肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七
问曰：热在上焦者，因热病咳，因咳而为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，肺虚且热故得之。曰：寸口脉数，数则为热，热宜口干，乃其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：肺病则津液不能布化，停贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已，故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，所以成为肺痿之病。若口中不吐浊唾涎沫，而火热之毒上攻，但
辟辟作空响而发燥，咳声上下触动其痈即胸中隐隐作痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。肺痈之所以别乎肺痿如此，然二证皆属于热，故其脉皆数，须知脉数而虚者为肺痿，脉数而实者为肺痈。实即滑也，此肺痿肺痈之辨也。
此言肺痿肺痈，一出于热，但有虚实之分。痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津涸而肺焦也。痈者，壅也。如土之壅而不通，为热聚而肺溃也。肺痿，口中反有浊唾涎沫，肺痈，则口中辟辟燥，二证似当以此分别，然此下肺痈条，亦云其人咳，咽燥不渴，多唾浊涎，则肺痿肺痈二证多同，惟胸中痛，脉数滑，唾脓血，则肺痈所独也。然又有可疑者，此言肺痈脉滑，滑者实也，下条又言脉微而数，何其相反乃尔乎？而不知数滑者，已成而邪盛，微数者，初起而火伏；二说相为表里也。
问曰：肺痈之病必咳逆，方其未见痈时而脉之，何以知此为肺痈；当有脓血，往往于既吐之后则死，其脉何类？师曰：肺痈既成则数滑，当其未成之初，第见寸口脉微而数，盖风脉多浮，而此为热伏于肺，风一人则留恋于内，其形不显，微者显之对也。故微则为风，热为病根，其数脉则为见出本来之热，微为风，风性散涣，则汗出，数为热，内热而外则反恶寒。风中于卫，呼气不入；气得风而浮，利出而难入也。热过于营，吸而不出。血得热而壅，气亦为之不伸也。是风伤卫尚属皮毛，从卫过营，则热伤血脉。夫皮毛者，肺之合也。风从卫入营，而舍于肺，其人则咳，肺热而壅，故口干喘满，热在血中，故咽燥不渴，热逼肺中之津液而上行，故多①[注：人卫本作“时”]唾浊沫，热盛于里，而反格寒于外，故时时振寒。由是热之所过，血为之凝滞，蓄结肺叶之间，而为痛脓，吐如米粥。始萌尚亦可救，至浸淫不已，肺腐脓成则死。
此言肺痈之由，为风热蓄结不解也。
上气证，有正气夺与邪气实之不同。如上气，面浮肿，摇肩出息，气但升而无降矣。又按其脉浮大，是元阳之根已拔，不治，又加利，则阳脱于上，阴脱于下，阴阳离决，其证尤甚。上气喘而躁者，其喘为风之扇，躁为风之烦，属肺胀，其逆上之涎沫，将欲乘风势而作风水，但令发其汗，风从汗解，则水无风战，自然就下而愈。
此另提出上气，分二小节，因别虚实以定生死也。前人谓肺痈由风，风性上行而上气，其实不必拘泥。肺痿、肺痈、咳嗽上气，师合为一篇，大有深意，合之可也，分之亦可也。
肺不用而痿其饮食游溢之精气，不能散布诸经，而但上溢于口，则时吐涎沫，且邪气之来顺而不咳者，痿则冥顽而不灵也。其人以涎沫多，而不觉其渴，未溺时，必自遗尿，溺时小便短而频数，所以然者，以上焦气虚不能制约下焦之阴水故也。此为肺中冷，盖肺痿皆由于热，何以忽言其冷？然冷与寒迥别，谓得气则热，不得气则冷，即时俗冷淡冷落之说也。肺为气主，气虚不能自持于上，则头必眩，气虚不能统摄于中，则口多涎唾，宜甘草干姜汤以温之。《经》云：肺喜温而恶寒。又云：肺
喜润而恶燥。可知温则润，寒则燥之理也。且此方辛甘合而化阳，大补肺气，气之所至，津亦至焉。若草木之得雨露，而痿者挺矣。若服此汤已，而反渴者。属消渴，又当按法而治之，不在此例也。
此申言肺痿证多由肺冷，而出其正治之方也。诸家于冷字错认为寒，故注解皆误。
甘草干姜汤方
甘草四两(炙) 干姜三两①注：三两：人卫本作“二两”
上㕮咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。
