济川煎

济川煎

泻下剂-润下剂

16660

• 标题

  十四五教材

  内容

  济川归膝肉苁蓉，

  泽泻升麻枳壳从，

  肾虚精亏肠中燥，

  寓通于补法堪宗。

• 便秘或久泻

• 名称

  成方切用

  作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 标题

  便秘或久泻

  内容

  老人下元虚冷便秘，或阳虚寒湿久泻。

• 说明

  • 内容

    咸温，入肾与大肠经，善于温补肾精、暖腰润肠，为君药，​《本草从新》谓其：​“补命门相火，滋润五脏……峻补精血，滑大便。​”

  名称

  肉苁蓉

• 说明

  • 内容

    当归养血和血，润肠通便；牛膝补肾壮腰，善行于下

  名称

  当归、牛膝

• 说明

  • 内容

    枳壳宽肠下气助通便，​《本草纲目》卷十六云“利肠胃……大肠秘塞、里急后重，又以枳壳为通用”​；泽泻性降，渗利泄浊，共为佐药

  名称

  枳壳、泽泻

• 说明

  • 内容

    少加升麻升举清阳，使清升浊降以助通便，用为佐使。

  名称

  升麻

• 说明

  • 内容

    寓通于补，既可温肾益精以治其本，又能润肠通便以治其标，而成标本兼顾之剂。方名“济川”​，意在滋润河川以行舟车

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    治证阳虚较重，便秘或腹泻伴见手足不温、腹中冷痛等。

