太阴之为病，腹满，而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结鞭。“脉经”“千金翼”不下，有下之二字，无自利二字，及若下之必四字，结鞭“玉函”作痞坚，“千金翼”作坚结。
张隐庵曰：太阳之气若天日，太阴之气犹地土。此言太阴受病，地气不升而自利自痛也。太阴为病腹满者，腹为脾土太阴之所居也。脾气不能上交于胃，故腹满；胃气不能下交于脾，故吐；脾胃之气不相通贯，故食不下；自利益甚者，阴气下注也；时腹自痛者，脾络不通也。若下之则伤阳明胃土之气，故必胸下结鞭。
程郊倩曰：腹满而吐食不下，则满为寒胀，吐与食不下总为寒格也。阳邪亦有下利，然乍微乍甚而痛随利减，今下利益甚，时腹自痛，则属虚而寒益留中也。虽曰邪之在藏，实由胃中阳乏，以致阴邪用事，升降失职，故有此下之则胸下结鞭。不顶上交吐利来，直接上太阴之为病句，如条倏设当行大黄芍药者，亦是也。曰胸下，阴邪结于阴分，异于结胸之在胸而且按痛矣。曰结鞭，无阳以化气则为坚阴，异于痞之濡而奥矣。彼皆阳从上陷而阻留，此独阴从下逆而不归，寒热大别。腹为中部，胃与脾两主之，胃病辄妨及脾，脾病亦妨及胃。阳明见证阳郁及脾，亦多主呕，而胸结；太阴见证，阴寒及胃，故多上吐而下利。
尤在泾曰：太阴之脉入腹属脾络胃，上膈侠咽，故其病有腹满而吐食不下，自利腹痛等证。然太阴为病，不特传经如是，即直中亦如是。且不特伤寒如是。即杂病亦如是。但有属阴属阳。为盛为虚之分耳。“金鉴”此太阴病全篇之提纲。后凡称太阴病者。皆指此证而言之。
张兼善曰。或谓凡伤寒初受者皆在太阳。然终传于阳明少阳也。病有自阴经而入者。未兼他经先受也。夫病自阳经使者。为外感风寒。邪从表入。故太阳先受之也。病自阴经起者。为内伤生冷。饮食过多。故使太阴入也。太阴者脾也。以饮食生冷则伤脾。故腹满而吐食。食不下自利不渴。手足自温等证也。
“伤寒蕴要”。凡自利者。不因攻下而自流利。俗言漏底伤寒者也。大抵泻利小便清白不涩。完谷不化。其色不变。有如鹜溏。或吐利腥秽。小便澄澈。清冷。口无燥渴。其脉多沉。或细。或迟。或微而无力。或身虽发热手足逆冷。或恶寒踡卧。此皆属寒也。凡热证则口中燥渴。小便或赤或黄。或涩而不利。且所下之物皆如垢腻之状。或黄或赤。所去皆然臭气。其脉多数。或浮。或滑。或弦。或大。或洪也。亦有邪热不谷。其物不消化者。但脉数而热。口燥渴。小便赤黄。以此别之矣。
案太阴与阳明为表里。皆有腹满之证。然阳明之腹满为肠胃中有宿食燥屎。故大便利则满亦去。太阴之腹满为肠胃外谷寒邪。故下利而满仍不除也。此证与霍乱相类。而以腹满别之。盖霍乱为阳明之卒中。此则太阴之慢发。
“伤寒辨要”。本篇曰。下之必胸下结鞕。朱肱曰。近人多不识阴证。才见胸膈不快。便投寒药。非其治也。大抵阴证者。由食物伤脾胃。阴经受之也。主胸腹痛。面色及唇皆无色泽。手足冷。脉沉细。少精神。亦不因嗜欲。但内伤冷物。或损动胃气。遂成阴证。复设巴豆之剂。胸膈愈不快。或吐而利。经一二日遂致不救。盖不知寒中太阴也。近世此证颇多。余与曾损理中丸救活颇伙。
太阴中风。四肢烦疼。阳微阴阴涩而长者。为欲愈。
张令韶曰。太阴中风者。风邪直中于太阴也。钱天来曰。四肢烦疼者。言四肢酸疼而烦扰无措也。盖脾为太阴之藏。而主四肢故也。阳微阴涩者。言轻取之而微。重取之而涩也。脉者气血伏流之动处也。因邪入太阴。脾气不能散精。肺气不得流经。荣险不利于流行。故阴脉涩也。阳微阴涩。正四肢烦疼之病脉也。长脉者。阳脉也。以微激两阴脉之中。而其脉来去皆长。为阴中见阳。长则阳将回。故为阴病欲愈也。柯韵伯曰。风为阳邪。四肢为诸阳之本。脾主四肢。阴气衰少则两阳相搏。故烦疼。脉涩与长不是并见。涩本病脉而转长。病始愈耳。风脉本浮。今而微。知风邪当去。涩则少气少血。今而长。则气治故愈。四肢烦疼。是中风未愈前证。微涩而长。是中风将愈之脉。作两截看。
