大陷胸汤

大陷胸汤

泻下剂-寒下剂

11

• 标题

  十四五教材

  内容

  大陷胸汤用硝黄，

  甘遂一克效力强，

  擅疗热实结胸证，

  泻热逐水效专长。

• 标题

  长沙方歌括

  内容

  一钱甘遂一升硝，

  六两大黄力颇饶。

  日晡热潮腹痛满。

  胸前结聚此方消。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  谁大笑?(大黄、芒硝、甘遂)

• 大结胸证

• 名称

  伤寒论类方汇参

  作者

  左季云

  朝代

  民国

• 名称

  伤寒明理论

  作者

  成无己

  朝代

  宋朝

• 名称

  内台方议

  作者

  许宏（宗道）

  朝代

  明朝

• 名称

  医方考

  作者

  吴昆

  朝代

  明朝

• 名称

  伤寒附翼

  作者

  柯琴（韵伯）

  朝代

  清朝

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

• 名称

  医学衷中参西录

  作者

  张锡纯（寿甫）

  朝代

  现代

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  伤寒明理方论

  作者

  成无己

  朝代

  金朝

• 名称

  成方便读

  作者

  张秉成

  朝代

  清朝

• 名称

  成方切用

  作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

• 名称

  张氏医通

  作者

  张璐

  朝代

  清朝

• 名称

  景岳全书

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 名称

  伤寒贯珠集

• 名称

  伤寒溯源集

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 标题

  大结胸证

  内容

  心下疼痛，拒按，按之硬，或心下至少腹硬满疼痛而不可近，大便秘结，日晡潮热，或短气烦躁，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。

