厥阴之为病。消渴。气上撞心。心中疼热。饥而不欲食。食则吐蚘。下之。利不止。“玉函”食则上有甚者二字。利不止作不肯止。“脉经”。“千金翼”并同。无食则之食。
沈尧封曰。此厥阴病之提纲也。然消渴气上撞心。心中疼热。饥不欲食。食则吐蚘之外。更有厥热往来。或呕或利等证。犹之阳明病胃家实之外。更有身热汗出。不恶寒反恶热等证。故阳明病必须内外证合见。乃是真阳明。厥阴病亦必内外证合见。乃是真厥阴。其馀或厥。或利。或呕。而内无气上撞心。心中疼热等证。皆似厥阴而实非厥阴也。张隐庵曰。厥阴者阴之极也。夫两阴交尽是为厥阴。阴极而阳生。故厥阴不从标本。从中见少阳之气化也。厥阴之为病消渴者。经云厥阴之上风气主之。所谓本也。病于本气。故风消而渴也。气上撞心。下焦之气不和也。心中疼热。中焦之气不和也。饥而不欲食。上焦之气不和也。夫三焦者少阳也。经云本之下中之见也。厥阴中见少阳故有三焦之病也。食则吐蚘。下之利不止者。乃厥阴标阴为病。经云见之下气之标也。厥阴以阴寒为标。蚘乃阴类不得阳热之化则蚀生。而吐下之则阴极而阳不生。故利不止。愚案此节乃厥阴为病之总纲。舒驰远曰。此条阴阳错结之证。消渴者阳有热也。厥阴邪气上逆故上撞心疼热者。热甚也。心中疼热。阳热在上也。饥而不欲食者。阴寒在胃也。强与之食亦不能纳。必与饥蚘俱出。故食则吐蚘也。此证上热下寒。若因上热误下之。则上热未必即去。而下寒必更加甚。故利不止也。柯韵伯曰。虫为风化。厥阴病则生蚘。蚘闻食臭则上入于膈而从口出也。病发于阴。而反下之则气无停息。而利不止矣。乌梅丸主之。可以除蚘。亦可以止利。“金鉴”此条总言厥阴为病之大纲也。厥阴者为阴尽阳生之藏。与少阳为表里者也。邪至其经。从阴化寒。从阳化热。故其为病阴阳错杂。寒热混淆也。
“灵大惑论”人之善饥而不嗜食者。何气使然。曰。精气并于脾。热气留于胃。胃热则消谷。谷消故善饥。胃气逆上则胃脘塞。故不嗜食也。
"伤寒九十论"里中一中表病渴甚。饮水不止。胸中热疼。气上撞心下八九日矣。或作中喝。或作直膈。予诊之曰。证以厥阴。会吐蚨否。曰。昨会吐蚨。予曰。审如是厥阴证也。可喜者脉来沉而缓迟耳。仲景云。厥阴病为。消渴。气上撞心。饥不欲食。食则吐蚨。又曰。厥阴病。渴欲饮水者少少与之愈。今病人饮水过多。乃以茯苓甘草白术桂枝汤治之。得止后。投以乌梅丸数日愈。
"医门法律"杀虫方。治消渴有虫。苦楝根取新白皮一握切焙。入麝香少许。水二碗煎至一碗。空心饮之。虽困顿不妨。自后下虫三四条。类蛔虫而色红。其渴顿止。乃知消渴一证。有虫耗其精液。(出夷坚志)。案饮醇食糟积成胃热。酒热生虫理固有之。不独消渴一证为然。隔病宜加审谛也。
张路玉曰。张卿子曰。曾治厥阴消渴数证。舌尽红赤。厥冷脉微。渴甚。服白虎黄连等汤皆不救。盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪。非纯阳亢热之证。岂白虎黄连等药所能治乎。
陶节庵曰。吐蚨若下之利不止。用四逆汤。
"寿世保元"伤寒见吐蚨者。虽有大热。不可下之。盖胃虚虫则上膈。大凶之兆。急用炮姜理中汤。加乌梅一个。花椒十粒。却用小柴胡汤退热。
案此节所言气上撞心。心中疼热。即方书之心胃虫疾作痛也。茧痛论乌梅丸主之。
厥阴中风。脉微浮。为欲愈。不浮。为未愈。此条下"古本"有若手足拘急。亦为未愈也。十字。
尤在泾曰。此厥阴经自受邪风之证。脉微为邪少。浮为病在经。经病而邪少。故为欲愈。或始先脉不微浮。继乃转而浮者。为自阴之阳之候。亦为欲愈。所谓阴病得阳脉者生是也。必然兼有发热微汗等证候。仲景不言者以脉该证也。若不浮。则着阴中漫无出路。其愈正未可期。故曰不浮为未愈。柯韵伯曰。厥阴受病则尺寸微缓而不浮。今微浮是阴出之阳。亦阴病见阳脉也。
案金匮实气相搏。血气入藏即死。入府即愈。此节之脉浮不浮。盖验其入藏入府之诊。素阳明脉解篇。所谓厥逆连藏则死。连经则生也。
张隐庵曰。此下凡四节。乃复申明首节之义。
厥阴病。欲解时。从丑至卯上。"玉函""千金翼"作从丑尽卯。
张令韶曰。少阳旺于寅卯。从丑至卯。阴尽而阳生也。厥阴病解于此此时者。中见少阳之化也。
徐旭升曰。三阳解时在三阳旺时而解。三阴解时亦从三阳旺时而解。伤寒以生阳为主也。
案平旦而人之精神倍觉明爽。孟子所谓夜气之存。乃天良发见之时也。
厥阴病。渴欲饮水者。少少与之愈。“玉函”。“千金翼”愈上有即字。
尤在泾曰。厥阴之病本自消渴。虽得水未必即愈。此云渴欲饮水少少与之愈者。必厥阴热邪还返阳明之候也。热还阳明津液暴竭。求救于水。少少与之胃气则和。其病乃愈。若保厥阴则热足以消水。而水岂能消其热哉。章虚谷曰。渴欲饮水。阳气胜而邪热盛也。水为天一之精。少少与饮。济阳以清热。其病可愈。若多饮。反致停水之病矣。
陈修园曰。厥阴篇自提纲后止此三节提出厥阴病。其余则曰伤寒。曰病。曰厥。曰下利。而不明言厥阴病者。以厥阴从中治而不从标本也。
诸四逆厥者。不可下之。虚家。亦然。“脉经”另一条作不可吐之。
尤在泾曰。成氏曰。四逆。四肢不温也。厥者。手足冷也。然本篇云厥者手足逆冷是也。又云伤寒脉促手足厥逆者可灸之。其他凡言厥逆之处不一。则四逆与厥本无分别。特其病有阴阳之异耳。此条盖言阴寒厥逆。法当温散温养之。故云不可下之。后条云厥应下之者。则言邪热内陷之厥逆也。学者辨之。虚家。体虚不足之人也。虽非四逆与厥。亦不可下之。经云毋实实。毋虚虚。而遗人天殃。此之谓也。
“灵五乱篇”清气在阴。浊气在阳。荣气顺脉。卫气逆行。清浊相干。乱于胸中是为大悦。故气乱于心。则烦心密嘿。俛首静伏。乱于肺。则免仰喘喝。接手以呼。乱于肠胃。则为霍乱。乱于臂胫。则为四厥。乱于头。则为厥逆头重眩仆。
“总病论”手足厥冷皆属厥阴不可下。亦不可汗。有须下证者。谓手足虽逆冷或有温时。手足虽逆冷而手足掌心必暖。非正厥也。故可消息汗下也。又曰。若下证悉具而见四逆者。是失下后气血不通使然。但手足微厥掌心常温。时复指稍温。便下之不可拘忌也。
徐灵胎曰。以下所论诸条。皆指伤寒证手足逆冷而言。非气逆不知人之厥也。又曰。凡厥者阴阳气不相顺接便为厥。此致厥之由。厥者手足逆冷是也。此厥之象。
案四肢以温和为顺。故以冷为逆。以失知觉为厥。厥在四肢则为麻木不仁。在头则为不省人事。盖冷则为血脉病。逆则为神经病。舒注以四肢作冷谓之逆。冷过肘膝谓之厥。恐未尽然。
伤寒。先厥。后发热。而利者。必自止。见厥。复利。
成无己曰。阴气胜则厥逆而利。阳气复则发热利必自止。见厥则阴气还胜而复利也。尤在泾曰。伤寒先厥者阴先受邪也。后热者邪从阴而出阳也。阴受邪而利。及邪出而之阳故利必自止。设复厥则邪还入而之阴故必复利。盖邪气在阳则生热。在阴则为厥与利。自然之道也。章虚谷曰。邪入阴则厥。出阳则热。阳主升其利必自止。阴主降故见厥复利也。王宇泰曰。四逆散。
张兼善曰。三阴伤寒。太阴为始则手足温。少阴则手足清。厥阴则手足厥逆。然病至厥阴乃阴之极也。故反有发热之理。盖阳极则阴生。阴极则阳生。此阴阳推荡必然之理也。易云。穷则变。穷者至极之谓也。阳至极而生阴。故阳病有厥冷之证。阴至极而生阳。则厥逆者有发热之条。凡言厥深热亦深者。乃重之极而变变之常。经曰亢则害承乃制也。
案此条为厥阴直中寒邪之证。故得病之初即厥而不省人事。即今人所谓痰厥中风之类。而较少阴之但欲寐。则病深势重矣。
张隐庵曰。自此以下凡十八节。皆论厥热。意谓厥阴者阴之极也。极极阳生。厥热相随。其病当愈。热气有余则伤包络而便脓血。但厥无热则有阴无阳而为不治之死证也。
伤寒。始发热六日。厥反九日。而利。凡厥利者。当不能食。今反能食者。恐为除中。原注一云湘中。食以索饼。不发热者。知胃气尚在必愈。恐暴热来出而复去也。后三日脉之。其热续在者。期之旦日夜半愈。所以然者。本发热六日。厥反九日。复发热三日。并前六日。亦为九日。与厥相应。故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数。其热不罢者。此为热气有余。必发痈脓也。食以索饼。千金翼作食之枣饼。后三日脉之。宋板脱三字。今从成本。玉函补。玉函无所以然至夜半愈三十八字。
尤在泾曰。伤寒始发热六日。厥反九日。而又下利者。邪气从阳之降。而盛于阴也。钱天来曰。大凡厥冷下利者。因寒邪伤胃。脾不能散精以达于四肢。四肢不能禀气于胃而厥。厥则中气已衰当不能食。今反能食者似乎胃气已回。但恐为下文之除中。即胃阳欲绝。中气将除。胃中垂绝之虚阳复发。暂开而将必复闭。未可知也。姑且食以索饼。索饼者疑即今之条子面。及馄子之类。取其易化也。食后不停滞而发热。则知已能消散。胃气无损而尚在。其病必愈也。何也。恐其后发之暴热。暂来出而复去故也。食后三日脉之。而厥后之热续在者。即期之明日夜半愈。所以然者。以其人本发热六日。厥反九日。计后三日续发之热又三日。并前六日亦为九日。与厥相应。为阴阳相均。胜复之气当和。故期之旦日夜半阴极阳回之候。其病当愈。所谓厥阴欲解时。自丑至卯上也。所谓后三日脉之其热续在。为阴阳相当而愈。则其热当止矣。若脉仍数而其热不罢者。此为热气有余。阳邪太过。随其蕴蓄之处必发痈脓也。魏念庭曰。食索饼以试之若发热者。何以知其胃气亡。则此热乃暴来出而复去之热也。即如脉暴出者。知其必死之义也。阴已盛极于内。孤阳外走出而离阴。忽得暴热。此须刻而不救之证也。凡仲景言日皆约署之辞。如此九日之说。亦未可拘。总以热与厥较其均平耳。如热七八日。厥七八日亦可。热五六日。厥五六日俱可。不过较量其阴阳盛衰。非定谓必热九日厥九日。方可验准也。柯韵伯曰。除中如中空无阳。反见善食之状。今俗云食禄将尽者是也。发痈脓是阳邪外溢于形身。俗所云伤寒留毒者是也。陈修园曰。此论寒热胜复之理而归重于胃气也。大意谓发热则厥利止。热去则复厥利。故厥阴发热非即愈候。厥利转为发热乃属愈期耳。是以厥转为热夜半可愈。热久不罢必发痈脓。可知仲景不是要其有热。要其发热而厥利止。厥利止而热亦随罢。方为顺候。