"案脉要精微论"长则气治。"王注"受为气和。故治。
案此节四肢烦疼之证。与太阳篇下风痉相掉二节相类。阳微而淌。即浮虚而淌之互词。下文云。大便硬。知上自利也。此不言者。太阴本气也。
太阴病。欲解时。从亥至丑上。至"王函"。"千金翼"作尽。无上字。"古本"列此条本篇末。
柯韵伯曰。经曰。夜半后而阴隆为重阴。又曰。合夜至鸡鸣。天之阴。阴中之阴也。脾为阴中之至阴。故主亥子丑时。陈修园曰。太阴为阴中之至阴。阴极于亥。阳生于子。至丑而阳气已增。阴得生阳之气而解也。唐容川曰。人有白昼不能食。至夜能食者。得脾阴之旺气故也。
章虚谷曰。昼为阳。夜为阴。阴经之气旺于夜间阴分。 但必得阳生之气而邪方解。子时一阳初生。故太阴病解于亥子丑三时中。少阴厥阴挨次而解也。
案三阴王时皆在夜间。而施治服药则在日间者。不惟取人事之便。亦以病及于阴则阳未有不病也。如茵陈蒿汤云。一宿腹减。桂枝人参汤云。日再。夜一服。理中汤云。日三。夜二服。等是也。
太阴病。脉浮者。可发汗。宜桂枝汤。
张隐庵曰。太阴在内主募原。太阴在外主肌肤。故病太阴而脉浮者。宜桂枝汤以解肌而发汗也。金匮要署云。肤者三焦通会元真之处。理者皮肤脏腑之纹理。盖皮肤有此纹理。而脏腑之募原亦有此纹理。外内相通。太阴主之。程氏曰。纹理即肌肤也。其曰皮肤之纹理。以肌肤外连于皮肤。而脏腑之纹理可意会矣。程郊倩曰。此太阴中之太阳也。虽有经病仍从太阳表治。方不引邪入藏。柯韵伯曰。太阴主经。故提纲皆属经证。然太阴主开。不主经也。脉浮者病在表可发汗。太阴亦然也。尺寸俱浮者。太阴受病也。沉为在经。当见腹痛吐利等证。此浮为在表。当见四肢烦疼等证。经有寒邪当温之。宜四逆辈。表有风热可发汗。宜桂枝汤。太阳脉沉者因于寒。寒为阴邪。沉为阴脉也。太阴有脉浮者因乎风。风为阳邪。浮为阳脉也。谓脉在三阴则俱沉。阴经不当发汗者。非也。但浮脉是麻黄脉。沉脉不是桂枝证。而反用桂枝汤者。以太阴是经之表证。桂枝是表之经药也。徐灵胎曰。太阴本无汗法。脉独浮则邪在表。故亦用桂枝。从脉不从证也。
王宇泰曰。病在太阳。脉浮无汗宜麻黄汤。此脉浮。盖亦无汗。而不言者。
谓阴不得有汗。不必言也。不用麻黄汤而用桂枝汤。盖以三阴兼表病者。俱不当大发汗也。须识无汗。亦有用桂枝汤也。陈修园曰。时说以桂枝汤为太阳专方。而不知亦阴经之通方也。又以为治自汗之定法。而不知亦治无汗之变法也。唐容川曰。太阴病。是指腹满寒湿气为病也。湿在内脏沉滞。今脉浮者是湿从外至。仍欲外出之象。故用桂枝汤使中外托。使自油网中而托出肌外。以为汗也。
自利不渴者。属太阴。以其藏有寒。故也。当温之。宜服四逆辈。“玉函”。“千金翼”无服字。辈“脉经”作汤。“康平本”作宜服回逆辈。
成无己曰。自利而渴者属少阴。为寒在下焦。自利不渴者属太阴。为寒在中焦。与四逆等汤。以温其藏。魏念庭曰。以其人脾藏之阳平素不足。寒湿凝滞。则斡运之令不行。所以胃肠水谷不分而下泄益甚。自利二字。乃未经误下。误汗而生者。故知其藏本有寒也。舒驰远曰。口渴一证。有为实热。亦有虚寒。若为热邪伤津而作渴者。必小便短。大便硬。若自利而渴者。乃为火衰作渴。证属少阴者。以寒中少阴。肾阳受困。火衰不能熏蒸津液故口渴。法主附子助阳温经。正所谓釜底加薪。津液上腾而渴自止。若寒在太阴。于肾阳无干。故不作渴。陆九芝曰。三阴皆有自利。自利不皆属寒。少厥之自利多口渴。太阴之自利则不渴。不可见太阴之属有寒邪。其曰手足自温者。正谓其一身无热。而但有手足之尚温。故即未成厥逆。亦有取乎四逆之治。
