看小儿痘疹形色第十三
王肯堂曰：或云痘疮之候，无以脉诊，言色形可辨也。形者，痘之形也。尖圆坚厚，始出之形；发荣滋长，欲壮之形；饱满充足，成浆之形；敛束完固，收靥之形。与大豆、豌豆、绿豆相似者，皆正形也。或平或陷，形之变也。如初出时，空若蚕种之脱，隐而不起，如蚊蚤之脉理正义 二九六
迹，薄如麸片，密如针头，若热之痱，寒之粟者，不能起发而死。黏聚模糊，肌肉虚浮，溶软嫩薄，皮肤溃烂者，不能收靥而死。
色者，痘之色也。喜鲜明恶昏暗，喜润泽恶干枯，喜苍蜡恶娇嫩。红不欲艳，艳则欲破；白不欲灰，灰则难靥。由红而白，白而黄，黄而黑者，此出形起发成浆结痂之正色也。出形而带紫，起发而灰白，此色之变也。能辨痘之形色，可知死生之期。
先贤看痘有四：曰根，曰窠，曰脚，曰地。用是验吉凶，不易之法也。外圈而红者，为根；中透而起者，为窠。根，血也，阴也；窠，气也，阳也。根红活鲜明者，血之荣也，吉也。或红而淡，则为血虚；或红而紫，则为血热，而毒之浅深，人之强弱可见矣。窠尖圆光润者，气之充也，吉也。或平而不起，则为气虚，将防其陷；或起而骤速，亦为毒盛。将防其滥，而虚实之理，补泻之法可定矣。红晕之处，谓之脚；空隙之处，谓之地。脚欲分明，不可相牵；地欲明净，不可秽塞。亦有痘虽稀，而根脚相连缀者，乃气血之虚，毒无所制故也，且将夹痧夹斑而出矣。如脚地明净，虽密何虑哉。
圆者，气之形也，气盛则痘窠必圆满；晕者，血之形也，血盛则痘根必红活。气虚则顶陷，气散则痒塌，或有气虚极而不塌陷者，乃火载之，虽见圆满，实空壳如泡也。血虚则晕淡，血惫则根枯而散，或有血虚极而犹红者，乃火上浮，虽见圈晕，实枯槁而不润也。
古人论痘，只分虚实，别表里，无经络之说。至钱氏始曰：肝水疱，肺脓疱，心为斑，脾为疹；惟肾无候，变黑乃为肾也。是以痘之脓疱，独归于肺也。而今人则更于痘之脓疱中，复分为四：以粒大而稀疏者为脾经，以粒小而微红者为心经，二者皆为顺；以热盛毒壅者为肝经，以气虚白塌者为肺经，二者皆为阴。肾亦无候。如钱氏之说，然究其治法，亦不过表里虚实焉耳。名可多立，法不可多歧也。乃张氏复附会其说，曰：钱之所云，水疱、脓疱、斑、疹者，乃初发之状，至五、七日后，悉成脓疱矣。果尔，则钱方云，脾之疹如麸糠，亦甚逆矣。与今之粒大而稀疏称脾经者，不大迳庭哉。至于部位，又有不同，如额与鼻准，所谓心脾之分也，而先见多凶；颐与颏，所谓肺肾之位也，而先见多吉。大抵气虚之人，多先见额上；毒盛者，多先见准头、山根、耳轮、耳旁；气充者，多先见颐；毒轻者，多先见口旁及颏也；至于咽喉心背，犹忌其密。
初验之时，以纸灯斜目照之，则皮里外俱见。又以手揩面颊，如红色随手转白，随白转红，谓之血活，生意在矣；如揩之不白，举之不红，是为血枯，纵疏不治。又看目睛神光了然，口唇红活如常，声音不改，乃为吉兆。
痘虽不必诊脉，然脉是根本，不可不知。先哲云：痘疹脉静身凉者，生；脉躁身热者，死。又曰：浮而数，表热也；浮而迟，阳气衰也；沉而紧，里热也；沉而细，元气脱也。疮疹为阳病，其脉浮沉，俱宜带洪实，若弱而无力，为阳病见阴脉，凶。
论痘总要，只有三：曰顺，曰逆，曰险。气血充盛，毒气轻微，此顺也，不须治之。避风寒，节饮食，守禁忌，以调护之而已。使其毒虽轻，而气血虚，或气血充而毒炽盛，皆所谓险也。虚者，温之补之，毒盛者，解之清之，此则医之权重矣。若儿之气血既虚，而毒复炽甚，则是逆也。不必治也，虽治无益也。即如发热一日，遍身即现红点，密如蚕种，摸过不碍手者，死不治。夫密如蚕种为毒甚，摸不碍手为气虚。诸症视此矣。