程郊倩曰。始发热始字非从太阳说起。始得之反发热脉沉。虽少阴而沉中带数。凡消渴气上撞心等兼证自是不同。始厥亦同看脉沉迟。亦少气少阴。而兼证与发热同局。但多自利耳。
“辑注”方云。索常作素。谓以素常所食之饼饵饲之。一说。无肉曰素。忠翊云。索饼索饼也。此说非也。刘熙释名云。餠并也。漫使合并也。蒸饼。汤饼。蝎饼。髓饼。金饼。索饼。之属。皆随形而名之。辑素难记云。凡以麦为食具。皆谓之饼。滑来集之偷胡慎书云。今俗以麦麺之裸索而长者曰面。共圆堆而属者曰饼。考之古人则皆谓饼也。汉张仲景伤寒论云。食以索饼。饼而云索。乃麺耳。此汉人以麦为饼之一证也。知是钱氏为条子面者。确有依据也。“松心堂”
笔记“东坡诗：汤饼一盂银线乱，是汤饼即今之面条。青箱杂记凡以麺为食煮之，皆曰汤饼。”
柴成注亦以素饼为麺。钱氏加条子二字，益觉明省。又案此节当作三段看：首段言厥有余则阴盛而下利，食以素饼验其是否为阴中；中段言厥热相应，为阴阳平均而自愈；末段言热有余，则阳盛而发痈脓。三段接承相御若索，所以历来注家未会看出。
伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。“玉函”而下无欠字，名作愈。
汪苓友曰：脉迟为寒，不待智者而后知也。六七日反与黄芩汤者，必其病初起便发厥而利，至六七日阳气回复，乃乍发热而利未止之时。粗工不知，但见其发热下利，误认为太少阳合病，因与黄芩汤彻其热，彻即除也。又脉迟云云者，是申明除其热之误也。刘完素曰：除者除去也，与除夕之除同义。夫脉迟为寒，胃中真阳已薄，不可更与凉药。盖胃煖乃能纳食，今胃冷而反能食，则是胃之真气发露无余，而胃阳亦必渐去而不能久存，故必死。腹中即胃中也。柯韵伯曰：除中者胃阳不支，假谷气以自救，凡人将死而反强食者，是也。程郊倩曰：对上丈看，则食入必发热可知矣，必见下利厥逆发躁等证而死。上条脉数，此条脉迟，是题中二眼目。
伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。咽中痛者，“千金翼”作咽中强痛，无若不止必四字。
张隐庵曰：伤寒先厥者，始于厥阴也；后发热者，交于太阳也。下利必自止者，阳气上升也。夫先厥后热，下利且止，则阴阳似和，其病当愈。而反汗出咽中痛者，阴液虚而火气盛也。其喉为痹者，经云一阴一阳结谓之喉痹，一阴者厥阴也，一阳者少阳也。今厥阴为病而见少阳之火热咽痛，故其喉为痹。夫始之下利必自止者，乃发热无汗而利必自止也。若发热无汗而利不止，则太阳阳热之气不能上升，必阴津下竭，热气内伤而便脓血。夫便脓血则火热下行，故其喉不痹。此明火热下行则便脓血，火热上升则咽痛而喉为痹者，如此。汪苓友曰：先厥后发热，下利必自止。阳回变热，热邪太过而反汗出咽中痛者，此热伤上焦气分也，其喉为痹，痹者闭也，此以解咽中痛甚其喉必闭而不通，以厥阴经循喉咽之后，上入颃颡故也。又热邪太过，无汗而利不止便脓血者，此热伤下焦血分也，热邪泄于下则不干于上，故云其喉不痹，常器之曰：喉痹可桔便溏。余疑此条证成于发厥之时，过服热药而至此也，学者躭躭宜细辨之。张路玉曰：便脓血者，白头翁汤。
伤寒，一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥。厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。四五日下“成本”、“玉函”有而字。前热者浅必厥。“脉经”、“千金翼”作前厥者后必热，深下微下无者字。
尤在泾曰：伤寒一二日至四五日，正阴邪阳邪正交争互胜之时。或阴受病而厥者，势必转而为热，阴胜而阳争之也；或阳受病而热者，甚则亦转而为厥，阳胜而阴被格也。夫阳胜而阴格者，其厥非真寒也，阳陷于中而阴见于外也，是以热深者厥亦深，热微者厥亦微，随热之浅深而为厥之微甚也。夫病在阳者宜汗，病在里者宜下，厥者热深在里法当下之，而反发汗，则必口伤烂赤，盖以蕴隆之热而被升浮之气，不从下出而从上逆故耳。
黄坤载曰：伤寒一二日以至四五日而见厥者，此后必发热，既已发热，则此后必又厥，前之厥深者后之热亦深，前之厥微者后之热亦微，盖前之阴盛而为厥，后必阳复而发热，阴阳之胜复不偏，则厥热之浅深相等也。阳胜而热则病退，阴盛而厥则病进，是热本吉兆，然不可太过，厥将终而热将作，应当下之以救荣血而息肝风，而反发汗者，亡其血液，风动火炎，必口伤烂赤。上章诸四逆厥者不可下之，此曰厥应下之者，以其将发热也，缘今之厥深者，后之热亦必深，俟其热盛亡阴，所丧多矣，于其热未发时，应当下之，使阳胜阴平，则热可不作，热去则厥亦不来，是至善之法也，不然热来则伤肾肝之阴，厥来又伤心肺之阳，厥热之胜负不已，则正气之损伤为重，养虎贻患，非计之得者也。
程郊倩曰：伤寒毋论一二日至四五日，而见厥者必从发热得之，热在前厥在后，此为热厥，不但此也，他证发热时不复厥，发厥时不复热，盖阴阳互为胜复也，唯此证独操其胜势，厥自厥，热自热。厥深则发热亦深。厥微则发热亦微。而发热中兼烦渴不下利之证。总由阳隔于内。若其阴外而不相接也。须用破阴行阳之法。下其热而使阴气得伸。逆者顺矣。不知此而反发汗。是徒徒一二日及发热上起见。认为表寒故也。不知热得辛温而助其升散。厥与热两不除。而早口伤烂亦矣。喻嘉言曰。前云诸四逆厥者不可下矣。此云厥应下之者。其辨甚微。盖先四逆而后厥。与先发热而后厥者。其来迥异。故彼云不可下。此云应下之也。以其热深厥深。当用苦寒之药清解其在里之热。即名为下。如下利谵语。但用小承气汤止耳。从未闻有峻下之法也。若不用苦寒。反用辛甘发汗。宁不引热势上攻。口伤烂亦与喉痹互意。柯韵伯曰。下之对汗而言。是胃热不是胃实。非三承气所宜。厥微者当四逆散。厥深者当白虎汤。
"气厥论"膀胱移热于小肠。隔肠不便。上为口糜。
"阴阳易例"夫既有阴有阳。初得病身热三四日后。热气渐深。大便秘结。小便黄赤。或语言狂妄而反发热者。阳厥也。初得病身不热。三四日后阳气渐消。大便奥利。小便清白。或语言低微而不发热者。阴厥也。二人多疑之。以脉皆沉故也。然阳厥而沉者。脉当有力。阴厥而沉者。脉当无力也。若阳厥爪指有时而温。若阴厥爪指时时常冷也。
"辨虚实"何谓阳盛似阴。仲景云重阳必阴。重阴必阳。寒暑之变也。假令手足逆冷。大便秘。小便赤。大便或黑。脉按至骨沉而滑者。阳证。仲景云厥应下者。此也。故伏热深而厥亦深。
陶节庵曰。先发热而后厥者。扬手掷足。烦燥饮水。畏热。头汗。大便闭。小便赤。佛郁昏愦。当下失下。血气不通。所以谓热深则厥者此也。大柴胡汤。小承气。选而用之。
"全书"吴氏曰。先贤谓热厥手足虽厥冷而或有温时。手足虽逆冷而手足掌心必煖。戴院使又以指甲之冷没别寒热二厥。临病之工慎之。
陆九芝曰。厥阴篇中凡有厥而复有热者。其厥也定为热厥。惟有厥无热。甚则一厥不复热者。其厥也方是寒厥。以此为辨。
伤寒病。厥五日。热亦五日。设六日当复厥。不厥者自愈。厥终不过五日。以热五日。故知自愈。
黄坤载曰。阴胜而厥。五日阳复。而热者亦五日。设至六日则阴当又胜而复厥。阴胜则病进。复厥者病必不愈。若不厥者。则阴不偏胜。必自愈也。盖天地之数。五日以后则气化为之一变。是以阴胜而厥。终不过乎五日。阴胜而阳不能复。则病不愈。以阳复而热者亦是
五日。阴不偏胜而阳不偏负。故知自愈。“金鉴”伤寒传邪厥阴。阴阳错杂为病。若阳交于阴是阴中有阳则不厥冷。阴交于阳是阳中有阴则不发热。惟阴盛不交于阳。阴自为阴。则厥冷也。阳亢不交于阴。阳自为阳。则发热也。盖厥热相胜则逆。逆则病进。厥热相平则顺。顺则病愈。厥今与热日相等。气自平。故知阴阳和而病自愈也。喻嘉言曰。厥终不过五日以下三句。即上句之注脚。程郊倩曰。言外见厥谛虽已得热。尤须维护得其脉不为阴复。方保无虞。当厥不厥。制胜已在我。此后亦不须过亢。不是厥热付之不理。一任病气循环之谓。
凡厥者。阴阳气不相顺接。便为厥。厥者。手足逆冷者。是也。“千金翼”无冷字。“成本”冷下无者字。
黄坤载曰。平人阳降而交阴。阴升而交阳。两相顺接乃不厥冷。阳上而不下。阴下而不上。不相顺接则生逆冷。不顺而逆。故曰厥逆。足三阳以下行为顺。足三阴以上行为顺。顺行则接。逆行则阴阳离析两不相接。其所以逆行而不接者。中气之不运也。足之三阳随阳明而下降。足之三阴随太阴而上升。中气转运胃降脾升。则阴阳顺接。中气不运。胃逆脾陷。此阴阳不接之原也。中气之所以不转运者。阴盛而阳虚也。四肢秉气于脾胃。脾胃阳旺行气于四肢。则四肢暖而手足温。素问所谓阳盛而四肢实也。缘土旺于四季。故阳受气于四末。四末温暖是之谓顺。水盛火负。阳遭土败。脾胃寒淫不能温养四肢。是以厥冷。四肢阳盛之地。而阴反居之。变温而为冷。是反顺而为逆也。因名厥逆。尤在泾曰。经脉足之三阴三阳相接于足十指。手之三阴三阳相接于手十指。故阴之与阳常相顺接者也。若阳邪内入。阴不能与之相接。而反出于外则厥。阴邪外盛阳不能与之相接。而反伏于中。亦厥。是二者虽有阴阳之分。其为手足逆冷一也。陈平伯曰。本条推原所以致厥之故。不专指寒厥言也。看用凡字冠首。则知不独言三阴之厥。并该寒热二厥在内矣。盖阳受气于四肢。阴受气于五脏。阴阳之气相贯如环无端。若寒厥则阳不与阴相顺接。热厥则阴不与阳相顺接也。或曰。阴不与阳相顺接。当四肢烦热。何反逆冷也。而不知热邪深入。阳气壅遏于里。不能外达于四肢。亦为厥冷。岂非阴与阳不相顺接之谓乎。仲景立言之妙如此。