陈修园曰。以不渴一证认太阴。是辨寒热利之金针。脾不输津于上。亦有渴证。然却不在太阴提纲之内。
“此事难知”此条虽不言脉。当知沉迟而弱。
伤寒脉浮而缓。手足自温者。系在太阴。太阴当发身黄。若小便自利者。不能发黄。至七八日。虽暴烦下利日十余行。必自止。以脾家实。腐秽当去故也。以一字。“玉函”作所以然者四字。暴烦下利。“千金翼”作烦暴利。
钱天来曰。缓为脾之本脉也。手足温者脾主四肢也。以手足而言自温。则知不发热矣。邪在太阴。所以手足自温。不至如少阴厥阴之四肢厥冷。故曰系在太阴。湿土之邪郁蒸。当发身黄。若小便自利者。其湿热之气已从下泄。故不能发黄也。如此而至七八日。虽发暴烦。乃阳气流动。肠胃通行之征也。下利虽一日十余行。必下尽而自止。脾家之正气实。故肠胃中有形之秽腐去。秽腐去。则脾家无形之湿热亦去。故也。喻嘉言曰。前阳明篇中。不能发黄以上语句皆同。但彼以胃实而便硬。其证复转阳明。此以脾实而下秽腐。其证正属太阴。至七八日暴烦下利日十余行。其证又与少阴无别。而利尽秽腐当自止。则不似少阴之烦躁有加。下利漫无日期也。秦皇士曰。脉浮阳脉也。脉缓太阴也。上章以自利不渴。定其太阴寒证下利。此章以脉浮手足自温。定其太阴湿热下利。太阴湿热当发身黄。若小便自利不发黄。至七八日大便结硬。此外传阳明。湿热变燥而为脾约等证。若不外传而发暴烦下利。虽每日十余行。湿热去尽必自止而愈。以脾热秽腐当去者也。同一太阴热邪。以湿热骤在太阴。下利则入太阴篇。以外传阳明。湿热变燥。大便干结。则入阳明篇。此千古未白。汪苓友曰。成注云。下利烦躁者死。此为先利而后烦。是正气脱而邪气扰也。兹则先烦后利。是脾家之正气实。故不受邪而与之争。因发暴烦热也。下利日十余行者。邪气随腐而去。利必自止而病亦愈。
本太阳病。医反下之。因尔腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。“玉函”无本字。大实下。“成本”另为一条。“千金翼”作加大黄汤主之。无桂枝二字。
张隐庵曰。此承上文秽腐当去之意。而推言。本太阳病医反下之。因尔腹满时痛者。乃太阳之邪入于地土。而脾络不通。故宜桂枝加芍药汤主之。此即小建中汤。治腹中急痛之义也。大实痛者。乃腐秽有余而不能去。故以桂枝加大黄汤主之。程郊倩曰。二证虽属之太阴。然来路实从太阳。则脉必尚有浮者存。因尔二字宜玩。太阴为太阳累及耳。非传邪也。喻嘉言曰。太阳病之误下。其变皆在胸脊以上。此之误下。而腹满时痛。无胸脊等证。则其邪已入阴位。所以属在太阴也。仍用桂枝解肌之法。以升举阳邪。但倍芍药以收太阴之逆气。本方不增一药。斯为神耳。大实大满。宜从急下。然阳分之邪初陷太阴。未可峻攻。但于桂枝汤中少加大黄。七表三里以分杀其邪可也。
‘内台方议’表邪未尽若便下之。则虚其中。邪气反入也。若脏虚病因而复
满时痛者。乃脾虚也。不可再下。与桂枝加芍药汤以止其痛。若脉沉实。大实满痛。以手按之不止者。乃胃实也。宜再下。与桂枝汤以和表。加芍药大黄以攻其里。
桂枝加芍药汤方
桂枝三两去皮 芍药六两 甘草二两炙 大枣十二枚擘 生姜三两切
右五味。以水七升。煮取三升。去滓。温分三服。温分。“千金翼”作分温。
“方枢”桂枝加芍药汤。治桂枝汤证而腹拘挛剧者。
“方枢”须脉浮数。无硬满状者。腹满寒下。脉浮或恶寒。或腹时痛者。桂枝加芍药汤主之。方舆铳云。其人宿有症痕固结。因痢疾引起固有之毒作腹痛者。此方为之主剂。假令因宿食而腹痛。吐泻已后腹痛尚不止者。此固有之毒所为也。