• 差异

  • 差异

    主治水热互结于胸腹之间，结滞在胃，故用甘遂逐饮之长，大黄先煎以  求“熟者行迟”，是“治上者治宜缓”之意。

    名称

    大陷胸汤

  • 差异

    主治里实热结于胃肠之中，燥屎在肠，必借枳实、厚朴的推荡之力，大黄后下以求“生  者行速”之功。

    名称

    大承气汤

  共同点

  同为寒下峻剂，皆用大黄、芒硝

  标题

  大陷胸汤与大承气汤

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  药物图示

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• 差异

  • 差异

    以从心下至少腹硬满而痛不可近为主。

    名称

    大陷胸汤

  • 差异

    以胸中硬满而痛，项强如柔痉状为主，邪结部位偏上， 故在大陷胸汤基础上加葶苈子、杏仁以泻肺，并将汤剂改作丸，用白蜜煎服，取缓攻之意。

    名称

    大陷胸丸

  共同点

  同属泻热逐水之剂，均治水热互结之结胸证。

  标题

  大陷胸汤与大陷胸丸

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• 作者

  左季云

  朝代

  民国

  书名

  伤寒论类方汇参

  原文论述

  一、用量
  （二）仲景
  大黄六两，去皮　芒硝一升　甘遂一钱匕
  （二）洄溪
  大黄三钱　芒硝三钱　甘遂末三钱
  二、定义
  此汗下损伤津液，燥热结胸。为制太阳阳明峻下之方也。壮实者宜下。
  三、病状
  （一）伤寒十余日，过经。热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，为水结在胸胁也，结胸本无他物，气与水所停也。但头微汗出者，热结在上。大陷胸汤主之。
  （二）太阳病，重发汗，则复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，胸有蓄饮。日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸肠主之。
  已汗下而大痛如此，知非有物之实邪矣。前云膈内拒痛，又云心下石硬，专指上焦说。此云从心下至少腹硬满，则上下皆痛，其根总由心上而起。与承气证自殊。
  唐容川云：从心下至少腹硬满而痛，是指胸膈，连中下焦之膜中，皆有结热，又兼日晡潮热，不大便，则大肠中亦有结热也。凡言潮热，皆应大肠燥金申酉旺时而热，大肠与下焦膜网相连，大肠既有燥热硬满又抵少腹，则在下焦膜网之中，与大肠热气相合矣。用大陷胸者，使膜中、肠中之结并除乃愈矣。
  （三）伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之，误治。柴胡证仍在者复与柴胡汤，此虽已下之不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解，邪向里而更虚，故汗出为难。若心下满而硬痛者，大陷胸汤主之。
  四、本汤脉症互见
  （一）太阳病脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，经云病发于阳，而反下之，热入因作结胸是也。动数变迟，正气益虚。膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸。此段明所以致结胸之由及结胸之状最详。乃因邪在上焦，误下以虚其上焦之气，而邪随陷入也。此证与承气法迥殊。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。此乃误下而邪气不陷入上焦，反郁于皮肤肌肉之间，故现此等症。
  （二）伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。此段申明结胸之状尤明。
  病在表而下之，热入因作结胸。此不云下后，而云伤寒六七日，则是传里之实热也。沉为在里，紧为里实，以心下痛，按之石硬，是以为结胸，与大陷胸汤以下结热。
  凡脉紧皆断为寒，亦不尽然。不知紧是绞结迫切之象，无论寒热，但是绞结迫切等证，皆能见此脉形，通考仲景脉法自见。
  五、药解
  此水邪结于心胸，而热邪实于肠胃，用大遂以浚太阳之寒水，硝黄以攻阳明之实热，故用汤以荡之，与用丸以缓之者有别。
  结胸，乃水饮为患。《伤寒论》云：此为水结，故用甘遂。
  六、煮服法
  上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂未，温服一升，得快利，止后服。
  七、辨证参舌宜本汤
  舌现弦红，中微黑，外淡红淡黑者。
  若现此舌，恶风则表证未罢，用解毒汤，发解散各半，以微汗之，汗罢即下。下后热不退，如现结胸烦躁，目直视者，宜大陷胸汤（《舌鉴辨正》）。
  八、除大小结胸外之各种结胸症状
  （一）热结胸
  其症懊发热，烦渴，心下痛硬，大便闭，昏闷者是。少与大陷胸汤加黄连。
  （二）水结胸
  其症心下怔忡，头汗出，无大热，先渴后闷痛，揉之有声汩汩者是。宜用半夏茯苓汤。
  （三）寒结胸
  其症懊满闷，身无热，口不渴者是。用枳实理中汤，重则三物白散。
  （四）血结胸
  其症吐衄血不尽，蓄在上焦，胸腹胀满硬痛，身热，漱水不咽，喜忘如狂，大便黑，小便利者是。宜犀角地黄汤。如血未下，加桃仁、红花、枳实。
  （五）瘀结胸
  须导痰。其法以鹅毛、桐油、皂荚末，入喉中探吐，痰出为愈。设或咯吐不出，身热，喘急满闷，喉中辘辘有声如水车响者，此名肺家独喘，为难治。
  此外尚有食结微结，治各不同，要在明辨治之。
  九、结胸分水火先重理气
  气不得出于膈，则为水结。火不得下于膈，则为火结。此痞结陷胸之所由来矣。
  陶节庵曰：一切结胸证，先理其气，用枳壳、桔梗以宽之，此精确之论也。
  十、结胸外治法
  一切寒结、热结、水结、食结、痞结、痰结、支结、大小结胸、痞气结，或满、或痛者，俱用生姜捣烂如泥去汁，取渣炒热，绢包，渐渐揉熨心胸胁下，其满痛豁然自愈，盖取其辛而散之也。如姜柤与楂同，音渣。冷，再入姜汁，再炒再熨揉之，以愈为效。
  惟热结用冷姜柤，再入揉之，不可炒热，医当慎之（《全生集》）。
  十一、本证脉沉紧与大乌头煎脉沉紧辨
  《金匮》论寒疝绕脐痛，若发则白津出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。而《伤寒》论结胸，热实脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。同一沉紧脉，一则属寒，一则属热，然则临证者，岂可专凭脉乎。
  十二、本汤与承气汤同用大黄治法
  结胸为阳邪内陷而里未成实，既不得从汗外泄，亦不得从溺下出，势必挟痰亲食，固结不解，故燥粪在肠，必藉推荡之力，而须枳朴。若水食在胃者，又必兼破饮之长，而用甘遂。同一大黄，而用法各异如此（尤在泾）。
  十三、治结胸灸法
  巴豆十四枚，黄连连皮用七寸，上捣为末，用津唾和成膏，填入脐心，以艾灸其上，腹中有声，其病去矣，不拘壮数，以病退为度。才灸了，以温汤浸手帕拭之，恐生疮也。此法最稳，凡胸中病俱可依此法外治。
  叶天士曰：巴豆气味辛温，入足太阴阳明，黄连气味苦寒，入手少阴心，伤寒结胸证汤药不能效者，乃邪结于胸，致升降失司，以大温之药通之，大苦寒之药降之，惟恐药气不能深入，再以艾火灸之，必使腹中有声，庶几升降有权，方能中病耳。
  本草云中巴豆毒者，用黄连冷水解之。此方用巴豆加黄连七寸，又恐巴豆有毒，和以黄连则无毒，叶天士、徐灵胎均未阐明此理。
  
• 作者

  成无己

  朝代

  宋朝

  书名

  伤寒明理论

  原文论述

  结胸，由邪结在胸中，处身之高分。邪气与阳气互结，不能分解，气不通，壅于心下，为硬为痛，是邪正因结于胸中，非虚烦、膈实之所同，是须攻下之物可理。低者举之，高者陷之，以平为正。结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸，曰陷胸汤。甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热，陷胸破结，是以甘遂为君；芒硝味咸寒，《内经》曰：咸味下泄为阴。又曰：咸以软之。气坚者，以咸软之；热胜者，以寒消之，是以芒硝为臣；大黄味苦寒，将军也，荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使。利药之中，此为快剂。伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利之。剂大而数少，取其迅疾，分解结邪，此奇方之制也。

• 作者

  许宏（宗道）

  朝代

  明朝

  书名

  内台方议

  原文论述

  脉沉者，为病在里，紧为里实；心下结者，邪气上结也，此为大结胸之症。若非大下泄之，其病不去也。故用大黄为君，而荡涤邪结，苦以散之；芒消为臣，以软其硬，盐以软之；甘遂为佐为使，以通其水，而下其邪之峻烈者也。