"素厥论"阳气衰于下，则寒厥焉。阴气衰于下，则热厥焉。阳气起于足五指之表。阴脉者集于足下，而聚于足心。故阳气衰则足下热也。阴气起于五指之里，集于膝下而聚于膝上。故阴气胜则从五指至膝上寒。其寒也不从外皆从内也。"解精微论"厥则目无所见。夫人厥则阳气并于上，阴气并于下。阳并于上则火独光也。阴并于下则足寒，足寒则胀也。
"千金"心肺二藏经络所起在手足十指。肝脾肾三藏经络所起在足十指。
王宇泰曰。凡言四逆。或言厥。言逆者。皆为重证。若举四肢而言耳。言指头寒。言手足厥。与逆与冷者。皆为厥微。盖手之上为腕。腕上为臂。足之上为踝。踝之上为胫也。其病之轻重浅深。皆寓于营法之中。不可不瘳。
喻嘉言曰。四肢属脾。脾为阴与胃之阳不相顺接。亦主逆冷。
伤寒脉微而厥。至七八日肤冷。其人躁无暂安时者。此为藏厥。非蚨厥也。蚨厥者。其人当吐蚨。今病者静而复时烦者。此为藏寒。蚨上入其膈。故烦。须臾复止。得食而呕又烦者。蚨闻食臭出。其人常自吐蚨。蚨厥者。乌梅丸主之。又主久利。藏厥。"千金翼"作藏寒。"成本"非下有为字。时烦下无者字。上入下无其字。常作当。丸作圆。"玉函"无又主久利四字。"千金翼"细注四字。
尤在泾曰。伤寒脉微而厥。寒邪中于阴也。至七八日身不热而肤冷。则其寒邪未变可知。乃其人躁无暂安者。此为藏厥发躁。阳气欲绝。非为蚨厥也。蚨厥者蚨动而厥。其人亦躁。但就静则躁亦自止。蚨动则时复自烦。非若藏寒之躁无有暂安时也。然蚨之所以时动而时静者何也。蚨性喜温。藏寒则蚨不安而上膈。蚨喜得食藏虚则蚨复上求食。甚则呕吐痰涎从口中出。古云。蚨得甘则动。得苦则安。又曰。蚨闻酸则静。得辛热则止。故以乌梅丸安蚨温藏。而止其厥逆。喻嘉言曰。藏厥者。正指肾而言也。蚨厥者。正指胃而言也。曰脉微而厥。则阳气衰微可知。然未定其为藏厥蚨厥也。惟肤冷而躁无暂安。乃为藏厥。藏厥用四逆。及灸法。其厥不回者。主死。若蚨厥则时厥而时止。未为死候。但因此而渐至胃中无阳则死也。乌梅丸中酸苦辛温互用。以安蚨温胃益虚。久利而便脓血亦主此者。能解阴阳错杂之邪故也。何谓伯曰。伤寒脉微厥冷烦躁者。在六七日急灸厥阴以救之。此至七八日而肤冷不烦而躁。是纯阴无阳。因藏寒而厥不治之证矣。然蚨厥之证亦有脉微肤冷者。是内热而外寒。勿遽认为藏厥而不治也。即显证在吐蚘。而细辨在烦躁。藏寒则躁而不烦。内热则烦而不躁。其人静而时烦与躁而无暂安者迥殊矣。气上撞心。心中疼热。饥不能食。食即吐蚘者。互文以见意也。蚘者昆虫也。因食生冷之物。与胃中湿热之气相结而成。今风木为患。相火上攻。故不下行肠道。而上出喉咽。故用药亦寒热相须也。晕厥阴诸证与本方相符。下之利不止。与又主久利句合。则乌梅丸为厥阴主方。非只为蚘厥之剂矣。魏念庭曰。此为藏寒。此藏字即指胃。内经十二藏并府以言藏也。其蚘因胃底虚寒。浮游于上。故有易吐之势。
“总病论”藏厥宜四逆汤辈。极冷服之。
戴元礼曰。胃中冷必吐蚘。吐蚘人皆知为阴也。然亦有阳证吐蚘者。盖胃中空虚。既无谷气。故蚘上而求食至咽而吐。又看别证如何。不可专以胃冷为说。曾医一人阳黄吐蚘。又大发斑。阳毒证口疮咽干吐蚘。皆以冷剂取效。是亦有阳证矣。
“辑义”金鉴云。此为藏寒之此字。当是非字。若是此字。即是藏厥。与辨蚘厥之义不属。此说误矣。盖此证隔热胃寒。蚘避寒就温。故上入共膈也。若果非藏寒。则乌梅丸中宜不用附子干姜桂枝蜀椒之辛热。柯氏亦误作非藏寒。抑何不思之甚也。
乌梅丸方
乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 当归四两
黄连十六两 “成本”作一斤“千金”作十两
附子六两炮去皮 “成本”脱去皮字“方周阙异本”并作六枚
蜀椒四两出汗 桂枝六两去皮 人参六两
黄檗六两 “千金”一方用麦糵
右十味。异捣筛。合治之。以苦酒渍乌梅一宿。去核。蒸之五斗米下。饭熟。捣成泥。和药令相得。内臼中。与蜜杵二千下。丸如梧桐子大。先食。饮服十丸。日三服。稍加至二十丸。禁生冷滑物臭食等。“千金”五斗米。作五升米。和药作盘中搅三字。饭熟下“玉函”有取字。臭食作食臭。
吴遵程曰。此方主胃气虚而寒热错杂之邪积于胸中。所以蚘不安而时时上攻。故仍用寒热错杂之味治之。方中乌梅之酸以安胃。蜀椒之辛以泄滞。连檗之苦以降气。盖蚘闻酸则定。见辛则伏。遇苦则下也。其他参归以补气血之虚寒。姜附以温胃中之寒饮。若无饮则不呕逆。蚘亦不上矣。辛桂以祛陷内之寒邪。若无寒邪。虽有寒饮亦不致呕逆。若不呕逆。则胃气虽虚。亦不致蚘厥。吕搽村曰。此主治蚘厥。其妙处全在米饭和蜜。先诱蚘喜。及蚘得之而乌梅及醋之酸。椒姜桂附及细辛之辛。黄檗黄连之苦。则蚘不堪而伏矣。但厥后气血不免扰乱。故加人参当归奠安气血。此方虽寒热错杂。但温藏之力居多。又得乌梅之酸涩以固脱。故又主久利。程郊倩曰。名曰安蚘。实是安胃。故并主久利。见阴阳不相顺接。厥而下利之证。皆可以此方括之也。徐灵胎曰。此治久痢之圣方也。其能治蚘诸药之性。当于神农本草中细细辨辨。费晋卿曰。虫无淫不生。观腐草为萤可知也。杀虫之中兼燥湿利淫之法。非深达本源者能之乎。
“千金”治冷痢久下乌梅圆。(即本方)
“圣济总录”乌梅丸治虚劳冷热。久下不止。
“证治准绳”乌梅丸治胃弱痰疾。欲而呕。呕则长虫出。(即本方)
“寿世保元”胃冷鱿虫上攻。心痛呕吐。四肢冷。乌梅丸。(即本方)每服五十丸。空心体汤送下。难间焕云。反胃之证。世医难其治。此方治之。实奇剂也。
伤寒热少微厥。指头寒。嘿嘿不欲食。烦躁。数日小便利色白者。此热除也。欲得食。其病为愈。若厥而呕。胸脇烦满者。其后必便血。“成本”。“玉函”微厥作厥微。原注“及千金翼”指头寒。作稍头寒。
成无己曰。指头寒者。是厥微热少也。默默不欲食烦躁者。邪热初传里也。数日之后小便色白。里热去。欲得食。为胃气已和。其病为愈。厥阴之脉挟胃贯膈。布脇肋。厥而呕胸脇烦满者。传邪之热甚于里也。厥阴肝主血。后数日热不去。又不得外泄。迫血下行。必致便血。王子泰曰。欲未欲食。宜干姜甘草汤。呕而胸脇烦满者。少阳证也。少阳与厥阴为表里。邪干其府故呕而胸脇烦满也。肝主血。故后必便血。柯韵伯曰。身无大热。手足不冷但指头寒。此热微厥亦微也。凡能食不呕是三阴不受邪。若其人不呕但嘿嘿不欲饮食。此内寒亦微。烦躁是内热反应。数日来小便之难者已利。色赤者仍白。是阴阳自和。热除可知。不欲食者今欲得食。不厥可知矣。若其人外虽热少厥微。而呕不能食。内寒稍深矣。胸胁逆满。内热亦深矣。热厥深深。不早治之。致伤阴络。其后必便血也。此少阳半表半里证。微者小柴胡和之。深者大柴胡下之。万密斋曰。厥而呕。胸胁烦满者。大柴胡汤证也。厥应下之。亦宜此汤。便血者。桃仁承气汤。
“总病论”热少厥微指头寒。嘿嘿不欲食烦躁。数日小便自如。此热除也。宜干姜甘草汤。
病者手足厥冷。言我不结胸。小腹满。按之痛者。此冷结在膀胱关元也。山田正珍曰。结胸当作厥冷。关元上当有当灸二字。
尤在泾曰。手足厥冷。原有阴阳虚实之别。若其人结胸。则邪结于上而阳不得通。如后所云病人手足厥冷。脉乍紧邪结在胸中。当须吐之以通其阳者也。若不结胸。但少腹满。按之痛者。则是阴冷内结。元阳不振。病在膀胱关元之间。必以甘辛温药如四逆白通之属。以救阳气而驱阴邪也。喻嘉言曰。阳邪当结于阳。不结胸则阳虚可知。阴邪当结于阴。冷结在膀胱关元。则阴盛可知。程郊倩曰。发厥虽不结胸而小腹满实作痛。结则似乎可下。然下焦之结多寒。不比上焦之结多热也。况膀胱关元之虚。尤禁藏室。下之发助藏寒。害难言矣。盖不可也。下焦为生气之源。冷结于此。周身之阳气俱无所仰。故手足厥冷。唐容川曰。关元即胞宫也。又名血室。又名血海。又名丹田。冷结膀胱。与寒疝症瘕可通论。汪苓友曰。补亡论蒯安时云。宜灸关元穴。据图经云。关元一穴系腹部中行。在脐下三寸。足三阴任脉之会。治脐下疗痛。灸之良。可百壮。愚以灸关元。而膀胱之冷结自解矣。
“总病论”病者手足冷。小腹按之痛。此结冷在膀胱关元也。当关元灸之。
“活人书”其人手足冷。小腹硬。即须于脐下两边各一寸。各安一道。三处脐下灸。仍与当归四逆汤。并返阴丹。亦须频服内外通透。方得解退。若迟慢即便死矣。又若是阴证。加以小便不通。及阴囊缩入小腹。绞痛欲死者。更于脐下二寸石门穴。大段急灸之。仍须与返阴丹。当归四逆加吴茱萸生姜汤。慎勿与寻常利小便药也。寻常利小便多是冷滑药。此是阴毒气在小腹所致也。
"伤寒蕴要"小腹下焦所治。当防脱上口。主分别清浊。冷结在膀胱。或用真武汤。
伤寒发热四日。厥反三日。复热四日。厥少热多者。其病当愈。四日至七日热不除者。必便脓血。"玉函"无两者字。便作清。"成本"无上者字。热不除者下有其后二字。
尤在泾曰。热已而厥者。邪气自表而之里也。乃厥未已而热之日又多于厥之日。则邪复转而之表矣。故病当愈。其热则除。乃四日至七日而不除者。其热必侵及荣中而便脓血。所谓热气有余必发痈脓也。柯韵伯曰。伤寒以阳为主。热多当愈。热不除为太过。热深厥微必伤阴络。医者当于阳盛时预滋其阴以善其后也。四日至七日。自发热起至厥止而言。热不除指复热四日。复热四日句语意在其病当愈下。吴人驹曰。内经言人之伤于寒也则为病热。热虽甚不死。是伤寒以热为贵也。然热不及者病。太过者亦病。故此二节论寒热之多少。以明不可太过与不及也。