蔚按：肺痿皆为热证，然热有虚实之不同。实热宜用寒剂，而此则亡津液而致虚，以虚而生热。若投以苦寒之剂，非苦从火化而增热，则寒为热拒而不纳矣。此方妙在以甘草之大甘为主，佐以炮透之干姜，变其辛温之性而为苦温之用，于甘温除大热成法中，又参以活法。面面周到，神乎！神乎！
上气有咳与不咳之分。不咳者止是风邪上逆，咳者内有水气，外有风邪也。若咳而上气，水与气相触，声在喉中连连不绝，作水鸡声，以射干麻黄汤主之。
此言咳而上气，而出一散邪下水之方也。
徐忠可云：凡咳之上气者，皆有邪也。其喉中水鸡声，乃痰为火所吸不得下，然火乃风所生，水从风战而作声耳。夫水为润下之物，何以逆上作声？余见近来拔火罐者，以火入瓶，罨人患处，立将内寒吸起甚力，始悟火性上行，火聚于上，气吸于下，势不容已，上气水声，亦是此理。此非泻肺邪，何以愈之？故治此以射干为上，白前次之，能开结下水也。
射干麻黄汤方
射干三两 麻黄 生姜各四两 细辛 紫菀 款冬花各三两 大枣七枚 半夏半升 五味子半升
上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温再服①[注：再服：人卫本作“三服”。]。
尤在泾云：咳而上气，肺有邪则气不降而反逆也。肺中寒饮，上入喉间，为呼吸之气所激，则作声如水鸡。射干、紫菀、款冬利肺气，麻黄、细辛、生姜发邪气，半夏降逆气，而以大枣安中，五味敛肺，恐劫散之药并伤及其正气也。
咳逆上气，时时吐唾痰而胶浊，但坐不得眠，视水鸡声而更甚，急宜开其壅闭，涤其污垢，以皂荚丸主之。
此承上节而言咳而吐浊，坐而不眠之剧证，而出一权宜暂用之方也。
皂荚丸方
皂荚八两（刮去皮，酥炙）上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三、夜一服。
蔚按：痰有固而不拔之势，故用皂荚开其壅闭，涤其污垢，又以枣膏安其胃气，祛邪中不离养正之法。
上气不咳，上既言之矣。咳而上气，亦言之而颇详矣。更有但咳而不上气，病虽未甚，而在表在里，不可以不辨。若咳而脉浮者，为风寒病之在外也。风寒宜表散，以厚朴麻黄汤主之。咳而脉沉者，为痰饮病之在里也。痰饮宜荡涤，以泽漆汤主之。
此言咳而不上气者，不详见证，但以脉之浮沉，而异其治也。
徐忠可曰：咳而脉浮，则表邪居多，但此非在经之表，乃邪在肺家气分之表也。故于小青龙去桂、芍、草三味，而加厚朴以下气；石膏以消热；小麦以辑心火而安胃。若咳而脉沉，则里邪居多，但此非在腹之里，乃邪在肺家营分之里也。故君泽漆降肺气，补肾气，以充腑气，且邪在营，泽漆兼能调营也。紫菀能保肺，白前能开结，桂枝能行阳散邪，故以为佐。若余药，即小柴胡去柴胡，大枣和解其膈气而已。按：泽漆壮肾阴充腑气，非用之破血行水也。
厚朴麻黄汤方
厚朴五两 麻黄四两 石膏如鸡子大 杏仁半升 半夏半升 干姜 细辛各二两 小麦一升 五味半升
上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。
元犀按：咳而脉浮者，内有饮而表有邪也。表邪激动内饮，饮气上凌，则心肺之阳为之蒙蔽，故用厚朴麻黄汤宣上焦之阳，降逆上之饮。方中厚朴宽胸开蔽，杏仁通泄肺气，助麻黄解表出邪，干姜、五味、半夏、细辛化痰涤饮，小麦保护心君，然表邪得辛温而可散，内饮非质重而难平，故用石膏之质重者，降天气而行治节，使水饮得就下之性，而无上逆之患也，尤妙先煮小麦，补心养液，领诸药上行下出，为攘外安内之良图。可知仲师之方无微不至，学者当细心体认，方得其旨焉。
泽漆汤方
半夏半升 紫参(一本作紫菀) 生姜 白前各五两 甘草 黄芩 人参 桂枝各三两 泽漆三斤(以东流水五斗，煮取一斗五升)
上九味，㕮咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至夜尽。
元犀按：咳而脉浮者，表有邪也。表邪不解，则干动内饮而为咳，用厚朴麻黄汤宽胸解表，一鼓而下，则外邪、内饮一并廓清矣。至于咳而脉沉者，里不和也。里气不和，由于天气不降，治节不行，而水道不通，致内饮上逆为咳矣。用泽漆汤者，君泽漆，壮肾阴，镇水逆；佐以紫菀、白前，开肺气，散结气，以达阳气；又以半夏、黄芩，分阴阳，安胃气，以降逆气，并和里气；生姜、桂枝，调营卫，运阳气，并行饮气；人参、
甘草，奠中土，交阴阳以和之。犹治水者，先修堤岸，以杜其泛滥之患也。先煮泽漆者，取其气味浓厚，领诸药入肾，充肾气，使其吸引有权，则能通腑以神其妙用焉。
