腹满寒疝宿食病脉证治第十

腹满寒疝宿食病脉证治第十

跌阳为胃脉，其脉微弦，微弦，为阴象也，阴加于阳，其法当腹满，若不满者，其阴邪下攻，必便难，或两胠疼痛，此虚寒不从外得，而从内生，其气欲从下而之上也。此证不可散表，当以温中之药服之。以散内结之阴寒也。

此言跌阳微弦，为中寒而腹满也。其实病根在下，所谓肾虚则寒动于中是也。与上一篇首节参看，自得。胠，音区，腋下胁也。

跌阳脉微弦，固为虚证，然腹满亦有实证，辨之奈何？病者腹满，按之不痛为虚，不可下也，痛者为实，可下之。胃实者，舌有黄苔，若舌黄而未经下者，下之黄胎自去。

此言行实之辨法而并及治法也。

虚而生寒证，不拒按之外，又有辨法，若腹满时减，复如故，此为虚寒，当与温药。

此承上节而申言虚寒之证治也。

尤在泾云：腹满不减者，实也。时减复如故者，腹中寒气，得阳而暂开，得阴而复合也。此亦寒从内生，故曰当与温药。

又虚有实象之危证，不可不知。病者面色痿黄，若燥而渴者，热实也。今燥而不渴，腹满连及胸中均作寒实，实证当下利，若下利，则是虚寒之极，反有实象，而且下利不止者，是虚寒胃气下脱也，必死。

此言真虚反有实象，假实不可以直攻，真虚不能以遽挽也。

微弦脉见于跌阳，与见于寸口者不同，以跌阳主胃，病从内生，寸口主营卫，病从外至也，若寸口脉弦者，弦为寒而主痛，其人即胁下拘急而痛，与两胁疼痛不同，盖彼主乎内，而此主乎外也。主乎内者，其人痛而兼便难，主乎外者，其人痛而兼啬啬恶寒也。

此言寸口之弦与跌阳之弦，同属阴邪，而有内外之别也。

寒有内外之别，上虽详之于脉，更当辨之于所见之证，曰喜欠，曰清涕，曰色和，曰善嚏，以此而泛求于偶然病寒之人，犹恐其不足凭也。夫唯取证于素寒之人，名曰中寒家，始得其不易之准，吾观人欲睡而喜欠者，阴引阳入也。睡觉而喜欠者，阳引阴出也。今其人为中寒家而喜欠，其为阴盛引阳也奚疑？又尝观年老之人，清涕出者阳虚所致也。遇寒之人，清涕出者，寒盛所致也。今其人为中寒家而清涕出，其为阳气虚寒也奚疑？若发热色和者，非中寒也。乃为外寒所搏，虽有清涕出，亦因其善嚏。寒不能留而自出矣。

此以中寒家立论，以明中寒证，而并及外寒之轻证也。

上言善嚏，果何取于嚏乎？善嚏者，雷气之义也。阴盛则阳伏，阳一得气而奋发，在天为雷，在人为嚏也。若中气素寒，其人下利，以里虚而阳气不振也，若欲嚏不能，是阳欲奋发，却被阴留而中止，阴气盛也。故知此人肚中寒。

此承上节善嚏二字，言中气虚寒之人，欲嚏不能嚏也，中寒之中，是平声。尤氏作去声读，误也。《伤寒》、《金匮》无中寒二字，不可不知。宋元后注家，附会此二字，不知遮蔽多少聪明人耳目。

若夫瘦人形气虚弱，难御外邪，忽而绕脐痛，必有外入之风冷，风冷入内，则谷气留滞而不行，医者不晓以温药助脾之行，而反以寒药下之，虽下药推荡其谷气，而寒性反增其风冷，由正乃益虚，邪乃无制，其气必犯上而为冲，即不上冲者，亦必窃据流连，心下则痞。