万密斋曰。凡阳厥热不除。在表者必发痈脓。在里者必便脓血者。以肝主血而属木易动也。其脉皆数。便脓血。黄芩汤。
伤寒。厥四日。热反三日。复厥五日。其病为进。寒多热少。阳气退。故为进也。
尤在泾曰。厥已而热者。阳气复而阴邪退也。乃热未已而复厥。而厥又多于热之日。则其病为进。所以然者。寒多热少。阳气不振则阴邪复胜也。要之热已而厥者。传经之证虚其阳邪还深也。厥已而热者。直中之证虚其阳气不振也。故传经之厥热。以邪气之出入言。直中之厥热。以阴阳之胜复言。病证则同。而其故有不同如此。陆九芝曰。厥阴与少阳相表里。厥阴厥热之胜复。犹少阳寒热之往来。少阳之寒因乎热。故厥阴之厥亦因乎热。热为阳邪向外。厥为阳邪向内。厥之与热总是阳邪出入险分。热多厥少而热胜于厥者。其伤阴也犹缓。厥多热少而厥胜于热者。其伤阴也更急。盖外来客热化阴邪。深入厥阴之藏本。以向外为吉。向内为凶。阳而向外则外热。阳而向内则外寒。故仲景以厥多为病进。热多为病愈。而复申之曰。阳气退。故为进。盖谓阳之退伏于内。非谓阳之脱绝于外也。(此解本陈平伯)
陈修园曰：上节言热胜于厥而伤阴。此前言厥胜于热而伤阳也。
张路玉曰：太阳以恶寒变发热为病进。恐其邪传营卫也。厥阴以厥少热多为病退。喜其阴盛阳复也。
伤寒六七日。脉微。手足厥冷。烦躁。灸厥阴。厥不还者死。脉微“千金翼”作其脉数。
成无己曰：伤寒六七日则正气当复。邪气当罢。脉浮身热为欲解。若反脉微而厥。则阴胜阳烦躁者阳虚而争也。灸厥阴以复其阳。厥不还则阳气已绝。不能复回而死。程郊倩曰：脉微厥冷而烦躁。是即前条中所引藏厥之证。六七日之前无是也。汪苓友曰：烦躁者阳虚而争。乃藏中之真阳欲脱。而神气为之浮越。故作烦躁。常器之云：可灸太冲穴。以太冲二穴为足厥阴脉之所注。穴在足大指下后二寸。或一寸半陷中。可灸三壮。武陵陈氏云：灸厥阴。如关元气海之类。王宇泰曰：厥阴六穴。岂集四时灸井荣俞经合耶。
“素问论经”血之与气并走于上则为大厥。厥则暴死。气复反则生。不反则死。治厥者必先熨。调和其经。掌与腋。肘与脚。项与脊。以调之。火气已通。血脉乃行。
陈修园曰：此章凡六节。皆论不治之死证。尤在泾曰：传经之邪至厥阴者。阴气不绝则不死。直中之邪入厥阴者。阳气不复则不生也。
伤寒发热。下利。厥逆。躁不得卧者。死。“千金翼”无发热二字。
尤在泾曰：伤寒发热下利厥逆者。邪气复外之内。而盛于内也。至躁不得卧。则阳气有立亡之象。故死。此传经之邪阴气先竭。而阳气后绝者也。喻嘉言曰：厥证但发热则不死。以发热则邪出于表。而里证自除。下利自止也。若反下利厥逆。烦躁有加。则其发热又为阳气外散之候。阴阳两绝亦主死也。又曰：肾主躁。躁不得卧。肾中阳气越绝之象也。张路玉曰：大抵下利而手足厥冷者皆为危候。以四肢为诸阳之本故也。加以发热躁不得卧。不但虚阳发露。而真阴亦已燔尽无余。安得不死。
伤寒发热。下利至甚。厥不止者死。
成无己曰。金匮要略曰。六腑气绝于外者。手足寒。五脏气绝于内者。利下不禁。伤寒发厥为邪气独甚。下利至甚厥不止。为府藏气绝故死。钱天来曰。发热则阳气已回。利当自止。而反下利至甚。厥冷不止者。是阴气盛极于里。逼阳外出。乃虚阳浮越于外之热。非阳回之发热。故必死矣。
伤寒六七日不利。便发热而利。其人汗出不止者。死。有阴无阳。故也。“玉函”不作利不便利。便字作忽。“脉经”伤寒下有厥逆二字。便发热而利下。有者生二字。有上有但字。
尤在泾曰。寒伤于阴至六七日发热者。阳复而阴解。虽下利犹当自止。所谓伤寒先厥后发热而利者。必自止也。乃伤寒六七日本不利。而忽热与利俱见。此非阳复而热也。阴内盛而阳外亡也。若其人汗出不止。则不特不能内守。亦并无为外护矣。是谓有阴无阳。其死必矣。方中行曰。发热而利。里阴内盛也。故曰有阴。汗出不止。表阳外绝也。故曰无阳。
张令韶曰。王元成曰。厥阴病发热不死。此三节发热亦死者。首节在躁不得卧。次节在厥不止。三节在汗出不止。
伤寒五六日。不结胸。腹濡脉虚。复厥者。不可下。此亡血。下之死。“成本”。“玉函”亡上有为字。“脉经”。“千金翼”此亡血下之死。作下之亡血死。
尤在泾曰。伤寒五六日邪气传里。在上则为结胸。在下则为腹满而实。若不结胸腹濡而脉复虚。则表里上下都无结聚。其邪为已解矣。解则其人不当复厥。而反厥者。非阳热深入也。乃血不足而不荣于四末也。是宜补而不可下。下之是虚其虚也。玉函云。虚者重泻。真气乃绝。故死。方中行曰。亡音无。古字通用。此肝虚则不能生血。故曰无血。非谓失血之亡血也。柯韵伯曰。其脉空虚。此无血也。程郊倩曰。世多血厥证。此亡血之厥又不同。则挟瘀不挟瘀之分也。
“医垒元戎”宜当归四逆汤。下之则死。宜四逆加人参汤。
发热而厥。七日下利者。为难治。
尤在泾曰。发热而厥者。身发热而手足厥。病属阳而适虚也。至七日正衙复而邪欲退。则当厥先已而热后除。乃厥热如故而反加下利。是正不复而里益虚矣。夫病非阴寒。则不可以辛甘温其里。而内虚不足。复不可以苦寒坚其下。此其所以为难治也。章虚谷曰。七日为阳复之期。先发然后厥。七日而下利不复热。其阳随邪陷而不出。故为难治也。张隐庵曰。上文五节言热。言厥。言下利。或病五六日。或病六七日。此节乃通承上文死证之意。而言发热而厥至七日而犹然下利者。病虽未死。亦为难治。上文言死证之已见。此言未死之先机。
伤寒脉促。手足厥逆。可灸之。“原注”促一作数。“成本”。“千金翼”逆下有者字。“脉经”可灸少阴厥阴。主四逆。
陈修园曰。阳盛则促。虽手足厥逆亦是热厥。忌用火攻。然有阴盛之极。反假见数中一止之促脉。但阳盛者重按之指下有力。阴盛者重按之指下无力。章虚谷曰。脉数而有止无定数者名促。此阳气为邪所郁。不得循度周行。而手足厥冷。灸之以通经络。气行则厥愈也。灸法亦有补泻。令火自尽者为补。其火未尽而速吹去之为泻。若通气宜用泻法也。张路玉曰。手足厥逆本当用四逆汤。以其脉促。知为阳气内陷而非阳虚。故但用灸以通其阳。不可用温经药以助阳也。程郊倩曰。脉促而厥。此乃阴盛覆阳之厥也。阳欲接而不得接。故脉促。灸之使温从肤入。则阳向表宣。汪苓友曰。常器之云。灸太冲穴。
“扁鹊心书”少年七情六欲所损。故致晚年真气衰。死脉见于两手。或十动一止。或二十动一止。皆不出三年而死。又若屋漏雀啄之类。皆是死脉。灸关元五百壮。服延寿丹保元丹。六十日后死脉方隐。此仙师不传之妙法也。
陈修园曰。此章凡八节。皆论厥证之有寒有热。有虚有实也。
伤寒。脉滑而厥者。里有热。白虎汤主之。“千金翼”作其表有热。“玉函”。“成本”热下有也字。
尤在泾曰。伤寒脉微而厥者。阴邪所中。寒在里也。脉滑而厥者。阳邪所伤。热在里也。阳热在里。阴气被格。阳反在内。阴反在外。设身热不除则其厥不已。故主白虎以清里而除热也。钱天来曰。滑者动数流利之象。无沉细微涩之形。故为阳脉。乃伤寒郁热之
邪在里。阻绝阳气不得畅达于四肢而厥。所谓厥深热亦深也。柯韵伯曰。此条明热厥之脉。并热厥之方。脉弱以滑是有胃气。缓而滑名热中。与寒厥之脉微欲绝者大相迳庭矣。当知有口燥舌干之证。与口伤烂赤者照应焉。沈芊绿曰。脉滑而厥者阳厥也。所谓阳极似阴也。然必烦渴引饮。能食而大便难。乃为里有热。
“素厥论”热厥何如而然也。曰酒入于胃则络脉满。而经脉虚。脾主为胃行其津液者也。阴气虚则阳气入。阳气入则胃不和。胃不和则精气竭。精气竭则不荣其四肢也。此人必数醉。若饱以入房。气聚于脾中不得散。酒气与谷气相薄。热盛于中。故热偏于身。内热而溺赤也。夫酒气盛而剽悍。肾气有衰。阳气独胜。故手足为之热也。
“活人机”热厥者。初中病必身热头痛。外别有阳证。至二三日乃至四五日方发厥。其热厥者厥至半日却身热。盖热气深则方能发厥。须在二三日后也。若微厥即发热者。微热故也。其脉虽沉伏。按之而滑。为里有热。其人或畏热。或饮水。或扬手掷足烦躁不得眠。大便秘小便赤。外证多昏惯者。知其热厥。白虎汤。又有下证悉具。而见四逆者。是失下后血气不通。四肢便厥。医人不识却疑是阴厥。复进热药。祸如反掌。大抵热厥与脉沉伏而滑。头上有汗。其手足冷时便指爪温。须便用承气汤下之。不可拘忌也。
手足厥寒。脉细欲绝者。当归四逆汤主之。若其人内有久寒者。宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。“玉函”。“千金翼”脉细欲绝者。作脉为之细绝。“千金”手足厥上有阳邪陷阴四字。“康平本”作当归四逆汤下同。
尤在泾曰。手足厥寒脉微欲绝者。阳之虚也。宜四逆辈。脉细欲绝者。血虚不能温于四末。并不能荣于脉中也。夫脉为血之府。而阳为阴之先。故欲续其脉必益其血。欲益其血必温其经。方用当归芍药之润以滋之。甘草大枣之甘以养之。桂枝细辛之温以行之。而尤藉通草之入经通脉以续其经而止其厥。若其人内有久寒者。必加吴茱萸生姜之辛以散之。而尤藉清酒之温经浃脉。以散其久伏之寒也。沈尧封曰。叔和释脉云。极细谓之微。则此之脉细欲绝。即与微脉混矣。不知微者薄也。属阳气虚。细者小也。属阴血虚。薄者未必小。小者未必薄也。盖荣行脉中。阴血虚则实其中者少。脉故小。卫行脉外。阳气虚则杴乎外者怯。脉故薄。况前人用微字多取薄字意。试问微云淡河汉。薄乎细乎。故少阴论中脉微欲绝。用通脉四逆主治。回阳之剂也。此之脉细欲绝。用当归四逆主治。补血之剂也。两脉阴阳各异。岂堪混称。程郊倩曰。血虚停寒不特不可下也。兼以难用温。盖虚虚附辈之僭而燥也。须以温经而兼润燥。和阳却兼益阴为治。故在厥阴经逢手足厥冷。脉细欲绝者。寒虚兼燥为多。当归四逆汤主之。即此可该亡血之治也。内有大寒者。加吴茱萸降而散之。即此可该冷结膀胱之治也。陆九芝曰。手足厥逆。脉细欲绝者。为厥阴之表证。当归四逆汤。即厥阴之表药。陈修园曰。此言经脉内虚。不能荣贯于手足。而为厥寒之证也。内者中寒也。茱萸以温中气。一说。久寒即寒疝症瘕之属。