    名称

    半硫丸

  • 差异

    所治为肾阳虚衰、精津不足之证，可见大便秘结伴腰膝酸软等。

    名称

    济川煎

  共同点

  皆可治疗阳虚便秘。

  标题

  半硫丸与济川煎

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  重点

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  药物图示

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• 作者

  吴仪洛

  朝代

  清朝

  书名

  成方切用

  原文论述

  凡病涉虚损，而大便闭结不通，则硝、黄攻击等剂，必不可用。若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也。
  当归三五钱 牛膝二钱 肉苁蓉（酒洗去咸）二三钱泽泻一钱五分 升麻五七分或一钱 枳壳一钱（虚甚者不可用）
  如气虚，加人参，无妨碍；如有火，加黄芩；肾虚，加熟地。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  济川煎
  《景岳全书》
  【组成】当归三至五钱（9～15g） 牛膝二钱（6g） 肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（6～9g） 泽泻一钱半（4.5g） 升麻五分至七分或一钱（1.5～3g） 枳壳一钱（3g）
  【用法】水一盅半，煎七分，食前服（现代用法：水煎服）。
  【功用】温肾益精，润肠通便。
  【主治】肾虚便秘。大便秘结，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
  【证治机理】本方所治之肾虚便秘证为肾虚精亏，开阖失司所致。肾司气化而主二便之开阖，肾阳虚弱，气化失司，津液不布，肠失濡润，传导不利，故大便秘结、小便清长；腰为肾之府，肾主骨生髓，肾虚精亏，髓海不充，故腰膝酸软、头晕目眩。舌淡苔白，脉沉迟为肾精亏虚之象。治宜温肾益精，润肠通便。
  【方解】方中肉苁蓉咸温，入肾与大肠经，善于温补肾精、暖腰润肠，为君药，《本草从新》谓其：“补命门相火，滋润五脏……峻补精血，滑大便。”当归养血和血，润肠通便；牛膝补肾壮腰，善行于下，二者共为臣药。枳壳宽肠下气助通便，《本草纲目》卷十六云“利肠胃……大肠秘塞、里急后重，又以枳壳为通用”；泽泻性降，渗利泄浊，共为佐药。少加升麻升举清阳，使清升浊降以助通便，用为佐使。诸药合用，寓通于补，既可温肾益精以治其本，又能润肠通便以治其标，而成标本兼顾之剂。方名“济川”，意在滋润河川以行舟车。
  【运用】本方为治疗肾虚便秘之常用方。以便秘，小便清长，腰膝酸冷，舌淡苔白，脉虚弱为辨证要点。原著载：“如气虚者，但加人参无碍；如有火，加黄芩；若肾虚，加熟地。”
  【附方】半硫丸(《太平惠民和剂局方》) 半夏汤浸七次，焙干，为细末 硫黄明净好者，研令极细，用柳木槌子杀过，各等分 以生姜自然汁同熬，入干蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下，丸如梧桐子大。每服空心，温酒或生姜汤送下十五丸至二十丸，妇人醋汤下。功用：温肾祛寒，通阳泄浊。主治：老人下元虚冷便秘，或阳虚寒湿久泻。
  【鉴别】济川煎与半硫丸皆可治疗阳虚便秘。济川煎所治为肾阳虚衰、精津不足之证，可见大便秘结伴腰膝酸软等；半硫丸治证阳虚较重，便秘或腹泻伴见手足不温、腹中冷痛等。
