大承气汤

大承气汤

泻下剂-寒下剂

14341

• 标题

  十四五教材

  内容

  大承气汤用芒硝，

  枳实厚朴大黄饶，

  救阴泻热功偏擅，

  急下阳明有数条。

   

• 标题

  长沙方歌括

  内容

  大黄四两朴半斤。

  枳五硝三急下云。

  朴枳先熬黄后入。

  去渣硝入火微熏。

• 标题

  汤头歌诀

  内容

   大承气汤用芒硝，

  枳实大黄厚朴饶。

  救阴泻热功偏擅，

  急下阳明有数条。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  大笑之后(大黄、厚朴、枳实、芒硝)

• 1.阳明腑实证

• 2.热结旁流证

• 3.里实热证

• 名称

  伤寒论类方汇参

  作者

  左季云

  朝代

  民国

• 名称

  冉雪峰八法效方

  作者

  冉雪峰

  朝代

  现代

• 名称

  医方考

  作者

  吴昆

  朝代

  明朝

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 名称

  本经疏证

  作者

  邹澍（润安）

  朝代

  清朝

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  伤寒明理方论

  作者

  成无己

  朝代

  金朝

• 名称

  成方便读

  作者

  张秉成

  朝代

  清朝

• 名称

  成方切用

  作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

• 名称

  伤寒附翼

• 名称

  温病条辨全文

• 名称

  景岳全书

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  伤寒明理方论

  作者

  成无己

  朝代

  金朝

• 名称

  黄煌经方使用手册

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 名称

  伤寒贯珠集

• 名称

  伤寒溯源集

• 标题

  1.阳明腑实证

  内容

  大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

• 标题

  2.热结旁流证

  内容

  下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

• 标题

  3.里实热证

  内容

  而见热厥、痉病、发狂者。

• 说明

  • 内容

    苦寒泻热，攻积通便，荡涤肠胃邪热积滞

  名称

  大黄

• 说明

  • 内容

    芒硝咸苦而寒，泻热通便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力尤增。大黄+芒硝相须为用，​“芒硝先化燥屎，大黄继通地道”​（​《古今名医方论》​）​，既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇峻。积滞内阻，致使腑气不通，则内结之实热积滞，恐难速下，故本方重用厚朴亦为君药，行气消胀除满。即柯琴《伤寒来苏集》所谓：​“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之……厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。​”枳实下气开痞散结，助厚朴行气而除痞满。二者与大黄、芒硝相伍，泻热破气，推荡积滞，以成速泻热结之功。诚如方有执《伤寒论条辨》所云：​“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也。​”

  名称

  芒硝、枳实、厚朴

• 说明

  • 内容

    四药合用，辛苦通降与咸寒合法，泻下与行气并重，相辅相成，使塞者通，闭者畅，热得泄，阴得存，阳明腑实之证可愈。全方峻下行气，通导大便，以承顺胃气下行之特点而名曰“承气”​

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    厚朴倍大黄，先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝烊化，泻下与行气并重，其功峻下，主治痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证。

    名称

    大承气汤

  • 差异

    药少芒硝一味，且厚朴用量较大承气汤减少了四分之三，大黄倍厚朴，枳实亦少二枚，更三味同煎，其功轻下，主治以痞、满、实为主之阳明腑实轻证。

    名称

    小承气汤

  • 差异

    用大黄、芒硝而不用枳实、厚朴，且大黄与甘草同煎，取其和中调胃，下不伤正，故名“调胃承气汤”，主治以燥实为主之阳明热结证。调胃承气汤的服法尤有妙意，对于胃热偏盛、燥实不甚者，“少与调胃承气汤”，意取缓下泻热、调胃和中；对于胃热燥实者，则一剂顿服，旨在清泻燥热、承顺胃气。

    名称

    调胃承气汤

  共同点

  均以等量大黄(四两) 泻热通便，主治阳明腑实之证。

  标题

  大承气汤与小承气汤、调胃承气汤

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• 差异

  • 差异

    主治阳明腑实之痞满燥实俱全者，其泻下热结之力尤强

    名称

    大承气汤

  • 差异

    主治阳明里实，痰涎壅肺证，可上宣肺气，下通地道，脏腑并调。故以大黄泻下热结，用石膏、杏仁、瓜蒌清热化痰，肃降肺气，旨在宣肺通肠，泻肺实而助通大便，攻热结而助降肺气。