当归四逆汤方
当归三两 桂枝三两去皮 芍药三两 细辛三两 “玉函”一两。“千金翼”二两 甘草二两炙 通草二两 大枣二十五枚擘一法十二枚
右七味。以水八升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。“古本”有人参三两。附子一枚炮去皮破八片。方后作右九味。
“脉经”下利其脉浮大此为虚。以强下之故也。设脉浮革。因而肠鸣者。属当归四逆汤。(此条又见辨不可下篇。总病论。)
“伤寒六书”少阴病。但厥无汗而强发之。必动其血。或从口鼻耳目中出。名下厥上竭。难治。又咽喉闭塞者不可发汗。发汗则吐血。气欲绝。手足厥冷。踡卧不能自温。又脉弱者不可发汗。发之则寒栗不能自温。并当归四逆汤。
“医宗必读”骆元宾十年患疝。形容枯槁。余诊之左胁有形其大如臂。以热手握之涎涎有声。甚至上攻于心。閟绝者久之。以热醋熏炙方苏。余曰。此经所谓厥疝。用当归四逆汤。半月积形衰小。更以八味丸间服。半载积块尽消。后不复患。
刘廷实曰。一友患腰痛。医以杜仲补骨脂等治之弗瘳。诊其脉浮细缓止。知为风伤血脉耳。定当归四逆汤。剂尽病除。
“医学从众录”经云。肝足厥阴也。是动则病腰痛不可以俯仰。宜当归四逆汤主之。方中细辛能逐肝邪。木通能通络脉。以久痛必入络。
"验方新编"脐下二三寸关元丹田二穴。冷结膀胱小腹有形作痛。手足厥冷。此厥阴伤寒重证。宜用仲景当归四逆汤治之。又惊风眼目翻上。俗名天吊风。男妇大小皆有此证。或言见鬼。或不知人。或头足往复反扯如弓。此戴眼反张之证。非风非火。乃血虚不能养筋受寒所致。若作风治。为害不浅。用当归四逆汤。屡试如神。
"百一贯"休息痢来自疝者。当归四逆汤所主也。黑便与血交下。与当归四逆汤有效。五更泻。当归四逆与真武所主也。用此二方不效者死证也。
"类聚方广义"当归四逆汤治疝家发热恶寒。腰腹挛痛。腰脚拘急。手足寒。小便不利者。兼用消块。又治妇人血气痛。腰腹拘挛者。又治经水不调。腹中挛急。四肢酸痛。或一身瞀瞀如虫行。每日头痛者。
当归四逆加吴茱萸生姜汤方
当归三两 芍药三两 甘草二两炙 通草二两 桂枝三两去皮 细辛三两 "千金翼"二两 生姜半斤切 "方周钱笺"三两 吴茱萸二升 "玉函"二两"方周钱笺"半斤 大枣二十五枚擘 右九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。温分五服。"原注"一方水酒各四升。"古本"有人参四两。附子一枚。方后作右十一味。"玉函"。"千金翼"并用酒各四升。煮取三升。分四服。
柯韵伯曰。此厥阴伤寒发散表邪之剂也。厥阴居两阴之交尽。名曰阴之绝阳。外伤于寒则阴阳之气不相顺接。故手足厥冷。脉细欲绝。然相火居于厥阴之藏。藏气实热则寒邪不能侵。只外伤于经而内不伤藏。故先厥者后必发热。凡伤寒初起内无寒证。而外寒极盛者。但当温散其表。勿遽温补其里。此方用桂枝汤以解外。而以当归为君者。因厥阴主肝为血室也。肝苦急。甘以缓之。故倍加大枣。犹小建中加饴糖法。肝欲散。当以辛散之。细辛苦辛能通三阴之气血外达于毫端。比麻黄更猛。可以散在表之严寒。不用生姜。不取其横散也。通草即木通。能通九窍而通关节。用以开厥阴之关而行气于肝。夫阴寒如此。而仍用芍药者。须防相火之为患也。是方桂枝得归芍生血于荣。细辛同通草行气于卫。甘草得枣气血以和。且缓中。以调肝。则荣气得至于手太阴。而脉自不绝。温表以逐邪。则卫气行四末。而手足自温。不须参术之补。不用姜桂之燥。此厥阴之四逆与太少不同治。而仍不失辛甘发散为阳之理也。若其人内有久寒者。其相火亦不足。加吴萸之辛热直达厥阴之藏。生姜之辛散注气于筋。清酒以温经络。筋脉不沮弛则气血如故。而四肢自温。脉息自至矣。此又治厥阴内外两伤于寒之剂也。治结膀胱而少腹满痛。手足厥冷者。宜之。孟承意曰。四逆之名多矣。此名当归四逆者。因风寒中于血脉而逆。管云血中之邪。故用当归通脉散逆。桂枝细辛散太阳少阴血分之风寒。未有荣卫不和而脉道能通者。故以甘草大枣芍药调和荣卫。通草利九窍通关节。合而用之破阻滞。散厥寒。诚为劲敌。前贤云四逆汤全从回阳起见。四逆散全从和解表里起见。当归四逆全从养血通脉起见。不入辛热之味者恐灼阴也。厥阴职司藏血。不养血则脉不起。少阴重在真阳。阳不回则邪不退。成氏曰。手足厥寒者。阳气外虚不温四末。脉细欲绝者。阴血内弱脉行不利。与此汤复脉生阴。王晋三曰。厥阴四逆证。有属络虚不能贯于四末而为厥者。当用归芍以和荣血。若久有内寒者。无阳化阴。不用姜附者恐燥劫阴气。变出涸津亡液之证。只加吴茱萸从上达下。生姜从内发表。再以清酒和之。何患阴阳不和。四逆不温也。
“千金”当归四逆加吴茱萸生姜汤。治阳邪陷阴。手足厥冷。脉细欲绝方。即本方。方后云。旧方用枣三十枚。今以霍乱病多痞故除之。如退者。入葛根二两佳。霍乱四逆加半夏一合。附子小者一枚。若恶寒乃与大附子。
“严氏济生方”通脉四逆汤治霍乱。多寒肉冷脉绝。即本方加附子。
“肘后”治卒心痛方。吴茱萸二升。生姜四两。豉一升。酒六升煮三升半。分三服。
治寒疝来去。每发绞痛方。吴茱萸三两。生姜四两。豉二合。酒四升。煮取二升。分为二服。
“卫生宝鉴补遗”烦满囊缩。此厥阴经证。其脉循阴器络舌本。厥阴经受病。其筋脉劲急故舌卷囊缩者难治。用当归四逆加吴茱萸生姜汤。即本方用水煎。不拘时服。
“医学入门”当归四逆汤治厥阴病衰弱。手足厥逆。小腹疼痛。或呕喊。或囊缩。血虚则脉细欲绝。亦阴毒要药也。即本方。如素有寒气。加吴茱萸生姜。寒甚。加附子。脉不至。加人参。
“类聚方广义”当归四逆加吴茱萸生姜汤治产妇恶露绵延不止。身热头痛。腹中冷痛。呕而微利。腰脚酸疼微肿者。
"汉药神效力"织田贯口。治冻疮。用当蹄四逆汤奏效甚速。有兵卫妻左足拇趾及中趾紫黑溃澜。由踵以上及膝挛热烦疼。昼夜苦楚。不能寝食。一医误为脱疽。施治不效。予乃投以常蹄四逆汤。外贴破故膏。中黄膏等。一月余而全愈。此冻疮最重者。若平常紫斑痒痛。祇用前方四五贴。即可奏效。真神方也。
案本方余曾治一妇。手足搐搦。逆冷脉细。腹痛欲呕。五朝而愈。
大汗出。热不去。内拘急。四肢疼。又下利。厥逆而恶寒者。四逆汤主之。"千金翼"无内字。又作者。"脉经"无又字。"康平本"作回逆汤下同。
尤在泾曰。此过汗伤阳。病本热而变为寒之证。大汗出热不去者。邪气不从汗解。而阳气反从汗亡也。阳气外亡则寒冷内生。内冷则脉拘急而不舒也。四肢者诸阳之本。阳虚不足不能实气于四肢。则为之疼痛也。甚至下利厥逆而恶寒。则不特无与内守。亦并不为外护矣。故必以四逆汤救阳驱阴为主。余谓传经之热久亦成阴者。此类是也。陈亮师曰。大汗出谓如水淋漓。热不去谓热不为汗衰。盖言阳气外泄。寒邪独盛。表虚邪盛如此。势必经脉失和。于是有内拘急四肢疼之证也。再见下利厥逆阴寒内盛。恶寒阳气大虚。故用四逆汤急温经复阳。以消除翳。汪苓友曰。内拘急。此寒气深入于里。寒主收引。当是腹以内拘急。徐灵胎曰。此条诸证皆属阴寒。固为易辨。惟热不去三字。则安知非表邪未尽即恶寒。亦安知非太阳未能之恶寒。惟下利厥逆则所谓急当救里。不论其有表无表。而扶阳不可缓矣。
大汗。若大下利。而厥冷者。四逆汤主之。"玉函"。"千金翼"汗下有出字。
尤在泾曰。此亦阳病误治而变阴寒之证。成氏所谓大汗若大下利。表里虽殊。其亡津液损阳气一也。阳虚阴胜则生厥逆。虽无里急下利等证。亦必以救阳驱阴为急。易曰履霜坚冰至。阴盛之戒。不可不凛也。程扶生曰。不因汗下而厥冷者。用当蹄四逆。因汗下而厥冷者。用四逆。此缓急之机权也。喻嘉言曰。此证无外热相错。其为阴寒易明。然既云大汗大下。则阴津亦亡。但此际不得不以救阳为急。俟阳回乃可徐救其阴也。
"素脉论"寒厥何失而然也。曰。前阴者宗筋之所聚。太阴阳明之所合也。阳气衰不能渗荣其经络。阳气日损。阴气独在。故手足为之寒也。
"辑义"玉函经。此下有两条。曰表热里寒者。脉虽沉而迟。手足微厥。下利清谷。此里寒也。所以阴证亦有发热者。此表热也。曰表寒里热者。脉必滑。身厥舌干也。所以少阴恶寒而修。此表寒也。时时自烦不欲厚衣。此里热也。
病人手足厥冷。脉乍紧者。邪结在胸中。心下满而烦。饥不能食者。病在胸中。当须吐之。宜瓜蒂散。"辨可吐篇"作脉乍结以客气在胸中。"玉函"心下作心中。
程郊倩曰。手足乍冷其脉乍得紧实者。此由阳气为物所遏而不得外达。以致厥也。考其证心下满而烦。烦因心满可知。饥不能食。实不在胃可知。以此定其为邪结在胸中也。夫诸阳受气于胸中。胸中被梗何能复达于四末。但须吐以宣之。不可下也。柯韵伯曰。手足为诸阳之本。厥冷则胃阳不达于四肢。紧则为寒。乍紧者不厥时不紧。言紧与厥相应也。此寒结胸中之声证。心下者胃口也。满者胃气逆。烦者胃火烧。火能消物故饥。寒结胸中故不能食。此阴并于上。阳并于下。故寒伤形。热伤气也。非汗下温补之法所能治。必瓜蒂散吐之。喻嘉言曰。此与太阳结胸迥殊。其脉乍紧。其邪亦必乍结。故用瓜蒂散涌载其邪而出。斯阳邪仍从阳解耳。陈修园曰。此言痰之为厥也。脉虽不同。究竟统属于厥阴证内。