此言素虚人一伤风冷，其腹满虽为积滞，法宜温行，不宜寒下以致变也。

兹试言诸证之方治，病腹满，为里实，发热为表邪，表里之邪，相持至于十日，而脉尚浮而数，为日虽久，而表邪犹未已也。饮食如故，其表虽实，而胃气犹未伤也。法宜两解，以厚朴七物汤主之。

此言腹满发热而出表里两解之方也。但发热疑是中风证，风能消谷，《伤寒》云：能食为中风，可以参看。

厚朴七物汤方

厚朴半斤 甘草 大黄各三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两

上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合；下利去大黄；寒多者，加生姜至半斤。

元犀按：病过十日，腹满发热，脉浮而数。夫脉浮而发热，邪盛于表也。腹满而脉数，邪实于里也。表里俱病，故以两解之法治之。取桂枝汤去芍药之苦寒，以解表邪而和营卫；小承气汤荡胃肠以泄里实。故虽饮食如故，以病已十日之久，表里交病，邪不去则正不复，权宜之法，在所必用也。呕者，气逆于上也，故加半夏以降逆；下利去大黄者，以表邪未解，恐重伤胃气以陷邪也；寒多加生姜者，以太阳本寒之所盛，重用生姜以散寒也。

虽然表里之辨犹易也。而虚寒欲下上之旨，最玄妙而难言，何也？腹中为阴部，下也。阴部有寒气，气逆则为雷鸣，寒盛则为切痛，而且从下而上，其胸中两胁逆满，兼见呕吐，是阴邪不特自肆于阴部，而阳位亦任其横行而无忌，所谓肾虚则寒动于中，急以附子粳米汤主之。

此言寒气之自下而上僭，中上之阳必虚，惟恐胃阳随其呕吐而脱，故于温暖胃阳方中，而兼补肾阳也。

附子粳米汤方

附子一枚(炮) 半夏 粳米各半升 甘草一两 大枣十枚

上五味，以水八升，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

元犀按：腹中雷鸣，胸胁逆满呕吐，气也，半夏功能降气。腹中切痛，寒也，附子功能驱寒。又佐以甘草、粳米、大枣者，取其调和中土，以气逆为病进于上，寒生为病起于下，而交乎上下之间者，土也。如兵法击其中坚，而首尾自应也。

上用厚朴七物汤，以其发热，尚有表邪也。今腹痛而不发热，止是大便闭者，为内实气滞之证也。通则不痛，以厚朴三物汤主之。

此节合下二节，皆言实则可下之证也，重在气滞一边。

厚朴三物汤方

厚朴八两 大黄四两 枳实五枚

上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。

尤在泾云：承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴。

元犀按：此方不减大黄者，以行气必先通便，便通则肠胃畅而脏腑气通，通则不痛也。

以手按辨其虚实，既言不复再赘矣。若按之心下满痛者，虽云其结尚高，与腹中满痛不同，而既已拒按若此，此为有形之实邪也，实则当下之，宜大柴胡汤。

此亦言实则可下之证，但以邪在心下，故以大柴胡汤为的方。可见古人用方，斟酌尽善，不差一黍。

大柴胡汤方

柴胡半斤 黄芩 芍药各三两 半夏半升（洗） 枳实四枚（炙） 大黄二两 大枣十二枚 生姜五两

上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。

元犀按：实者当下证，大承气汤尤恐不及，况大柴胡汤乎？按之心下满痛者，太阳之邪逆而内干少阳，枢机阻而不利也。用大柴胡汤宣外达内，使少阳之气从太阳之开而解矣。

前言腹满时减，当与温药矣。若腹常满而不减，当责其实，时减者，当防其虚，故曰不足言，即无余议之辞，然满而不减者，当须下之，宜大承气汤。

此言满在腹部，与在心下者不同，故用大承气汤以急攻之。此三方均是下药，当分别于几微而用之。

大承气汤方 见痉病

以上三方，虽缓急不同，而攻泄则一，所谓中满泻之于内也。《伤寒论浅注》已解，毋庸再赘。

至若寒痛而救治，另有方法，心胸中本阳气用事，今有大寒与正气相阻而为痛，寒气上逆则为呕，胃阳为寒所痹，则不能饮食，且阴寒据于腹中而作寒，寒气上冲于皮肤而突起，出见之形，似有头足，上下俱痛，而手不可触近者，此虚而有实象也，以大建中汤主之。