    名称

    宣白承气汤

  共同点

  均可用治阳明里实证。

  标题

  大承气汤与宣白承气汤

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  药物图示

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• 差异

  • 差异

    主治里实热结于胃肠之中，燥屎在肠，必借枳实、厚朴的推荡之力，大黄后下以求“生  者行速”之功。

    名称

    大承气汤

  • 差异

    主治水热互结于胸腹之间，结滞在胃，故用甘遂逐饮之长，大黄先煎以  求“熟者行迟”，是“治上者治宜缓”之意。

    名称

    大陷胸汤

  共同点

  同为寒下峻剂，皆用大黄、芒硝

  标题

  大承气汤与大陷胸汤

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• 作者

  左季云

  朝代

  民国

  书名

  伤寒论类方汇参

  原文论述

  第一节大承气汤
  一、用量
  （一）仲景
  大黄四两，酒洗　厚朴半斤，去皮炙　枳实五枚，炙　芒硝三合
  （二）洄溪
  大黄三钱　厚朴钱半，制　枳实钱半　芒硝三钱
  二、定义
  此治阳明实热，地道不通，燥屎为患。为制通滞泄邪，利塞通闭之荡涤清方也。
  此方专指大肠而言。大肠与胃秉燥气，故用润燥疏泄以治之。
  诸病皆因于气，秽物之不去，由气之不顺也，故攻坚之剂，必用气分之药，因以承气名汤。
  三、病状
  （一）汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。阳明本自汗出，然亦有不汗出者，此指明汗出为风，则知汗出乃表邪尚在，不汗出者为火邪内结也。须下之，过经乃可下之，此下之之时。下之若早，语言必乱，轻于谵语。以表虚里实故也，下早则引表邪入里，故表虚而里实。下之则愈，宜大承气汤。虽已误下，然见谵语等症，则更下之，亦不因误下而遂不复下也。
  谵语为燥屎确据，此以风木之邪，燥其津液，而为谵语也。
  胃中非存燥屎之所，此言胃中者，指阳明而言，即所谓胃中实是也，乃肠胃之总名。
  （二）二阳并病，同起者为合病。一经未罢，一经又病者为并病。太阳证罢，但发潮热，手足汗出，大便难而谵语者，以上皆阳明现症。下之则愈，宜大承气汤。
  柯韵伯曰：发汗是胃燥之因，便难是谵语之根。
  胃实诸证，以手足汗出为可据，而观其潮热，尤为亲切，以其为阳明主时也。仲景书中有单言潮热者，有单言谵语者，至潮热谵语并见，为热之极矣。四肢为诸阳之本，津液足而热蒸之，则周身汗出，津液不足而热蒸之，则手足濈然。
  方中行曰：申、酉、戌间独热，余时不热者，为潮热。
  二阳并病者，太阳病气俱已归并于阳明，无复有恶寒头痛之表证也（陈修园）。
  附：阳明谵语与少阴郑声之区别
  谵语一证，原有阴阳虚实不同。经曰：实则谵语，虚则郑声也。郑声谵语，胃热不实，则神明不至甚乱，而口语亦不甚糊涂，但说了又说，繁言絮语，失其常度。
  在阳明为实证，为谵语。乃阳明胃实燥结不通，阳火亢极，真阴立亡，而神明内乱，狂谵无伦。法主大承气汤，急驱其阳以救其阴。
  在少阴为虚证，为郑声。乃少阴中寒，魄汗出而下利，气虚阳脱，神魂无主，细语呢喃，错乱颠倒。法当急回其阳以固脱。方用：芪、术、姜、附、参、苓、益智、故纸等药（《齐氏医案》）。
  附：俞东扶所述之谵语有三路
  1.邪传阳明，此热邪与燥屎搏结而谵语，三承气合白虎之一路也。此自是三承气证，不必合白虎。
  2.内属虚寒，此外象实热而谵语。王宇泰所述丹溪治芦兄吕仲陶明节三案俱见《名医类案》江选内伤门。之一路也。
  3.病本虚寒，恰挟宿食，因发热熯为燥屎而谵语。慎柔案与阳旦证之一路也。
  附：王孟英所述温热病之谵语有四路
  1.心阳素扰之神不安者。
  2.热邪烁营之欲逆传者。徐亚枝云：此即三阳合病之谵语。
  3.痰因热动而蒙闭其清明者。据上所述，殆不止俞氏所云之三路也。
  4.凭脉审舌按胸腹，诘二便——查虚实寒热之的据。古人成案皆以脉为凭，然伤寒温热，不比内伤杂证，脉难全持，必须详审舌苔，按其胸腹，诘其二便，汇而参之，庶可得其真谛也。此古人隐而未露之秘，学者尤宜究心焉（以上见《王氏古今医案》）。
  （三）阳明病下之，心中懊而烦，此乃下之未尽，故有此实烦。胃中有燥屎者，可攻。胃中燥屎，必别有现症。腹微满，初头硬，后必溏，不可下也。仅微满则无燥屎，故不可攻。若有燥屎者，宜大承气汤。
  （四）阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，客热不能消谷。胃中必有燥屎五六枚，若能食者，但硬耳，能食非真欲食，不过粥饮犹可入口耳。不能食，则谷气全不可进，肠胃实极故也。宜大承气汤下之。硬即可下。
  按：燥屎当在肠中，今云胃中何也？盖邪气结成糟粕，未下则在胃中，欲下则在肠中。已结者，即谓之燥屎，言胃，则膈已该矣。
  魏荔彤曰：燥屎者胃中宿食，因胃热而肠结燥丸之屎也。
  此以能食不能食，以验谵语，有便硬燥屎之不同，而又明肠胃更虚，更满之义。胃主纳谷，胃满则不能纳谷，故不能食。肠满则难以变化，故但硬。然肠虽满而胃则虚，故又能食，谵语潮热毕具，故宜大承气汤下之。
  万密斋曰：潮热发作有时，如水之潮过即退，次日依时每发于申、酉、戌，故知是宿食发热也。
  附：各种潮热
  冯楚瞻曰：潮热之症，有阴阳之分，试列如下：
  1.平旦潮热
  此自寅至申，行阳二十五度，诸阳用事，热在行阳之分，肺气主之，宜清肺。
  2.日晡潮热
  此自申至寅，行阴二十五度，诸阴用事，热在行阴之分，肾气主之，宜滋肾。
  3.气虚潮热
  宜参、芪、术、附，所谓甘温能除大热也。
  4.血虚潮热
  宜归、芍、地骨皮，所谓养阴退阳也。
  以上所谓潮热颇详，如《伤寒》所云：日晡潮热，以阳明王于申、酉、戌之故。则所谓行阳主肺气，行阴主肾气，乃浑举之辞，不可执一。
  （五）病人不大便五六日，绕脐痛，正在燥屎之位。烦躁发作有时者，故令不大便也。
  不大便五六日，则邪热在里。脐者，腹之中央，内居大肠。绕脐而痛，乃燥屎结于肠中，欲出不出之状。发作有时，谓日晡潮热之时，当下之。
  柯韵伯曰：二肠附脐而绕痛，痛则不通矣。
  张隐庵云：病人不大便五六日，则邪热在里，绕脐痛者，入于胃下，近于大肠也。
  （六）病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，喘冒不能卧，燥屎现症，宜大便有难无易，所以乍易者，以小便不利之故，燥屎不以易便而去也。宜大承气汤。此以喘满不能卧，辨燥屎也。
  汪有苓云：大便为燥为壅塞其未坚结者，或有时而并出，故乍易。其极坚结者，终滞于大肠之中，故乍难。
  （七）大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。惟有宿食故虽大下而燥屎终未尽。
  此言未病时，本有宿食，宜先消导，乃不先消导而剧下之，则宿食仍不随利减，过六七日，当复结，所以烦满亦不除也。
  病源云：被下后，六七日不大便，其烦不解，腹满而痛，此为胃内有干粪挟宿食故也。或先患寒癖，因有宿食，又感于寒热气相搏，故宿食不消。
  附：伤食及外感试验法
  1.伤食者，舌根色黄而浊。
  2.伤食者，往往发热而渴，有似外感。辨之之法，以皮硝用纸，纸须厚而坚，包固缚置胃脘，静卧数刻，启纸视之，皮硝若湿，便是伤食。伤之轻者，此亦可以消化，伤之重者，其湿必甚，乃服消食药可也。
  （八）腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。
  “减不足言”四字，形容腹满如绘，见满至十分，即减去一二分，不足杀其势也。又下之而腹满如故，减去一二分，算不得减，下之无妨，再下必当以减尽为度也。
  （九）发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
  表虽不解，邪甚于里，急当攻里，故宜大承气里和而表自解矣。
  “不解”二字，必兼有阳明证，加以腹满且痛，则实邪有微矣。
  王朴庄曰：发汗不解，知汗已误，腹仍满痛，知下已急。急下云者，急引大热从大肠出，庶津液不致尽劫——此阳明急下者一。
  （十）阳明病，此三字包阳明诸证。发热汗多者，急下之。此重在汗多，恐内热甚而逼阳于外，以致亡阳。
  发热汗多，恐其亡阳，当急下以存津液，宜大承气汤，则里和而热解，汗自止矣。
  喻嘉言曰：汗多则津液外渗，加以发热，则津液尽随热势蒸蒸腾达于外，更无他法以止其汗，惟有急下一法，引热从大肠出，庶津液不致尽越于外耳——此阳明急下者二。
  （十一）伤寒六七日，目中不了了，睛不和，皆阳盛之象。无表里证，邪已结在里。大便难，身微热者，此为实也，邪结为实。急下之，宜大承气汤。
  燥热之气，从膜网缝隙之中而上入脑，而直冲目系。目中不了了，睛不和者，是脑髓瞳神，有立时败坏之势，危之极矣。急宜釜底抽薪，故当急下之。无表里证，何故下之？以外不恶寒，内无谵语，而但七、八日发热，燥其津液，正是阳盛阴虚之时，苟不攻之，其势不已而变生焉。急下之，则浊阴出下窍，清阳走上窍矣。
  成无己曰：大抵伤寒必先观两目，目中不了了，尚为可治之候，直视，则为不治之疾——此阳明急下者三。
  （十二）少阴病得之二三日，阳邪初转入阴。不大便，口燥咽干者，急下之，阳邪传阴，肾水欲涸，故当急去其邪，以保津液。宜大承气汤。
  邪至三阴，二三日即口燥咽干者，必其人胃火素盛，肾水素亏，是当急泻胃火，以救肾水。若复迁延时日，一到肾水告竭，虽下无及，水干则土燥，土燥则水愈干，所以急于下也——此少阴急下法者一。
  少阴邪热，已转属于胃腑，实热消烁肾水，故口燥咽干，用大承气以泻腑，而实热自除，盖泻土乃所以救水也。
  （十三）病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气汤。
  （十四）少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。
  阳邪热结，口必干燥，设系阴邪，则口中和而不干燥矣。故宜急下之以伐阳，即所以救阴也。认证在此。
  自利清水，谓所下无糟粕也。色纯青，谓所下皆污水也。此属少阴实热。所以心下必痛，为少阴必下之症无疑，此亦通因通用之法也，不可不知。青，即黑也。故徐洄溪曰：纯青则非寒邪，乃肝邪入肾也。《难经》曰：从前来者为实邪——此少阴急下法者二。
  附：少阴下利清水及虚寒、虚热、湿热三种下利辨
  少阴自利最多，如虚寒则下利清谷，虚热则下利脓血，湿热病则自利烦渴，此则传经热邪则自利纯清水，并宜下专清热。盖其邪热转归阳明，而为胃实之证，乃挟热而下利，非完谷而不化者比也。
  （十五）下利不欲食者，以有宿食故也。伤食误食，凡噤口痢，亦因宿食之故。当须下之，宜大承气汤。
  （十六）少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。
  不便而久，为日又久，是以当下。
  《医宗金鉴》云：腹胀不大便者，阳气素盛，胃有宿食可知。所以复转阳明而成胃实——此少阴急下法者三（此时少缓须臾瓮干杯罄）。
  附：合解阳明急下法三法与少阴急下三法
  阳明经有急下三法，少阴经亦有急下三法，但阳明主津液所生病，急下以存胃液，肾主水所生病，急下以生肾水。
  附：少阴不可执精伤从麻辛治法
  观少阴急下三法，即使其邪伏在少阴，而出路总在阳明，故有用黄芩汤不解，而即现承气证者。况口燥咽干，心下痞痛，其为少阳阳明合病，尤属显然，岂可执少阴精伤而谓当从麻辛治乎？喻嘉言温病篇中，误人不少。
  （十七）下利差后，至其年月日复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
  四、本汤症脉并见
  （一）伤寒若吐若下后，坏症。不大便五六日，上至十余日，日晡时潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视。以上皆阳明危证。因吐下之后，竭其中气，津液已耗，孤阳独存，胃中干燥，或有燥屎，故现此等恶症。脉弦者生，涩者死。弦则阴气尚存，且能克制胃实，涩则气血已枯矣。然弦则尚有可生之理，未必尽生，涩则断无不死者也。微者，但发热潮热。语者，恶症皆无。大承气汤主之。若一服利，止后服。中病即止。
  成无己曰：直视者，谓视物而目睛不转动者是也。若目睛转者，非直视也。独语如见鬼状便是狂，即心之神气虚，而病合于少阴，少阴之神机枢转，时出时入，发则神气昏愦而不识人。
  附：阳明直视与少阴直视之区别
  直视一症，有阴阳之分。若阳明胃实，火亢火亏，外见口臭恶热等症，最患亡阴直视，直视者，肾水垂绝之微也，法当急夺其土以救肾水。若少阴中寒，真阳遭其埋没，津液不上腾而直视者，此津不荣目也，外见身重恶寒等症，此则不患水绝，最患亡阳，法当补火殖土，以回其阳。
  试将颈间两人迎脉按住，即壅遏不识人。人迎者，胃脉也。故《金匮》云：邪入于腑，即不识人。
  病人循衣缝谵语者，不可治。制衣掇空妄言者，死。
  不识人，循衣摸床，心欲绝也。动惕不安，肝欲绝也。微喘，肺欲绝也。直视，肾欲绝也。
  脉滑者通，涩者死。凡物理皆以通为生，塞为死。涩脉象短，是正气不胜，更下，故死。
  微者，无以上之剧证，而但发热谵语，则尚可救，故以大承气主之。止后服者，不必尽剂。盖用之当，则大承气可以养阴，用之不当，则大承气亦可亡阴也，可不慎欤！
  附：陆士谔厥阴谵语与阳明谵语辨
  厥阴心包之谵语，昏不识人，虽唤之不醒也。此是神明已蔽之铁证，以通经透络犀角开透为主。
  阳明之谵语，呼之即醒，呼过仍语如旧，足证神明未尽蔽也，以专主阳明，硝黄荡涤为主。
  （二）病人烦热汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。脉虚浮者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。
  如疟者，发作有时，或日再发或日二三发，邪气微也。
  （三）得病二三日，脉弱者，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。邪热入里。至四五日，又隔二日。虽能食，以小承气汤少少与微和之，不必用全方，只通其胃气而已，又用药之一法。令小安。至六日，又隔一日而病未除。与大承气汤一升，亦不必用全方，古人用药虽现症凿凿而轻方小试，谨慎小心如此。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头硬，后必溏，未定成硬，小便不利，则水谷不尽分，大便犹湿也。攻之必溏，须小便利，屎更硬，乃可攻之，以小便之利否，定宜下不宜下，又一法。宜大承气汤。
  （四）阳明、少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也，负者，失也。少阳属木，脉当弦紧，阳明属土，脉当洪缓。若少阳脉胜为负，阳明脉胜为不负也。厥阴篇云：少阴负趺阳者为顺也。少阴属水，趺阳属土，土能胜水，则胃气尚强，故为顺，即此意。但彼处乃手足厥阴之利，故属少阴，此则属少阳为异耳。互相克贼，名为负也，脉滑而数者，有宿食也，滑数则阳明之脉独见而过盛，此为实邪故知有宿食。当下之，宜此汤。
  翕奄沈名曰：滑，阴阳和合，故令脉滑。今脉滑而数，则非阴阳和合之比，必胃腑实热，而有宿食也（张隐庵）。
  （五）寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，有食而反微涩，此气结不通之故。当下之，宜大承气汤。
  （六）下利，三部脉皆平，无外邪症。按之，心下硬者，实邪有形。急下之，宜大承气汤。
  （七）下利，脉迟而滑者，内实也。利未欲止，当下之，宜大承气汤。
  （八）下利，脉反滑，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤。
  （九）脉双弦而迟者，必心下硬，脉大而紧者，可下之，宜大承气汤。
  五、药解
  枳实苦寒，溃坚破积，则以苦寒为之主，是以枳实为君。厚朴味苦温，《内经》曰：燥淫于内，治以苦温，泄满除燥，则以苦温为辅。是以厚朴为臣。芒硝味咸寒，《内经》曰：热淫于内，治以咸寒，人伤于寒，则必病热，热气聚于胃，则谓之实，咸寒之物，以除消热实。故芒硝为佐。大黄味苦寒，《内经》曰：燥淫所胜，以苦下之，热气内胜，则津液消而肠胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使。
  六、煮服法
  上四味，以水一斗，先煮厚朴、枳实取五升，去滓，内大黄煮取二升，去滓，内硝，更上微火一两沸，分温再服，得下余勿服。
  七、本汤试用法
  （一）先和后攻
  阳明病潮热，大便微硬者，可与承气汤。不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之，法少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此有燥屎，此以药探之又一法。乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之，必胀满不能食也，欲饮水者，饮水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
  此必因脉之迟弱，即潮热尚不足据，又立试法。如无燥屎而攻之，则胃家虚胀而不能食，虽复潮热便硬而少者，以攻后不能食故也。
  转矢气，则知肠胃燥热之甚，故气不外宣，待转而下。若不转矢气，则肠胃虽热，而渗孔未至于燥，即渴欲饮水尚不可与，况攻下乎？以小承气为和，即以小承气为试，仍与小承气为和，总是慎用大承气耳。
  （二）里虚慎攻
  阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与小承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升，若不转矢气者，勿更与之。明日不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治。攻之不应，是为难治。不可更与承气汤。
  脉滑而疾，为有宿食，谵语潮热，下证已具，仍与小承气试之。不转矢气，宜为易动，明日仍不大便，乃胃家似实，而脉反微涩，是阳证反见阴脉，元气衰而邪不易制也，故为难治。此脉症之假有余，小试而即见真不足，凭脉辨证，可不慎哉。
  宜蜜煎导而通之，虚甚者，与四逆汤，阴得阳则解矣（柯韵伯）。
  季按：凡见胃实脉弱者，只好先和而后下，至于一见阴脉，并和不能矣，故曰难治。
  八、验舌参证宜本汤
  （一）全舌变黄而苔涩者
  （二）舌根灰色，中尖黄滑，兼烦躁直视者
  （三）黄苔生瓣，舌苔黄而涩，中有花瓣形兼心火烦渴者
  此热入胃腑，心火烦渴，邪毒深矣。
  （四）舌灰黑者
  此厥阴肝木相承，速用大承气下之，可保五死一生。
  （五）舌全变黄而苔涩者
  此必初白苔而变黄，正阳阳明也，故宜大承气汤下之。
  （六）白滑舌苔，尖微黄，有灰刺者
  伤寒见此舌而干厚者，系邪热入里，热逼心肺矣。不必论脉之长短，即用大承气汤，不次即下，以灰刺退净为止。
  （七）黄变沉香色者
  舌苔老黄而兼灰焦燥之状，似沉香之色，若胸满热甚，则全舌将变黑生芒刺，宜大承气，下后酌用养营诸汤。
  （八）白苔变灰色者
  全色白苔，双路灰色，如干无津，刮不净者，乃伤寒化火郁热攻里也，宜大承气，急下，灰色退净乃愈。
  （九）白苔燥裂色者
  舌苔白厚，甚燥而裂，多因误服温补，灼伤真阴所致，非伤寒过汗所致也。无黄黑色者，真阴将枯竭，舌上无津，苔已干燥，故不能变现他色，脏腑有逼坏处，故舌形罅裂也，治宜大承气，合增液汤，急下以救其阴。
  （十）孕妇现卷短舌而黑干卷短，或黄黑刺裂者
  此伤寒化火，传足厥阴也，宜本方加元明粉急泻之则愈。
  九、本汤兼治
  （一）咳嗽声如洪钟
  咳嗽之病，似不可与此方，其所以必用此方者，诚以咳嗽声如洪钟，乃邪火旺极之征。火刑于肺，若不亟用此方，以扑灭其火，肺有立坏之势，故不得不用之。
  （二）食入即吐
  食入而出，亦非可下之候，其所以可下者，盖以吐则为逆，非寒即火。今食入而出，是胃中之火逆行于上，其食故不得下降也。但寒与火会须辨明，方可用此。
  （三）头晕昏乱无主，三五日一发者
  头晕之证，原非应下之候，其所以应下者，盖以气血虚极，不能制其亢龙。龙奔于上，则浊火乱其神明，故昏昏无主，大承气汤力能制其亢龙，故治之愈。
  （四）痢证喉痛、气呛、喘逆者
  唐容川曰：痢证喉痛，气呛喘逆，名奇恒痢，以其异于常痢也。是火逆攻肺，有立时败绝之虞。仲景云：急下之，宜大承气汤。然病此者，多死少生。
  （五）湿温证发痉撮空
  证现神昏笑妄，舌苔干黄起刺或转黑色，大便不通者，热邪闭结胃腑，宜本方。
  （六）热结旁流之温邪
  热结旁流者，温邪传里将粪结住不下，只能于粪旁流出臭水，并所进汤药，全然无粪，宜大承气。得结粪而利自止，不得结粪邪仍在也，病必不减，宜更下之。
  十、本汤与《金匮》对举合勘之点
  （一）《伤寒》原文
  如上所述。
  （二）《金匮》原文
  1.痉病胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。
  2.腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。
  3.病解能食七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。
  4.产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。
  十一、本证有急下当下缓下三种
  下法之轻重，总以见证为主。若缓下者不下，则必渐重而为当下证。当下者缓下，则必加重而为急下证。急下者失下，则虽下之亦不通，而结热自下逆上，胀满直至心下，上透膈膜，至胸满如石，咽喉锯响，目直视反白，或睛盲瞳散耳聋，九窍不通，虽有神丹，莫能救矣。
  （一）缓下证之现状
  舌淡黄苔，微渴，大便闭，小便黄赤，潮热齿燥。
  （二）当下证之现状
  舌黄，谵语，多言，善忘，协热利，头胀痛，烦躁。
  （三）急下证之现状
  舌干，舌卷短，舌生芒刺，舌黑，齿燥，鼻如烟煤，胸腹满痛，狂，昏沉，发热多汗，身冷，呃逆。
  
• 作者

  冉雪峰

  朝代

  现代

  书名

  冉雪峰八法效方

  原文论述

  大承气汤方
  大黄四两酒洗 厚朴半斤炙去皮 枳实五枚炙 芒硝三合
  上四味，以水一斗，先煮厚朴、枳实，取五升，去滓；内大黄，煮取二升，去滓；内硝，更上微火，一两沸。分温再服。得下，余勿服。
  按此方出《伤寒论》“阳明篇”，主治条文：“伤寒若下若吐后，不解，不大便五六日，以至十余日，日晡时发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者发则不识人，循衣摸床，微喘直视。脉弦者生，脉涩者死。发热谵语者，大承气汤主之。”“若一服利，止后服。”
  查此方以大黄四两为主药，但佐药厚朴为半斤，较大黄倍之，又益之以枳实，方名承气，而立方用药之内容，即侧重气药，意义甚显。且用下义蕴，系着重无形气化，非徒重有形实质。亦可窥见用气药多，则为大其制；用气药少，则为小其制不用气药，则芒硝虽加至二三倍，亦只名调而已。惟是用下，则病已深沉，急转直下，为出生入死关头。用之得当，有赫赫之功；失当，则变证亦速，不易救药。故昔贤谓既有下之重伤其阴之大戒，复有下之急救其阴之活法。而仲景《伤寒》对本方本证，反复推勘，不下二十余条，其叮咛示人之意，至深且切，学者所当潜心体认。
  
• 作者

  吴昆

  朝代

  明朝

  书名

  医方考

  原文论述

  伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全具者，急以此方主之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒消咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。

• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  诸积热结于里而成满痞燥实者，均以大承气汤下之也。满者，腹□满急□胀，故用厚朴以消气壅；痞者，心下痞塞硬坚，故用枳实以破气结；燥者，肠中燥屎干结，故用芒硝润燥软坚；实者，腹痛大便不通，故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重，四药之多少适其宜，始可与也。若邪重剂轻，则邪气不服；邪轻剂重，则正气转伤，不可不慎也。