痘之一病，见微知著。如发热之初，大热烦渴，大便秘，腹痛腰痛，鼻干唇燥，惊悸谵妄，此毒气郁遏于内，当防其伏而不出也；如吐利不止，即当防其中气虚弱而不能成就，或致倒陷也。故热极则解之，便秘则利之，惊则平之，吐利则止之。如初出色嫩，嫩则易破，当防其痒塌也。相聚成块者，不可谓之疏，此有伏也。若待后者再出，则先者或现而复隐，或痒而俱溃，成坏疮矣。空壳无水者，后必发痈。头面预肿者，防其易消而倒陷。咽痛者，防其失声或呛食也。中多水疱者，后必自利。目涩泪出者，防其有肤翳也。频更衣者，防其倒靥，疮破不痂是也。根下皮色通红，此血热，气不管束也，后必起发太骤，皮嫩易破，痒塌而不可救。消毒饮、活血散合而饮之。
发热未透，而即报点，已而复没，没复出，出复没者，谓之弄标。气血衰弱之甚，无力发泄故也，难治。
初出而便有水，将发而便戴浆，脓未成而便收靥，此未至而至，谓之太过，必有痒塌之患。补表，托里，解毒不可缓也。应出不出，应起不起，应收不收，此至而不至，谓之不及，责其气衰血微，必有陷伏之患。而补气，活血，解毒，不可不急施也。
钱仲阳治痘，多主清凉解毒。至陈文中，则专主于温补。朱丹溪则两取而酌用之。曰皮肤干燥，是火，宜退火；疮湿者，是湿，宜泻湿。静者，怯者，作寒看；掀赤①[注：掀，应为“焮”。焮（xìn信）赤，红肿灼热。]者，勇者，躁者，作热看。又曰：痘疮色紫，属血热，凉血为主；色白者，属气虚，补气为主；中黑陷而外白色，起迟者，则补气中略带凉血药，于是治痘者有准绳矣。
万氏曰：痘疹主治，解表、和中、解毒三法而已。解表，乃发散之义，使邪气尽出于外，而不留于中，如防风、白芷、荆芥、升麻、葛根、桂枝之属。和中，专主脾胃，兼助血气，使里气常实，血气不亏，助养痘疮，而待其成，不致痒塌倒陷，如黄芪、人参、白芍、当归、木香、陈皮之属。解毒，只泻火凉血清气，使邪毒有制，不为正害，如山豆根、牛蒡子、紫草、连翘、黄芩、黄连之属。详万氏此节，盖以发表为通法，如虚则补气和中，实则泻火凉血，为痘初之定法，即丹溪意也。乃翁仲仁①[注：字嘉德，信州路（今山西上饶）人。明代儿科名医，生卒年不详。著有《麻疹心法》（已佚）、《痘疹全镜录》等。]分气虚、血热、热壅三症。气虚参芪主之；血热则惟四物加丹皮、木通、连翘、腹皮、桔梗而已；至热壅，则专主发散，荆、防、芎、芷、羌活为主，而参之紫草、连翘、牛蒡。以为热得发则散而自平，且戒不得用芩、连大寒之药。若骤用寒凉，则热为寒所抑，谓之冰伏，外出不快，内增胀满泄泻，留于经络，为痈为瘕矣，必不得已。而用芩、连，必须酒制之，一以制其寒凉之性，一以助其上行之势，乃无患也。
按：翁氏此说，亦只道其常耳。即如东垣、丹溪诸书，俱云痘疮首尾不可汗下，亦是道其常也。张氏曰：治痘，全在发热之初，看其热势微甚，微者固不必治。若甚者，当解即解，当汗即汗，当下即下，使毒气得以发泄，则后去不能为患，失此不治。至于渐盛，难救解矣，此则尽其变也。但用药须视病之浅深，以为轻重耳。
治痘之难，难在恰好。假如色淡白，饮食少，浆不满，所宜温补也；若补之太过，多致喘满急促之患。如发热恶寒，腠理闭密，所宜发散也；若发之太过，多致表虚，斑烂之患。如烦乱腹满，便溺阻塞，所宜下也；若下之太过，多致里虚，内陷之患。盖小儿气魄微，不能胜药之猛，自非上工，难免实实虚虚耳。