• 作者

  吴昆

  朝代

  明朝

  书名

  医方考

  原文论述

  三阳经表证未解，而用承气汤以攻里者，此下之早也。下之早则里虚，里虚则表邪乘之而入，三焦皆实，故心下至少腹硬满而痛不可近也。此其为证危急，寻常药饵不能平矣，故用大黄以荡实，消石以软坚，甘遂以直达。

• 作者

  柯琴（韵伯）

  朝代

  清朝

  书名

  伤寒附翼

  原文论述

  甘遂以浚太阳之水，消、黄以攻阳明之实。汤以荡之，是为两阳表里之下法也。

• 作者

  王子接（晋三）

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  大陷胸汤，陷胸膈间与肠胃有形之垢并解，邪从心下至少腹硬满而痛不可近，邪不在一经矣。胸膈为阳明之维，太阳之门户，太阳寒水之气结于阳明，当以猛烈之剂，竟从阳明攻陷。大黄陷热结，甘遂攻水结，佐以芒消之监制二者之苦，不令直行而下，使其引入硬满之处，软坚破结，导去热邪。

• 作者

  张锡纯（寿甫）

  朝代

  现代

  书名

  医学衷中参西录

  原文论述

  结胸之证，虽填塞于胸中异常满闷，然纯为外感之风热内陷，与胸中素蓄之水饮结成，纵有客气上干至于动膈，然仍阻于膈而未能上达，是以若枳实、厚朴一切开气之药皆无须用。惟重用大黄、芒消以开痰而清热，又虑大黄、芒消之力虽猛，或难奏效于顷刻，故以少佐以甘遂，其性以攻决为用，异常迅速，与大黄、芒消化合为方，立能清肃其空旷之府，使毫无障碍。制此方者，乃霹雳手段也。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  [组成] 大黄10~15g 芒硝10g 甘遂1g
  [用法] 上三味，用水先煮大黄，汤成，去渣，纳芒硝，煮1分钟，纳甘遂末，温服。得快利，止后服。
  [主治] 水热结胸，胸胁或心下急痛拒按，发热，苔黄腻，脉沉紧或浮滑。
  [证析] 胸胁或心下急痛拒按，是本方主证，按脏腑辨证定位，病位在胸；兼见发热、苔黄，按八纲辨证定性，病性属热；苔黄而腻，是水湿壅阻之象，按气血津液辨证定量，属水液壅滞。综合上述，此证属于水热结胸机理。多因表证误用下法，邪从少阳三焦内陷，影响气血津液正常运行，形成气郁化热，津血凝滞。由于水热互结是其主要病理改变，病位又在胸部，故称此证为水热结胸。水热结于胰体，胰液流通受限，即呈心下硬痛拒按。疼痛见于胃脘而病位又不在胃，故仲景特别提出“膈内拒痛”，而又“胃中空虚”，作为辨证要点。若水热互结于少阳三焦半表半里，可见“从心下至少腹硬满而痛不可近。”其基本病理是：表证误下，阳气内陷→气郁化热，津凝为水→水热结胸→心下急痛。
  [病机] 水热结胸。
  [治法] 泻热逐水法。
  [方义] 水热互结而呈疼痛，唯宜泻热逐水，使壅滞得以疏通，疼痛始能缓解。大黄有泻火解毒、利胆通腑、活血行瘀之功，得芒硝相助，能通利胆胰以泻壅结之热，畅旺血行以通营血之滞，是治壅滞不通良药。胰体水肿，疼痛难忍，急证宜于急攻，若投一般渗湿药物虑其缓不济急，故用逐水力量最强之甘遂以求速效。三药协同，使热邪得泻，血行畅旺，津液流通，胆胰无阻，则壅结开而疼痛止。
  [应用]
  1. 原著用此方共五条：
  “太阳病……医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊恼，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”
  “伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”
  “伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。”
  “太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡时小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。”
  “……心下满而痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。”
  2. 此方治水肿型胰腺炎有较好效果。由于此方芒硝、大黄有泻下通腑之功，用于肠结不通而呈痛、呕、胀、闭者，亦有效。
  3. 本方为泻热逐水峻剂，所治证情又急而重，既要及时攻下，以免病危难救，又要恰到好处，以免损伤正气，故原书叮咛“得快利，止后服。”
  4. 临床报道：改大陷胸汤为散剂，治疗急腹证80例(其中肠梗阻40例，腹膜炎40例)，总有效率为95％。(中西医结合治疗急腹证通讯，1977年第1期)
  上海市嘉定县人民医院用大陷胸汤和承气汤加减治疗急性胰腺炎20例，服药后腹痛开始缓解时间最短2小时，最长48小时。(医学情况交流，1975年第5期)
  5. 余侄媳罗福芳，1973年患心下痛，余暑假返乡，为书清胰汤一贴令其服用，寒假返乡问之，仍痛不止，改书大陷胸汤一贴令其再服，74年暑假返乡问之，说服此方一帖即愈至今不发，才知此方不仅能治急性水肿型胰腺炎，而且慢性胰腺炎用此方亦有效，录此以供学者参考。
  [歌括] 大陷胸汤治结胸，甘遂硝黄三味同，
  心下硬痛不可近，泻热逐水建奇功。
• 作者