  【方论选录】夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝，滋肾阴以通便也；肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。(俞根初《重订通俗伤寒论》)
  【方歌】济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，
  肾虚精亏肠中燥，寓通于补法堪宗。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  润下里第二个方济川煎也是二类方。这个方它实际上是一个肾虚便秘。它从本质来讲呢，应该说肾精不足，肾阳也不足，从肾虚这个概念。肾精不足，精不足，精亏，精血不能互相转化。精不足，其中偏重于阳不足，因为阴阳俱盛，精中间了。肾主藏精，肾精内寓元阴元阳。所以它会有一组基础的，肾虚见症。实际上肾的概念，由肾精藏精化气，肾精里面内寓元阴元阳，从肾的物质基础，它肾就是一个精，我们有时候初学中医容易把它看成肾精、肾气、肾阴、肾阳四个单元，这（是）不对的。肾本身就像个太极图，在古代《老子道德经》时代，那就用天地的一个架构看待肾。肾是人生命（的）起源，天地中间这个道，一个基本物质的总规律。所以它这个比喻，到了宋代才开始有太极图，用它来动态的反映道家那个思想。你看太极图，一个圆的，肾藏精那个精就是，中间呢含有两部分，内寓元阴元阳，肾藏精内寓元阴元阳。《内经》说精化为气，肾精化生肾气。怎么化的呢？肾阳蒸化肾阴，化生肾气。那这个肾精化气中间肾阳蒸化肾阴就产生四个概念。肾无实证，肾多虚证，由于实证归到膀胱去了。那肾精不足，肾气不足，肾阴虚，肾阳虚，不管哪个虚，有一组症状是共同的，精亏症状。肾阳不足也好，肾阴不足也好，肾阴肾阳内寓肾精之中，都会影响到肾精的亏损。不管肾阴肾阳哪个虚，由于影响到肾精亏损，肾精化生肾气的，那就必然也会影响到肾气的亏损。肾的功能很多，分解到这四个，各有所长，各有侧重。当然我们这里不是在讨论中基，如果讨论中基那就涉及到肾精，涉及有哪些功能，肾阳、肾阴、肾气各涉及哪些功能？说明这个问题主要是考虑，这个证有一般肾精不足的表现，比如腰膝酸软，头晕目眩。我们说它肾精亏损，肾气虚，肾阴虚，肾阳虚都有的。当然（以）这两个症状作为代表了，因为教材主治里安排这两个作为代表了。那肾精亏损又还有其他的相应的表现，所以在肾阴虚，肾阳虚，肾气虚里它共同都存在这个肾精不足（的）表现。精不足侧重是阳的不足，反映了阳的不足。阳不足不能气化，不能蒸腾气化，气化无力，水液不布。水液布散加开合两方面呢，由于肾精不足终至肾阳不足，就可以造成小便清长而渗就是频数呢，大便秘结。水液布散加开合两方面呢，由于肾精不足终至肾阳不足，就可以造成小便清长或频数，那大便可以秘结。那这类实际上由津液不能布散，失去润泽，那它跟前面说麻子仁丸之类燥热伤损津液不同。所以舌象、脉象有一组肾虚的虚证的基础表现。体质虚弱的或者老年人这一类，便秘这种情况居多。所以在济川煎的这个主治证候当中，会有共有的一组肾精不足的表现，同时偏于有肾阳不足，气化无力，津液不布的这个特点。大便可以困难，小便清长甚至于小便频数、遗尿这些都可能产生，肾虚。肾司二便，这个失调。
  所以在这个治疗方面呢，温肾益精，一定程度补肾精，温肾阳，结合润肠通便。我们休息一下再讨论。
  好，我们开始上课。上节课讲到济川煎的主治证候分析，它属于一种肾虚便秘，肾虚包括肾精不足，肾阳不足，所以要温肾益精，润肠通便，还是属于以润为主的，但不同者它结合补肾，补肾（是）一定的温肾阳、补肾精的作用。这个方配伍里也体现了升降的一些基本结构，后世医家也经常利用这些配伍的技巧，这是在方义分析中要注意的。这个方的君药是肉苁蓉，肉苁蓉这个药有温阳，温肾阳，又有补肾精（的）作用。现代这个药也经常称为一种保健药品，多方面在开发应用，不仅在中国大陆，在境外，国外也普遍在研究这个药。它质地比较润，所以除了温肾益精之外，还有润肠通便作用，所以它作为一个君药了。