此言心胃受寒，引动下焦之阴气上逆而痛甚也。方

中姜、参、饴糖，建立中气，而椒性下行者，温起下焦之阳，以胜上弥之阴也。

大建中汤方

蜀椒二合(炒去汗) 干姜四两 人参一两①[注：人卫本作“二两”]

上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎，取一升半，分温再服。如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜粥，温覆之。

受业林礼丰按：胸为阳气出入之位。师云：心胸中大寒者，胸中之阳不宣，阴寒之气从下而上也。痛者，阴寒结聚也。呕者，阴寒犯胃也。不能食，腹中满者，阴寒犯脾也。上冲皮起，出见有头足者，阴寒横逆于中也。上下痛而不可触近者，是寒从下上，彻上彻下，充满于胸腹之间，无分界限，阳气几乎绝灭矣。扼要以图，其权在于奠安中土。中焦之阳四布，上下可以交泰无虞，故主以大建中汤。方中重用干姜温中土之寒，人参、饴糖建中焦之气，佐以椒性纯阳下达，镇阴邪之逆，助干姜以振中胃之阳。服后一炊顷饮粥者，亦温养中焦之气以行药力也。

虚寒则温补之，实热则寒下之，固也。然有阴寒成聚之证，治之者当知法外有法，胁下偏痛，发热，若脉数大，热邪实也。今按其脉紧弦，此阴寒成聚也，虽有发热，亦是阳气被郁所致，若非温药，不能去其寒，若非下药，不能去其结，所以当以温药下之，宜大黄附子汤。

此承上节而言阴寒中不无实证，温药中可杂以下药也。

大黄附子汤方

大黄三两 附子三两(炮) 细辛二两

上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人，煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。

尤在泾云：阴寒成聚，非温不能已其寒，非下不能去其结。故曰：阴寒聚结，宜急以温药下之。

寒气厥逆，赤丸主之。

此言厥逆，而未言腹满痛者，从所急而救治也。

徐忠可云：四肢乃阳气所起，寒气格之，故阳气不顺接而厥，阴气冲满而逆，故以乌头细辛伐内寒，苓半以下其逆上之痰气，真朱为色者，寒则气浮，故重以镇之，且以护其心也。真朱，即朱砂也。

沈目南云：本经凡病仅言风寒，不言暑湿燥火，何也？盖以寒湿燥属阴同类，以湿燥统于寒下；风暑火属阳同类，以火暑统于风下，所以仅举风寒二大法门，不言燥湿火暑之繁也。

赤丸方

乌头二两(炮) 茯苓四两 细辛一两 半夏四两(洗)

上四味，末之，内真朱为色，炼蜜为丸如麻子大，

先食酒饮下三丸，日再、夜一服。不知，稍增，以知为度。

元犀按：寒气而至厥逆，阴邪盛也，方中乌头、细辛以温散独盛之寒，茯苓、半夏以降泄其逆上之气，人所共知也。而以朱砂为色，其元妙不可明言，盖以此品具天地纯阳之正色，阳能胜阴，正能胜邪，且以镇寒气之浮，而保护心主，心主之令行，则逆者亦感化而效顺矣。