  成无己

  朝代

  金朝

  书名

  伤寒明理方论

  原文论述

  大陷胸汤方
  结胸由邪在胸中，处身之高分，邪结于是，宜若可汗。然所谓结者，若系结之结，不能分解者也。诸阳受气于胸中，邪气与阳气相结，不能分解，气不通，壅于心下，为鞭为痛，是邪正因结于胸中，非虚烦膈实之所同，是须攻下之物可理。低者举之，高者陷之，以平为正。结胸为高邪，陷下以平之，故治结胸曰陷胸汤。甘遂味苦寒，苦性泄，寒胜热，虽曰泄热，而甘遂又若夫间之遂直达之气，陷胸破结，非直达者不能透，是以甘遂为君。芒硝味咸寒，《内经¹》曰：咸味下泄为阴。又曰：咸以软之。气坚者，以咸软之；热胜者，以寒消之，是以芒硝为臣。大黄味苦寒，将军也。荡涤邪寇，除去不平，将军之功也，陷胸涤热，是以大黄为使，利药之中，此为驶剂。伤寒错恶，结胸为甚，非此汤则不能通利之。剂大而数少，取其迅疾。分解结邪，此奇方之制也。《黄帝针经²》曰：结虽大，犹可解也。在伤寒之结，又不能久，非陷胸汤，甘遂君，一钱匕 芒硝臣，一升 大黄使，六两，去皮
  上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去渣，内芒硝，煮一两沸，内甘遂未，温服一升。得快利，止后服。
• 作者

  张秉成

  朝代

  清朝

  书名

  成方便读

  原文论述

  大陷胸汤 大黄二③两 芒硝一升 甘遂一钱④为末 先煮大黄，去滓，内芒硝，煮一、二沸，内甘遂末，温服。
  治太阳病表邪不解，而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而鞭痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结①胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其癖囊，大黄荡涤邪热，芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除，内有水热互结者，不可用之。
• 作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

  书名

  成方切用

  原文论述

  治伤寒下早，表邪内陷，膈内拒痛，心下因硬成结胸证，或重汗而复下之，不大便五六日，舌上燥渴，日晡所小有潮热，从心上至小腹，硬满而痛不可近者。（按之硬痛者为结胸，硬而不痛者为痞。下之太早，邪热乘虚人结于心胸之间，故硬而痛。又有硬痛而无热证者，为寒实结胸，白散主之。结胸固当下，然脉浮大者，下之则死。以其犹带表邪，下之重虚，结而又结，故死。嘉言曰：太阳误下之脉，主病皆在阳，在表即有沉紧沉滑之殊，皆不得以里阴名之。《六书》云：胸膈满者，胸间气塞满闷也，非心下满。胁满者，胁肋胀满也，非腹中满。盖表邪传里，必先胸以至心腹人胃。是以胸满多带表证，宜微汗；胁满多带半表半里，宜和解；胸中痰实者，宜涌之；如结实燥渴便秘，宜以此汤下之。）
  附白散 巴豆一分，去心皮，炒黑，研，贝母、桔梗各三分，治寒实结胸。巴豆辛热，以散寒结；贝母苦辛，以散痰热；结在胸，故以桔梗浮而上之，利膈清表。故病在膈上必吐，病在膈下必利也。）
  大黄二两 芒硝一升 甘遂一钱（为末） 先煮大黄去渣，纳芒硝，煮一二沸，纳甘遂末，温服。
  表邪人里，结于高位，以致三焦俱实，手不可近，
  证为危急，非常药所能平。故以甘遂苦寒，行水直达为君；芒硝咸寒，软坚为臣；大黄苦寒，荡涤为使。三药至峻，而有起死之功。（《准绳》曰：邪结胸中，处至高之分，宜若可吐。然邪气与胸中阳气相结，不能分解，壅于心下，为硬为痛，非虚烦膈实者所可同，故须攻下也。低者举之，高者陷之，以平为期，故曰陷胸也。经又曰：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。朱丹溪曰：太阳病在表而攻里，可谓虚矣。原文曰：太阳病，脉浮而动数，今得误下，动数变迟矣。又曰：胃中空虚。又曰：短气躁烦，虚之甚矣。假曰阳气内陷，心下因硬，而可迅攻之乎？岂陷胸之力，反缓于承气，一下再下，宁不畏其虚乎？前文曰：结胸脉浮大者，下之死。又曰：结胸证悉具，烦躁者死。今曰脉浮，又曰烦躁，大陷胸果可用乎？若胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，当以栀子豉汤，吐去胸中之邪。陶节庵曰：结胸乃下早而成，未曾经下者，非结胸也，乃表邪传至胸中，证虽满闷，尚为在表，正属少阳部分，半表半里之间，只须小柴胡加枳、桔以治。未效，则以小柴胡对小陷胸，一服豁然。若因下早而成者，方用陷胸汤丸，分浅深从缓治之，不宜太峻。上焦乃清道至高之分，过下则伤元气也。崔行功曰：伤寒结胸欲绝，心膈高起，手不可近，用大陷胸汤不瘥者，此下后虚逆，气已不理，毒复上攻，当用枳实理中丸，先理其气，次调诸疾，其效如神。《活人》云：误下未成结胸中者，急频与理中汤，自然解了，盖理中治中焦故也。胃中虽和，伤寒未退，宜候日数足，却以承气再下之，盖前来之下未是也。其水结胸者，用小半夏加茯苓汤、小柴胡去枣加牡蛎主之。又有血结胸证，手不可近，漱水不欲
  咽，喜忘如狂，大便黑，小便利，宜犀角地黄汤。）
• 作者