当归和牛膝作为臣药，这里当归既能养血，也能润肠，牛膝能够补肝肾，壮腰膝，针对这种腰膝酸软，腿脚无力，肾虚精亏造成的这类肾虚腰痛有针对性作用，而且本身也有引药下行的这个意义。佐药里边枳壳是降气的，枳壳和泽泻，泽泻能够升清阳，升脾胃清阳，枳壳呢它降气，降脾胃之气，主要作用中焦的脾胃了，降气，一升一降，有助于气机升降，这两味联用主要是升降气机，气机通畅能够协助润肠药发挥作用。泽泻这味药，它有利水渗湿作用，和其他利水渗湿药所不同（的）呢，历来认为泽泻能够泄肾浊。肾虚精亏呀，往往产生肾浊，所以配它在里边呢，它有泄肾浊的作用。第二个呢泽泻配升麻是一个从济川煎以后到现代，最近出的很多书里，研究配伍的里边，它总结了现代、近代一些医家都喜欢用泽泻、升麻相配来通大便。不但泽泻泄肾浊，它那个利水渗湿呢，使气机下行，升麻呢升清，这一升一降，人们临床观察用于治疗大便不畅，这个升降气机，调整津液，对于润肠，对于治疗大便不畅有作用。而且人们观察的是泽泻配升麻擅长于治便秘，泽泻配柴胡还能治泄泻，同一个泽泻，分别配这些可以产生不同的作用，所以当时明代张景岳配这类说明他对脏腑气机升降用药很重视。包括像施今墨（的）配伍里面，也擅长用这一类，升麻、柴胡、泽泻这些分别相配了，《施今墨对药》那里边也有，还有上海的一些医家近代比较有名的，配伍里也有这方面的例子。有个《百家用药配伍》那个书里也叙述了这方面。
  所以从这么一个济川煎里面反映出来它补肾益精润肠和升降气机相结合，所以配伍特点呢，第一个是标本兼顾，温肾益精是治本的，润肠通便治其标，标本兼顾，这是第一个特点。而且补中有泻，降中有升，是强调补泻结合，升降结合，所以"寓通于补之中，寄降于升之内"，这教材给它总结的这个升降补泻当中的一个关系，所以这个方呢就成为了治疗肾虚便秘的一个常用方。
  从辨证要点来看，它主要用于便秘，大便秘结，但是有一组肾虚表现，肾虚的共同表现，往往以腰膝酸软，或者有时候腰痛脚弱，腰膝酸软，腰痛脚弱，这个来反映出肾精不足，不能生髓养骨，这是肾虚的共同见证。你不管是什么肾气丸、六味地黄丸，左归、右归，一贯，阴阳的，或者肾气的，或者填精补髓这些方所主治的，它都有这个精不足而造成不能生髓养骨、充脑，有这类共同的肾精不足（的）表现。因为肾阴肾阳亏，反映肾精也不足，阴阳是内寓肾精之中的。这个使用注意呢这类便秘如果（由）邪热引起，阴虚有内热，当然是不适宜的啦，因为它是偏于阳虚，全方还是偏温了。
  在加减运用当中如果有一定的热，邪郁化热，加黄芩，气虚呢用人参，这个方里补气药没有了，当肾虚加熟地呢，熟地也有润的特点，那补肾填精力量更强。枳壳呢，虚的严重了，这种导滞降气不能太过。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  上课了，我们学习济川煎，方的组成有牛膝、肉苁蓉、当归、枳壳、升麻、泽泻。这个方用法没有特殊的要求。功用，就是温肾益精，润肠通便。温阳可以说就是补阳，益精可以说是滋阴。得出一个结论，这个方治疗的中医的病证就是肾虚证，肾虚包括的是阴阳俱虚证。中医认为肾的生理功能，肾开窍于二阴，为胃之关，大肠之所以能够通降传导，是与肾阳的温煦推动有着密切的关系。这样我们就知道，阳虚，阳不得推动；阴虚，阴不得滋荣。大便怎样呢？大便不通。我们再思考一个问题，阳虚小便应该是怎样？应该是清长吧？阴虚应该什么呢？阴虚应该小便短少。现在我们再思考一个问题，一个人早上六点起来，解了一次小便吧？七点没有解，八点没有解，到了九点解了一次，那七点八点这算不算小便少呢？同学们说不算，我是完全赞同的。我们在认识肾阴阳俱虚的时候，它的小便少与小便清长，症状表现是有规律性的。在通常情况下，白天小便多还是夜里小便多？肾阴阳俱虚出现的小便少，是白天小便少。从我们中医角度认识，白天属于阳，阳，是要消耗阴津的。病人本身又有阴的不足，所以白天伤阴比较明显，病人出现小便少。夜里，中医认为阳虚，阳气不得固摄阴津，夜里是阴，阴寒比较盛，出现小便清长量多。