"活人书"病在胸中。亦能令人手足厥。但观脉乍紧者是也。
徐鉴胎曰。伤寒论中厥证诸条。有寒有热。有虚有实。有寒热互乘。其变不一。随病异形。非厥之正病也。尤不可不潜心体察。凡一病。其变态不同如此。何可执一说以人命为儿戏耶。
伤寒厥。而心下悸。宜先治水。当服茯苓甘草汤。却治其厥。不尔水渍入胃。必作利也。"成本"。"玉函"悸下有者字。"玉函"厥作与。"总病论"却作大。
钱天来曰。金匮云。水停心下。甚者则悸。太阳篇中有饮水多者心下必悸。此二语虽皆仲景本文。然此并不言饮水。盖以伤寒见厥则阴寒在里。里寒则胃气不行。水液不布。必停蓄于心下。阻绝气道。所以筑筑然而悸动。故宜先治其水。当服茯苓甘草汤以渗利之。然后却与治厥之药。不尔则水液既不流行。必渐渍入胃。寒厥之邪在里。胃阳不守。必下走而作利也。魏念庭曰。此厥阴病预防下利之法。盖病至厥阴以阳升为欲愈。邪陷为危机。若夫厥而下利。则病邪有陷无升。所以先治下利第一义。无论其厥之为寒为热。而俱以下利为不可犯之证。程郊倩曰。此寒因水停而作厥者。其证以心下悸为验。厥阴有此多因消渴得之。水其本也。寒其标也。
伤寒六七日。大下后。寸脉沉而迟。手足厥逆。下部脉不至。喉咽不利。唾脓血。泄利不止者。为难治。麻黄升麻汤主之。“千金翼”无寸字。“成本”。“玉函”无而字。喉咽作咽喉。“康平本”手足厥逆下有与回逆汤四字。
尤在泾曰。伤寒六七日寒已变热而未实也。乃大下之阴气遂虚。阳气乃陷。阳气陷故寸脉沉而迟。阴气虚故下部脉不至。阴阳并伤不相顺接。则手足厥逆。而阳邪之内入者方上淫而下溢。为咽喉不利。为吐脓血。为泄利不止。是阴阳上下并受其病。而虚实冷热亦复混淆不清矣。是以欲治其阴。必伤其阳。欲补其虚。必碍其实。故曰此为难治。麻黄升麻汤合补泻寒热为剂。使相助而不相悖。庶几各行其事而并呈其效。方用麻黄升麻所以引阳气破阴邪也。而得当归知母萎蕤天冬之润。则肺气已滋而不蒙其发越之害矣。桂枝干姜所以通脉止厥也。而得黄芩石膏之寒。则中气已和而不被其燥热之烈矣。其芍药甘草茯苓白术则不特止其泄利。抑以安中益气。以为通上下和阴阳之用耳。
程郊倩曰。此案卫及脉气被阻而作厥者。如大下后寸脉沉而迟。阳邪陷里。而上焦之津液固已先伤也。兼以手足厥逆。胃阳不升。中焦弱也。下部脉不至。肾阴亏乏。下焦竭也。肺既以胃虚无禀。菀而生热。而下部阴亡复不能滋润肝木。以致肝火乘金注肺而成肺痿。此三焦燥涸不能荣养四末之厥。方泻泄利不止重亡津液为难治。敢下之乎。膏芩蒌冬清上焦之热。姜术苓甘补中焦之虚。芍药知母滋下焦之燥。更佐麻升归桂引清凉之气而直达乎荣与卫。使在上之燥气一除。则水母得源。而津回降下。肾气亦滋矣。
“巢源”伤寒咽喉痛候。伤寒病过经而不愈。脉反沉迟。手足厥逆者。此为下部脉不至。阴阳隔绝。邪客于足少阴之络。毒气上熏。故咽喉不利。或痛而生疮。
麻黄升麻汤方
麻黄二两半去节 升麻一两一分
当归一两一分 《玉函》升麻当归各一两十六铢 知母十八铢
黄芩十八铢 萎蕤十八铢一作菖蒲 芍药六铢
天门冬六铢去心 《玉函》、《千金及翼》作麦门冬 桂枝六铢去皮
茯苓六铢 甘草六铢炙 石膏六铢碎绵裹 白术六铢
干姜六铢 《千金》麻黄知母萎蕤黄芩各三两馀十味各二两
右十四味。以水一斗。先煮麻黄一两沸。去上沫。内诸药。煮取三升。去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷。令尽。汗出愈。《外台》引小品载本方。方后云。此张仲景伤寒论方。《古本》有菖蒲十八铢。无萎蕤天门冬。
徐灵胎曰。此上热下寒之证。乃伤寒坏证。寒热互见。上下两伤。故药亦照证施治。病证之杂。药味之多。古方所仅见。观此。可悟古人用药之法。
案喉咽不利唾脓血。阳热在上也。泄利不止。阴寒在下也。阴阳不相接。故下部脉不至而手足厥逆。此方升阳散阴。则上下交而厥愈矣。本草云。升麻能解百毒。杀百精老物殃鬼。辟瘟疫瘴气。邪气蛊毒。及肝肾逆气。肿毒诸证。而此节之咽喉不利唾脓血。即金匮脓毒之类证。而兼泄利者。故用升麻以为君。其馀则随证出入耳。
《总病论》有不因下而自利。加衄血者。宜求此方。
《伤寒证治》此药之大者。若毒气漳利表里不分。毒邪沉绪。或欬或脓或血者。宜前药。
伤寒四五日。腹中痛。若转气下趣少腹者。此欲自利也。趣《成本》、《正脉以下诸本》作趋。《古本》自利也下。有麻黄升麻汤主之。七字。
尤在泾曰。伤寒四五日正邪气传里之时。若腹中痛而满者。热聚而实。将成可下之证。兹腹中痛而不满。但时时转气下趣少腹者。热不得聚而从下注。将成下利之候也。而下利有阴阳之分。先发
热而后下利者。傅经之热邪内陷。此为热利。必有内烦脉数等证。不发热而下利者。直中之阴邪下注。此为寒利。必有厥冷脉微等证。要在籍问明白也。张路玉曰。腹痛多属虚寒。与实满不同。若更转气下趋少腹。必因寒而致下利。明眼见此。自当图功于未着也。腹痛亦有属火者。其痛必自下逆攻而上。若痛自上而下趋者。定属寒痛无疑。秦皇士曰。阳邪傅里。有燥屎转矢气。下趋肛门。阴寒在里欲下利。转气下趋少腹。盖热气欲出直从肛门而出。阴寒欲出则下趋小腹而止。
“索挈痛论”寒气客于小肠。小肠不得成聚。故后泄腹痛矣。
张隐庵曰。自此以下凡十八节。皆论厥阴下利。而有阴阳寒热虚实生死之不同。
万密斋曰。厥阴证异于六经者。以厥逆吐利也。所以别经则称某经病。而厥阴不称经者。以有厥逆吐利可识也。
伤寒本自寒下。医复吐下之。寒格更逆吐下。若食入口即吐。干姜黄芩黄连人参汤主之。医上。“大自木”有利字。寒格更逆吐下若食入口即吐。“脉经”作寒隔更甚。饮食入即出。
张隐庵曰。此言下利本自于寒。不可更逆以吐下也。自。从也。伤寒本自寒下者。言伤寒本从于寒而下利也。医复吐下之。则正气虚而寒气内格矣。更逆吐下。即医复吐下之之谓也。若食入口即吐。即寒格之谓也。案平脉篇曰。格则吐逆。干姜黄连黄芩人参汤主之者。厥阴寒气在上。火热在中。标阴在下。故以芩连清中上之风热。干姜温下利之阴寒。人参补中土而调和其上下。秦皇士曰。言伤寒则为热病。若阴证自寒下利。吐下之即死矣。岂尚可用于芩连乎。因其人表热里寒下利。医有误认热厥复吐下之。则寒格而食入口即吐出。故用干姜温其寒。芩连折其热。
干姜黄芩黄连人参汤方
干姜 黄芩 黄连 人参各三两
右四味。以水六升。煮取二升。去滓。分温再服。
柯韵伯曰。伤寒吐下后。食入口即吐。此寒邪格热于上焦也。虽不痛鞭而病本于心。故用泻心之半调其寒热。以至和平。去生姜牛夏者。心下无水气也。不用甘草大枣者。呕不宜甘也。徐灵胎曰。寒格自用干姜。吐下自用芩连。因误治而虚其正气则用人参。分途而治无所不包。又各不相碍。古方之所以入化也。此痢疾之正方也。
陈修园曰。凡胆家夹热不利于榆牛者。服此而晏如。若汤水不得入口。去干姜加生姜汁少许。徐徐呷之。此少变古法。屡验。
“医学汇录”皆痰石顽估治脾肾虚寒。肠有积热之泄。甚效。
“活人书”曾经汗下。关脉迟。胃中虚冷而吐。干姜黄芩黄连人参汤主之。
“保幼大全”四味人参汤治伤寒脉迟。胃冷呕吐。(即本方)
黄仲理曰。翻胃之初。亦可用。止逆而和中也。
“张氏医通”干姜黄芩黄连人参汤治胃虚。客热痞满。(即本方)
“类聚方广义”干姜黄芩黄连人参汤治胃反。心胸郁热。心下痞鞭。或嘈杂者。兼用消块丸。又胃蒸劳热。心胸烦闷。咳嗽干呕。或下利者。宜此方。
“方函口诀”此方治膈有热。吐逆不受食者。与半夏生姜诸止呕吐药无寸效者。有特效。又治禁口痢。
下利有微热。而渴。脉弱者。今自愈。今“全书”作令。“济阳纲目”作常。“玉函”。“千金翼”无今字。
成无己曰。下利阴寒之疾。反大热者。逆。有微热而渴。里气方温也。经曰诸弱发热。脉弱者阳气得复也。今必自愈。喻嘉言曰。此条不药自愈之证。盖重纬下利脉沉弦者下重。脉大者为未止。脉微弱数者为欲自止虽发热不死之文。而致其精耳。彼脉微弱而数。利欲自止。但得不死耳。病未除也。此独言弱。乃阴退阳复。在表作微热。在里作微渴。表里之间微有不和。不治自愈。治之必反不愈矣。
下利脉数。有微热。汗出。今自愈。设复紧。为未解。“原注”一云。设脉浮复紧。“千金翼”有作表。今“全书”作令。“玉函”。“千金翼”作者。“济阳纲目”作当。
成无己曰。下利阴病也。脉数阳脉也。阴病见阳脉者生。微热汗出阳气得通也。利必自愈。设紧为寒。设复脉紧阴气犹胜。故云未解。程郊倩曰。下利脉数。寒邪已化热也。微热而汗出邪从热化以出表。故令自愈。设复紧者。未尽之邪复入于里阴之下。故为未解。盖阴病得阳则解。故数与紧可以定愈不愈。即阴阳胜复之下利。亦当以此脉断。
下利。手足厥冷。无脉者。灸之。不温。若脉不还。反微喘者。死。少阴负趺阳者。为顺也。
张隐庵曰。此言下利无脉。不能上承于阳者死。若得上承于阳者为顺也。下利手足厥冷者。惟阴无阳。不相顺接也。无脉者。气不往来也。故宜灸之。既灸而手足不温。其脉不还。反微喘者。乃根气绝于下。阳气脱于上。故死。此少阴阴气下绝。不能上承于阳。若少阴之气上承阳明而负趺阳者为顺。负。承也。趺阳乃阳明之胃脉。言少阴之气在下。得上承于阳明。则阴气生而脉还。阳气复而得温。故为顺也。
钱天来日曰。阴寒下利而手足厥冷至于无脉。是真阳已竭。已成死证。故虽灸之亦不温也。若脉不还。反见微喘。乃阳气已绝。其未泄之虚阳随呼吸而上脱。其气有出无入。故似喘非喘而死矣。少阴肾也。水中有火。先天之阳也。趺阳胃脉也。火生之土。后天之阳也。此承上文下利而言。凡少阴证中诸属虚寒盛之证。而至于下利。及下利清毂之证。皆由寒邪太盛。非惟少阴命门真火衰微。且火不能生土。中焦胃脘之阳不守。故亦泄泄而为下利。少阴脉虽微细欲绝。而为阴寒所胜。则属少阴之真阳负矣。若趺阳脉尚无亏损。则是先天之阳虽为寒邪之所郁伏。而后天胃脘之阳尚在。为真阳犹未竭灭。所谓有胃气者生。故为顺也。若趺阳亦负。则为无胃气而死矣。