  张璐

  朝代

  清朝

  书名

  张氏医通

  原文论述

  大陷胸汤《玉函》 治结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬。大黄二两 芒硝三合 甘遂一钱匕 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

• 书名

  景岳全书

  原文论述

  治大结胸手不可按。
  大黄四钱 芒硝三钱 甘遂末二分。此从近数
  用水一盅半，先煎大黄至一盅，内芒硝，煎一二沸去渣，内甘遂末和匀服，得利则止。此药极峻，必不得已而用之。原方用大黄六两，芒硝一升，甘遂末一钱，水六升，如前法煮二升，分二服。得快利，止后服。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  大陷胸汤
  《伤寒论》
  【组成】大黄去皮，六两（10g） 芒硝一升（10g） 甘遂一钱匕（1g）
  【用法】上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利止后服（现代用法：水煎，溶芒硝，冲服甘遂末）。
  【功用】泻热逐水。
  【主治】大结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或心下至少腹硬满疼痛而不可近，大便秘结，日晡潮热，或短气烦躁，舌上燥而渴，脉沉紧，按之有力。
  【证治机理】本方主治之大结胸证由太阳病误治，邪热内陷，水热互结所致。水热互结，则气机不通，轻者心下疼痛拒按，甚者心下至少腹硬满疼痛而不可近；里热成实，腑气不通，故见大便秘结；膈为邪踞，升降被阻，故见短气烦躁；水热互结，津液不能上承，故舌燥而口渴；由于邪热内陷，燥热累及阳明，故日晡潮热；脉沉紧，按之有力，为邪气盛而正气未虚。治宜泻热逐水。
  【方解】方中甘遂苦寒，泻热散结，尤善峻下泻水逐饮，《珍珠囊》言其“水结胸中，非此不能除”。苦寒之大黄，荡涤胸腹之邪热；芒硝咸寒，泻热通滞，润燥软坚。二药相须为用，以泻热破积、软坚通滞。三药相伍，寒下峻逐并用，前后分消，药简效宏，共奏峻下逐水泻热之功。
  【运用】本方为治疗水热互结之大结胸证的常用方。以心下硬满而痛不可近，苔黄舌燥，脉沉为辨证要点。煎药时，应先煎大黄。本方药力峻猛，中病即止，以防过剂伤正；素体虚弱者慎用。
  【附方】大陷胸丸（《伤寒论》） 大黄半斤（15g） 葶苈子熬，半升（9g） 芒硝半升（9g） 杏仁去皮尖，熬黑，半升（9g） 上四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温顿服之。一宿乃下，如不下，更服，取下为效。功用：泻热逐水。主治：结胸证。症见胸中硬满而痛，项强如柔痉状。
  【鉴别】大陷胸汤与大承气汤同为寒下峻剂，皆用大黄、芒硝，但主治、配伍及用法有异。大承气汤主治里实热结于胃肠之中，燥屎在肠，必借枳实、厚朴的推荡之力，大黄后下以求“生者行速”之功；大陷胸汤主治水热互结于胸腹之间，结滞在胃，故用甘遂逐饮之长，大黄先煎以求“熟者行迟”，是“治上者治宜缓”之意。
  大陷胸丸与大陷胸汤同属泻热逐水之剂，均治水热互结之结胸证。但大陷胸汤证以从心下至少腹硬满而痛不可近为主；大陷胸丸证则以胸中硬满而痛，项强如柔痉状为主，邪结部位偏上，故在大陷胸汤基础上加葶苈子、杏仁以泻肺，并将汤剂改作丸，用白蜜煎服，取缓攻之意。
  【方论选录】治太阳病表邪不解，而反下之，热陷于里，其人素有水饮停胸，以致水热互结心下，满而硬痛，手不可近，不大便，舌上燥而渴，成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处，而破其澼囊，大黄荡涤邪热，芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品，非表邪尽除、内有水热互结者，不可用之。（张秉成《成方便读》卷一）
  【方歌】大陷胸汤用硝黄，甘遂一克效力强，
  擅疗热实结胸证，泻热逐水效专长。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  下面我们看一个方，叫大陷胸汤，这个方的组成有大黄、芒硝、甘遂。功用泻热逐水破结。治疗的病证是结胸。结胸病变的部位应该在哪？张仲景在论述结胸的时候，病变部位有三大方面，第一个大的方面，胸。第二个大方面在哪？在胃。张仲景《伤寒论》中第135条中说伤寒六七日，结胸热实，心下痛，按之石硬者，脉沉紧、大陷胸汤主之。病变部位在哪？心下痛，按之像石头一样硬。第三种情况在哪？在腹。张仲景在《伤寒论》第137条中说从心下至少腹，硬
  满而痛不可近者，大陷胸汤主之。在学习张仲景《伤寒杂病论》的时候，张仲景所说的结胸，病变的部位不局限在胸。相当于今天所说的什么病？相当于结核性胸膜炎、结核性腹膜炎，以及机械性腹膜炎。张仲景为何没有说结腹、结胃呢？而说是结胸呢？主要就是告诉我们，病变部位在胸、在胃、在腹部，唯一就是病变部位在胸的时候疼痛最明显。也就是说胃会出现疼痛，腹部也会出现疼痛，相比之下，在胸部疼痛是最明显。
  我再举个例子，在内诊上班，来了一个男同志，有六十多岁，什么病？结核性胸膜炎。他说疼痛非常剧烈，宁可失去生命，就不想再痛苦下去，吃西药吃中药，就是控制不了疼痛。我当时给他开大黄、芒硝、甘遂，加了一味甘草。吃一星期，这个人说不痛了。后来把药打成粉状吃，继续服用，最后达到了预期治疗目的。我们学习大陷胸汤抗结核效果是非常显著的，应该加一味药，加甘草。
• 书名