受业林礼丰按：本方主太阳之里，太阳底面便是少阴，咳而脉沉者，病在太阳之里、少阴之表也。盖太阳主皮毛，邪伤皮毛，必干于肺，肺伤则不能生水，而少阴之枢逆于下，故立此方。君以泽漆者，以其气味苦寒，壮肾阴，利水而止咳也，复用白前宣肺气，黄芩泄肺热，人参补肺虚，甘草安脾气，紫菀开结气，桂枝化膀胱，半夏降逆，生姜涤饮，则肺邪可驱，肺虚可补，肾阴可壮，州都可达矣。煎法先煮泽漆汤成，而后入诸药者，取其领诸药以神其妙用也。
上气不咳，上言正为邪夺者不治，邪盛而正不虚者，宜发汗矣；然此特为外邪而言也。更有虚火烁金，与风邪挟饮而上逆者，绝不相类，当另分其名曰火逆。
火逆上气，无咳逆吐痰、水鸡声等证，但觉咽喉若有物相碍，而不爽利，法宜止逆下气者，以麦门冬汤主之。
此言火逆证而出其方也。此证绝无外邪，亦无咳嗽，故用人参，否则人参必不可姑试也。
麦门冬汤方
麦门冬七升 半夏一升 人参 甘草各二两 粳米三合 大枣十二枚
上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三、夜一服。
喻嘉言云：于大建中气、大生津液队中，增入半夏之辛温一味，其利咽下气，非半夏之功，善用半夏之功，擅古今未有之奇矣！
肺痈，在将成未成之初，邪气尽壅于肺，喘不得卧，以葶苈大枣泻肺汤主之。
此言肺痈始萌，病势渐进，当以此方乘其未集而击之也。
葶苈大枣泻肺汤方
葶苈熬令黄色，捣丸如弹子大 大枣十二枚
上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。
尤在泾云：葶苈苦寒，入肺泄气闭，加大枣甘温以和药力，与皂荚丸之饮以枣膏同法。
肺痈已成，上已详言其证矣。今且撮举其要，而出其方。咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，此为肺痈，但肺痈未成脓，实邪也，故以葶苈之逐邪主之。今既成脓，则为虚邪，当以桔梗汤之解肺毒，排痈脓主之。
尤在泾云：此条见证，具如前二条所云，乃肺痈之的证也。此病为风热所壅，故以桔梗开之，热聚则成毒，故以甘草解之。而甘倍于苦，其力似乎太缓，意者痈脓已成，正伤毒溃之时，有非峻剂所可排击者，故药不嫌轻耳。
卷三
桔梗汤方
桔梗一两 甘草二两
上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。
元犀按：肺痈尚未成脓，用葶苈泻之，今已溃后，用此汤排脓解毒，宜缓治，不可峻攻也。余解见《伤寒长沙方歌括》。
咳而上气，上既详其证矣。又有外邪内饮，填塞肺中而为胀者，自当另看。
咳而上气，此病何以知其为肺胀。盖以其人大喘，目突如脱之状，诊其脉浮则知其风邪，若浮而且大者，则知其风火挟水饮而乘于肺，以越婢加半夏汤主之。
此详肺胀证，而出其正治之方也。
越婢加半夏汤方
麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十二枚①[注：人卫本作“十五枚”] 甘草二两 半夏半升
上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。
元犀按：此肺胀，原风水相搏，热气奔腾，上蒸华盖，走入空窍，故咳而上气，喘，目如脱状证。脉浮大者，风为阳邪，鼓荡于其间故也。方用麻黄、生姜直攻外邪，石膏以清内热，甘草、大枣可补中气，加半夏以开其闭塞之路，俾肺窍中之痰涎净尽，终无肺痈之患也。
肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。
心下有水，咳而上气，以小青龙汤为的剂，然烦躁则挟有热邪，故加石膏，参用大青龙之例，寒温并进，而不相碍。
小青龙加石膏汤方
麻黄 芍药 桂枝 细辛 干姜各二两①[注：人卫本作“三两”] 甘草三两 五味子 半夏各半升 石膏二两(按:宜生用研末,加倍用之方效)
上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，强人服一升，赢者减之，日三服。小儿服四合。
尤在泾云：此亦内邪外饮相搏之证，但兼烦躁，则挟有热邪。特加石膏，即大青龙例也。然心下有水，非温药不得开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏。寒温并进，水热俱捐，于法为尤密矣。