从来论痘，多云气虚，曰血热，而罕云血虚。盖气能统血，血不能统气，故干枯淡白不红活，是为血虚，宜专补血，而每兼参芪用也。
万氏曰：凡用补气，宜四君子汤，如疮带湿，或有自利用之可也。若疮干者，白术燥津液，茯苓渗津液，不可用也。凡用补血药，宜四物汤，如疮干，或色太娇，用之可也。若不能食者，生地黄泥膈，白芍药收敛肠胃，不可用也。凡用解毒药，要别脏腑，分阴阳而治，如黄连解心火，片芩解肺火，栀仁解肝火，黄柏解肾与三焦火，石膏解脾胃火，木通解小肠火，条芩解大肠火，连翘、牛蒡解疮毒，山豆根、紫草解痘毒，升麻解疫毒，各有所主治不同也。
张从道云：痘疮气匀即出快。盖气匀，则荣卫无滞也。匀气之药如桂枝、防风、荆芥、薄荷，所以行表之气而使无滞也。木香、青皮、枳壳、木通，所以行里之气，而使无滞也，治者须识此意。古人治病，必顺四时，如春夏季养阳，秋冬养阴是也。而痘为尤要，如春，风木用事，宜四物汤加防风、青皮，以折木之胜，又以四君子汤加白芍、桂心以补脾，治间服之；夏，热火用事，宜黄连解毒汤合生脉散，以补肺；秋，燥金主事，宜泻白散合甘桔汤加牛蒡，以散肺邪，又以四物汤，去川芎加天麦冬、花粉，以润其燥；冬，寒水主事，宜五积散，以散表之寒，理中汤加黄芪、木香、丁香以胜里之寒，此四时治法也。大抵时大寒，则腠理闭密，常虑其发迟，必宜辛热；时大热，则腠理开张，常虑其过泄，必宜辛凉而兼补也。至若暴风淫雨，非时之寒，非时之热，用药俱宜斟酌。然又曰：此诸候者，苟疮色变异，即依时法治，若无他异，亦不可妄治也，谨守护而已。
痘前惊搐，今之所云心经也；痘前吐泻，今之所云脾经也，皆顺候也。痘前咳嗽喘急，今之所云肺经也，险候也。然一见而即止，则皆吉；屡见而不止，则皆凶。若在起发之后，以至收靥，则总非所宜有矣。诸症各有虚实，凡外伤风寒，内伤饮食，而见诸症者，皆实也，表散之，消导之，自己耳。若无内外因，而痘色灰白，或太密而紫，则皆虚也，必以补气为主，而以清心平肝、理脾调肺之药为佐，乃可耳。数证之中，惟惊与喘嗽多属火，然惊亦有因风寒饮食而得者；而吐与泻多属寒，然吐泻亦有因风寒饮食而得者，治者所宜详审也。是故导赤散，犀角汤，钩藤、僵蚕，惊之所必用也；平胃散、参苓白术散、七味豆蔻丸，泻之所必用也；惺惺散、生脉散、梨杏膏，喘嗽之所必用也。大约在痘前，必疏其表；在痘后，必固其里，为良法耳。又曰：挟热吐泻，不可投燥药；风寒身热，不可投凉药；疮疹发搐，不可投惊药，此皆外同而内异也。
惊在痘前，不妨。若痘前而谵语，最为恶候。盖热毒内攻，心神昏乱故也，导赤散调下牛黄清心丸，轻者五苓散加朱砂。若在成浆时，须观其何便不利，利之愈；若在收靥后，则宜补血养神，泻火安神丸主之。
痘自起发已后，一切余症，俱不可有，而尤忌者为自利，以故痘家虽三五日不大便烦闷者，惟于药中多加紫草、归尾或猪胆导之，而戒勿轻下。然有热盛毒壅，胀满烦乱狂躁，痘色紫黑者，必下之。若偏执不可下之说，必致倒陷而死。所以，古人有百祥丸、当归膏丸、三承气汤，皆痘家救急之药。而近又以八正散加大黄、人参，前后分利之，而以人参为之主宰，亦是妙法。
凡痘家，必先利其咽喉。咽喉者，门户也，略觉咽干燥痛，即以甘桔汤加牛蒡子，时时与之，失之于先，而使之呛水，使之肿塞，使之音哑，治之晚矣。虽外症大顺，必致减食，虚症作矣。
痘家腹痛腹胀，多有风寒饮食之伤，审知而温散之，消导之亦易。然有毒出不透，内攻而作者，必表而出之。有因过服凉药，热毒为寒所遏而作者，必温而散之。若痘紫赤稠密，二便久秘，喘急烦乱则又非下不可也。