桂枝加大黄汤方“论谶”案其方依桂枝加芍药汤。则加下疑脱芍药二字。
桂枝三两去皮 大黄二两“玉函”三两“成本”一两 芍药六两 生姜三两切 甘草二两炙 大枣十二枚擘
右六味。以水七升。煮取三升。去滓。温服一升。日三服。
柯韵伯曰。妄下后。外不解而腹满时痛。是太阳太阴并病。若大实痛。是太阳阳明并病。此皆因妄下而转属。非太阴阳明之本证也。脾胃同处中宫。位同而职异。太阴主出。太阴病则谷腐气凝不利。故腹时痛。阳明主纳。阳明病则谷腐燥结而不行。故大实而痛。仍主桂枝汤者。是桂枝证未罢。不是治病求本。亦不是升举阳邪。仲景治法只举目前。不拘前证。如二阳并病太阳隐能但潮热汗出。大便难而谵语者。即用大承气矣。此因表证未罢。而阳邪已陷入太阴。故倍芍药以滋脾阴而除满痛。此用阴和阳法也。若表邪未解而阳邪陷入于阳明。则加大黄以泻胃燥。而除其大实痛。此双解表里法也。凡妄下必伤胃气。胃阳虚即阳邪袭阴。故转属太阴。胃液涸则两阳相搏。故转属阳明。属太阴则腹满时痛而不实。阴道虚也。属阳明则腹大实而痛。阳道实也。满而时痛。下利之兆。大实而痛。是燥屎之微。桂枝加芍药。小建中中之刺。桂枝加大黄。微示调胃之方也。汪苓友曰。桂枝加大黄汤。仲景虽入太阴例。实则治太阳阳明之药也。与大柴胡汤治少阳阳明证。义同。
“伤寒准绳”妇人伤寒中风。自汗颈痛。项背强。发热恶寒。脉浮而缓。恐热入血室。故倍加芍药。桂枝加芍药汤。
“总病论”小建中汤不用饴糖。芍药君。止痛使利邪故也。
“活人书”腹胀实腹痛。大便秘。按之而痛者。实痛也。桂枝加大黄汤。
“南阳活人书”桂枝加大黄汤。治腹中寒热不调而大痛。
雄雨焕云。治小儿宿食不化而腹痛者。若呕者倍大黄。凡用此方宜倍加大黄。
太阴为病。脉弱。其人续自便利。设当行大黄芍药者宜减之。以其人胃气弱。易动故也。“原注”下利者。先煎芍药三沸。“玉函”同。太阴病。“千金翼”作人无阳证。
程郊倩曰。前条之行大黄芍药者。以其病为太阳误下之病。自有浮脉验之。非太阴为病也。若太阴自家为病。则脉不浮而弱矣。纵有腹满大实痛等证。其来路自是不同。中气虚寒必无阳结之患。目前虽不便利。续自便利。只好静以俟之。大黄芍药之宜行者减之。况其不宜行者乎。诚恐胃阳伤动。则溏泄不止。而心下痞鞭之证成。虽复从事于温。所失良多矣。胃气弱对脉弱言。易动对续自便利言。太阴者。至阴也。全懔胃气鼓动为之生化。胃气不衰。脾阴自无邪入。故从太阴为病指出胃气弱来。张令韶曰。曰便利。其非大实痛。可知也。曰设当行。其不当行可知也。总之伤寒无分六经。一切皆以胃气为本。喻嘉言曰。此段可与阳明篇中互发。阳明曰。不转失气。曰先鞭后溏。曰未定成鞭。皆是恐伤太阴脾气此太阴证而脉弱便利。减用大黄芍药。又是恐伤阳明胃气也。
喻嘉言曰。仲景伤寒论六经中。惟太阴经文止八条。方止二道。后人致惜其非全书。昌细释其所以约署之意。言中风即不言伤寒。言桂枝即不言麻黄。言当温者则曰宜四逆辈。全是引伸触类之妙。可见治法总不出三阳外。但清其风寒之原。以定发汗解肌。更于腹之或满或痛间。辨其虚实。以定当下当温而已。了无余义矣。自非深入暗奥者。孰能会其为全书也哉。
胡章及曰。太阴篇之法独署。非署也。散见于六经耳。六经之证未有能外太阴者。以脾为一身之主也。脾气强健。何病不愈。否则诸法皆不验矣。
案太阴之证散见于各经。而本经只八节。惟各具提纲而已。其腹满时痛之证。具于太阳篇。以其本为太阳之转属。发黄之证详于阳明篇。以二者相表里也。其他或直接。或间接。各篇皆有其证治。读者可互参而得焉。