  伤寒贯珠集

  原文论述

  太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。
  脉浮动数，皆阳也，故为风、为热、为痛。而数，则有正为邪迫，失其常度之象，故亦为虚；头痛，发热，微盗汗出，而复恶寒，为邪气在表，法当发散，而反下之，正气则虚，邪气乃陷；动数变迟者，邪自表而人里，则脉亦去阳而之阴也；膈内拒痛者，邪欲人而正拒之，正邪相系则为痛也。胃中空虚，客气动膈者，胃气因下而里虚，客气乘虚而动膈也；短气、躁烦，心中懊侬者，膈中之饮，为邪所动，气乃不舒，而神明不宁也。由是阳邪内陷，与饮相结，痞硬不消，而结胸之病成矣。大陷胸汤则正治阳邪内结胸中之药也。若其不结胸者，热气散漫，既不能从汗而外泄，亦不得从溺而下出，蒸郁不解，浸淫肌体，势必发黄也。
  大陷胸汤方
  大黄六两 芒硝一升 甘遂一钱匕
  上三味，水六升，先煮大黄，取二升，去滓，纳芒硝，煮一二沸，纳甘遂未，温服一升。得快利，止后服。
  按大陷胸与大承气，其用有心下与胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓；所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气人之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气人之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食。燥粪在肠，必借推逐之力，故须枳、朴；水食在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴，而后纳大黄；大陷胸先煮大黄，而后纳诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又有不同如此。
  伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。
  邪气内结，既热且实，脉复沉紧，有似大承气证。然结在心下，而不在腹中，虽按之石硬而痛，亦是水食互结，与阳明之燥粪不同。故宜甘遂之破饮，而不宜枳、朴之散气，如上条之说也。
  伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。
  热结在里，而复往来寒热，是谓表里俱实，不得以十余日之久，而独治其里也，故宜大柴胡表里两解之法。若但结胸而无大热，如口燥渴心烦等证者，此为水饮结在胸胁之间，所谓水结胸者是也。盖邪气入里，必挟身中所有，以为依附之地，是以在肠胃则结于糟粕，在胸膈则结于水饮，各随其所有而为病耳。水结在胸，而但头汗出者，邪膈于上而气不下通也，故与大陷胸汤以破饮而散结。
  太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。
  汗下之后，津液重伤，邪气内结，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，皆阳明胃热之征也。从心下至少腹硬满而痛不可近，则不特征诸兆，亦且显诸形矣。乃不用大承气而用大陷胸者，亦以水食互结，且虽至少腹，而未离心下故也。不然，下证悉具，下药已行，何以不臣枳、朴而臣甘遂哉？
• 书名