痘家所最恶者，为痒塌、倒陷二症。凡一切咬牙、寒战、喘急诸恶候皆从此二症出。故治痘者，必先防之，无使有此可也。大抵痒塌，属表虚；倒陷，属里虚。故出太速者，色太嫩者，多致痒塌；出太迟者，色灰白或
紫赤者，多致倒陷。补表黄芪、防风之属，补里人参、白术、当归、地黄之属。痒塌辨疮之干湿，干而枯者，血虚也，四物汤为主，而黄芪、牛蒡、荆、防等佐之；湿而烂者，气虚也，四君子汤为主，而黄芪、防风、五苓等佐之。
倒陷，分紫陷、白陷。紫陷，是虚热，参、芪、归、地、紫草、犀角、芩、连、升、防之属；白陷，是虚寒，参、芪、归、地、桂、附、升、防之属。盖内补外发是大纲，而紫赤毒盛，则凉解之；灰白为寒，则温起之也。
陷下一症，奇方最多，要不外补与发二义。如人牙、麝香、冰片、穿山甲，俱是发之之义；如紫河车、鹿茸、龟甲，俱是补之之义。不过取其力稍猛耳，但使塌陷一起，则咬牙、寒战诸证自平，不必另治。
变黑归肾，昔人谓肾气实，非也，乃是肾邪实，正为肾气虚耳，故用百祥丸下之。下之者，伐肾邪也。王氏曰：大戟泻小肠之药也，与导赤散同意，但有宽猛耳。惟予谓痘毒甚盛，不能尽出，则其中先有留伏之毒，而外毒复入，水不胜火，故变而归肾。此而议补，适借寇兵，故取大戟荡除之，亦是背城借一之战，冀生于万一耳。故医者，但见儿面白，眼多白，腰软，行迟，或临热腰痛，皆是肾虚。即用六味料或八味料浓煎，大补其肾，使贼无敢窥吾垒，乃可也。
痘疮当收不收，多致溃烂。溃烂，即倒靥也。万氏谓荣卫素虚，风火相扇所致，犹物为火灼，而糜烂也。王氏云：非春温则不生，非秋肃则不敛。今不敛而溃，是秋行夏令也。治之以参、芪、苓、术为君，荆、防、白芷为臣，连翘、牛蒡、栀仁为佐，以补固其气，以风胜其湿，以凉解其热，是为大法。如兼泄泻，饮食减少，则又从泄泻治，然亦难矣。
痘家欲挽回顺逆，惟在七日以前，至于七日，则死生判然矣。然维持调护之法，虽收靥落痂之后，尤不可懈也。浆已足而忽溃烂，为表虚；重发热而不能靥，为表热；已收靥①[注：病证名。指痘毒透尽将愈，疮面收靥。《痘科类编释意》：“痘至九日、十日之间，脓浆满足而色苍蜡者，必发热熏蒸，此回浆之候也，俗名谓之烧浆，又谓之干浆。盖真阳运化，其水自消烁而收靥矣。”]而痂不落，为荣血虚；痂落而斑痕白，或陷凹者，为里虚；或痕凸起，或紫黑者，为热毒未解。宜补宜泻，急即施治，无使生变也。
人中者，任督之交，阴阳之分，故痘之见与收，必先人中左右，为吉。若先上而头额，为孤阳不生；先下而腿足，为独阴不成，皆凶也。
痘疮之中，有红赤点，而无头粒者，夹痧疹也，必朝见而暮隐。有红赤成片，如云头起者，夹丹也，止于头项，或足肚，此最惑人，然亦甚险。翁氏曰：痘内夹丹疹，不必另治，当以托痘为主，痘出疹自消。薛立斋用人参羌活汤，只是托痘之意。袁氏曰：痘中夹斑，乃是阳明枭炎之毒，丁桂之药，纤毫不可以投也。张半仙用黄连解毒汤，失之太寒，不如犀角地黄汤加牛蒡、紫草以解内毒，玄参升麻汤以消外痕，表里调和，斯获全矣。
痘之中有紫黑一二粒，独大而胀硬者，痘疗也。其状亦不一，根黑硬而顶尖白者，血虚而毒附于气也；根黑硬而顶尖紫者，气虚而毒附于血也。急须刺破，吮去其恶血，以雄黄末和油胭脂点之，内服犀角地黄汤，随气血加减施治。
痘痈者，痘之余毒也，其治与诸痈无异。但在痘后，气血凋惫，宜稍顾胃气耳。
按：痘疹为幼科第一义，故不厌详述，然究未能详也，学者即此而神明之，乃庶几耳。