  柯琴曰：诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺也，故攻积之剂，必用气分之药，因以承气名汤。方分大、小，有二义焉。厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令大泻下也，因名曰大；味寡性缓，制小其服，欲微和胃气也，因名曰小。且煎法更有妙义，大承气用水一斗煮朴枳，取五升去滓，内大黄，再煮取二升，内芒硝，何哉？盖生者气锐而先行，熟者气纯而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满。若小承气，以三味同煎，不分次第，同一大黄而煎法不同，此可见仲景微和之意也。

• 作者

  邹澍（润安）

  朝代

  清朝

  书名

  本经疏证

  原文论述

  厚朴倍大黄为大承气，大黄倍厚朴为小承气，是承气者在枳、朴，应不在大黄矣。曰：此说亦颇有理。但调胃承气不用枳、朴，亦名承气，则不可通耳！三承气汤中有用枳、朴者，有不用枳、朴者；有用芒消者，有不用芒消者；有用甘草者，有不用甘草者，唯大黄则无不用，是承气之名，固当属之大黄。况厚朴三物汤，即小承气汤，厚朴分数且倍于大黄，而命名反不加承气字，犹不可见承气不在枳、朴乎！

• 作者

  王子接

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  芒硝三两大黄四两，去皮，酒洗厚朴八两，炙，去皮枳实五枚，炙

  上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去淬，纳大黄，煮取二升，去泽，纳芒硝，更上微火一二沸，温再服。得下余勿服。

  芒硝入肾，破泄阴气，用以承气者何也，当知夺阴者芒硝，而通阴者亦芒硝。盖阳明燥结日久至于潮热，其肾中真水为阳明热邪吸引告竭，甚急矣。若徒用大黄、厚朴、枳实制胜之法以攻阳明，安能使下焦燥结急去，以存阴气。故用假途灭虢之策，借芒硝直入下焦，软坚润燥，而后大黄、朴实得破阳明之实， 破中焦竟犯下焦，故称之曰大。因《经》言下不以偶，所以大黄、芒硝再分两次内煎，乃是偶方而用奇法，以杀其势，展转回顾有如此。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  大承气汤（《伤寒论》）
  [组成] 大黄12g 芒硝12g 枳实9g 厚朴15g
  [用法] 先煮枳朴，后下大黄，汤成去滓，纳芒硝，溶化服。
  [主治]
  1. 阳明腑实，胸痞腹满，大便秘结，腹痛拒按，潮热谵语，舌苔黄燥或焦黑起刺，脉滑数或沉实有力。
  2. 突然肠结不通，腹痛、腹胀、呕吐、便秘，有痛、呕、胀、闭特征者。
  [证析] 此属阳明腑实机理。以大便不通为主证，按脏腑辨证，病位在肠。胸痞腹满是气滞现象，便秘舌燥是津伤现象，按气血津液辨证，属气滞津伤。兼见潮热谵语，舌焦起刺，脉实有力，按八纲辨证，病性属于实热。综上，此方所治是以痞、满、燥、实为其特征的实热便秘，是因伤寒邪传阳明之腑，由寒化热，或温病热入中焦，热灼津伤，引起传导失常，燥屎不行，气机阻滞的病理改变。
  [病机] 阳明腑实。
  [治法] 苦寒峻下法。
  [方义] 根据“其下者，引而竭之”的治则，便秘当用下法，病性属热属实，又当苦寒峻下，才与病机相符。本方即体现这一治法。方中大黄味苦性寒，功能泻下，用为主药，能挫其热势，消除致病原因；泻下通便，治疗主要证象。然而，大黄主要是增强肠道蠕动而促进排便，软坚效果欠佳，只用大黄推荡，仍然不能速下，故辅芒硝咸寒软坚，使坚结粪便变软，大黄才能起到泻热荡积、推陈致新作用。二药相须为用，泻下热结效力大为增强。再佐枳实泄痞，厚朴宽满，不仅能治兼证，通过调畅气机，又能促进肠道蠕动，增强大黄力量。原方厚朴
  用至八两，殆即此意。全方用药四味，虽然厚朴偏温，仍不失为寒下峻剂。
  肠结不通如果不因热盛伤津，是因气机突然被阻，传导失常而呈腹痛便秘，则以痛、呕、胀、闭为其特征。气机阻滞，传导失常，津血流通受阻，诸证由是而生。根据五脏六腑宜通与气血津液宜通之理，此证急宜泻下通肠，流通气血。方中大黄、芒硝能促进肠道蠕动，泻下通肠；枳实、厚朴宽肠理气，协助芒硝、大黄开其闭结；疏畅气机的枳实、厚朴与活血的大黄相伍，又能流通气血，令腑气得通，胃气顺降，气血调和，诸证自解。
  现代药理研究证实，大黄的成分有大黄酸和鞣酸等。具有泻下作用的大黄酸不耐高温，煎煮时间过长，泻下成分即遭破坏。证实了仲景于方后注明枳实、厚朴先煮，大黄后下的煎煮法是非常可贵的用药经验。
  [应用] 仲景《伤寒论》和《金匮要略》用此方共二十九条，再经历代医家不断补充，展示了本方在不同疾病中的多种用途，五彩纷呈，令人目眩。今择古今几种不同用法以飨读者，学者若能细为揣摩，将会从中获益，开拓视野。
  1.《伤寒论》说："腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。"腹满一证，有气滞、血瘀、水停、食积之分，此证只言腹满而未及其他，当是气滞使然，按照常法，行气即愈。但从病人自觉"腹满不减，减不足言"，或因医者已用理气之方而满仍不减观之，此证当是肠道传导阻滞而生胀满，一般理气之方不能胜任，故将苦寒泻下之方变为导滞宽胀之法。方中厚朴用量最重，配以枳实，有较强的行气宽胀功效；再得增强肠道蠕动的大黄、芒硝，宽胀之功自非常方可比。展示了大承气汤的另一用途。
  2.《金匮要略》说："痉为病，胸满口噤，卧不著席，脚挛急，必龄齿，可与大承气汤。"挛急兼见胸满口噤，显系阳明实热导致热盛伤津，筋脉失养，用此方泻下荡热，令热去津回，挛急现象庶几可解。这种治法，属于急下存阴。
  3.又说："人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。""脉滑而数，实也。此有宿食，下之愈，宜大承气汤"。宿食停留，若用消食化积之方不能收效，即可根据"中满者，泻之于内"的治疗原则，用此方下其宿食，荡其积滞。暴饮暴食而呈胃脘急痛，尤宜投此。这种用法，体现了导积下行的导法。
  4.又说："下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。""下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。""下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。""下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。""下利，差，至其年月日时复发者，以病未尽故也，当下之，宜大承气汤。"上述五条均以下利为主证。下利何以反用承气泻下？因为此证是因胃肠积滞引起传导失常，只有使用下法去其积滞，恢复胃肠正常传导，利才能止。何以知道此下利是因积滞引起？从下利而兼不欲饮食，或按之心下坚，或脉见滑象，或至次年同一季节复发知之。下利而用通下，体现了"通因通用"的治疗法则。
  5.又说："产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不净，不大便，烦躁发热，切脉微实，……宜大承气汤主之。"此证前阴有恶露不净的少腹坚痛，后阴有地道不通的大便秘结，并且兼见烦躁发热，自非一般活血方法所能胜任。此方芒硝、大黄有泻热荡积与活血逐瘀之功，前后兼顾，可谓合拍，体现了泻下逐瘀法。
  6.此方又治热厥之偏于腑实者。《仁斋直指方》谓："热厥者，初病身热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，佛郁昏惯，盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深，所谓下证悉具见厥逆者，此也，与大承气汤。"展现了此方泻下荡热，
  通调气血之功。
  7. 此方亦可用于肠痈而兼便秘苔黄脉实之证。肠痈是由气血凝聚于阑尾部分，郁结化热的病变，以右下腹部疼痛为特征，当从泻热逐瘀论治，若苔黄有津，是血瘀津阻，当用大黄牡丹汤泻热通腑，活血行津；若苔黄而燥，是津伤之象，可用此方泻热通腑，行气活血，但应随证加减，疗效始著。
  8. 胆腑热结亦可借用此方，盖芒硝、大黄能清热利胆，枳实、厚朴能疏利气机故也。虽可借用，终不若大小柴胡汤的结构完善。
  9. 发狂、神昏、谵语而有阳明腑实证者，可用本方加减治疗。阳明热盛，热从少阳三焦攻冲于脑，以致神乱发狂或神昏谵语，用此方苦寒泻下，导热下行而神志可复，此即所谓釜底抽薪之法也。
  10. 对于急性单纯性肠梗阻，急性阑尾炎，急性胆囊炎，胆石证，有便秘苔黄脉实者，可用本方加减。
  综合上述，本方有行气宣痹，导滞逐瘀，泻下荡积，急下存阴，通因通用，泻下荡热，利胆通腑等多种用途。通过本方苦寒泻下，可收泻热、通肠、行气、活血、荡积、利胆之效。
  [化裁]
  1. 甘遂通结汤（经验方） 甘遂末1g（冲），桃仁10g，赤芍15g，生牛膝10g，川朴15～30g，大黄18～24g（后下），木香10g，水煎服。适用于重型肠梗阻，肠腔积液较多者，有泻下、行气、活血、行津之功。体现通里攻下法则。
  2. 十全苦寒救补汤（《广温热论》） 即本方加黄芩、黄连、黄柏、石膏、知母、犀角（现以水牛角代）。治温毒发斑重证，不省人事，口开气粗，舌现黑苔者。为泻火解毒，两清气血之法。是泻下法与清热解毒、气血两清法同用的配伍形式。
  [歌括] 枳朴硝黄大承气，苦寒峻下效非凡，
  阳明腑实痞满坚，燥结除时自然安。
• 作者

  成无己

  朝代

  金朝

  书名

  伤寒明理方论

  原文论述

  大承气汤方
  承，顺也。伤寒邪气入胃者，谓之入腑，腑之为言聚也。胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气入于胃也，胃中气郁滞，糟粕秘结。壅而为实，是正气不得舒顺也。《本草》曰：通可去滞，泄可去邪，塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。王冰①曰：宜下必以苦，宜补必以酸。言酸收而苦泄也。枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实君。厚朴味苦温。《内经②》曰：燥淫于内，治以苦温。泄满除燥，则以苦温为辅，是以厚朴为臣。芒硝味咸寒。《内经③》曰：热淫于内，治以咸寒。人伤于寒，则为病热，热气聚于胃，则谓之实，咸寒之物，以除消热实，故芒硝为佐。大黄味苦寒。《内经④》曰：燥淫所胜，以苦下之。热气内胜，则津液消而肠④ 同上。
  胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使，是以大黄有将军之号也。承气汤下药也，用之尤宜审焉。审知大满大实，坚有燥屎，乃可投之也。如非大满，则犹生寒热，而病不除，况无满实者，而结胸痞气之属，由是而生矣！是以《脉经①》有曰：伤寒有承气之戒，古人亦特谨之。
  枳实君，五枚，炙 厚朴臣，半斤，炙去皮 芒硝佐，三合 大黄使，四两，酒洗
  上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄。更煮取二升，去渣，内芒硝。更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
• 作者

  张秉成

  朝代

  清朝

  书名

  成方便读

  原文论述

  大承气汤朴实黄，芒硝化入用须详；去硝乃是小承气，调胃硝黄甘草尝。
  大承气汤 大黄四两酒洗 芒硝三合 厚朴半斤枳实五枚 先煎朴、实，将熟，内大黄，煮二、三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止。
  治阳明病热邪入里，转成胃实，不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞满燥实，全见里证，以及杂病三焦大热，脉来沉实有力者。夫六淫之入里也，无形之邪，必依有形之物以为固结，故胃者土也，万物所归，是以热邪一入于胃，无所复传，即挟胃中之滓秽，互相团结，而成可下之证。然此方须上、中、下三焦痞满燥实全见者，方可用之。以大黄之走下焦血分，荡涤邪热者为君，又恐其直下之性，除其下而遗其上，故必以酒洗之。但大黄虽能攻积推陈，不能软坚润燥，所有胃中坚结之燥屎仍不能除，故必以芒硝咸寒润下之品，软坚润燥，乃克有成。枳实、厚朴苦降，破上、中二焦之气以承顺之，为硝、黄之先导，而后痞满燥结全消耳！此之谓大承气汤也。
• 作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

  书名

  成方切用

  原文论述

  治伤寒阳明腑证，阳邪入里，胃实不大便，发热谵语，自汗出，不恶寒，痞、满、燥、实、坚全见，杂病三焦大热，脉沉实者。（阳明外证，身热汗出，不恶寒，反恶热是也。此为在经，仍当汗散。若热邪已入胃腑，痞、满、燥、热、坚全见者，为当下。实则谵语，乱言无次也；虚则郑声，一语频言也。阳明多血多气，法当自汗，过汗亡液，无水以制火，肠胃有燥粪，结而不下，故妄见妄言也。经曰：何缘得阳明病？曰：太阳病，若汗、若下、若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。胃实，大便难也。又曰：太阳初病，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。阳明证，能食为中风，风阳邪，能消谷。不能食为中寒，寒阴邪，不能消谷，以此为辨。胸闷不食为痞，胸腹膨胀为满，大便枯少为燥，腹满痛不大便为实，按之石硬为坚，）亦治阳明刚痉。（此太阳兼阳明证，其证腹满口噤，卧不着席，挛足齘齿而无汗，谓之刚痉。宜下之者，以阳明主润宗筋，风寒湿热伤阳明胃，津液不行，筋失所养，故以此汤下湿热，行津液。喻嘉言曰：伤寒腹满可下，胸满不可下，谓热邪尚在表也。此证人里之热，极深极重，阳热既极，阴血立至消亡。小小下之，尚不能胜，必大下之，以承领其一线之阴，阴气不尽为阳所劫，因而得生者多矣。既有下多亡阴之大戒，复有急下救阴之活法。学者深造，端在斯矣。经曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。以胃为水谷之海，四旁病，皆传入胃。已入胃腑，则不复传他经矣。）
  大黄四两（酒洗。王海藏曰：邪气居高，非酒不到，若用生者，则遗高分之邪热，病愈后，变生目赤，喉痹，头肿，膈上热疾也。） 芒硝三合 厚朴半斤 枳实五枚 先煎朴、
  实将熟，纳大黄，煮二三沸，倾碗内，和芒硝服，得利则止。（陶节庵曰：去实热用大黄，无枳实不通；温经用附子，无干姜不热；发表用麻黄，无葱白不发；吐痰用瓜蒂，无淡豉不涌；竹沥无姜汁，不能行经络；蜜导无皂荚，不能通秘结。）
  热淫于内，治以咸寒。气坚者以咸软之，热盛者以寒消之。故用芒硝之咸寒，以润燥软坚；大黄之苦寒，以泻热去瘀，下燥结，泄胃强；枳实、厚朴之苦降，泻痞满实满，经所谓土郁夺之也。（阳明属土，大黄治大实，芒硝治大燥大坚，二味治有形血药也；厚朴治大满，枳实治痞，二味治无形气药也。）然非大实大满，不可轻投，恐有寒中、结胸、痞气之变。（此大小陷胸汤之所由作也。承，顺也。十剂曰：通可去滞，泄可去闭。使塞者利而闭者通，正气得舒，故曰承气。仲景曰：欲行大承气，先与小承气。若腹中转矢气者，有燥屎也，可以大承气攻之。若不转矢气者，此但初硬后溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。又曰：阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤；阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。此断其入阳明之路，仍从外解，则不内攻也。又曰：阳明病，应发汗，医反下之，此为大逆，皆仲景慎于攻下之意也。喻嘉言曰：阳明以胃实为正，则皆下证也。阳明之邪，其来路则由太阳。凡阳明证见八九，而太阳证有一二未罢，仍从太阳而不从阳明，可汗而不可下也。其去路则趋少阳，凡阳明证虽见八九，而少阳证略见一二，则从少阳而不从阳明，汗下两不可用也。惟风寒之邪，已离太阳，未接少阳，恰在阳明界内，亟为攻下，则不再传他经，津液元气，两无亏损矣。庸愚无识，必待七日，传经已尽，方敢议下。不知太阳有十余日不解者。若不辨经，而但计日，其误下仍在太阳。至阳明二三日，即显下证，反以计日，当面错过。及阳明已入少阳，又以计日，妄行攻下，轻者
  重而重者死矣。仲景法，日数虽多，但有表证而脉浮者，犹宜发汗。日数虽少，若有里证而脉沉者，即宜下之。古人有治恶寒、战栗用大承气下燥而愈者，此阳邪入里，热结于里，表虚无阳，故恶寒、战慄，此阳盛格阴，乃热病，非寒证。误投热药，则死矣。）
• 书名