汪苓友曰。常器之云。当灸关元气海二穴。
“扁鹊心书”酒色太过。脾肾气虚。忽忽脱气而死。急灸关元五百壮。服姜附汤久久而愈。迟则元气亦脱。灸亦无及矣。
陶节庵曰。伤寒直中阴经真寒证。或阴毒证。身如被杖。腹中绞痛。呕逆沉重。不知人事。四肢坚冷如石。手指甲青。药不得入口。六脉沉微。或无脉欲绝者。将葱缚一握切去根叶取白三寸许。擗如餠。先用麝香半分填于脐中。后放葱餠脐上。以火熨逼连换二三餠。稍醒灌入生姜汁。煎服回阳急救汤。如不醒再灸关元气海二三十壮。使热气通其内。逼邪出于外。以复阳气。如用此法。手足温和汗出。即醒者生。如手足不温。汗不出。不省人事者。必死矣。
“总病论”趺阳在足大指次指间上行五寸是。是阳明胃脉也。名曰冲阳穴。少阴脉在足内踝后跟骨上动脉陷中。是足少阴肾脉也。名太谿穴。
案震动脑搞。所谓动脉是少阴挟冲脉下行至跗上。与足阳明胃经冲阳皆在跗。是足少阴所行与足阳明所行至跗则合于一处也。此曰少阴负趺阳者为顺。盖于冲阳脉按以候胃气。重按以候肾气。负者承也。浮沉皆有而若负也。
陈修园云。脉之原始于少阴。生于趺阳。少阴脉不至则趺阳脉不出。是处有脉
共证为顺也。
下利。寸脉反浮数。尺中自涩者。必清脓血。“古本”柏叶阿胶汤主之。
成无己曰。下利者脉管沉而迟。反浮数者。里有热也。涩为无血。尺中自涩者。肠胃血散也。随利下必便脓血。清与清通。脉经曰。清者清也。张子和曰。热邪之陷于阴中已深。因阴中有热一时不能自止。故至便脓血也。脉反浮数宜其阳出于阴而愈矣。止因尺中涩。故又至便脓血也。舒驰远曰。关前为阳。寸脉浮数。阳盛可知。关后为阴。尺中自涩。阴亏可知。今以阳热有余。逼迫微阴。所以必清脓血也。秦皇士曰。寸脉主气。尺脉主血。今寸脉浮数气中有热。尺中自涩血分受伤。热瘀于血故必清脓血。
“辑义”柯氏以此条属白头翁汤部。似是。王云黄连阿胶汤。亦得。
陈修园曰。上节言阴盛伤阳。此节言阳盛伤阴。（案清脓血。即方书之所谓赤痢。）
柏叶阿胶汤方
柏叶三两。阿胶二两。干姜二两炮。牡丹皮三两。
右四味。以水三升。先煮三味取二升。去滓。内胶烊消。温服一升。日再服。
下利清谷。不可攻表。汗出必胀满。表上“玉函”有其字。
成无己曰。下利者脾胃虚也。胃为津液之主。发汗亡津液。则胃气愈虚。必胀满。程郊倩曰。下利清谷此为里虚。反攻其表则汗出而阳从外泄。浊阴得内填。胀满所由来也。汗剂所以发阳邪之在表也。表若无邪必拔及里阳而外泄。遂生内寒。早川宗安曰。此言病属阴位者。虽有表证不可攻之也。阴盛阳弱者。谷不化。下利清谷者以阳势内竭。有升上而现表证。若误攻其表则津液外出。其阳笼里与阴相合。而必为胀满也。汪苓友曰。郭白云云。宜通脉四逆汤。
“医学元戎”下利清谷不可发汗。宜理中汤。四逆汤之类。
下利。脉沉弦者。下重也。脉大者。为未止。脉微弱数者。为欲自止。虽发热。不死。
汪苓友曰。此辨热利之脉也。脉沉弦者沉主里。弦主急。故为里急后重。如滞下之证也。脉大者邪热甚也。经云大则病进。故为利未止也。脉微弱数者。此阳邪之热已退。真阴之气将复。故为利自止也。下利一候大急发热。兹者脉微弱而带数。所存邪气有限。故虽发热不至死耳。 程郊倩曰。反而言之。脉大身热者死。可知矣。
下利。脉沉而迟。其人面少赤。身有微热。下利清谷者。必郁冒汗出而解。病人必微厥。所以然者。其面戴阳。下虚故也。
汪苓友曰。下利脉沉而迟里寒也。所下者清谷。里寒甚也。面少赤身微热。下焦虚寒无根失守之火浮于上越于表也。以少赤微热之故。其人阳气虽虚。犹能与阴寒相争。必作郁冒汗出而解。郁冒者头目之际郁然昏冒。乃真阳之气能胜寒邪。里阳回而表和顺。故能解也。病人必微厥者。此指未汗出郁冒之时而言。面戴阳系下虚。此申言面少赤之故。下虚即下焦元气虚。张仲景虽云汗出而解。然于未解之时当用何药。郭白云云不解宜通脉四逆汤。喻嘉言曰。太阳阳明并病。面色缘缘正赤者。为阳气怫郁在表。宜解其表。此之下利脉沉迟而面见少赤。身见微热。乃阴寒格阳于外则身微热。格阳于上则面少赤。仲景以为下虚者谓下无其阳。而反在外在上。故云虚也。虚阳至于外越上出。危候已彰。或其人阳尚有根。或用温药以胜阴助阳。阳得复反而与阴争。差可恃以无恐。盖阳返虽阴不能格。然阴尚盛亦未肯降。必郁冒少顷然后阳胜而阴出为汗。邪从外解。自不下利矣。
“明理论”郁为郁结而气不舒。冒为昏冒而神不清。俗谓之昏迷。是也。
“伤寒论绪论”戴阳者面赤如微酣之状。阴证冷极发躁。面赤脉沉细。为浮火上冲。水极似火也。凡下元虚惫之人阳浮于上。与在表之邪相合。则为戴阳。阳已戴于头面。而不知者更行发散。则孤阳飞越。危殆立至矣。大抵阳邪在表之怫郁。必面合赤色。而手足自温。若阴证虚阳上泛而戴阳。面虽赤。足胫必冷。不可但见面赤。便以为热也。
下利。脉数而渴者。今自愈。设不差。必清脓血。以有热。故也。“玉函”。“千金翼”脉下有反字。今“全书”作令。“济阳纲目”作当。
尤在泾曰。此亦阴邪下利。而阳气已复之证。脉数而渴。与下利
有微热而渴同意。然脉不弱而数。则赐之复者已过。阴寒虽解。热气旋增。将更伤阴而圊脓血也。程郊倩曰。脉数而渴。阳胜阴矣。亦令自愈。若不差。则阴虚热甚。经所云脉数不解而下利不止。必伤热而便脓血。是也。有热。指经中实邪言。汪苓友曰。常器之云。可黄芩汤。
下利后。脉绝。手足厥冷。晬时脉还。手足温者。生。脉不还者。死。生下“玉函”无厥字。不还下。有不温二字。“千金”同。
成无己曰。晬时。周时也。钱天来曰。寒邪下利而六脉已绝。手足厥冷。万无更生之理。而仲景独云遇时脉还手足温者生。何也。夫利有新久。若久利脉绝而至手足厥冷。则阳气以渐而虚。直至水穷山尽。阳气磨灭殆尽。脉气方绝。岂有复还之时。惟暴注下泄。忽得之骤利而厥冷脉绝者。则真阳未至陡绝。一时为暴寒所中。致厥利脉伏。真阳未至陡绝。故阳气尚有还期。此条乃寒中厥阴。非久利也。故云晬时脉还手足温者生。若脉不见还。是孤阳已绝而死也。喻嘉言曰。脉绝不惟无阳。而阴亦无矣。阳气破散。岂有阴气不消亡者。晬时脉还。乃脉之伏者复出耳。仲景用灸法。正所以通阳气。而观其脉之绝与伏耳。故其方即名通脉四逆汤。服后利止脉出。则加人参以补其亡血。若服药晬时脉仍不出。是药已不应。其为脉绝可知。柯韵伯曰。此不呕不烦。不须反佐。而服白通外灸少阴。又丹田气海。或可救于万一。陈修园曰。此言生死之机。全凭于脉。而脉之根又藉于中土也。夫脉生于中焦。从中焦而注于手太阴。终于足厥阴。行阳二十五度。行阴二十五度。水下百刻。一周循环。至五十度而复大会于手太阴。故厥还与不还。必视乎晬时也。
伤寒。下利日十余行。脉反实者。死。
成无己曰。下利者里虚也。脉当微弱。反实者病胜藏也。故死。难经曰。脉不应病。病不应脉。是为死病。张隐庵曰。伤寒下利者。伤寒本自寒下也。日十余行者。病厥阴而三阴三阳之气皆虚也。夫六气主十二时。一日而十余行。则阴阳六气皆虚。气虚而脉反实者。乃真元下脱不得柔和之胃脉也。故死。钱天来曰。所谓实者。乃阴寒下利真阳已败。中气已伤。胃阳绝而真脏现脉也。
“素玉机真藏论”泄而脉大。脱血而脉实。皆难治。
张隐庵曰。以上十章论下利。有表里。阴阳。寒热。气血。邪正。虚实。而为审辨之法。故不立方。
下利清谷。里寒外热。汗出而厥者。通脉四逆汤主之。
“康平本”作适脉回逆汤。
张令韶曰。夫谷入于胃。藉中土之气变化而黄以成糟粕。犹奉心化赤而为血之义也。若寒伤厥少二阴。则阴寒气甚。谷虽入胃不能变化其精微。蒸津液而泌糟粕。清浊不分。完谷而出。故下利清谷也。在少阴则下利清谷。里寒外热。手足厥逆。脉微欲绝。身反不恶寒。在厥阴则下利清谷。里寒外热。汗出而厥。俱宜通脉四逆汤。启生阳之气而通心主之脉也。喻嘉言曰。下利里寒加以外热。是有里复有表也。然在阳虚之人。虽有表证其汗仍出。其手足必厥。轻用表药立至亡阳。不用表药终是外邪不服。故于四逆汤中加葱为治。丝丝必贯。为万世法程。陈修园曰。此言里不通于外。而阴寒内拒。外不通于里。而孤阳外越。非急用大温之剂。必不能通阴阳之气于顷刻。
“辑义”吴人驹云。有协热下利者。亦完谷不化。乃邪热不杀谷。其别在脉之阴阳虚实之不同。今验之小儿此最多。
热利下重者。白头翁汤主之。
柯韵伯曰。暴注下迫属于热。热利下重乃湿热之秽气过通广肠。故魄门重滞而难出也。内经曰。小肠移热于大肠。为虚瘕即出。是也。徐灵胎曰。凡下重。皆属于热。陈修园曰。上节言里寒下利而为清谷。此节言里热下利而为下重也。即内经所谓暴注下逼。皆属于热之旨也。条辨云。下重者厥阴经邪热下入于大肠之间。肝性急速。邪热甚则气滞壅塞。其恶浊之物急于出而不得。故下重也。
“巢源”伤寒热毒利候。由此表实里虚。热气乘虚而入攻于肠胃。则下黄赤汁。此热毒所为也。
“论证”热利与协热利相似而异。里有热而下利欲饮水者谓之热利。里有寒协合外热而下利者谓之协热利。热利则脉数有力。协热利则脉微弱。此为其别也。
白头翁汤方
白头翁二两“金匮”。“玉函”。“全书”。“方舆钱鉴”并作三两。
黄柏三两 黄连三两 秦皮三两
右四味。以水七升。煮取二升。去滓。温服一升。不愈。更服一升。