寒结腹中，因病又叠聚如山，犯寒即发，谓之寒疝。其初亦只腹满①[注：人卫本作“痛”]而脉独弦而紧，弦紧，皆阴也。但弦之阴，从内生，紧之阴，从外得，弦则卫气不行，即恶寒，阴出而痹其外之阳也。紧则不欲食，阴入而痹其胃之阳也。卫阳与胃阳并衰，而内寒与外寒交盛，由是阴反无畏而上冲，阳反不治而下伏，谓为邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发作之时，是阴寒内动，或则迫其汗而外出，或则迫其白津②[注：人卫本作“汗”]而下出，出则为阴阳离脱也，故手足厥冷，并见其脉沉紧③[注：人卫本作“弦”]者，沉为里，紧为寒，阴寒聚结，急宜以辛甘辛温之品，散结以救阳，大乌头煎主之。

此言寒疝之总证总脉，而出其救治也。

大乌头煎

乌头大者五枚(熬去皮，不㕮咀)

上以水三升，煮取一升，去滓；内蜜二升，煎令水气尽，取二升。强人服七合，弱人服五合；不差，明日更服，不可一日更服。

元犀按：上条与本条，俱阴寒内结之症。寒为厥，气为逆，是积久阴邪聚满于中也。阴邪动则气逆，当为喘呕不能食矣；阴邪结则阻其阳气不行，故肢厥肤冷，腹中痛，自汗出矣。曰寒气厥逆者，乃纯阴用事，阳气将亡，法宜温中壮阳，大破阴邪，非甘温辛热之品，焉能救其万一哉？

然大乌头煎祛寒则有余，而补血则不足也。若寒疝之为寒多而血虚者，其腹中痛，及胁痛里急者，以血虚则脉不荣，寒多则脉结急故也，以当归生姜羊肉汤主之。

此治寒多而血虚者之法，养正为本，散寒为次，治寒疝之和剂也。

当归生姜羊肉汤方

当归三两 生姜五两 羊肉一斤

上三味，以水八升，煮取三升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两，白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。

元犀按：方中当归行血分之滞而定痛，生姜宣气分之滞而定痛，亦人所共晓也。妙在羊肉之多，羊肉为气血有情之物，气味腥膻浓厚，入咽之后即与浊阴混为一家，旋而得当归之活血而血中之滞通，生姜之利气而气中之滞通，通则不痛，而寒气无有潜藏之地，所谓先诱之而后攻之者也。苟病家以羊肉太补而疑之，是为流俗之说所囿，其中盖有命焉，知几者即当婉辞而去。

寒疝有里外俱病之证，其腹中痛，逆冷，阳绝于里也，手足不仁，若身疼痛，阳痹于外也。医者或攻其外，或攻其内，邪气牵制不服，所以灸刺诸药皆不能治，里外交迫，孰可抵当，惟有乌头桂枝汤之两顾，可以主之。

此言传寒疝之表里兼剧，而出其并治之方也。

乌头桂枝汤方

乌头五枚

上一味，以蜜二升，煎减半，去滓，以桂枝汤五合解之，得一升，解之者，溶化也。合得一升，以乌头所煎之蜜二合，加桂枝汤五合，合得一升也。后，初服二合，不知，即服三合；又不知，复加至五合。其知者，知，效也，如醉状寒方解也。得吐者，内寒已伸也，为中病。

按：解之者，溶化也。知，效也。如醉状，外寒方解。得吐者，内寒已伸，故为中病也。

道光庚辰岁，予大小儿年二十六岁，初病时少腹满，两旁相去有六寸远结二痈，长三寸，阔二寸，不红不痛，其气似相通状，大便不通，发作寒热，食少。医者纷纭不一，或以托里发散，或用下法，药多不效。至二三日之后，少腹满，渐高涨及腹上，及胸胁，逆气冲及咽喉，药物饮食不能下咽，气喘，冷汗出，四肢厥，有一时许竟目直口开。予不得已，用大温回阳之剂灌之，其初不能下咽，后约进有四分之一，其气略平些，苏回。予查其病症，云夜夜泄精，或有梦，或无梦，泄时知觉，以手捏之，有二三刻久方止，夜夜如是，后惊不敢睡，至鸡鸣时亦泄，诊其脉弦细芤迟。余思良久，方觉阴寒精自出句，生二痈者，乃阴寒聚结也。治之非大温大毒之品，不能散阴寒之结；非大补元气，不能胜阴邪之毒也。后用四逆、白通、理中、建中等汤数服，病证渐渐而差。此足见长沙之法，运用无穷。愿后之学者，深思而自得焉可。