  伤寒附翼

  原文论述

  大黄 芒硝 枳实 浓朴

• 书名

  温病条辨全文

  原文论述

  【五十、大承气汤方】大黄六钱 芒硝三钱 厚朴三钱 枳实三钱 水八杯，先煮枳朴，后纳大黄芒硝，煮取三杯，先服一杯，约二时许，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服。方论：
  (1)此苦辛通降，咸以入阴法。
  (2)承气者，承胃气也。A.盖胃之为腑，体阳而用阴。B.若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可。C.故承气汤通胃结，救胃阴，乃系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。D.学者若能真透澈此义，则施用承气，自无弊窦。
  (3)A.大黄，荡涤热结。B.芒硝，入阴软坚。C.枳实，开幽门之不通。D.厚朴，泻中宫之实满。
  (厚朴分量，不似伤寒论中重用者，治温与治寒不同，畏其燥也。)
  (4)曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不至，故曰大也。A.非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也。B.若去入阴之芒硝，则云小矣。C.去枳朴之攻气结，加甘草以和中，则云调胃矣。
• 书名

  景岳全书

  原文论述

  治阳明太阴伤寒，谵语，五六日不大便，腹满烦渴，并少阴舌干口燥，潮热脉实者。刘河间加甘草，名三一承气汤。
  大黄四两 厚朴半斤 枳实五枚 芒硝三合
  上以水一斗，先煮厚、枳二物取五斤，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  大承气汤
  《伤寒论》
  【组成】大黄酒洗，四两（12g） 厚朴去皮，炙，半斤（24g） 枳实炙，五枚（12g） 芒硝三合（9g）
  【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服（现代用法：水煎服。先煎枳实、厚朴，后下大黄，溶服芒硝）。
  【功用】峻下热结。
  【主治】
  1. 阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
  2. 热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
  3. 里实热证而见热厥、痉病、发狂者。
  【证治机理】本证为伤寒邪传阳明之腑，入里化热，并与肠中燥屎结滞，腑气不通所致。里热结实，腑气不通，故大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按、按之硬，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉实。前人将其归纳为“痞、满、燥、实”四字。“痞”，即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”，是指脘腹胀满，按之有抵抗；“燥”，是指肠中燥屎，干结不下；“实”，是指腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，以及谵语、潮热、脉实有力等。实热燥屎结于肠胃，热盛而津液耗伤。治当峻下热结，以救阴液，亦即“釜底抽薪”“急下存阴”之法。
  “热结旁流”之证，乃腑热炽盛，燥屎内结不出，迫肠中之津从旁而下所致。故“旁流”是现象，“热结”是本质。治以寒下通之，即所谓“通因通用”之法。
  邪热积滞，闭阻于内，阳盛格阴于外，而成厥逆；或伤津劫液，筋脉失养则痉；或热扰神明，心神浮越则狂。其中厥只是表象，里实热是其本质。故其厥逆的同时，必有里热实证，故当治以寒下，即所谓“寒因寒用”之法。痉病、发狂亦病同此因，机同此理，俱当以寒下之法治之。
  上述诸证虽异，然病机相同，皆因邪热积滞，阻于肠腑，故均用峻下热结之法。
  【方解】方中大黄苦寒泻热，攻积通便，荡涤肠胃邪热积滞，用为君药。芒硝咸苦而寒，泻热通便，润燥软坚，协大黄则峻下热结之力尤增，以为臣药。芒硝、大黄配伍，相须为用，“芒硝先化燥屎，大黄继通地道”（《古今名医方论》），既可苦寒泻下，又能软坚润燥，泻热推荡之力颇峻。积滞内阻，致使腑气不通，则内结之实热积滞，恐难速下，故本方重用厚朴亦为君药，行气消胀除满。即柯琴《伤寒来苏集》所谓：“由于气之不顺，故攻积之剂必用行气之药以主之……厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气。”臣以枳实下气开痞散结，助厚朴行气而除痞满。二者与大黄、芒硝相伍，泻热破气，推荡积滞，以成速泻热结之功。诚如方有执《伤寒论条辨》所云：“枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也。”四药合用，辛苦通降与咸寒合法，泻下与行气并重，相辅相成，使塞者通，闭者畅，热得泄，阴得存，阳明腑实之证可愈。全方峻下行气，通导大便，以承顺胃气下行之特点而名曰“承气”。
  【运用】本方既为治疗阳明腑实证之代表方，亦为寒下法之基础方，后世众多泻下类方剂均由此方化裁而成。以数日不大便，脘腹痞满胀痛，苔黄厚而干，脉沉数有力为辨证要点。原方煎药时，先煮枳实、厚朴，后下大黄，汤成去滓后溶入芒硝，是因大黄煎煮过久，减缓泻下之力。《伤寒来苏集》云：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。
  【附方】
  1. 小承气汤（《伤寒论》）大黄酒洗，四两（12g）厚朴去皮，炙，二两（6g）枳实炙，大者三枚（9g）以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实证。症见谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重等。
  2. 调胃承气汤（《伤寒论》）大黄去皮，清酒洗，四两（12g）甘草炙，二两（6g）芒硝半升（12g）以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明病，胃肠燥热证。症见大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，舌苔黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。
  3. 宣白承气汤（《温病条辨》）生石膏五钱（15g）生大黄三钱（9g）杏仁粉二钱（6g）栝蒌皮一钱五分（5g）水五杯，煮取二杯，先服一杯。不知再服。功用：泻下热结，宣肺化痰。主治：阳
  明温病，热结肠腑，痰热壅肺。潮热便秘，喘促胸闷，痰涎壅滞，舌质红，舌苔黄厚腻，脉沉滑数，右寸实大。
  【鉴别】大承气汤、小承气汤、调胃承气汤合称“三承气汤”。三方均以等量大黄（四两）泻热通便，主治阳明腑实之证。但由于各方组成的药味和剂量不同，故作用同中有异。大承气汤厚朴倍大黄，先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝烊化，泻下与行气并重，其功峻下，主治痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证；小承气汤，药少芒硝一味，且厚朴用量较大承气汤减少了四分之三，大黄倍厚朴，枳实亦少二枚，更三味同煎，其功轻下，主治以痞、满、实为主之阳明腑实轻证；调胃承气汤用大黄、芒硝而不用枳实、厚朴，且大黄与甘草同煎，取其和中调胃，下不伤正，故名“调胃承气汤”，主治以燥实为主之阳明热结证。调胃承气汤的服法尤有妙意，对于胃热偏盛、燥实不甚者，“少与调胃承气汤”，意取缓下泻热、调胃和中；对于胃热燥实者，则一剂顿服，旨在清泻燥热、承顺胃气。可见，每首方剂的组成、剂量及煎服法不同，功用、主治亦有所区别，即药力与药性、用量、配伍、服法等因素相关。
  大承气汤与宣白承气汤均可用治阳明里实证。但大承气汤主治阳明腑实之痞满燥实俱全者，其泻下热结之力尤强；而宣白承气汤主治阳明里实，痰涎壅肺证，可上宣肺气，下通地道，脏腑并调。故以大黄泻下热结，用石膏、杏仁、瓜蒌清热化痰，肃降肺气。旨在宣肺通肠，泻肺实而助通大便，攻热结而助降肺气。
  【方论选录】伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作燥、满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也。小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上、中、下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。（吴崑《医方考》卷一）
  此苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃气也。盖胃之为腑，体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠踞于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故承气汤通胃结，救胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄荡涤热结，芒硝入阴软坚，枳实开幽门之不通，厚朴泻中宫之实满。曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。非真正实热蔽痼、气血俱结者，不可用也。（吴鞠通《温病条辨》卷二）
  【医案举例】陆祖愚治顾玉严，年六十，患伤寒，服药头疼骨痛已除，身热烦躁，兼发赤斑而狂。诊之，六脉沉数有力。目瞪直视，噤不出声，舌黑芒刺，四肢冰冷。询其大便，二十日不行。谓年虽高，脉尚有神，力任无事。投以大承气汤，目闭昏沉，咸谓决死。一二时顷腹中鸣响，去燥屎若干，诸症脱然，仅存一息，改用人参、麦冬、归、芍、芪、术调理而安。（《续名医类案》）
  【方歌】大承气汤用芒硝，枳实厚朴大黄饶，
  救阴泻热功偏擅，急下阳明有数条。
• 作者

  王子接

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  芒硝三两大黄四两，去皮，酒洗厚朴八两，炙，去皮枳实五枚，炙

  上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去淬，纳大黄，煮取二升，去泽，纳芒硝，更上微火一二沸，温再服。得下余勿服。

  芒硝入肾，破泄阴气，用以承气者何也，当知夺阴者芒硝，而通阴者亦芒硝。盖阳明燥结日久至于潮热，其肾中真水为阳明热邪吸引告竭，甚急矣。若徒用大黄、厚朴、枳实制胜之法以攻阳明，安能使下焦燥结急去，以存阴气。故用假途灭虢之策，借芒硝直入下焦，软坚润燥，而后大黄、朴实得破阳明之实， 破中焦竟犯下焦，故称之曰大。因《经》言下不以偶，所以大黄、芒硝再分两次内煎，乃是偶方而用奇法，以杀其势，展转回顾有如此。

• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  大承气汤（《伤寒论》）
  [组成] 大黄12g 芒硝12g 枳实9g 厚朴15g
  [用法] 先煮枳朴，后下大黄，汤成去滓，纳芒硝，溶化服。
  [主治]
  1. 阳明腑实，胸痞腹满，大便秘结，腹痛拒按，潮热谵语，舌苔黄燥或焦黑起刺，脉滑数或沉实有力。
  2. 突然肠结不通，腹痛、腹胀、呕吐、便秘，有痛、呕、胀、闭特征者。
  [证析] 此属阳明腑实机理。以大便不通为主证，按脏腑辨证，病位在肠。胸痞腹满是气滞现象，便秘舌燥是津伤现象，按气血津液辨证，属气滞津伤。兼见潮热谵语，舌焦起刺，脉实有力，按八纲辨证，病性属于实热。综上，此方所治是以痞、满、燥、实为其特征的实热便秘，是因伤寒邪传阳明之腑，由寒化热，或温病热入中焦，热灼津伤，引起传导失常，燥屎不行，气机阻滞的病理改变。
  [病机] 阳明腑实。
  [治法] 苦寒峻下法。
  [方义] 根据“其下者，引而竭之”的治则，便秘当用下法，病性属热属实，又当苦寒峻下，才与病机相符。本方即体现这一治法。方中大黄味苦性寒，功能泻下，用为主药，能挫其热势，消除致病原因；泻下通便，治疗主要证象。然而，大黄主要是增强肠道蠕动而促进排便，软坚效果欠佳，只用大黄推荡，仍然不能速下，故辅芒硝咸寒软坚，使坚结粪便变软，大黄才能起到泻热荡积、推陈致新作用。二药相须为用，泻下热结效力大为增强。再佐枳实泄痞，厚朴宽满，不仅能治兼证，通过调畅气机，又能促进肠道蠕动，增强大黄力量。原方厚朴
  用至八两，殆即此意。全方用药四味，虽然厚朴偏温，仍不失为寒下峻剂。
  肠结不通如果不因热盛伤津，是因气机突然被阻，传导失常而呈腹痛便秘，则以痛、呕、胀、闭为其特征。气机阻滞，传导失常，津血流通受阻，诸证由是而生。根据五脏六腑宜通与气血津液宜通之理，此证急宜泻下通肠，流通气血。方中大黄、芒硝能促进肠道蠕动，泻下通肠；枳实、厚朴宽肠理气，协助芒硝、大黄开其闭结；疏畅气机的枳实、厚朴与活血的大黄相伍，又能流通气血，令腑气得通，胃气顺降，气血调和，诸证自解。
  现代药理研究证实，大黄的成分有大黄酸和鞣酸等。具有泻下作用的大黄酸不耐高温，煎煮时间过长，泻下成分即遭破坏。证实了仲景于方后注明枳实、厚朴先煮，大黄后下的煎煮法是非常可贵的用药经验。
  [应用] 仲景《伤寒论》和《金匮要略》用此方共二十九条，再经历代医家不断补充，展示了本方在不同疾病中的多种用途，五彩纷呈，令人目眩。今择古今几种不同用法以飨读者，学者若能细为揣摩，将会从中获益，开拓视野。
  1.《伤寒论》说："腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。"腹满一证，有气滞、血瘀、水停、食积之分，此证只言腹满而未及其他，当是气滞使然，按照常法，行气即愈。但从病人自觉"腹满不减，减不足言"，或因医者已用理气之方而满仍不减观之，此证当是肠道传导阻滞而生胀满，一般理气之方不能胜任，故将苦寒泻下之方变为导滞宽胀之法。方中厚朴用量最重，配以枳实，有较强的行气宽胀功效；再得增强肠道蠕动的大黄、芒硝，宽胀之功自非常方可比。展示了大承气汤的另一用途。
  2.《金匮要略》说："痉为病，胸满口噤，卧不著席，脚挛急，必龄齿，可与大承气汤。"挛急兼见胸满口噤，显系阳明实热导致热盛伤津，筋脉失养，用此方泻下荡热，令热去津回，挛急现象庶几可解。这种治法，属于急下存阴。
  3.又说："人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。""脉滑而数，实也。此有宿食，下之愈，宜大承气汤"。宿食停留，若用消食化积之方不能收效，即可根据"中满者，泻之于内"的治疗原则，用此方下其宿食，荡其积滞。暴饮暴食而呈胃脘急痛，尤宜投此。这种用法，体现了导积下行的导法。
  4.又说："下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。""下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。""下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。""下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。""下利，差，至其年月日时复发者，以病未尽故也，当下之，宜大承气汤。"上述五条均以下利为主证。下利何以反用承气泻下？因为此证是因胃肠积滞引起传导失常，只有使用下法去其积滞，恢复胃肠正常传导，利才能止。何以知道此下利是因积滞引起？从下利而兼不欲饮食，或按之心下坚，或脉见滑象，或至次年同一季节复发知之。下利而用通下，体现了"通因通用"的治疗法则。
  5.又说："产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不净，不大便，烦躁发热，切脉微实，……宜大承气汤主之。"此证前阴有恶露不净的少腹坚痛，后阴有地道不通的大便秘结，并且兼见烦躁发热，自非一般活血方法所能胜任。此方芒硝、大黄有泻热荡积与活血逐瘀之功，前后兼顾，可谓合拍，体现了泻下逐瘀法。
  6.此方又治热厥之偏于腑实者。《仁斋直指方》谓："热厥者，初病身热，然后发厥，其人畏热，扬手掷足，烦躁饮水，头汗，大便秘，小便赤，佛郁昏惯，盖当下失下，气血不通，故四肢逆冷，所谓热深则厥深，所谓下证悉具见厥逆者，此也，与大承气汤。"展现了此方泻下荡热，
  通调气血之功。
  7. 此方亦可用于肠痈而兼便秘苔黄脉实之证。肠痈是由气血凝聚于阑尾部分，郁结化热的病变，以右下腹部疼痛为特征，当从泻热逐瘀论治，若苔黄有津，是血瘀津阻，当用大黄牡丹汤泻热通腑，活血行津；若苔黄而燥，是津伤之象，可用此方泻热通腑，行气活血，但应随证加减，疗效始著。
  8. 胆腑热结亦可借用此方，盖芒硝、大黄能清热利胆，枳实、厚朴能疏利气机故也。虽可借用，终不若大小柴胡汤的结构完善。
  9. 发狂、神昏、谵语而有阳明腑实证者，可用本方加减治疗。阳明热盛，热从少阳三焦攻冲于脑，以致神乱发狂或神昏谵语，用此方苦寒泻下，导热下行而神志可复，此即所谓釜底抽薪之法也。
  10. 对于急性单纯性肠梗阻，急性阑尾炎，急性胆囊炎，胆石证，有便秘苔黄脉实者，可用本方加减。
  综合上述，本方有行气宣痹，导滞逐瘀，泻下荡积，急下存阴，通因通用，泻下荡热，利胆通腑等多种用途。通过本方苦寒泻下，可收泻热、通肠、行气、活血、荡积、利胆之效。
  [化裁]
  1. 甘遂通结汤（经验方） 甘遂末1g（冲），桃仁10g，赤芍15g，生牛膝10g，川朴15～30g，大黄18～24g（后下），木香10g，水煎服。适用于重型肠梗阻，肠腔积液较多者，有泻下、行气、活血、行津之功。体现通里攻下法则。
  2. 十全苦寒救补汤（《广温热论》） 即本方加黄芩、黄连、黄柏、石膏、知母、犀角（现以水牛角代）。治温毒发斑重证，不省人事，口开气粗，舌现黑苔者。为泻火解毒，两清气血之法。是泻下法与清热解毒、气血两清法同用的配伍形式。
  [歌括] 枳朴硝黄大承气，苦寒峻下效非凡，
  阳明腑实痞满坚，燥结除时自然安。
• 作者

  成无己

  朝代

  金朝

  书名

  伤寒明理方论

  原文论述

  大承气汤方
  承，顺也。伤寒邪气入胃者，谓之入腑，腑之为言聚也。胃为水谷之海，荣卫之源，水谷会聚于胃，变化而为荣卫。邪气入于胃也，胃中气郁滞，糟粕秘结。壅而为实，是正气不得舒顺也。《本草》曰：通可去滞，泄可去邪，塞而不利，闭而不通，以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，是以承气名之。王冰①曰：宜下必以苦，宜补必以酸。言酸收而苦泄也。枳实苦寒，溃坚破结，则以苦寒为之主，是以枳实君。厚朴味苦温。《内经②》曰：燥淫于内，治以苦温。泄满除燥，则以苦温为辅，是以厚朴为臣。芒硝味咸寒。《内经③》曰：热淫于内，治以咸寒。人伤于寒，则为病热，热气聚于胃，则谓之实，咸寒之物，以除消热实，故芒硝为佐。大黄味苦寒。《内经④》曰：燥淫所胜，以苦下之。热气内胜，则津液消而肠④ 同上。
  胃燥，苦寒之物，以荡涤燥热，故以大黄为使，是以大黄有将军之号也。承气汤下药也，用之尤宜审焉。审知大满大实，坚有燥屎，乃可投之也。如非大满，则犹生寒热，而病不除，况无满实者，而结胸痞气之属，由是而生矣！是以《脉经①》有曰：伤寒有承气之戒，古人亦特谨之。
  枳实君，五枚，炙 厚朴臣，半斤，炙去皮 芒硝佐，三合 大黄使，四两，酒洗
  上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄。更煮取二升，去渣，内芒硝。更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
• 书名