  我们再举个例子，去年上半年，我们中医学院有一个男同学，把他的爷爷带来了。我一问，他爷爷说在通常情况下，六七天解一次大便，每一次解大便需要用手来协助。就是我现在在门诊上班，有一个女同志，五十多岁，西医明确诊断为大肠黑便病。所谓大肠黑便病，就是癌症的前期。她的主要症状表现就是解大便解不出来，每一次解大便需要手来协助。她说必须把手上带上一个东西，手进去把大便掏出来，如果不掏出来，任务是完不成的。经过我们的积极治疗，病证总是在好转。大肠黑便病，就是什么证的前期？癌症。我说只要坚持吃药，能达到两个目的，一个最起码病不再发展，不向癌症转换；第二个大便通畅。她说她就心满意足了。插了一个故事，就是说解大便需要手来协助。他说九点睡觉，睡觉前解了一次小便，到第二天六点钟起来，差不多夜里能起来十次。他又说早上起来，早上六点钟解一次小便，到了下午睡觉的时候，才想着再解一次。符合我们学习的什么方？济川煎。当然年龄大了，有没有可能出现腰酸呢？有没有可能出现其他病证呢？都是有这种可能性的。说到这里，我们开济川煎，其他大夫都不会开？
  下面我们要思考一个问题，思考的问题正好就是我们要学习方的配伍。方中用的肉苁蓉是什么药？是补阳药还是滋阴药？在学习中药时肉苁蓉归在补阳药，又有润肠通便，得出一个结论，肉苁蓉既是补阳药又是滋阴药。相对而言，它的作用以哪一个为主？应是补阳为主。使我忽然又想到一个问题，我们在学习中药的时候，凡是补阳的药都有滋阴的作用。有没有根据呢？为何补阳的药有滋阴？为何滋阴的药没有补阳呢？我们思考一个问题，补阳的药应该是温性还是什么 性？应该是温性吧？补阳的药，凡是补，都应该有个什么味？甘。甘有什么作用？生津。温是补阳，甘是补吧？补阳生津，就是这个道理。
  现在我们再想一下，为何说滋阴的药都不补阳？滋阴的药应该是什么性呢？寒性吧？滋阴药甘不甘？凡是不甘，这个滋阴药都是假的。寒助阳不助？不助吧？甘是生什么？生津的。这就得出一个结论，补阳药由于是甘，甘有生津，所以补阳药都滋阴。凡是滋阴的药，它与温和热有没有多大直接关系？没有，就是滋阴的。
  在学习思考的过程中，我忽然又想到一个东西，人最起码应该分男同志、女同志吧？女同志是什么构成的？男同志是什么构成的？男同志是这样构成的，Y。女同志是什么？X。X + Y补阳药，X + X滋阴药。挺有道理的，这叫作没有事要想问题，想出来问题，应用到临床中，治病对我们是有帮助的。这是我们认识肉苁蓉的时候，简单地说一下，凡是补阳药都有滋阴的作用，凡是滋阴药不一定有补阳的作用，（这是）由于它的本性所决定的。
  刚才我们说了，肉苁蓉是偏于补什么？偏于补阳。这个人本身还有什么虚？阴虚。当归呢？当归是滋阴药还是补血药？还是一个特殊的药？不是滋阴药，它和滋阴的药配合在一起，也会滋阴的。现在我们要知道，当归是一个补血吧？补血药有没有向阴靠拢？有吧？它可以协助滋阴。补血药当归是什么性？是温性。滋阴药都是什么？寒性。为何说滋阴药都是寒性呢？因为凡是阴虚都有热，血虚是不是一定有热呢？不一定。当归是补血的，协助肉苁蓉滋阴吧？同时还要知道当归不是寒性，是温性。在某种程度上，有没有协助肉苁蓉温阳？有吧？牛膝这一味药，在学中药的时候，是不是放在补益剂里的？不管放在哪一章，其中它一个作用都是不可否认的。什么作用？补。是补阳还是滋阴呢？我们是在思考之中学习，学习之中思考，这叫作什么？学而思，思而索，获取知识。牛膝是补阳还是滋阴？牛膝是平性，平性补阳还是滋阴？可以这样说，平性的药，在发挥作用的时候，就是谁的力量大跟着谁走，补阳的力量大，补阳；滋阴的力量大，滋阴。现在我们看一看，肉苁蓉和当归配合在一起，补阳的作用明显了吧？滋阴的作用明显了没有？也明显了。为何也明显呢？当归是重在什么？补血吧？血可以化阴吧？当归有没有润肠通便？如果没有的话，这个当归变质了。牛膝既协助补阳，又协助滋阴，达到阴阳并补。