  伤寒溯源集

  原文论述

  太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。[二]
  辨脉篇云：阴阳相搏，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。又云：数脉见于关上，上下无头尾如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。此所谓动数者，数而躁动也。痛，即下文头痛也。虚，谓营阴弱也。盗汗，睡卧中之汗也。阳以外卫乎皮毛，阴以滋荣其血络。目闭则卫阳内人，无以外卫，营虚不守，故阴液盗出。此因风邪伤卫，则卫强营弱，毛孔不闭，故微盗汗出也。发热盗汗，即数则为虚之义，言卫强则阳盛发热而脉数，营弱则阴虚恶寒而汗出也。“浮则为风”以下四句，即所以释脉浮而动数也。头痛发热微盗汗出而恶寒，即风热痛虚之见证也。言浮则风邪在卫，数则邪郁发热，躁动则风邪不得发越，故头痛。脉数则阳邪胜而营阴虚弱，故微盗汗出而恶寒，即前太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮热自发，阴弱汗自出，啬啬恶寒之变文也。此为表邪未解，乃桂枝汤证也。粗工不察而反下之，则胃脘之阳气大伤，遂至动数之脉，变而为迟矣。迟者，虚寒之脉也。中气既馁，则表间阳邪，乘胃气之虚寒，陷人胸膈，邪盛正虚，正邪相拒，故作痛也。曰胃中空虚，非水谷尽出而空虚也，乃胃中真阳，因误下之损而空虚也。真气空虚，则陷人之客气，扰动胸膈，而膻中呼吸之气，有所隔碍，故短促不伸也。膈间气不得舒，邪结于里，所以躁扰烦闷，而心中若有所懊侬者然。此皆阳邪内陷，故心下因之而硬，遂为热人之结胸矣。以动数之脉，变而为迟，虽为中气已虚，然邪热结硬于胸中，则为实邪在里，当以大陷胸汤主之。若阳邪虽陷而不结于胸中，但头汗出者，以诸阳脉皆上至头，头为诸阳之会，阳邪独盛于上，故但头汗出也。诸阴脉皆至颈，从胸中而还，然阴液为阳气所蒸，乃得为汗。阴阳之脉络，虽交互于周身，因阳邪在上，无以蒸腾，故余皆无汗，但齐颈而还也。热邪内陷，既不得汗泄，而小便不利，则又不得随水液而下走，湿热郁蒸，故身必发黄也。发黄不立治法者，以有例在后也。此条虽动数变迟，终属阳邪内陷，故以大陷胸汤攻之。热邪内陷，尚且动数变迟，岂阴痞反有热入同推之理乎？故曰纲领中难于并言，至条目中，始能悉言之也。喻氏谓“动数变迟”三十六字，形容结胸之状殆尽，叹其为化工之笔，宜哉！
  大陷胸汤方
  大黄六两 芒硝半升，升法见小柴胡汤下 甘遂一钱
  汉之六两，即宋之一两六钱二分。李时珍云：古之一升，今之二合半。约即今之一瓯也，每服一瓯，约大黄五钱外。结胸恶症，理亦宜然，未为太过，况快利止后服乎。
  上三味，以水六升，先煮大黄取三升，去滓，纳芒硝煮一两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。
  陷胸者，谓能治热邪陷人胸中而名之也。邪陷胸膈，犹大敌人寇，绝我津梁，据我要害，饷道不通，樵苏不爨①。坚壁固垒，非勇敢之将，锋锐之兵，不能破也，故用苦寒涌泄之将为君，咸寒软坚之副为佐。然邪结胸中，胃气不行，津液不流，水饮并结，故又以逐水利痰之奇兵为使，鼎足之形已定，犄角之势已成，然后建大将旗鼓，水陆并进，而成冲锋陷阵之功，岂不伟哉！然苟非热入胃实之证，如阴痞之属，则当以德化绥徕，威镇摄服而已，未可穷兵黩武，涂炭生民也。其有表证而脉浮者，尤所禁忌，用者审之。
  【辨误】仲景为伤寒立法之祖，虽后贤继起，鲜有不读其书而师其训者矣。故凡读之者，各有议论，虽或未能尽其典要，而亦各鸣其所得，或是或否，皆不敢逾越其轨度，然未有如丹溪朱氏之不善读书者也。如此条之痛斥仲景曰：按太阳病，在表未曾解，在表而攻里，可谓虚矣。而况所得之脉，皆浮而动数乎？今得误下，动数变迟矣，而又曰胃中空虚，又曰短气躁烦，虚之甚矣。借曰阳气内陷，心下因硬，而可迅攻之乎？岂大陷胸之力，缓于承气？况已下者不可再下，宁不畏其虚乎？上文曰结胸脉浮大者不可下，下者死，又曰结胸证悉具，烦躁者死。今曰脉浮，又曰烦躁，大陷胸果可用乎？彼阳病实，下后若胃中空虚，客气动膈，心中懊侬者，栀子豉汤吐胸中之邪，况太阳失下后，明有虚证乎？如此议论，岂非痛贬仲景叙证之差，用药之误乎？岂知仲景原因脉浮而动数，头痛发热，盗汗恶寒之表症未解，为不可攻下，故曰反下。至误下之后，胃中真阳已虚，所以动数之脉，已变而为迟矣。变迟之后，阳邪已陷，岂尚有浮脉耶？仲景所谓浮而动数者，盖未下之前，邪气在表之脉也。丹溪不晓此义，此不善读之一也。又以动数变迟为虚，不知正气既虚，热邪已陷，正虚邪实而膈内拒痛矣。丹溪又不知此义，其不善读者二也。又以胃中空虚为虚，不知仲景之曰空虚，盖以胃中真阳虚损为言，非水谷邪气尽空也，所以下文即有“客气动膈”四字，因胃气虚，故客气得以入膈而变动，此亦正虚邪实也，岂可竟作虚论耶？丹溪又不知此，其不善读者三也。又以短气躁烦为虚甚，不知邪结胸膈，气道阻塞，且热邪内郁，故短气躁烦而心中懊侬也。丹溪又昧其旨，此不善读之四也。又云借曰阳气内陷，心下因硬，而可迅攻之乎？岂大陷胸之力，缓于承气，况已下者不可再下，宁不畏其虚乎？王肯堂论大陷胸汤云：伤寒错恶，结胸为甚，此非不能通利，须其迅速，方能分解结邪。丹溪识见，又不至此，其不善读者五也。又云上文曰结胸脉浮大者不可下，下者死。仲景于未结胸之脉浮动数者，已云不可下，恐误下成结胸也。