9. 少阴病通脉四逆汤证

《伤寒论》原文：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤色，腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

通脉四逆汤

甘草二两，炙附子大者一枚，生用，去皮，破八片干姜三两

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即渐而出者愈，非若暴出者之自无而忽有，既有而仍无，如灯火之回焰也。面赤色者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。

按太阳篇四逆汤中干姜两半，以治汗多亡阳之证。至通脉四逆汤，药味同前，惟将干姜加倍，盖因寒盛脉闭，欲借辛热之力开凝寒以通脉也。面赤者，加葱九茎权用粗葱白，切上九寸即可，盖面赤乃阴寒在下，逼阳上浮，即所谓戴阳证也。加葱以通其上下之气，且多用同于老阳之数，则阳可下归其宅矣。而愚遇此等证，又恒加芍药数钱，盖芍药与附子并用，最善收敛浮越之元阳下降也。

《金鉴》注曰：论中扶阳抑阴之剂，中寒阳微，不能外达，主以四逆；中外俱寒，阳气虚甚，主以附子；阴盛于下，格阳于上，主以白通；阴盛于内，格阳于外，主以通脉。是可知四逆，运行阳气者也；附子，温补阳气者也；白通，宣通上下之阳者也；通脉，通达内外之阳者也。今脉微欲绝，里寒外热，是肾中阴盛、格阳于外，故主之也。倍干姜，加甘草，佐附子，易名通脉四逆汤者，以其能大壮元阳，主持中外，共招外热，返之于内。盖此时生气已离，亡在俄顷。若仍以柔缓之甘草为君，何能疾招外阳？故易以干姜。然必加甘草与干姜等分者，恐侠漫之余，姜、附之猛不能安养元气，所谓有制之师也。若面赤，加葱以通格上之阳；腹痛，加芍药以和在里之阴；呕逆，加生姜以宣胃；咽痛，加桔梗以利经；利不止、脉不出、气少者，加参以生元气而复脉也。

按通脉四逆汤，方中甘草亦有作三两者，故鉴注云云。