  黄煌经方使用手册

  原文论述

  古代的急症用方，具有峻下热结的功效，常用于发热性疾病或危重外伤后的极期，以脘痞、腹满、舌燥、便秘、神昏为特征。
  【经典配方】大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物（厚朴、枳实），取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。(《伤寒论》)
  【常用剂量】生大黄20g，厚朴30g，枳实20g，枳壳30g，芒硝10g。
  【煎服法】以水1200ml，先煮枳实、枳壳、厚朴，沸后文火煮30分钟；后人大黄，再煎煮15分钟。去药渣，得汤液300ml，将芒硝倒人，搅至融化，分2~3次温服。大便畅通后停服。
  【经典方证】
  伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视……微者，但发热谵语者。(212)
  大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者。(241)
  病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者。(242)
  伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者。(252)
  阳明病，发热汗多者。(253)
  发汗不解，腹满痛者。(254)
  腹满不减，减不足言。(255)
  阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者。(256)
  少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者。(321)
  阳明病，谵语，有潮热，反不能食者。(215)
  汗出，谵语者。(217)
  腹胀不大便者。(322)
  【体质要求】患者腹部多充实隆起，自觉腹痛腹胀，用手按压有明显的抵抗感及肌卫现象。大便秘结，有数日不解者，放屁极为臭秽；或泻下物臭秽稀水或黏液便。常常是发热持续不退或如潮水时起时落，多伴有昏睡或昏迷，说胡话，或烦躁不安，其病势多危重。舌苔黄厚而干燥，或者焦黑如锅巴状，中间可见裂纹。舌质多红，舌苔中可见充血的舌乳头。脉象沉实有力，或滑数，或脉数而软。
  【适用疾病】多系统器官功能衰竭、传染病过程中的昏迷、流行性乙型脑炎、败血症、肝昏迷、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粪石性肠梗阻、动力型肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、阑尾炎、急性胰腺炎、肠麻痹、铅中毒、呼吸窘迫综合征、脊髓损伤、躁狂抑郁性精神病、精神分裂症、柯兴综合征等。
  【加减法】去芒硝，厚朴、枳实减量，名小承气汤，治疗痞满燥实的轻症。病毒性肝炎、胆道感染、胃肠手术后肠胀气、顽固性呃逆、肠梗阻、急性胰腺炎、急性感染性疾病、各种发热性疾病多用之。热病神昏，合黄连解毒汤；热毒发斑出血，合白虎汤；胎死腹中、神昏，合桂枝茯苓丸。
  【药理研究】泻下，降低毛细血管通透性，抑菌，改善肠血循环，防止内毒血症，保护肝肾功能。
  【注意事项】孕妇慎用。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  最主要的代表方：大承气汤。这是这类治法（的）一个重点，一类方。大承气汤它这个名称承顺胃气下行，通降下行了。它主治证候的病机分析呢，历来主治证候是阳明腑实证，称它，阳明嘛，胃肠，胃肠属于腑，热实互结于胃肠。具体来说，热实互结在胃肠（是）阳明腑实证。从临床表现来看，前人经常用痞、满、燥、实四个症来概括它，所以这也成为它的一个证治要点。因为从主治来讲，大承气汤证的主治写了很多，阳明腑实证，热结旁流证，包括发狂、痉病这些可以见到这个阳明腑实证者。所以第一部分，阳明腑实证热实互结于胃肠，是教材三方面主治，三段主治里最基本的。那这部分也就成为证治要点，就是辨证的要点，最起码的。第二、第三段都必须有这个基础了。都有热实互结于胃肠这个基础，这个胃肠主要现在指肠道了。虽然说阳明之为病，胃家实是也，是《伤寒论》对阳明病的一个纲领。胃家包括胃肠，有的时候用胃是广义的意思，中医用名词它是多义了。经常我们用的胃有广义、狭义（等）三种类型，用法。有的时候具体说到胃，胃主受纳，胃气上逆，这具体指的就是那个饮入于胃那个胃，受纳腐熟水谷那个胃，这就是很具体的了。有的时候呢，胃，以胃概脾，有的是以脾概胃，那我们说肝心脾肺肾五脏系统中这个脾包括了脾胃。有的时候这个饮食消化功能很正常，说这个人胃气挺强，这个胃就包括脾。有最广义的胃，中医学经常也用，并不是直接指消化功能，而是指的一种生机活力。一看这个人面色红润，但是又明润含蓄，脉来从容和缓，说有胃气。《内经》说："有胃气则生，无胃气则死，白如豕膏者生，白如枯骨者死"，白如枯骨就是没胃气，像豕膏就是说还有光泽，明润，那这个就是有胃气。这个胃气是指的生机活力，包括望诊，包括诊脉，胃气都是生机活力的反应。那这是跟具体脾胃的受纳运化，消化功能这个是没有直接联系，整个概括人体的一种生机活力。所以我们像《伤寒论》概括阳明病，胃肠它用胃家，胃那一家，胃家实是也，这个胃概括了肠。有时候一词多义了。所以有些（到）西学中班上课的学生们，西医主治医师们开始他们很有意思说中医很奇怪，他念书念不懂。我说怎么啦？他说《伤寒论》说的胃中有燥屎五六枚，怎么大便跑到胃里去了呢？我说这个胃是包括肠。胃家那家子这是包括肠，胃家实，不是你西医做了溃疡病手术的那个胃。所以这个概念就是说，初期学习很多这个病位上用热实互结胃肠，实际上阳明腑实以肠为主。它作为病机分析，证候表现里热实互结以痞满燥实这四个字作为它证候的特点。所谓的痞是自觉症，满是他觉症，过去中医把这种痞、满、胀这些分得很清。所谓痞是自觉胸脘闷塞不舒，说"心下痞，按之濡"。"按之濡"就是没有抵抗感，完全是一种自觉症状，是一种闷塞不舒，按下去仍然是软的，是一种自觉症状。病人主诉讲出来。满那就是脘腹胀满，按之有抵抗感，那就是他觉症状。比较起来，医生诊断的时候他就有一种抵抗感，他觉症状，不是纯属自觉症状，这两个有区分的。由于初次读到方剂，学到方剂的同学有的时候一会痞呀一会满呀，弄不清了。这满过去分得更细了，左右攻撑作胀，上下攻撑作满。有抵抗感，他感觉左右很厉害，往往叫胀，上下作满，现在没有这样强调了。反正都是气滞，都是有抵抗感的他觉症状，以前胀满都还分，但现在痞和满应该分清了。燥呢指的燥伤津液，燥伤津液，首先就反应在肠中有燥屎，热实互结，是热和饮食糟粕这些互结，灼伤津液，使得这糟粕成为燥屎干结不下，主要形容其燥，津伤，舌苔黄燥，也是严重的。黄燥、焦黑都是（指）津伤的程度。热越重越津伤，体现出热邪和津伤的程度。痞满燥实的实呢，主要反应两个，一个大便秘结不通，一个腹痛拒按，脉实有力是佐证。佐证说明它正气不虚，因为正气虚了，单纯泻下不行了，要攻补兼施。所以痞满燥实四症俱全是大承气汤证的证候特点。这个是热实互结于胃肠这个主治。
  热结旁流证呢，表面上看起来，是下利清水，色纯青，其气臭秽，但是关键的这个鉴别诊断，脐腹疼痛，按之坚硬有块，而且往往脉实有力的。当然这是指的它没有伤津耗气，没有到邪实正虚这种程度了。热结旁流证是燥屎热实互结胃肠，但是热邪那作为仲景的《伤寒论》这个热还是外来的，太阳到阳明。如果胃肠没有燥屎，那（是以）阳明经热为主，表现有燥屎，它可以造成热实互结了。那热邪，邪迫津液，热邪逼迫津液下泄，随着燥屎形成，那热邪逼迫津液从热实互结那个结，燥屎的旁边流下，热邪逼迫。这个时候呢，下利清水，色纯青，这种伤阴更快，很快可以出现心神病变，或者筋脉失养，或者动风，或者热实内陷心包这类，窍闭神昏这类可以出现。所以说热结旁流证呢是很重（的），到这个阶段，一般来说，损伤气阴很快，本质上还是热实互结。至于下利清水，这个是表面现象。用大承气汤治疗热结旁流证，泻下热结之后就消除了热邪逼迫津液下泻的这个原因。热实互结去掉了，那是一种"通因通用"的典型，所以往往通因通用解释用这个作例子。所以热结旁流证用大承气汤治疗是热结是本质，旁流是假象。以大承气汤治疗热结旁流属于通因通用的一个治法。
  教材提到了热厥证，第三条里，热厥、痉病。热厥证呢，它是由于热实互结在内，那清阳不能布散四肢。因为我们说脾胃升降，（是）人体升降的中枢。脾主四肢，清阳实四肢，如果热实互结阻滞气机，阳气不能布达四肢，就出现真热假寒，里边热实互结很重，但是四肢特别是远端手足可以发冷，发凉，那这个是真热假寒证。治疗方法仍然攻下热实互结，气机通畅，阳气布散，热厥可以恢复，这种方法属于寒因寒用。第一个寒因表面假象是寒，可以手足逆冷；寒用用大承气汤，寒凉药，寒因寒用的一个典型了。
  痉病呢，是由于热盛伤津，筋脉失养，特别是像热结旁流这些伤耗津液快的，很容易引起抽搐，四肢抽搐，筋脉失养。发狂是指的热扰心神，胃肠实热上扰心神，这也是阳明腑实证发展（过程中）常见的。大承气汤用来治疗急腹症，它作为基础方，用来治急腹症，特别是肠梗阻一类，单纯性肠梗阻一类。那临床通过五十年代末、六十年代初，整过可以说六十年代，特别是后半期，虽然有文化革命，（但）各个单位在这方面的研究比较多。所以到七二年，天津的南开医院、贵州中医院，他们搞的中西医结合治疗急腹症，包括以大承气汤为基础的像复方大承气（汤）这一类，得了国家当时的大奖。过去是遇到肠梗阻就要动手术，现在国外还是这样，有很多可以避免手术，像单纯性肠梗阻，有些麻痹性肠梗阻那个是肠梗阻当中占比例很大的，可以避免做手术。这个我们在临床刚工作的时候看到过，像热厥痉病发狂这一类，热扰心神严重的神昏，快的大便不通，肚子胀起来，当你年龄大了，没有人敢做那手术。看到一个老太太，送到医院，胀起来，四个小时就不治了，那来起来很快。中医学有它的一个优势，在这个方面。所以那个时候中西医结合治急腹症也是一个很重要的成果。当时和中西医结合小夹板治疗这个伤科，治疗骨折，当年跟人工喉，跟这些很多都是并列为二十二个先进典型了，这形成了一套规范的（治疗方法）。
  这个方从功用来看，它是属于泻下热结中间的峻下方。峻下也就是说，泻下力量较强。从方解来说呢，它这四味药我们可以把它理解作痞满燥实四症，刚好一个药对一症。简单来说，大黄泻实，芒硝软坚，枳实消痞，厚朴除满。正好这四个药针对这方面。当然它是协同了。简单进行理解就这样了。大黄苦寒通降的，实热互结主要靠它荡涤泻下。芒硝是咸寒的，咸寒，润燥软坚，增强大黄的泻下作用。厚朴呢，下气除满，下气，行气下气，消除胀满。枳实呢，也是行气药，行气消痞。它不痞满燥实四症吗？四个药对待了。
  用法方面呢，这个方很讲究。大黄后下的，芒硝呢溶服，厚朴、枳实是先熬的。因为它要保证它的攻下力量强，大黄后下呢，像《伤寒来苏集》总结："生者气锐而先行，熟者气钝而缓行。"气锐而先行，气钝而缓行就是说，越熟的越走在后面，当然这四个药，大黄后下，芒硝溶化服的，所以走在最前面是哪个呢？是芒硝。因为它煮都不煮，仅跟着（是）大黄，最后还是厚朴、枳实。这种服法呢，我在这理解它还是跟兵法上的一样，打仗一样。主要是要攻下实热互结，还有燥屎。所以为什么大黄不走在最前头？芒硝像个先锋官一样，润燥软坚散结，把它燥屎先化开，然后大黄是君药，是元帅，一鼓作气推下来。那推荡下来以后呢，热实互结通了，厚朴、枳实当然能够助它推荡，同时能够行气消痞除满，消除症状，打扫战场，就像用药如用兵一支队伍一样（的）。这虽然是四个药，不多，发挥作用的层次通过这服法的不同体现出来。这是大承气汤的方解以及它的一个服用方法。先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝是溶服的。
  在运用里边，辨证要点作为大承气汤呢，痞满燥实四症俱全了，它是峻下的，也是这类寒下的一种代表。用它呢，因为攻下属于峻下，所以一般体虚要慎用，或者攻补兼施。用这个方中病即止，通了就要停用，哪怕积滞没有都攻掉，只要通了，就要停用，继续用要换方。你后面应该采取，即使还需要攻下，都应该或者清下，或者缓下一类的，而且要照顾正气。泻下之余，定无完气了，对于正气损伤也是明显的。这是这个方的一个运用。当然这个方运用呢，现代临床总结了一些经验。我们过去有一段时间临床应用很多，有一段我们中医科基本上只要诊断属于这种单纯性麻痹性的（肠梗阻），有一、两年基本上不做手术，全部用中药了。伤及正气的反应主要是气虚津亏这个方面居多了。因为后面要讨论到黄龙汤、新加黄龙汤，所以这类加减就不作为一个主要的了。后面它有一套系列（方）：小承气、调胃承气、复方大承气，以及这个方子在临床的一些具体运用，我们下一次接着再讨论，今天就讲到这里。
  同学们我们开始上课了。
  上一次讨论到泻下剂的寒下法，第一个方剂，大承气汤。这个大承气汤从它的主治证候、病机分析到方义分析、功效归纳，到最后辨证要点，基本我们都讨论完了。下面呢，从大承气汤演变到小承气汤、调胃承气汤，以及现代中西医结合治急腹症所配的复方大承气汤，形成了一个系列，特别是三承气汤是作为大承气汤这个系列里不可分割的组成部分，所以下面我们就讨论附方。
  小承气汤也是《伤寒论》的方。它（的）主治证候呢，我们根据大承气汤主证来对比。大承气汤是痞、满、燥、实四症俱全，即使它可以用于热结旁流证，或者热厥、痉病、发狂，这些都是属于在热实互结基础上发生的，热实互结在大承气汤证里面，相对是重证，所以要峻下热结。小承气汤证是轻下热结，在《伤寒论》里形容小承气汤证，说它有一个特征是初头硬，后必溏，大便秘结，大便不好解，开始是硬的，后面会软的，这和大承气汤那种燥屎的特点，燥屎、燥结特点就不同，说明它燥结不甚，而是痞、满、燥、实四症当中燥症不剧，而是热实互结轻证，热实互结阻滞气机（这是）有的，痞满这是有的，当然也不是很重。所以从病机和大承气汤比，它具有痞、满、实而不燥，临床燥屎内结，燥实不重，所以有大便秘结现象，往往有初头硬，后必溏这个特点，这是小承气汤治疗的一个方面。如果说用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重。痢疾一般是湿热，湿热郁滞肠道，搏结气血造成的，作为它有湿热积滞，而且这类属于较轻的，用小承气汤能够攻下积滞，它虽然轻下，反能够攻下积滞。热毒搏结气血，大黄也能够起到通因通用，清热解毒，解除热毒的作用。所以这个小承气汤用于痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，因为里面有调气和血的成分，体现通因通用的思想。这里也就是异病同治在主治方面（的）体现。小承气汤和大承气汤比较呢，大黄量是没变，厚朴量减少了，只剩四分之一，枳实也减少了，而且大黄又不后下，那这个方泻下作用就缓和得多，叫它轻下热结。后世有很多方剂利用小承气汤作为一个基础方，经过配伍也经常用于兼有热实互结的证候，所以这个方既是大承气汤衍生出来的加减方，又成为一类病证的热实互结不甚的这一类的基础方。
  调胃承气汤也是《伤寒论》上承气系列里面一个很有名的方，它这个方组成是大承气汤去掉厚朴、枳实，加上甘草。从这个煎服法来讲，那这个方是大黄和甘草同煎，甘草能够缓和药性，遇寒可以缓其寒，遇热可以缓其热，和大黄同煎大大地缓和了大黄的清热泻下作用，芒硝溶化服，整个方体现了一个缓下的（思想），体现缓下。调胃承气汤名称叫调胃，那实际上调胃（就是）和胃的意思，通过清热通下和胃，一个是使胃气下行，恢复下行，一个能够通过畅通腑气，畅通胃肠腑气使上部之热下行，所以这个方常用来起到釜底抽薪的作用，它也是常用（来）作（为）缓下热结的一个基础方。后世运用这个基础方来配伍，往往在两种情况（下），一种情况有大便燥结，但是阻滞气机不明显，所以从痞、满、燥、实四症来讲，气滞造成的痞、满不明显，这种情况清热泻下用调胃承气。还有一类用调胃承气是上部有热，特别（是）胃脘以上，胸膈，甚至于包括头面咽喉，上焦有热用这个方它可以起到以泻代清、釜底抽薪这个作用，起到这个作用，所以后世在这个方面用得反而多些。比如像有血热上冲，吐血、衄血等等，用这个方釜底抽薪，还能引热下行，那是从治上通过治下来体现了。所以这个从主治来讲，说它阳明病胃肠燥热证，这个胃肠燥热证没有谈到它一定有没有大便不通，可以用于大便不通，没有大便不通这个也能用，就是上部热盛，它引热下行。比如上部口渴心烦，而且阵阵发热，像这种就反映了上部的热。胃肠有热，热性升散，造成了比如发斑、吐衄，口齿、咽喉（肿痛）这类的病，就用它来引热下行，釜底抽薪。当然作为阳明腑实证比较轻，这个热实互结阻滞气机不明显的，腹中可以有一些胀痛，但是不是痞、满、胀、痛很重，那也可以用这个方缓下热结。
  所以这三个方，一个峻下，一个轻下，一个缓下，针对性各有不同，以痞、满、燥、实四症俱全的大承气汤证作为参照，（通过）比较体会这三个的不同。
  这个复方大承气汤是中西医结合治疗急腹症期间的成果。从精神来讲，就考虑到大承气汤泻下阳明腑实，这是用多少年都是确有成效的，但是针对像肠梗阻，单纯性麻痹性肠梗阻这一类，如果延误时间长一点，可以有这种气机阻滞，热实互结阻滞气机，气滞导致血瘀，也就是说，（这个是）很多肠梗阻形成坏死的很重要原因，所以在大承气汤基础上加了活血行气的力量，桃仁、赤芍是在活血化瘀当中疗效确凿又药性比较平和，加莱菔子，既能行气，畅通腑气，侧重在降气，同时莱菔子还可以导滞，消积导滞，所以这个方当时在六十年代到七十年（代）用得很多。
  寒下法现在相对来说，在我们中医的医院，像地区一级以下医院很多还在用，但是用于那些重症，有些危重症或者大承气急下存阴这类相对少了，因为遇到这类证都，哪怕中医院大一点，中医学院附属医院这一类很多都马上中西医结合，以西医为主治疗，但实际上这套方法我觉得（那是）很不错的。我们刚工作的时候，用这套方法能够减少做手术的例数。我们也从用这个体会到中医治法的很多好处。特别当时刚刚，文化大革命当中离开北京分配到都是一些边远地区了，少数民族地区、山区，当地的西医条件是比较差的，并不是人少，也并不是设备没有，而是说西医它需要，也是学生毕业需要一个时间，一个过程。我记得当时我们到四川省甘孜壮族自治州那个地方参加军队的一个医疗队，去到泸定县的县医院去，同时又是医疗队同时帮助医院工作。那个山区，山区有很多地方比如吃柿子、黑枣这类，像北京郊区有一段时间也很多，肠梗阻发病率很高。我记得在北京读书实习的期间，实习西医课期间老师就带我们到，就这个北京延庆，很近了，山里面，（有）这类病人。当时交通不便，车都通不进去，车都不通，走路进山都走三四个小时，只有骑毛驴了。那种情况下西医的手术设备这些不可能（有），所以我们西医老师也无能为力，所以一般的作为常见病，这类的一些农村的一个巡回医疗治疗一下，但遇到肠梗阻，有一次。我们一个西医老师，三个中医专业学生就跟他学西医，但是遇到这个肠梗阻病人怎么办呢？要运出去吧，很困难，运到公路起码好几个小时翻山，当时病人情况也怕路上出问题，路上是没有人家的。后来跟老师商量，他说你们不是讨论的时候说当时跟着在北京看到老师治，中医老师用这个方子，后来我记得一毛一分钱，当时，就把肠梗阻治好了。那时也就是，当时还没有复方大承气汤，就大承气为主的，结合一些黄龙汤那种结构来调整，那三个同学商量了用了，也能起作用。后来给我印象最深的，那就是刚工作以后，四川那个山区肠梗阻也挺多。所以也就是（在）实践当中体现了中西医结合的一种好处。所以你用这个方的话，必然要遇到一些问题，梗阻病人呕吐很厉害，很难接受你的药，你光用那个反佐方法也解决不了问题，而且正气，很快气阴亏虚，营阴要脱了，各类情况都可能碰到，一开始用中西医结合方法，用复方大承气汤来治这个阳明腑实证，这个（是在）偶然的情况下使用。原来那个医院里有个外科医生，过去从部队上下来的，卫生队长出身那样的，护士出身，做手术是做得非常好，但是他没有系统学习过西医的医学知识，所以大家喊他叫开刀匠，诊断的时候必须要医生来诊断，告诉他这个是什么病，从哪里开，因为他在野战医院那种手术做惯了，就会做，不知道它的诊断，等做完以后医嘱善后那都是其他人处理。这是很特殊很少见的那么一位医生，所以为了培养他，把他送出去，到四川医学院去学一年。这学一年没人开刀了，所以那次一听来了个老太太，情况本身也不好，后来我们看应该说是到达阳明腑实气阴两伤这种程度了，西医保守方法，各种方法都用了，肠梗阻有时候用颠簸疗法。因为那个医疗队里西医的内科医生这些也不熟，外科都是野战外科，跟我们一些普外这些的它都比较少，所以后来这个病人就不治了。