《金匮要略》是祖国医学的古典医籍之一,是古代治疗杂病的典范。它原与《伤寒论》合为一书。全书共为二十五篇,其中第一篇《脏腑经络先后病脉证篇》相当于全书的总论。从《痉湿喝病脉证治篇》到《呕吐哕下利病脉证治篇》是属于内科范围的疾病。第十八篇《疮痈肠痈浸淫病脉证治篇》则属于外科。第十九篇是将不便归纳的几种疾患,如跌蹶、手指臂肿、转筋、阴狐疝、蛔虫病等合而为一。第二十至二十二篇,是专论妇产科疾患。最后三篇为杂疗方和食物禁忌。
全书包括四十多种疾病,共载方剂二百零五首(其中四首只载方名而药味未见)。在剂型方面,有汤剂、丸剂、散剂、酒剂、坐药、洗剂以及外敷药等。此外,对于煎药和服药方法,以及药后反应等,都有详细记载。
关于本书疾病分篇问题,大体上是以病机相同、证候相似或病位相近者为主。例如痉、湿、喝三种疾病,都由外邪为患,在初起时多有恶寒发热的表证,故合为一篇;百合、狐惑、阴阳毒三者的病机,或由热病转归,或由感染病毒,由于性质相近,故合为一篇。如《中风历节病脉证治篇》,因为中风有半身不遂,历节有疼痛遍历关节等症状,两者病势发展善行变数,故古人用“风”字来形容,其病机相仿,故合为一篇。血痹病虽然与感受外邪有关,但其主因则由阳气痹阻,血行不畅所导致;虚劳病是由五劳、七伤、六极引起内脏血气虚弱的疾病,两者病机相似,故合为一篇。《胸痹心痛短气病脉证治篇》则是结合病机、病位分篇,因为胸痹、心痛两者皆由于胸阳或胃阳不振,水饮或痰涎停滞于胸次或胃中所致,两者病机与病位都相近,故合为一篇。《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治篇》所列举几种病的发病机制都与心肝两脏有关,因为心主血,肝藏血,两脏功能失常,就会引起惊悸、吐血、衄血、下血或瘀血,故将这些病合在一篇论述。消渴、小便不利、淋病,都属肾脏或膀胱的病变,故合为一篇。又如肺痿、肺痈、咳嗽上气三者虽发病机制不同,证候有异,但皆属于肺部病变,故合为一篇。腹满、寒疝、宿食三者虽病因不同,但因发病部位都与胃肠有关,且皆有胀满或疼痛的症状,故合并论述。至于呕吐、哕、下利三者的发病主因和发病机制虽有所不同,但也都属于胃肠病变,故有合并论述的必要。
此外,也有一病成篇者,如疟疾、水气、黄疸、痰饮、奔豚气等;也有因许多疾病不便归类,合并成为一篇者,如《跌蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治篇》。至于《五脏风寒积聚病脉证并治篇》则别具一格,主要论述五脏的发病机理和证候。
本书是以脏腑经络学说作为基本论点,认为证候的产生,都是脏腑病理变化的反应。除在《脏腑经络先后病脉证篇》对与此有关问题作了原则性的阐述外,这一基本论点,渗透到全书各个病篇中。如《中风历节病脉证治篇》指出内因是中风病的主要致病因素,根据其经络脏腑所产生的病理变化,以在络、在经、入腑、入脏来进行辨证。又如《水气病脉证治篇》,根据内脏病变所出现的证候,有五脏之水的论述。《五脏风寒积聚病脉证治篇》还论述五脏中风、中寒,五脏积聚以及五脏死脉等。这都说明了不论伤寒或杂病,都是脏腑病理变化所反应的临床证候,而且又各有不同的证候特点。根据脏腑病机进行辨证,是本书中的主要精神,即病与证相结合的辨证方法。
这一基本论点,又从本书脉法中体现出来。因为脉象的变化,同样是内脏病理变化所反应的一部分,所以本书往往用几种脉象合并起来以解释病机,有时还据脉象以指导治疗,判断预后。这种脉法,是有其实践意义的。这是本书脉学中的主要特点。
《伤寒论》自序里说:“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》……为《伤寒杂病论》,合十六卷”,可知两书原为一体,但伤寒主要是以六经病机进行证候分类,杂病主要是以脏腑病机指导辨证。由于伤寒是感邪为患,故变化较多;内伤则是本脏自病,故传变较少。因此,治伤寒是以祛邪为主,去邪亦即安正;治内伤则以扶正为主,扶正亦即祛邪。虽然如此,但就脏腑病机来说,伤寒与杂病有时亦有相同之处,如病在阳明(胃)者,多属实热证;病在太阴(脾)者,多属虚证寒证。例如本书的《腹满寒疝宿食病脉证并治篇》、《黄疸病脉证治篇》所论述的病机,与《伤寒论》的《阳明篇》、《太阴篇》有很多共同之处,其治疗方法与方剂,也可以相互使用的。如将两书结合研究,自能收到事半功倍的效果。