张隐庵曰。白头翁气味苦温。有风则静。无风独摇。其体能立。其用能行。性从下而上达者也。连苦檗寒经冬不凋。皆得冬令寒水之气。能启水阴之气上滋火热。复能导火热以下行。秦皮气味苦寒。渍水和墨。其色青碧。亦得水阴之气而上行下泄者也。取白头翁之升。用二之偶。秦皮连檗之降。用三之奇。陷下之气上升。协热之邪下泄。则热利解而下重除矣。白头翁草上有白茸如白头老翁。山中人赏白头翁丸。服之嘉考。及云久服秦皮。面头不白。夫髪者血之余。二味主清凉养血。热利下重乃陷阴于血分。故皆用之。
“三因方”白头翁汤治热痢滞下下血。连月不差。(即本方)
李东垣曰。张仲景治热痢下重。用白头翁汤主之。盖肾欲坚。急食苦以坚之。痢则下焦虚。故以纯苦之剂坚之。吴绶曰。热毒下痢。紫血鲜血者。宜之。
陶节庵曰。胃热利白脓垢。脐下必热。便下垢腻赤黄。或渴。黄芩汤白头翁汤通用之。
“类聚方发黄”热利下重。渴欲饮水。心悸腹痛者。白头翁汤之主治也。又治眼目郁热赤肿。阵痛。风泪不止者。又为洗蒸剂亦效。
下利。腹胀满。身体疼痛者。先温其里。乃攻其表。温里。宜四逆汤。攻表。宜桂枝汤。“成本”脱二宜字。
张景岳曰。此一条乃言表里俱病而下利者。虽有表证。所急在里。盖里有不实则表邪愈陷。即欲表之而中气无力亦不能散。故凡见下利中虚者。速当先温其里。里实气强则表邪自解。温中可以散寒。即此谓也。程郊倩曰。下利不可攻表。敬闻命矣。兼有表证。则云何。腹胀满者。里寒也。身疼痛者。表滞也。先里后表。治例不殊太阳也。喻嘉言曰。此与太阳中痛下利身疼。用先里后表之法。大同。彼因误下而致下利。此因下利而致腹胀。总以温里为急者。见暱甘酒旨之义也。身疼痛有里有表。必清便已调。其痛仍不减。方属于表。陈修园曰。此节言寒在表里。治有缓急之分也。下利而腹胀满。其中即伏清谷之机。先温其里。不待其急而始救也。里和而表不解。可专治其表。朱注云。攻专治也。义同。
陶节庵曰。胃寒利白鸭溏。脐下必冷。腹胀满。便中清白。或清谷。四逆汤。理中汤。
下利欲饮水者。以有热故也。白头翁汤主之。以有热故也。“玉函”。“千金翼”作为有热也。
钱天来曰。此又申上文热利之见证。以证其为果有热者必若此治法也。夫渴与不渴。乃有热无热之大分别也。里无热邪。口必不渴。设或口干。乃下焦无火气。液不得蒸腾。致口无津液耳。然虽渴亦不能多饮。若胃果热燥。自当渴欲饮水。此必然之理也。宁有里无热邪。而能饮水者乎。仲景恐人之不能辨也。故又设此条以晓之。曰下利欲饮水者以有热故也。白头翁汤主之。早川宗安曰。此言津液内竭。肠阳焰龙者也。陈修园曰。此申明白头翁汤能清火热以下降。而引阴液以上升也。
成无己曰。自利不渴为藏寒。与四逆汤以温藏。下利欲水为有热。与白头翁汤以凉中。罗谦甫曰。少阴自利而渴。乃下焦虚寒。而用四逆者恐不可以渴不渴分热寒也。正当以小便黄白别之耳。
下利谵语者。有燥屎也。宜小承气汤。
“金鉴”下利里虚。谵语里实。若脉滑大证兼里急。知其中必有宿食也。其下利之物又必稠粘臭秽。知热与宿食合而为之也。此可决其有燥屎也。宜以小承气汤下之。于此推之。可知燥屎不在大便鞭与不鞭。而在里之急与不急。便之臭与不臭也。早川宗安曰。此言因下利脱津液。肠阳焰龙而烦冒物者也。汪苓友曰。或问既下利矣。则热气得以下泄。何由而致谵语有燥屎也。答曰。此系阳明府实大热之证。胃中糟粕为邪所壅留着于内。其未成鞭者或时得下。其已成鞭者终不得出。则燥屎为下利之根。燥屎不得出则邪热上乘于心。所以谵语。要之此证。须以手按脐腹当必坚痛。方为有热屎之征。
“总病论”初一眼谵语止。若更女者。停服。不尔。尽与之。
“医宗必读”王月怀伤寒至五日。下利不止。懊𢙐腹胀。诸药不效。余诊之
六脉沉数。按其脐则痛。此协热自利。中有结粪。小承气倍大黄服之。得结粪数枚。诸证悉安。
下利后。更烦。按之心下濡者。为虚烦也。宜栀子豉汤。
方中行曰。更烦。言本有烦不为利除。而转甚也。张隐庵曰。夫下利后而更烦。则下焦阴津既泄。而上焦火热更盛也。按之心下濡者。乃中土之气内虚。故曰为虚烦也。宜栀子豉汤调和上下。交济阴阳。管氏曰。栀子豉汤乃交通心肾。而为水火既济之方。故言此以结三阳之下利也。
“论衡”金匮云。下利按之心下坚者。急下之。彼则下利而心下坚。此则下利止而心下濡。一涌一泻迥异其所制。不可不辨别矣。
呕家有痈脓者。不可治呕。脓尽自愈。
张路玉曰。呕有胃中虚寒而呕。有肝气逆上而呕。皆皆宜辛温治其逆气。此则热聚于胃。结成痈脓而呕。即内经所谓热聚于胃口不行。胃脘为痈之候。恐人误用辛热止呕之药。所以特申不可治呕。但俟脓尽自愈。言热邪既有出路。不必用药以伐其胃气也。
“素病能篇”人病胃脘痈者。诊当何如。曰。诊此者当候胃脉。其脉当沉细。沉细者气逆。逆者人迎甚盛。甚盛则热。人迎者胃脉也。逆而盛则热聚于胃口而不行。故胃脘为痈也。
案明肠胃之消化力。生于血液循环之养化。而节制于厥阴所司之神经。若一部分之神经阻痹。则血瘀不行。堆积腐化而为痈脓。在肠部则为便脓血。在胃府则为呕痈脓。此仲景以二证属厥阴之义也。
陈修园曰。此章凡四节。俱论厥阴之呕。有气血寒热虚实之不同也。张隐庵曰。此节言血。下节言气。三节言寒。四节言热也。
呕而脉弱。小便利。身有微热见厥者。难治。四逆汤主之。
尤在泾曰。脉弱便利而厥。为内虚且寒之候。则呕非火邪。乃是阴气之上逆。热非寒邪。乃是阳气之外越矣。故以四逆汤救阳驱阴为主。然阴方上冲而阳且外越。其离决之势有未可即为顺接者。故曰难治。程扶生曰。言呕而厥者。宜温其下也。呕者邪气上逆也。脉弱小便利。虚寒见于下也。身有微热。当为阳邪在表。然见厥逆则为阴盛于里，而微阳有不能自存之变也。江苓友曰：诸条厥利证皆大便利，此条以呕为主病，独小便利而见厥，前后不能关锁，用四逆汤以附子散寒下逆气，助命门之火，上以除呕，下以止小便，外以回厥逆也。
干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。注下：“玉函”、“千金翼”有而复二字，“方喻本”脱头痛二字。
张路玉曰：凡用吴茱萸汤有三证，一为阳明食谷欲呕，一为少阴吐利手足厥冷烦燥欲死，此则干呕吐涎沫头痛，经络证候各殊而治则一者，总之下焦濇阴之气上乘于胸中清阳之界，真气反郁在下，不得安其本位，有时欲上不能，但冲动濇气，所以干呕吐涎沫也，头痛者，厥阴之经与督脉会于巅也，食谷欲呕者，濇气在上也，吐利者，清气在下也，手足厥冷者，阴寒内盛也，烦躁欲死者，虚阳扰乱也，故主吴茱萸汤，以茱萸草开豁胸中逆气，兼人参姜枣以助胃中之清阳，共襄祛濇之功，由是清阳得以上升，而濇阴自必下降矣。天泰澈曰：此章属久寒发动者也。钱田聚圃曰：干呕即寒饮之所致，故承以涎沫二字，涎沫者，谓粘饮白沫，此粘饮随干呕而吐出也，头痛亦后世所谓痰厥头痛之类，故以是汤制其濇饮，则诸证随愈。张令韶曰：成氏云：呕者有声者也，吐者吐出其物也，故有干呕而无干吐，今干呕吐涎沫者，涎沫随呕而吐出也。徐灵胎曰：吐涎沫非少阳之干呕，然亦云干呕者，谓不必食谷而亦呕也，头痛者，阳明之脉上于头，此胃中有寒饮之证。
“素脉要精微论”厥成为巅疾。
“六十难”手三阳之脉受风寒，伏留而不去者，则名厥头痛，入连在脑者，名真头痛，旦发夕死，夕发旦死。陆九芝曰：真头痛手足青至节，古人青清通用，谓手足清冷也。
“研涧集”仲景以声物兼出而名为呕，以物独出而名为吐，以声独出而名为干呕，干者空也，仲景于呕字加一干字，所以别夫呕为声物兼出者耳。
呕而发热者，小柴胡汤主之。
成无己曰：经曰：呕而发热者，柴胡证具。徐灵胎曰：但发热而非往来寒热，则与太阳阳明同，惟呕则少阳所独，故亦用此汤。钱天来曰：邪在厥阴惟恐其厥逆下利，若见呕而发热，是厥阴与少阳藏府相连，乃藏邪还府，自阴出阳，无阴邪变逆之患矣，故当从少
阳法治之。而以小柴胡汤和解其半里之邪也。
伤寒。大吐。大下之。极虚。复极汗者。其人外气怫郁。复与之水。以发其汗因得噫。所以然者。胃中寒冷故也。“成本”“复极汗”下。有出字。其人上。有以字。
钱天来曰。伤寒而大吐大下。则胃中阳气极虚矣。复极汗出者。非又汗之而极出也。因大吐大下之后真阳已虚。卫外之阳不能固密。所以复极汗出。乃阳虚而汗出也。愚医尚未达其义。以其人外气怫郁本是虚阳外越。疑是表邪未解。复与之废水以发其汗。因而得噫。噫者呃逆也。其所以噫者。盖因吐下后阳气极虚。胃中寒冷不能运行其水耳。水壅胃中中气过经。气逆而作呃逆也。治法当拟用五苓散。理中汤。甚者。四逆汤可耳。程郊倩曰。点出胃中寒冷字。是亦与茱萸汤之治也。
“活人书”若服药不差者。灸之必愈。其法病人屈乳头向下尽处骨间。灸三壮。丈夫及乳小者。以一指为率正。以男左女右艾炷如小豆许。与乳相直间陷中。动脉处是。
伤寒。噫而腹满。视其前后。知何部不利。利之即愈。“玉函”“视作问。”千金翼“。”成本“即作则。
张令韶曰。伤寒至噫。非中土败绝。即胃中寒冷。然亦有里实不通。气不得下泄。反上逆而为噫者。玉机真藏论曰。脉盛。皮热。腹胀。前后不通。闷瞀。此谓五实。身汗得后利则实者活。今噫而腹满前后不利。五实中之二实也。实者泻之。前后大小便也。视其前后二部之中何部不利。利之则气得通。下泄而不上逆。噫即愈矣。夫以至虚至寒之噫证。而亦有实者存焉。则凡系实热之证。而亦有虚者在矣。医者能审其寒热虚实。而为之温凉补泻于其间。则人无夭扎之患矣。陈修园曰。即一噫通结六经之证。以见凡病皆有虚实。不特一噫为然也。然即一噫。而凡病之虚实皆可类推矣。故于此单提噫证一条。不特结厥阴一篇。而六篇之义俱从此结煞。是伤寒全部之结穴处也。朱肱曰。前部。宜猪苓汤。后部。宜调胃承气汤。