  方中用的枳壳，枳壳起什么作用？凡是不通都有气机的不通，气机的不通应该怎样？应该行气。行气，枳壳行气，是偏于下还是偏于上？应该是偏于下行吧？还用了一个药叫升麻，升麻用了一个升字，它的作用是偏于上还是偏于下？偏于上。我又想到一个问题，这个升麻，味是辛的还是其他呢？是辛吧？辛是主润还是主燥呢？应该是主什么？应该是主燥。但是我在黑板上面写的什么？润。是真润还是假润？这个问题，我们要怎样思考这个问题呢？但是我写的是“润”字。我忽然又想到一个问题，同学们坐在最后这一排，能不能看到我手中拿了一个什么东西？它偏大还是偏小？这个粉笔，我把它分成了五份，更小了吧？不知道同学们吃过一个东西没有？叫作辣子。粉笔的五分之一这样大，尖尖的，红红的，这个辣子一般情况下是不辣的还是辣的？比较辣。一个口腔，像这样大的一点点的辣子能不能放五个？放上五个，辣不辣？放到口腔，不往胃里边咽，鼻尖是不是非常干燥？不是。应该是干的还是湿的？湿的。就得出一个结论，辛主的是什么？燥还是润？辛主润是有前提的。也就是说在临床实际中，治疗阴虚要想滋阴药更快更好地发挥作用，必须与什么药配合在一起？
  与辛散的药配合在一起，辛起到一个什么作用？推动行散，有利于滋阴药运行于经脉之中，更好地发挥滋润的作用。也就是说在临床实际中，肉苁蓉、当归虽然能补阳，但是它又能滋阴。要想滋阴的药发挥作用必须用什么？必须用辛散的药。留一道思考题，在临床实际中，治疗阴虚的病证，用滋阴的药，假如不用辛散的药来帮助滋阴的药发挥治疗作用，什么药可以代替辛散的药？
  下面我们还要认识一个问题，方中用了泽泻，我们在介绍病例的时候，我说了这样一句话，我们开了济川煎达到了治疗目的，其他大夫就不会开济川煎吗？我们学了济川煎，人家学了没有？应该学。我在临床中发现一个问题，发现好多好多中医大夫，尤其是治疗老年性便秘，绝大部分用的都是济川煎，应该有好的疗效，事实上呢？疗效都不够理想。这是为什么？我发现好多好多中医的大夫，一问病人，病人说夜里小便多，白天小便少。能不能用利水的药？从理论上能不能用？不能用的，所以许许多多中医大夫，他都没有用，没有用达不到治疗目的，现在应该用。用的话呢，我想到了一个问题，一个黑板擦，看有没有这个东西啊。吃过大肉吧？这个大肉大概和这个黑板擦略微窄一点，长短略微短一些。有没有有些大肉就像这样大？有没有同学吃过呢？应该吃过吧？吃的时候，假如说一星期都没有吃过大肉，吃一块觉得怎样？香。吃第二块，腻。第三块？吃五块，不行，八块？一个同学说，吃得吐出来了。这叫作什么？腻了，壅滞什么？气机了。假如说，吃点东西腻了，喝点水感觉怎样？现在我们要知道，泽泻不是用利水的作用，而是用泻肉苁蓉、当归、牛膝在发挥滋阴作用的时候之壅滞。泽泻泻它的浊腻之性。在临床实际中，既有阳虚又有阴虚，不用滋阴的药达不到什么？滋阴的作用。用滋阴的药，量小还达不到，只有用量大。看看古人在用肉苁蓉的时候，当归、牛膝相对来说，和其他药相比之下，用量是偏大还是偏小？和其他药相比应该是偏大吧。说到这里，还要给同学们介绍一点小知识，到临床中，我们用这个方的时候，在通常情况下用这个方可以加大一倍。这个方用量有点偏小了，可以乘上一个2，效果会明显。一乘，滋阴的药怎样？效果更明显了吧？当然补阳也明显了。不管是补阳还是滋阴，都是补吧？补，壅滞，所以要用泽泻。好多好多中医，今天开（方），他根据病证表现，小便多，大便少，泽泻应该去掉。我们应该去掉不去呢？千万千万不能去掉，一旦去掉了影响什么？治疗效果。
  前面我们学习的时候，提出来问题，现在我们要解决问题。方的配伍，在认识方的配伍，方的用药，很有可能在特定的情况下，就是针对什么？药物在发挥作用的时候，出现了什么问题？出现了弊端，影响疗效，我们治疗必须怎样？纠正方药的弊端，这是我们学习济川煎。