魏念庭云：师为肺冷而干燥将痿者，立甘草干姜汤一方；为肺热而枯焦将致痿者，立麦门冬汤一方，皆预治肺痿之法也，师为有表邪而肺郁，恐成痿与痈者，立射干汤一法；为无外邪而气上逆者，恐其成痈，立皂荚丸一法；为有外邪而预理其肺者，立厚朴麻黄汤一法；
有外邪而复有内热者，立泽漆汤一法，皆预治肺气，不令成痿痈之意也。又为有外邪而肺胀急，立越婢加半夏汤一法；有外邪而复有内热，肺胀烦躁者，立小青龙加石膏一法，亦皆预治肺气，不令成痈痿之意也。主治者果能明此，选择比属而用之，又何大患之可成乎？及肺痈已成，用大枣葶苈泻肺汤；久久吐脓如米粥，用桔梗汤。不以病之不可为而弃之，益见济人无已之苦心也。
附方
《外台》炙甘草汤 治肺痿涎唾多，心中温温液液者。方见虚劳。
元犀按：肺痿涎唾多，心中温温液液者，心阴不足也。心阴不足则心阳上炽，势必克金而成肺痿。方用炙甘草汤生津润燥，养阴维阳，使阴复而阳不浮，则清肃之令自行于肺矣。余义见《伤寒论》，不再赘。
《千金》甘草汤
甘草一味，以水三升，煮减半，分温三服。
《千金》生姜甘草汤 治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。
生姜五两 人参三两①[注：三两：人卫本作“二两”。] 甘草四两 大枣十二枚②[注：十二枚：人卫本作“十五枚”。]
上四味，以水七升，煮取三升，分温三服。
元犀按：中者，土也。土能生金，金之母，即资生之源也。夫肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴者，是中土虚，水气逆，阻其正津不能上滋也。方用生姜甘草汤者，君生姜破阴行阳，蒸津液上滋；佐以人参，入太阴，振脾中之阳，育肺中之阴；又以枣、草助之，为资生之始，令土旺则生金制水矣。
《千金》桂枝去芍药加皂荚汤 治肺痿吐涎沫。
桂枝 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚①[注：人卫本作“十枚”] 皂荚一枚（去皮子，炙焦）
上五味，以水七升，微火煮取三升，分温三服。
元犀按：非辛温之品，不能行阳运气；非甘润之品，不能补土生津。君以姜、桂之辛温，行阳消阴；佐以大枣、甘草之甘润，补阴生液；若夫开壅塞，涤污垢，以净其涎沫者，则皂荚尤有专长耳。
尤在泾云：以上诸方，俱用辛甘温药，以肺既枯痿，非湿剂可滋者，必生气行气，以致其津，盖津生于气，气至则津亦至也。又方下俱云吐涎沫多不止，则非无津液也，乃有津液而不能收摄分布也。故非辛甘温药不可，加皂荚者，兼有浊痰也。
《外台》桔梗白散 治咳而胸满，振寒，脉数，咽
卷三
干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。
桔梗 贝母各三分 巴豆一分(去皮，熬，研如脂)
上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓，在膈下者泻出。若下多不止，饮冷水一杯则定。
《千金》苇茎汤 治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。
苇茎二升 薏苡仁半升 桃仁五十枚 瓜瓣半升
上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。
元犀按：此方以湿热为主。咳有微热、烦满、胸中甲错者，是湿热之邪结在肺也。肺既结，则阻其气血不行而为痈矣。方用苇茎解气分之热结；桃仁泄血分之热结；薏苡利湿，清结热之源；瓜瓣排瘀，开结热之路。方下注云：再服当吐如脓者，指药力行，肺痈溃矣。
尤在泾云：此方具下热散结通瘀之力，而重不伤峻，缓不伤懈，可以补桔梗汤、桔梗白散二方之偏，亦良法也。
葶苈大枣泻肺汤 治肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞。方见上。三日一剂，可至三四剂，先服小青龙汤一剂，乃进。
尤在泾云：此方原治肺痈喘不得卧，此兼面目浮肿，鼻塞清涕，则肺有表邪宜散，故先服小青龙一剂乃进。又云：肺痈诸方，其于治效各有专长，如葶苈大枣，用治痈之始萌而未成者，所谓乘其未集而击之也；其苇茎汤，则因其乱而逐之者耳；桔梗汤，剿抚兼行，而意在于抚，洵为王者之师；桔梗白散，则捣坚之锐师也。比而观之，审而行之，庶几各当而无误矣。