就第二天又收一个病人，这个病人比较特殊，在当地还是很有影响很有名的一个，整个地区像劳动模范级好像影响比较大的这么一个病人，他是前两天做了腹股沟斜疝的手术以后，受手术刺继发麻痹性肠梗阻，应该不是很重的，但是当时我们的医疗队的组成那时有九位是四川以外的，像上海第一医学院、第二医学院、广州中山医学院、北京中医学院、北京医学院这些构成的，这些学生毕业到那里工作了，其他那个，当地还有，所以这些西医（学生）也是毕业了不久，所以腹股沟斜疝手术他们做了，做了（以后）继发这个（病），第二次又来外科做手术就不敢处理了，而且这个人做了腹股沟斜疝（手术）在家里呆了两天以后才来，情况都不是很好了，胀、疼痛很厉害，当时还有一些政治影响问题。西医的年轻医生不敢弄，医疗队的队长，部队的，就大家商量会诊，会诊不做手术看来肯定不行，现在大渡河边的公路通都可以了，那个时候翻山到县城要走一天，到州府要走两天，所以打电话请州里医疗队来支援做的话，最快速度一天半以后能赶到，估计这个病人这个状况不行了，所以逼得没办法了，大家商量说中医有没有办法？当时我们有两三位中医学院毕业的同学就商量，那个时候年轻，胆也大，我说我跟老师我们治过肠梗阻，坐（在）一起商量，西医不相信你这个能治，他就要问啊，你用什么方啊？那个时候当然在学校里的附属医院看老师用过复方大承气汤，中西医结合这一套了。西医问很多问题，他这个病要胃肠减压，你还往里灌中药，加重它的负担，病情要恶化了你怎么处理？他吐你怎么处理？就是一个个问题，不能接受药，那后来中西医结合嘛。我们提出来的是几方面，你用这个方的话，一个呢，我灌了药以后，二十分钟以后，最长三十分钟，二十分钟到三十分钟以后抽出来。这个等于不灌了，你胃肠减压抽出来了。然后呢，过了二三十分钟我又灌一次，灌一次也就二三十毫升，不多，但次数多，反复地灌，过二三十分钟又抽，他总能吸收。同时加大芒硝用量来灌肠，芒硝溶服。一部分方剂是用来内服，一部分是用来灌肠，这个做法两头夹攻，这样会师就好了，解决问题。他吐，那就足三里，叫家里人平时按摩足三里，每次，每天，当时也不是每次，后来药都注射了，后来就用穴位注射的方法。那个年代不是有新医疗法--穴位注射吗。穴位注射就打点西药好了，打一点冬眠灵，它止吐效果挺好，所以后来他就没有吐。但是由于延误时间长了，病人整体情况比较差一些，所以后来用的这个同时，参附汤这些在其他时间也在灌上去。我记得那时候年轻人想了按中医这个该用什么就用什么。那西医实际上就是除了补点液，那它就其他办法没有，不做手术没有办法。那边医疗队也在往这边赶，这边一天一夜用七付药，七付药，因为煎熬一次又分很多次吃，同时又要灌肠，那一天一夜当时要用很多，大家天天守在这个病房，终于，当这个一天一夜差不多的时候，到清早，护士说一下子就通了。一开始有点通了，护士来说，这个好像是家里人说有点打屁了，外科上一屁值千金啊，对吧。西医不相信啊，是不是哦？当然这个东西也找不到证据了。后来有一点通了，西医也不相信，这个可能是你灌肠远端出来的，这个不能算。到最后一下全部通了，等手术队将近又过了大半天赶到的时候不用做手术了，一周后出院了。所以医疗队（感到）很奇怪，你中药能够（治），这是典型一种中西医结合了，能够解决这个，那以后就固定一些方案来观察。就那一年，总共十例的肠梗阻病人一个都没有做手术，全部用这个中西医结合的方法。我记得六九、七零、七一前后这段（时间），在外面报道里面，中西结合治肠梗阻复方大承气这一类的方成功率很高。当然，你这个是肠梗阻出现，当中属于这种麻痹性单纯性的比例最大的，你不能用绞窄性的这类试，（这类）还是要做手术为好。所以从这个方的应用我们也，刚刚尝到这个甜头，因为在那段时间，基层，包括很多急症，很多重症，用中医中药起作用，也挽救了不少生命，所以不是说中医不能治急症，经过这个才能够相信，而且很多西医的医生，他看到以后他们主动要求来学，办西医学中医班。所以最早我在那个医院办西医学中医班是从这个以后，就第二年开始搞这个，以后我们医院的几个老师单独搞一个像中专卫生学校一样就中医专业的。所以中西结合在这些方面的确当年能发挥这个长处，有这个苗头，但是你要说这种治疗方式对于现在观察那个经济方面，它是效益很低的，因为那些药物都是不值钱的，但是社会效益的确很好。我们后面讲到一些方的应用，的确是很不错的。这个大承气这类的寒下有时能起到意想不到的效果，所以我那时候在想，当初《儒门事亲》张子和他能够汗、吐、下三法赅尽治病，什么都用这个来，他肯定总结了很丰富的经验。
  至于这三个承气的比较，主要从组成、功用、用法、主治证候。当然大承气汤为参照标准。如果说气滞不明显，热实互结较轻，或者说热邪郁于上部为主，要使它引热下行，以泻代清，可以用调胃承气（汤）。调胃承气（汤）很重要的特点，那就大黄和甘草同煎，芒硝溶化，这体现的功效是缓治。小承气汤呢，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的枳实、厚朴同煎，起到轻下热结的（作用），（用于）阳明热结轻证。所以这三个承气汤的比较是大承气汤为代表的这个寒下法的一个重点。但是现在一般这类方要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实导致肠道血瘀组织坏死，有这个作用，所以从这种配伍呢，除了大黄也能作用（到血分），照顾到血分，但是加了像赤芍、桃仁这些呢，通畅血行，在这个方面更好。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  下面我们学习第一节寒下，一个方叫大承气汤，这个方是张仲景《伤寒杂病论》中一个非常重要的方。重要到什么程度？张仲景有多少个方？有260个方。猜一猜张仲景在《伤寒杂病论》中用哪一个方最多？张仲景在《伤寒杂病论》中用大承气汤次数是最多，这说明大承气汤是临床中治疗诸多病的一个重要方。
  下面我们看一下，大承气汤方的组成有几味药？四味药。大黄、芒硝、枳实、厚朴。学这个方要重视几方面的内容。一个方面方的组成重要，第二个方面方的用量比例关系直接关系到疗效。从今天来看，好多人都会用大承气汤，用了大承气汤不是太过就是不及，取得预期治疗效果总是不够理想。为什么？关键就是量的问题。量的比例
  关系，尤其是方中大黄、厚朴用量的比例关系。为何要强调这一点？大黄是什么性？厚朴是什么性？它们之间的用量关系。根据方的组成用量，决定这个方在用法方面直接关系到疗效。想一个问题，四味药煎煮的方法有几种？四味药煎煮的方法有三种。先煎枳实、厚朴，大概煮多长时间？二十五分钟。然后加入大黄，大概煮十五分钟。猜一猜，芒硝煎煮多长时间？说到这里，先问我们在座的女同学，在家做过饭没有？做过吧？这个问题就好解决了。问我们男同学在家做过饭没有？男同学最起码应该做过方便面？要问同学们，做饭水烧开了，水要沸腾，水沸腾一次大概需要几分钟？假如说这样大一锅水吧，沸腾起来下来了，大概水滚一下需要几分钟？看看谁做的饭是真的，大概需要几分钟？同学们说一秒钟，那就是一秒钟左右。芒硝煎煮多长时间？就是一两秒钟。这个药怎样煎煮？我们要告诉病人，药煎好了，要端下来的时候，往里边一放，估计端下来已经超过两秒钟了。当然有一个同学说，端下来还是滚的，放到里边也行。一句话，煎煮的时间一定一定要短。芒硝这一味药，煎煮的时间长影响疗效。现在好多大夫开芒硝的时候，干脆说不熬冲服，这是影响疗效。我们到临床中，应该告诉病人怎样煎煮。用大承气汤，一定要用的名副其实。
  大承气汤方的功用用四个字概括，峻下热结。主要药理作用有促进肠胃蠕动，调节血管通透性，增强机体免疫力，以及抗菌、抗炎等方面。不能把它局限在泻下，还有其他方面作用。大承气汤主治中医的证，阳明热结证，又加了一个什么？重证。因为张仲景在设方的时候，它有什么？阳明热结重证、阳明热结轻证、阳明热结缓证。有三个方，大承气汤、小承气汤、调胃承气汤。
  阳明热结重证，我们思考一个问题，大便不通，你们听到的一个人最长多长时间解一次大便？一天肯定不行。半个月？再继续说，一
  个月？再说，一个多月。我在门诊上班，遇到一个病人，我一问他，他说大便不通。我问他多长时间，他说四十五天。我问他解一次大便，还得计算一下多少天？他说他家每年要买一个挂历，他拿一个钢笔，四十五天打一个对号，四十五天打一个对号。他说到了第四十五天早上就开始做准备工作。这个病人有没有力气？他说头晕、头痛，他又说心慌，他还说咳嗽，不想吃饭，吃什么都不香，两胁疼胀，腹部胀不舒服，觉也不想睡，楼也不想下，电视也不想看。他的病大概有七八年了，找了西医，西医说肠蠕动迟缓症，找中医吃中药多少有点作用，用西药灌灌肠，总的来说达不到预期治疗目的。刚才我说这个病人像虚证还是实证？像虚证。我一摸他的脉象滑，不虚，在我的印象中不是虚证，一看舌质红，暗红，舌苔黄厚燥。不管其他大夫怎样辨证，我就把它辨为阳明热结重证。给她开了大承气汤，吃到第三天解大便了。让他又吃一星期，后来让他打成粉状巩固疗效。
  说到这里想问同学们一个问题，大便正常能不能用大承气汤？在门诊上班，来了一个女同志，六十多岁了。她说她每天下午大概一两点钟左右，感到腹部有个气体，一两秒钟都不到，这个气体到了肛门，感到肛门下坠，她说往卫生间一蹲，好像有几公斤的东西向下拉，一站起来，觉得好受一点。大概八九点钟（下午），她发现这个气体是兵分两路，一路气上冲，几秒钟腹部胀大如鼓，一敲是鼓音，撑胀非常难受；另一路继续往下坠，不能蹲到卫生间，她说一蹲好像是几十公斤在往下拉，特别难受，一夜都不能睡觉，躺到床上，非憋死不行，只好坐在沙发上。我问她大便怎样？她说每天早上解大便，一解完大便啥事没有。在这种情况下，她吃了中药、西药，都没有取得预期治疗效果。她又告诉我，她自己摸索了一个治疗的方法，她说把手按到地上，臂部高一点，把气体放出来，她自己一做觉得腹部有点舒服，经过拍打气体出来了，一切症状也就消失了。我一摸脉象不
  虚，舌苔黄厚燥，给她开大承气汤。她吃了一周，觉得病证基本上好得差不多了，大概吃有两三周，达到了预期治疗目的。我们刚才所举的例子，就是告诉同学们，大便通，但是她有什么？热结不通，腹部胀满，连气体都排不出去，也是不通，用大承气汤，取得了预期治疗效果。
  在学习中诊的时候，潮热在一般情况下，是实证多还是虚证多。虚证多？大承气汤治疗的热是什么？潮热。我在临床中做了一个小小的总结，潮热在下午九点钟之前，潮热实证偏多，在九点以后，虚证偏多。为何阳明病会出现潮热？阳明抗邪，靠的是气。阳明之气，中医怎样分呢？早上少阳，中午太阳，下午阳明。阳明之气，白天行于哪？行于肌表。到了下午，行于哪？行于阳明。阳明之气极力抗邪，正邪斗争，邪热不能透发于外，出现潮热。刚才我说到临床实际中，下午九点钟之前，这个潮热大部分是实证；九点之后大部分是虚证。留一道思考题，刚才所说的九点之前是实证，九点之后是虚证，假如说九点之前是虚证，在治疗的时候有一种什么样的特殊治疗思路？在九点以后潮热是实证，在确立治疗方药的时候，有一个什么特殊的治疗方法？再说一遍，九点之前潮热是虚证，九点之后潮热是实证，在确立治疗方药的时候，要重视一个什么问题？结合我刚才所说的一句话，得出什么一个结论？如果是九点之前是虚证，我们在治虚的时候一定要泻实，九点之后是实证，在泻实的时候，一定要怎样？补虚。
  阳明热结重证，热结，热重不重？重，逼迫津液，它会出现手足濈然汗出。在内诊上班，其中有一个男同志，手汗多到什么程度？就是用手一甩，汗滴能掉到桌子上，摸一下脉象，看一下舌质、舌苔，就可以开什么方？大承气汤。这是我们学习大承气汤治疗的阳明热结
  重证，可以治疗大便不通，可以治疗大便通，腹大满不通，还可以治疗潮热，手足濈然汗出。
  第二个方面治疗的是阳明热结旁流重证，怎样叫作阳明热结旁流重证？指的是邪热太盛，邪热与肠中的糟粕相结，邪热太盛，阻塞不通，邪热逼迫肠中的津液从旁而下。这是什么病？相当于今天所说的三个病，肠梗阻、肠套叠、肠扭转，这是西医的什么病？急腹症。急腹症，西医对这样的病就是要马上做手术的，当然，西医做手术见效是非常快的。
  下面我举个例子，在内诊上班，来了一个女同志，她说她是完全性肠梗阻。她说总是想解大便，解大便仅仅解了一点水。张仲景说“自利清水，色纯青”就是泻下的是一点清水。她又说了，做过两次手术，一做通了，大概半年左右病又复发了。这一次，西医不再做手术了，中医治疗配合西药灌肠，仅仅缓解一下症状表现，非常痛苦。我给她开大承气汤，最后取得了预期治疗效果。阳明热结旁流，为何要加一个“重”字？小承气汤可以治疗阳明热结旁流，调胃承气汤也可以治疗阳明热结旁流。我们在认识的时候，要知道大承气汤治疗的是重证。假如说同学们提了这样一个问题，见到一个阳明热结不是重证，我们不想用小承气汤，也不想用调胃承气汤，我们用大承气汤调整一下用量行不行？我想也是可以的。当然要从理论上说，从张仲景这个角度，调整大承气汤的用量不如用小承气汤、调胃承气汤。事实上在临床中应用的时候，作用怎样？差不了多少。这是我们在学的过程中，补充说明了一个问题。在考试大承气汤的时候，有时这样考试，下列方剂通因通用的方是什么？大承气汤是通因通用。要严格地说，它通不通？说是通，实际上它是怎样？它是不通的。通的是什么？一点稀
  水。不通的仍然是不解大便，这是我们学习大承气汤治疗的第二个方面，阳明热结旁流重证。
  第三个方面是阳明热结痉证。张仲景在《伤寒杂病论》中他说：“痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必〔XC齘.TIF，JZ〕(xie)齿，可与大承气汤。”我们先对一个字做一个解释，〔XC齘.TIF，JZ〕，这是一个什么字？一般情况下不学，是吧？它读什么音呢？因为我发音，同学们都知道，十个字九个字不准确，一个准确的还是蒙对了。同学们对于我说话，能不能听懂呢？能。非常高兴。所以同学们对于我的说话，基本上适应了。〔XC齘.TIF，JZ〕什么意思？其中一个意思就是牙关紧，相当于咬牙切齿。牙关紧，如果是热结用大承气汤。再一个相当于什么呢？相当于今天所说的磨牙，我在我写的一个书《伤寒杂病论字词句大辞典》，在做解释的时候，做了两个方面的解释。我在门诊上班，遇到一个女同志，今年八岁了。她母亲说，磨牙磨了五年了，整天说牙困，多方治疗没有取得预期治疗效果。我们给她开方，她不磨牙了。吃了多长时间？吃了三周不磨牙了。她母亲总是怕她再磨，现在我估计两个月过去了，她还是要来找我，她说不是天天吃，吃两三天停一天。
  阳明热结痉证，我们再举个例子，在门诊上班遇到一个女同志。这个女同志她说在家做饭的时候，经常出现一种情况，正在炒菜，肘关节抽筋了，一抽筋不能炒菜了。换一只手，说不定这个手也会抽筋；她说不做饭发作的比较少。还有一种情况，在路上骑自行车，有时骑着骑着抽筋了，在很多情况下，就不敢骑自行车，她说三四天、四五天解一次大便，没有任何痛苦，也不干。我们也可以把它辨为什么？大便不通。虽然没有困难，但是不通。再一个特点，为何辨为热呢？一炒菜，一热，抽筋了。骑自行车，肘关节一活动，一热，抽筋了。我们治病有一些特殊的病，要根据我们所学的知识，就是辨证。我给她开大承气汤，达到了预期治疗目的。
  第四个方面，阳明热结厥证，阳明热结厥证包括两个含义，一个热结太盛，阻遏阳气不能外达，出现手足冰凉，就是手足厥逆。虽然手足厥逆，但是面色是什么？是红的。舌是什么？是红的。仅仅就是手足厥逆。在通常情况下，考试的时候会这样出题，寒因寒用的方剂是什么？就是大承气汤。实际上是不是寒因？不是的。是热因出现了什么？寒的症状。这个寒不是寒引起来的，而是什么？热阻遏阳气，阳气不能外达引起来的。这是一个厥。第二个厥指的是神志昏厥，我们在前面说肠梗阻有没有可能痛得人休克了？神志昏厥。
  第五个方面，阳明热结发狂证，发狂相当于什么病？相当于今天所说的精神狂躁症。西医通常情况下说是精神分裂症。现在我要问同学们一个问题，实事求是说中药治疗精神分裂症见效快，还是西药见效快？应该是西药。现在还要问同学们一个问题，病人吃了镇静药在绝大多数情况下，大便干结还是大便溏泄？服用镇静药大部分出现大便干结。病人一吃药，镇静了，药力一过，病很容易复发。大便越干结，里热越大，大便排泄不出来。而我们中医用大承气汤，大便怎样？我们举个例子，去年上半年，来了一个人，我正在给一个人看病，他到这个地方，手往人家耳朵这个地方一放，他把人家的耳朵一提，他说你怎么坐到我前面了，起来。那个人一看，他气势汹汹，站起来一看，不说话了，让给他这个地方。他往这个地方一坐，他说你知道我是干什么的吧？我是当总经理的。他母亲说，他是精神分裂症。我治疗精神病，可以说只要他是在发作期，通常情况下给他开大承气汤，原方的量乘以3，有时乘一个5。这是我们中医治疗精神分裂症优于西医的一个重要方面。第二次来找我的时候，就能见到显著疗效。在临床中治疗精神病，一般情况下分三步走，第一步用大承气汤，这是我们中医治病的一个优势。
  根据张仲景的论述，还可以治疗什么？阳明热极证。也就是说热邪太盛，用清热的方法已经达不到预期治疗目的，怎么办？有一句话叫作釜底抽火，要想把这个火消下去，应该用什么？大承气汤。凡是在临床中遇到高热性疾病，用清热的方法达不到预期治疗目的，不管他是大便通还是不通，都要用泻下的方法。就是同学们所说的釜底抽薪，治疗热极证，张仲景怎样说呢？“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大承气汤。”所说的话就是告诉我们，发热，热会不会出汗？大汗淋漓。有没有进一步伤人的阴津？为了避免病情进一步发展，必须怎样？用大承气汤。
  再一个方面，产后宿食瘀血证，张仲景在《伤寒杂病论》中对于产后说了这样一句话“产后三大病，病痉、郁冒、大便难”。他说的“产后大便难”，大部分是实证还是虚证？大部分是虚证。产后一般的大夫开不开大承气汤？是不开的，总是觉得虚。但是张仲景在论述的时候，就明确提出来，对于产后不大便要用什么？大承气汤。我们在临床中怎样知道产后虚不虚，摸脉象很重要。如果病人大便干结，一摸脉象虚，即便是热结，也要在补的同时用大承气汤。如果这个人是实证，就是用大承气汤来治疗的。
  我们再举个例子，我们中医学院有一个老师他爱人是产后不大便。说到这里，还想问同学们一个问题，产后指的是多长时间？一年以后还叫不叫产后？不叫，叫什么？叫杂病。产后在一般情况下，45天以内叫产后。不过张仲景还有一个什么名词呢？新产。新产指的是什么？产后15天以内叫新产。45天以内叫产后。过了45天，一般不再说产后。他说产后一个月了。两三天大便一次，非常痛苦。我说应该用大承气汤。他说敢不敢用？我说敢用，最后达到了预期治疗目的。张仲景所说的产后三大病，我估计张仲景说的大便难，人们总是想怎样？总是想补。事实上，该补就补，不该补就不补。再一个方面，吃得太多了，在一般情况下，人们是想把它吐出来，还是想把它拉下去？张仲景主张吃得多了，既可以用吐，也可以用泻下的方法。到目前为止，同学们已经发现学习大承气汤治疗的病证非常多，治疗的病证并不局限在某一个方面。可以治疗西医的好多病。
  下面我们学习方证的配伍。大黄是干什么？大黄是攻下热结，大黄是善于硬攻还是善于软攻？硬攻。那芒硝呢？软坚散结。大黄这一味药，要认识到是硬攻，芒硝是软坚。大黄和芒硝配合在一起，它正好是一个什么？叫作硬软兼施，这就是说大黄和芒硝配合在一起，一硬一软，达到了一个泄热软坚硬攻。枳实什么作用？行气导滞。想一个问题，在实际中，大便不通，这里会出现一个什么情况？会不会出现气的不通呢？会。枳实与大黄、芒硝的配伍关系，攻下邪热内结，必须使气机畅通，病的主要矛盾方面，热结引起的气机不通。气机不通，完全用寒性药攻下能不能达到预期治疗目的？不一定。一定要重视气机畅通有利于什么？邪热的消退。枳实，我们学中药的时候，它是什么性？是寒性还是温性？我们学习中药学的时候，说枳实是温性，《神农本草经》在认识枳实的时候是寒性。有这样一句话“橘生于淮北谓之橘，橘生于淮南谓之枳”。是不是这样呢？橘生于淮南，枳生于淮北。我们怎样认识问题呢？就是说淮南偏于热，淮北偏于凉。我们老家说，吃橘子上火，吃枳败火。我们老家的土语说是败火，就是说枳是偏于寒的，寒是去火的，橘是偏于温的，温是散寒的。我的主张枳实应该是偏于什么？按照《神农本草经》的认识偏于寒。当然我们中药学上，它说是温。根据是什么？我也不清楚。厚朴是什么性？是温性。枳实既能协助大黄、芒硝清热，又能行气。厚朴，我们说大黄与厚朴用量的比例关系，谁的量应该大？厚朴的量应该大。相对而言，厚朴的作用明显还是大黄的作用明显？大黄的作用明显。在这种情况下，为何要用厚朴用量偏大？一方面我们再想一个问题，枳实理气，厚朴理气，气得温则行，得寒则凝。厚朴在某种程度上，用它的温性就是告诉大黄、芒硝、枳实，清热理气，不要出现寒凝，厚朴要制约它的弊端，是我们学习大承气汤方的配伍。/n从临床实际来看，我们用这个方，有没有必要根据病人的病情，适当地加减变化用药呢？是完全有必要的。比如说，有气虚了，加点什么？热伤不伤气？它会出现什么症状？热会不会出现伤津？它都会的。
• 书名