由此观之，寒疝之证，不外于寒，而寒中之虚实，固所当辨，寒疝之脉，不外弦紧，而弦紧之互见，更不可不知，寒疝病，按其脉数，为寒疝之变脉，而数中仍不离乎本脉之紧乃弦，紧脉之状易明，而弦脉状如弓弦，按之不移。此寒疝之本脉，不以数而掩其面目也，若脉数弦者数虽阳脉，而见之于弦中，是阴在阳中，当下其寒；若脉紧大而迟者，必心下坚；迟在脏，病应心下奚疑，而坚为阴象，与大为阳脉而相反，其义何居？而不知脉大为阳，而与紧脉并见，即为阴所窃附于此者，因以断之曰：阳中有阴，可下之。

此言脉紧为寒疝主脉，又有数而弦，大而紧，俱是阳中有阴，是寒疝之脉之变，其云当下其寒，想即大黄附子汤也。

尤在泾云：脉数为阳，紧弦为阴，阴阳参见，是寒热交至，然就寒疝言，则数反从弦，故其数为阴凝于阳之数，非阳气生热之数矣。如就风疟言，则弦反从数，故其弦为风从热发之弦，而非阴气生寒之弦者，与此适相发明也。故曰脉数弦者，当下其寒，紧而迟，大而紧亦然，大虽阳脉，不得为热，正以形其阴之实也。故曰阳中有阴，可下之。

《外台》乌头汤 治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使阴缩，手足厥逆。即大乌头煎。

《外台》柴胡桂枝汤 治心腹卒中痛者

柴胡四两 黄芩 人参 芍药 桂枝各一两半 生姜三两 甘草一两 半夏二合半 大枣六枚

上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。

此证由风邪乘侮脾胃者多，然风气通于肝，此方提肝木之气，驱邪外出，而补中消痰化热，宜通营卫次之。沈目南谓：加减治胃脘痛如神。

《外台》走马汤 治中恶，心痛腹胀，大便不通。

巴豆二枚（去皮、心，熬） 杏仁二枚

上二味，以绵缠，捶令碎，热汤二合，捻取白汁饮之，当下。老小量之，通治飞尸鬼击病。

受业门人林士雍按：中恶心痛，大便不通，此实邪也。然邪气虽实，亦以体虚而受也，是故有虚实寒热之异，不得执一说而定之。仲师附走马汤者，以巴豆辛温大毒，除鬼注蛊毒，利水谷道；杏仁甘苦温，有小毒，入肺经，肺为天，主皮毛，中恶腹胀满者，以恶毒不离皮毛口鼻而入，故亦从皮毛高原之处而攻之，以毒攻毒，一鼓而下也。此附治寒实大毒之邪，气虚者则不可用矣。近世有痧疾病，疑即此也。昔闻之先业师曰：今所谓痧疾者，乃六淫邪毒猛恶厉气所伤，凡所过之处，血气为之凝滞不行，其症或见身痛，心腹胀满绞痛；或通身青紫，四肢厥冷，指甲色如靛青，口噤，牙关紧闭，不能言语；或心中忙乱，死在旦夕，是邪毒内入矣。宜泻其毒，或刺尺泽、委中、足十趾，必使络脉贯通，气血流行，毒邪自解矣。愚意：轻者用刮痧之法，随即服紫金锭，或吐或下或汗出，务使经气流通，毒邪亦解；或吐泻不止，腹痛肢厥，大汗出，脉微欲绝者，宜用白通汤、通脉四逆汤、四逆汤等，以回阳气，以化阴邪，庶毒厉之邪渐消。若口不能开者，当从鼻孔中灌之。