本书对杂病的治疗方法,主要体现在两个方面:即(1)根据人体内脏之间的整体性,提出治疗未病的脏腑,以预防病势的发展;(2)根据治病求本的精神,重视人体正气,因为人体抗病能力悉赖正气,正气虚损,药物就较难为力,故本书对于慢性衰弱疾病,注意观察脾肾两脏功能是否衰退。因为脾胃是营养之源,肾是先天之本,内伤病至后期,往往会出现脾肾虚损症状,脾肾虚损,更会影响其他脏腑,促使病情恶化,故补脾补肾,是治疗内伤疾患的治本之法。但同时也未尝忽视祛邪的一面,不过在祛邪时还是照顾正气,故本书对于用峻剂逐邪是极为慎重的,一般多从小量开始,以后逐渐增加,如用桂枝茯苓丸以行瘀化症,或用大乌头煎以驱寒止痛时,皆在方后注明“不知稍增”或“不可一日再服”等语,都是避免因逐邪而损伤正气,以致病未去而正气已伤,治疗就比较困难,这是治疗杂病的关键问题。
本书对方剂的运用,往往是一方治疗多病。举例来说,如葶苈大枣泻肺汤,既用于痰饮,又用于肺痈;越婢汤本用于水气,如加半夏(越婢加半夏汤)则用于肺胀。同时一病又可以用数方,如枳实薤白桂枝汤与人参汤同治胸痹;大小青龙同治溢饮等等。这充分体现了“异病同治”和“同病异治”的精神。至于药物的配伍问题,本书亦有独到之处,如麻黄与石膏同用,以治风水水肿或哮喘;附子与白术合用以治风湿痛。按《伤寒论》与《金匮要略》对附子的用法是:如用以回阳的则生用,且须配以干姜,多用于伤寒少阴病的亡阳证;如用以止痛的多炮用,不须伍以干姜,故本书中附子多为炮用。至于发作性的疝痛,则用乌头,因为乌头止痛作用较附子为强,但须与白蜜同用,既能缓和乌头的毒性,且可延长疗效。所有这些,都是本书作者总结前人经验,再通过自己实践,用以启迪后人的。
最后,关于本书的写作方法,从全书来看,作者在其所列举的四十多种疾病中,对于常见或比较复杂的疾病,一般是专篇论述,如水气、痰饮、黄疸等。在这些篇中,除重点论述本证外,还涉及与本证有关的证候,故范围较为广泛。如《水气病脉证治篇》,古人认为水可化气,气亦可以化水;又认为水、气、血三者在生理或病理上,都有一定的关系,故在论述水气之后,还谈到气分病和血分病。又如《痰饮咳嗽篇》,因为水与饮同类,故在论述饮病的同时,又谈到属于一时性停水的证候和治法。至于《黄疸病脉证治篇》除重点论述湿热黄疸外,还涉及虚黄。可知本书中凡一病成篇者,内容多较广泛。如为多病成篇者,在一病之中,往往是详于特殊,略于一般,对于人所易知的证候或治法,每多从略;对于人易忽略的证候和治法,则不厌求详地加以阐述。如痉病之由于外邪,治法之发汗攻下;湿病的详于外湿;以及虚劳病重视阴阳两虚的证候等,皆说明这一问题。又如本书各篇中,有时用许多条文解决一个问题;相反,有时以一条条文说明许多问题。此外,对于病因或病机相似的疾病,在谈到治法时,或详于此,或略于彼。如水气与痰饮,两者病因是同源异流的,因此,在论述痰饮时,很为具体;在论述水气时,只提出发汗方法,至于逐水方法,则略而不谈,其实有关逐水方剂,可以在《痰饮咳嗽篇》中去探求。所有这些,皆是在研究本书时所应注意的问题。陈修园曾这样说:“全篇以此病例彼病,为启悟之捷法”,是完全正确的。
总之,本书作者以实事求是的精神,根据脏腑经络学说,运用朴素的表达方法,对于每一病种的理法方药都有详略不同的论述,为祖国医学奠定了治疗杂病的基础。但由于历史条件的限制,不可能使这部著作达到完美无缺的境界;更因年代久远,辗转传抄,错误脱简在所难免。因此,学习本书时,应该实事求是地根据现有水平加以继承发扬,对目前难以理解的问题,可以阙疑,不必强加解释,以免有失原义,所以对于本书的最后三篇杂疗方和食物禁忌,本讲义也删去不载。
这本讲义的编写,由于我们水平所限,对于教学要求,尚有相当距离,恳切希望读者根据教学和临床实践,提出修改意见,使这本讲义得到不断修改提高,更能适合临床需要和教学要求。