚数，或兼和缓等症，则虽病至一二月，而邪有不解，病终不退者，本非劳损，误治以假弄真也。如寒热往来不止者，宜用一二三四五柴胡等饮，斟酌用之。兼咳嗽者，柴陈煎。若脾肾气虚，而兼咳嗽者，金水六君煎。或邪有未解，而兼寒热者，仍加柴胡。（诸方均见景岳《新方八阵》）有一种血分郁滞，气行而血不行，徒为蒸热，俟蒸气散，微汗而热退者，此宜活血为主。总之，外感多而虚劳少者，以解外感表邪为重，惟避忌刚燥伤阴之味足矣。若外感轻微内虚甚者，则阳虚护阳，阴虚滋阴，见证施治，必须详辨属虚属实，属寒属热，斟酌尽善，庶几不误治矣。
又按：吴又可曰：“凡人向有他证〔1〕[注：证：底本作“病”，今据《温疫论》卷下改。]尪赢，或久疟，或内伤瘀血，或吐血、便血、咳血，男子遗精白浊，精气枯涸，女人崩漏带下，血枯经闭之类，以致肌肉消削〔2〕[注：削：底本作“烁”，今据《温疫论》卷下改。]，邪火独存，故脉近于数也。此际稍感疫气，医家病家，见其谷食暴绝，更加胸膈痞闷，身疼发热，彻夜不寐，指为原病加重，误以绝谷为脾虚，以身痛为血虚，以不寐为神虚，遂投参、术、归、地、茯神、枣仁之类，愈进愈危。知者稍以疫法治之，发热减半，不时得睡，谷食稍〔3〕[注：稍：底本作“渐”，今据《温疫论》卷下改。]进，但数脉不去，肢体时疼，胸胁锥痛，过期不愈，医以杂药频试，补之则邪火愈炽，泻之则损脾坏胃，滋之则胶邪愈固，散之则经络益虚，疏之则精气愈耗，守之则日削近死。盖但知其伏邪已溃，表里分传，里证虽除，不知正气衰微，不能托邪〔4〕[注：邪：底本无此字，今据《温疫论》卷下补。]出表，邪留〔5〕[注：留：底本此下有“而”字，今据《温疫论》卷下删。]不去，因与血脉合而为一，结为痼疾也。肢体时疼者，邪与荣气搏也。脉数身热不去者，邪火并〔6〕[注：并：底本作“病”，今据《温疫论》卷下改。]郁也。胁下锥痛者，火邪结于膜膈也。过期不愈者，邪未脱也。〔7〕[注：邪未脱也：底本无此四字，今据《温疫论》卷下补。]凡疫邪交卸，近在一七，远在二七，甚至三七，过此不愈者，因失〔8〕[注：失：底本作“非”，今据《温疫论》卷下改。]其治，非〔9〕[注：非：底本作“不为”，今据《温疫论》卷下改。]坏症，即〔10〕[注：即：底本此下有“为”字，今据《温疫论》卷下删。]痼疾也。夫
痼疾者，所谓客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈锢。[1][注：底本作“且愈久益固”，今据《温疫论》卷下改。]治法当乘其大肉未消，真元未败，急用三甲散（鳖甲、龟甲炙各一钱，炒穿甲、蝉衣、僵蚕、煅牡蛎、当归各五分，䗪虫三个，炒白芍七分，甘草三分，为末，水二钟，煎八分，滤清温服），多有得生者”。若素有老疟或瘴疟者，加牛膝、首乌各一钱；若胃弱欲[2][注：底本无此字，今据《温疫论》卷下补。]作泻者，各药宜用九蒸九晒；若素有郁痰者，加贝母一钱；老痰者，加瓜蒌霜五分，若呕者勿用；若咽干作痒者，加花粉、知母各五分；若素有干咳者，加甜杏仁捣烂一[3][注：底本作“二”字，今据《温疫论》卷下改。]钱五分；若素有内伤瘀血者，倍䗪虫，加桃仁研一钱。是证外感夹体虚，若非审慎周详，一或误治，死生随之。
【荣斋按】本节俞氏所讲，侧重内伤虚劳，对于“夹劳伤寒”很少提及，形成脱离主题的一篇作品。廉臣先生引汪缵功一段学说，更是单纯的虚劳文字。我认为“夹劳伤寒”，首先应明确的是虚劳病人而患了伤寒，既不是因伤寒而变成的虚劳，更不是单纯的虚劳症。确定了主题，再说明夹劳伤寒的证治，自然不致“喧宾夺主”了。为了要搞清这个问题，特转录戴麟郊的四损、四不足两篇文字，以作补正。《四损篇》说：“大劳、大欲、大病、久病后为四损，气血两虚，阴阳并竭，复受温邪，正虚则邪入愈深，邪深则传化难出，汗下伤正而正脱，补劫助邪而邪锢，多不可治。当此两难之际，于是乎有补泻合用之法，有先补后泻之法，先泻后补之法。凡人参败毒散、黄龙汤、竹叶石膏汤，皆补泻合用之法也。先用补剂，后施汗下，先补后泻之法也。先用汗下，后施补剂，先泻后补之法也。《四不足篇》说：“四损由人事，四不足由天禀，四损在暂时，四不足在平素。然四不足亦有由四损而来者，不得谓四损外便无不足也。四不足者，气、血、阴、阳也。气不足者，气不足以息，语言难出也。感邪虽重，反不成胀满痞塞。凡遇此症，纵宜宣伐，必以养气为主。血不足者，面色萎黄，唇口刮白也。感邪虽重，面目反无阳色。纵宜攻利，必以养血为主。阳不足者，或四肢厥逆，或肌体恶寒，恒多泄泻，至夜益甚，或口鼻气冷。受邪虽重，反无发热苔刺烦渴等证。纵宜攻利清热，必先之以温补，待其虚回，实证全见，然后以治热之法治之。阴不足者，自然五液干枯，肌肤甲错，感邪虽重，应汗不汗，应厥不厥，纵宜汗下，必先之以养阴，待其阴化津回，邪多不治自退。设有未退，酌用清利。攻之若早，其病益甚。”在这里，说明了“夹劳伤寒”的治法，是必须在邪、正、虚、实夹杂的情况下，衡量其轻重缓急，作出“养正以达邪”“祛邪以安正”的兼筹并顾方法。掌握“邪去正不伤”的原则，以符合治疗“内伤夹外感”最理想的要求。绮石《理虚元鉴》说：“有平素劳倦伤血，瘀积胃络，兼受风寒，病邪迫血，火不得降，以致吐血衄血，不可以弱证施治。若投凉剂，则寒愈结而血难止。只宜散其风寒，少加调血归经之品，使邪外泄而火下降，则血自止矣。”这更是很好的一个启示。