  伤寒贯珠集

  原文论述

  阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。伤寒胃热而虚者，能食；胃寒而实者，则不能食。而阳明病有燥屎者，可攻；无燥屎者，则不可攻。谵语潮热，胃之热也，是当能食，而反不能食者，中有燥屎，气窒而不行，法当大承气下之者也。若能食者，屎未成躁而但硬耳。设欲攻之，则必以小承气和之，如上二条所云而已。本文“宜大承气汤下之”七字，当在胃中有燥屎句下。
  大承气汤方
  大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙 芒硝二合
  上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄。煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸。分温再服。得下，余勿服。
  病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。
  小便不利者，其大便必溏。而有燥屎者，水液虽还入胃，犹不足以润之，故大便乍有难时，而亦乍有易时也。若时有微热，喘冒不得卧，则热气外攻内扰，而复上逆，知其聚于中者，盛也，故曰有燥屎也。大便虽有易时，亦必以大承汤为主矣。
  大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。
  大下之后，胃气复实，烦满复增者，以其人本有宿食未去，邪气复得而据之也。不然，下后胃虚，岂得更与大下哉？盖阳明病，实则邪易聚而不传，虚则邪不得聚而传。是以虽发潮热而大便溏者，邪气转属少阳，为胸胁满不去；虽经大下而有宿食者邪气复集胃中，为不大便烦满，腹痛有燥屎。而彼与小柴胡，此宜大承气，一和一下，天然不易之法也。小柴胡证见本篇四十一条，宜互参。
  伤寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，
  日脯所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，止后服。
  吐下之后，邪气不从外解而仍内结，热入胃腑，聚而成实，致不大便五六日，或十余日也。阳明内实，则日晡所发潮热，盖申酉为阳明旺时，而日晡为申酉时也。表和里病，则不恶寒，伤寒以恶热为里，而恶寒为表也。热气熏心，则独语如见鬼状，盖神藏于心，而阳明之络通于心也。若热甚而剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，是不特邪盛而正亦衰矣。若脉弦，则阴未绝而犹可治；脉涩，则阴已绝而不可治。所谓伤寒阳胜而阴绝者，死也。其热微而未至于剧者，则但发热谵语，不大便而已，是可以大承气下之而愈也。一服利，止后服者，以热未至剧，故不可过下，以伤其正耳。
  二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
  此太阳并于阳明之证。然并病，有并而未罢之证，虽入阳明，未离太阳，则可汗而不可下，如本篇第三十九条之证是也。此条为并而已罢之证，虽曰并病，实为阳明，故可下而不可汗。潮热、手足絷絷汗出，大便难，谵语，皆胃实之征，故曰下之则愈，宜大承气汤。
  阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之。宜大承气汤。
  阳明少阳合病，视太阳阳明合病为尤深矣，故必下利。而阳明土，少阳木，于法又有互相克贼之机，故须审其脉。不负者，为顺，其有负者，为失也。负者，少阳旺而阳明衰，谓木胜乘土也。若脉滑而数，则阳明旺而少阳负，以有宿食在胃，故邪气得归阳明，而成可下之证。不然胃虚风动，其下利宁有止期耶！
  伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。
  目中不了了者，目光不精而视物不明也。睛不和者，目直视而不圆转也。六七日，热盛而阴伤，故其证如此。无表里证，无头痛、恶寒，而又无腹满、谵语等证也。然而大便难，身微热，则实证已具。合之目中不了了，睛不和，其为热极阴伤无疑，故虽无大满大实，亦必以大承气汤急下。若稍迟，则阴竭不复而死耳。
  阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。
  发热汗多者，热盛于内，而津迫于外也。不下则热不除，不除则汗不止，而阴乃亡矣。故宜急下，然必有实满之证，而后可下。不然，则是阳明白虎汤证，宜清而不宜下矣。学者辨诸。
  发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。
  发汗不解，腹满痛者，病去表之里而盛于里矣。夫正气与邪气相击则痛，治之者，如救斗然，迟则正被伤矣，故亦宜急下。
  以上下法共十五条。然其间，或曰和，或曰下，或曰急下，或一服利，止后服，各随病之大小缓急而异其治，学者所当明辨也。
• 书名

  伤寒溯源集

  原文论述

  阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令大泄下。[五〇]
  脉迟，阳明中寒之脉也，表邪未解，当恶寒而无汗，今虽汗出而不恶寒者，是邪气已人阳明之里。然终是脉迟，为阴寒邪气，脾胃以膜相连，故有其身必重，短气腹满之太阴兼症也。邪实中焦，所以腹满身重。满则胃中填胀，故短气而喘也。既汗出不恶寒而又潮热，乃外证欲解。邪已人胃，可以攻里之候也。然四肢皆禀气于胃，胃气实则手足濈濈然汗出，此为大便已硬，然后可以大承气汤主之。若其人汗多微发热而恶寒者，则又不然，汗多则知邪气已在阳明，发微热恶寒，则又知太阳之表症未罢，故曰外未解也。凡邪实于胃，至申酉阳明气旺之时，必发潮热。若其热不潮，则阳明里邪未实，大便犹未硬也，故未可与承气汤。然虽未可下，若腹大满不通者，不得已而欲下之，可与小承气汤，微和其胃气，勿令大泄下。何也？终以脉迟之故，胃中无大实热，所以不可大下也。
  大承气汤方
  大黄四两，酒洗 厚朴四两，炙，去皮 枳实五枚 芒硝三合
  上四味，以水一斗，先煮二物取五升，去滓；纳大黄，煮取二升，去滓；纳芒硝，更上火微一两沸，分温再服。得下余勿服。
  热邪归胃，邪气依附于宿食粕滓而郁蒸煎迫，致胃中之津液枯竭，故发潮热而大便硬也。若不以大承气汤下之，必致热邪败胃，谵语狂乱，循衣摸床等变而至不救，故必咸寒苦泄之药，逐使下出，则热邪随宿垢而泄，犹釜底抽薪，薪去则火亦随薪而出矣。然非必宿垢满实而泄之也，胃中之热邪盛者，亦在所必用。古人所谓用之以逐热邪，非下糟粕也。其制以苦寒下泄之大黄为君，咸寒软坚下走之芒硝为臣，又以辛温下气之厚朴为佐，破气泄满之枳实为使，而后可以攻坚泻热也。若脉弱气馁，热邪不甚者，未可轻用也。
  【辨误】成氏谓承，顺也。邪气入胃，胃气郁滞，糟粕秘结，壅而为实，是正气不得舒顺也。以汤荡涤，使塞者利而闭者通，正气得以舒顺，故曰承气也。愚谓此解犹未足以发仲景立方之义。谓之承气者，盖承其邪盛气实，而以咸寒苦泄，荡涤攻下之也。但热实气盛者可用，无实热而正气虚馁者，不可攻也。若胃气已败，正气将绝，虽力攻之，亦不得下矣，此无气可承之故也。即《内经》亢则害，承乃制之义，谓热邪亢害，而以咸寒苦泄承制之，非舒顺其正气之谓也。观太阳阳明脾约之治，以无大实热，但胃中津液枯燥，故仅以小承气及麻仁丸和润其胃燥，不令大泄下，则晓然矣。