《集验良方》有云：行路之人，路中犯此痧疾者，不得不用刮痧之法。刮后或其人不省者，宜用人尿拌土，将此土环绕脐中，复使同行之人向脐中溺之，使中宫温，则气机转运，血脉流行矣。

沈目南云：中恶之证，俗谓绞肠乌痧，即臭秽恶毒之气，直从口鼻入于心胸，肠胃脏腑壅塞，正气不行，故心痛腹胀，大便不通，是为实证，似非六淫侵入，而有表里虚实清浊之分。故用巴豆极热大毒峻猛之剂，急攻其邪，佐杏仁以利肺与大肠之气，使邪从便出，一扫尽除，则病得愈。若缓须臾，正气不通，营卫阴阳机息则死，是取通则不痛之义也。

问曰：人病则食自少，若以食少，而误认为宿食，往往以楂曲枳朴消导之药，虚其中气，以致外邪乘虚入里者，不可胜计，然而果有宿食，何以别之？师曰：宿食脉似当于关部见其沉滑，而患之颇久，则不然，其谷气积而壅盛则寸口脉浮而大，饮食不节，则阴受之，阴受之则血先伤，故按之不滑而反涩，且中气阻滞，而水谷之精，不能下逮，其尺中亦微而涩，故于微涩中知其所以受伤者，由于有宿食，以大承气汤主之。

脉数而滑者，有余之象，为谷气之实也，此脉断其有宿食，所可疑者，上言微涩为宿食，兹何以又言数滑为宿食乎？而不知因宿食而受伤，则为微涩，若宿食之本脉，则为数滑，新旧虽殊，病源则一，下之则愈，宜大承气汤。久利而不欲食者，是脾伤不能食也，若下利之初即不欲食者，此有宿食，所谓伤食则恶食是也，当下之，宜大承气汤。

此三节，言宿食可下之证。

参各家说，脾胃者，所以化水谷而行津气，不可或止者也。谷止则化绝，气止则机息，化绝机息，人事不其颓乎？故必大承气速去其停谷，谷去则气行，气行则化续而生以全矣。若徒用平胃散及谷芽、麦芽、山楂、神曲之类，消导克化，则宿食未得出路，而生气积日消磨，岂徒无益，而又害之，医者当知所返矣。

大承气汤方 见痉病

胃有三脘，宿食在上脘者，膈间痛而吐，此可吐而不可下也。在中脘者，心中痛而吐，或痛而不吐，此可吐而亦可下也。在下脘者，脐上痛而不吐，此不可吐而可下也。今宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。

此言宿食可吐之证也。

瓜蒂散方

瓜蒂一枚（熬黄） 赤小豆一分（煮）

上二味，杵为散，以香豉七合煮取汁，和散一钱匕，温服之。不吐者，少加之，以快吐为度而止。

总之，治病以脉为凭，上言浮大、反涩、微涩数滑，皆于活泼泼中，以意会之，不可以言传之也。而于紧脉中定其宿食，此旨则微而尤微，脉紧如转索无常者，宿食也。

按：脉紧为外感之定脉，而所异者，在“无常”二字，言忽而紧，忽而不紧也。

脉紧头痛如风寒，腹中有宿食不化也。

按：脉紧头痛风寒，言脉紧头痛与风寒证无异，但风寒证有恶风恶寒，强项脉浮等证兼见，而此则但觉头痛也。此以紧脉论宿食，是诊脉之最元妙而难言也。尤注得旨。

尤在泾云：脉紧如转索无常者，紧中兼有滑象，不似风寒外感之紧，为紧而带弦也。故寒气所束者，紧而不移，食气所发者，乍紧乍滑，如以指转索之状，故曰

无常。脉紧头痛风寒者，非既有宿食，而又感风寒也。谓宿食不化，郁滞之气，上为头痛有如下风寒之状，而实为食积类伤寒也。仲景恐人误以为外感而发其汗，故举以示人，曰腹中有宿食不化，意亦远矣。