至若既成结胸而尚往来寒热者，已不用大陷胸，而用大柴胡汤表里两解之法矣。况已结胸而脉尚浮大，则在表之邪，不可限量，故曰不可下。且此条动数变迟之后，并无浮脉再见，岂可引此以责仲景乎？此不善读之六也。又曰结胸证悉具，烦躁者死。今脉浮，又曰烦躁，大陷胸果可用乎？不知仲景之所谓悉具者，言结胸所犯之脉证，无所不备也。此一节非真有此证，乃仲景设言以训后世之文，故铺叙自表入里，所以致成结胸之故，及描写邪气陷入而成结胸之状，历历如绘，直至结胸已成，然后云以大陷胸汤主之。若如此以渐而人者，即谓结胸症悉具，则下文结胸热实，脉沉而紧心下痛，按之石硬者，当如何耶。况尚有舌上燥而渴，日晡潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，又如何耶？且所谓短气躁烦，心中懊侬，胸犹未结也。至阳气内陷，心下因硬，则为结胸矣。所谓躁烦者，热邪初人，不得发越而躁烦，非已成硬结，胃气将绝之烦躁可比。烦躁躁烦，义自不同，丹溪又不能辨，此不善读之七也。又言彼阳病实，下后若胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，以栀子豉汤吐胸中之邪，况太阳失下后，明有虚证乎？此段乃仲景论中阳明条下，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，不恶寒反恶热之证也，非脉浮而动数，发热汗出，反恶寒，太阳表证未解之可比也。且阳明条下，原云若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上有苔而犹未结胸也，故以栀子豉汤涌其未结之邪耳，此条乃太阳脉浮动数之表邪，因误下而动数变迟，遂致膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，然必阳气内陷，心下固硬而为结胸，方用大陷胸汤攻之。若热邪未陷，心下不硬，则犹未成结胸，不过胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，初入胸中之邪而已，岂有不用栀子豉汤以吐其未结之邪乎？若犹未信，但观阳明篇中有云：阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之，非若心中懊侬而犹未结胸者之明证耶？今阳气已陷，心下已硬，结胸已成，岂可亦以栀子豉汤吐之？丹溪读其书而不达其意，昧其义而妄毁之，是诚何心哉！呜呼，斯道之晦，斯民之厄也，能无辨乎！所以张介宾《类经求正录》云：刘朱之言不息，则轩岐之泽不彰！信乎斯言之不谬也夫！
  太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。[三]
  此太阳入阳明之结胸也。病本太阳中风，当以桂枝汤汗解，使絷絷微似汗可也，乃重发其汗，使如水流漓，则病必不除。而复早下之，邪热遂乘虚而陷入阳明矣。因汗下两竭其津液，邪入胃中而燥热，故五六日不大便，而舌上燥渴也。日晡，未申之时也。所者，即书云多历年所之所也。不大便，舌上燥渴，日晡潮热，皆阳明证也。潮热而曰小有，则未离太阳而已入阳明矣，故不似全入阳明之甚也。邪在太阳而陷入，则结于胸；邪入阳明而归里，则实于胃。此本太阳病，因汗下之误，邪从太阳误入阳明，故从心上至少腹，无少空隙，皆硬满而痛，至于手不可近也。前条但结胸而硬痛者，尚以大陷胸汤主之，况兼阳明胃实者乎？故亦以大陷胸汤主之。
• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  大陷胸汤方
  大黄去皮，六两 芒硝一升 甘遂另碾，一钱
  上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。
  【集解】方有执曰：上焦有高邪，必陷下以平之，故曰陷胸汤。平邪荡寇，将军之职也，以大黄为君；咸能软坚，以芒硝为臣；彻上彻下，破结逐水，以甘遂为佐；惟大实者，乃为合法。如挟虚或脉浮，不可轻试。
  太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹，硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。
  【注】此承上条互发其义，以详其证治也。太阳病，重发汗而复下之，津液伤矣。不大便五六日，胃腑燥矣。舌上燥渴，胃中干也。日晡潮热，胃热盛也。从心下至少腹，硬满而痛不可近者，谓胸腹之中上、下俱硬结实大痛，手不可近，故以大陷胸汤主之无疑也。
  【集注】《内台方议》曰：“日晡所”作“日晡所发”。
  方有执曰：此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡，日加申时也。小有，微觉有也。盖不大便，燥渴，日晡潮热，从心下至少腹硬满而痛，皆似阳明内热。惟小有潮热，不似阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主，而凡有一毫太阳证在，皆不得入阳明例者，亦以此也。
  程知曰：太阳结胸兼阳明内实，故用大陷胸汤，由胸胁以及肠胃，皆可荡涤无余。若但下肠胃结热，而遗胸上痰饮，则非法矣。
  吴人驹曰：一腹之中，上下邪气皆盛，证之全实者，其脉常沉伏，不可生疑畏，惟下之，而脉自渐出也。