苓桂术甘汤

苓桂术甘汤

祛湿剂-温化寒湿剂

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• 标题

  十四五教材

  内容

  苓桂术甘化饮剂，

  温阳化饮又健脾，

  饮邪上逆胸胁满，

  水饮下行悸眩去。

• 标题

  趣味歌诀

  内容

  灵龟赶白猪 (茯苓、桂枝、白术、甘草)

• 中阳不足之痰饮

• 名称

  医宗金鉴

  作者

  吴谦

  朝代

  清朝

• 名称

  绛雪园古方选注

  作者

  王子接

  朝代

  清朝

• 名称

  中医治法与方剂

  作者

  陈潮祖

• 名称

  方剂学

  作者

  李冀

• 名称

  邓中甲方剂学讲稿

• 名称

  王付方剂学讲稿

• 标题

  中阳不足之痰饮

  内容

  胸胁支满，目眩心悸，或短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

• 说明

  • 内容

    方以甘淡之茯苓为君，健脾利水渗湿，消已聚之饮，杜生痰之源

  名称

  茯苓

• 说明

  • 内容

    臣以桂枝温阳化气。苓、桂相伍，一利一温，温阳行水之功著，为阳虚水停之常用配伍

  名称

  桂枝

• 说明

  • 内容

    佐以白术健脾燥湿，苓、术相须，健脾祛湿之力彰，是治病求本之意

  名称

  白术

• 说明

  • 内容

    甘温和中，+白术能益气健脾，崇土制水；+桂枝可辛甘化阳，温补中焦，并可调和诸药而兼佐使之用

  名称

  炙甘草

• 说明

  • 内容

    四药相合，淡渗甘温合法，温而不热，利而不峻，标本兼顾，则中阳得建，痰饮得化，津液得布，诸症自愈

  名称

  诸药合用

• 差异

  • 差异

    苓桂术甘汤茯苓用量减半，桂枝亦减一 两，重在温脾阳，化水饮，主治脾阳不足，水饮内停，胸胁支满，目眩心悸，短气之证。

    名称

    苓桂术甘汤

  • 差异

    重用茯苓半斤，且桂枝四两，则温心通肾，利水降逆之功较胜， 主治心阳不足，肾水妄动，脐下悸，欲作奔豚之证。

    名称

    茯苓桂枝甘草大枣汤

  共同点

  茯苓桂枝甘草大枣汤与苓桂术甘汤皆有茯苓、桂枝、甘草三药，均能温阳健脾利水，以治阳虚饮停之患。

  标题

  苓桂术甘汤与茯苓桂枝甘草大枣汤

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  药物图示

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• 差异

  • 差异

    苓桂术甘汤以茯苓为君，配伍桂枝温阳化饮，四药皆入中焦脾胃，主治饮停中 焦之胸胁支满、头眩、心下悸等症。

    名称

    苓桂术甘汤

  • 差异

    五苓散以泽泻为君，配伍茯苓、猪苓直达下焦，以利水渗湿为主，主治饮停下焦之脐下悸、头眩、吐涎沫等症。

    名称

    五苓散

  共同点

  苓桂术甘汤与五苓散中皆有茯苓、桂枝、白术三药，均有温阳化饮之功，用于治疗痰饮病。

  标题

  苓桂术甘汤与五苓散

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  药物图示

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• 作者

  吴谦

  朝代

  清朝

  书名

  医宗金鉴

  原文论述

  “《灵枢》谓心包络之脉动则病胸胁支满者，谓疾饮积于心包，其病则必若是也。目眩者，痰饮阻其胸中之阳，不能布精于上也。茯苓淡渗，逐饮出下窍，因利而去，故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛，从汗而解，故以为臣。白术燥湿，佐茯苓消痰以除支满。甘草补中，佐桂枝建土以制水邪也。”

• 作者

  王子接

  朝代

  清朝

  书名

  绛雪园古方选注

  原文论述

  茯苓四两 桂枝三两，去皮 白术三两 甘草二两，炙
  
  上四味，以水六升，煮取三升，去淬，分温三服。
  
  此太阳、太阴方也，膀胱气钝则水蓄，脾不行津液则饮聚。白术、甘草和脾以运津液，茯苓、桂枝利膀胱以布气化。崇土之法，非但治水寒上逆，并治饮邪留结，头身振摇。
• 作者

  陈潮祖

  书名

  中医治法与方剂

  原文论述

  苓桂术甘汤(《伤寒论》)
  [组成] 茯苓20g 桂枝15g 白术10g 炙甘草10g
  [用法] 水煎，温服。
  [主治] 脾肾阳虚，水饮内停，胸胁支满，目眩，心悸，气短；吐痰清稀，舌质淡，苔白滑，脉沉弦。
  [证析] 痰稀、心悸、气短、目眩是本方主证；脾肾阳虚，水饮内停，是此证病机；舌质淡，苔白滑，脉沉弦，是阳虚饮停的辨证依据。水液畅行三焦，有赖肾的气化，脾的输运，肺的宣降。今因脾气虚弱，不能运湿，肾阳不振，气化失司，津停为饮，聚于胃脘则胸胁支满，凌于心则心悸短气，犯于肺则吐痰清稀，上干清阳则目为之眩。何以知为阳虚水停？从舌质淡，苔白滑，脉沉弦知之。舌淡为阳气不足证象，苔滑为水饮停聚表现。
  [病机] 脾肾阳虚，水饮内停。
  [治法] 温肾化气，培中渗湿法。
  [方义] 《金匮要略》谓："病痰饮者，当以温药和之。"此方是以温药和之的具体体现。方用桂枝温肾阳以助气化，白术、甘草培脾土以复健运，病因脾肾阳虚，用此振奋两脏功能，正是治病求本之意。茯苓味甘而淡，甘能补脾，淡能渗湿，既可增强白术、甘草培中效力，又可祛其已停水饮，四药同用，能呈温阳化气，培中渗湿功效。
  [应用]
  1. 原著谓："伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。"阳虚饮停，蓄于胃，则满；逆于上，则气上冲而头眩；误发其汗，阳随汗泄，经脉失其温煦，复为饮邪浸渍，则身为振振摇。《金匮要略》所谓"其人振振身瞤剧，必有伏饮"，即指此种机理。用此方温阳化气则诸证可解。
  2. 《金匮要略》谓："心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之"。现代常用本方治疗咳痰清稀及眩晕，即据此条而来。
  3. 又说："夫短气有微饮，当从小便去，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。"肾气丸是温补肾阳，化气行水之方。此方与肾气丸同出一条，说明也有温肾化气作用，注家纯从中阳虚损阐述此方方理，似有片面之嫌。
  4.《类聚方广义》谓："苓桂术甘汤，治饮家眼生云翳，昏暗疼痛，上冲头眩，睑肿，眵泪多者，加茺蔚（车前子）尤有奇效。当以心胸动悸，胸胁支满，心下逆满为目的。治雀目证亦有奇效。"这是本方用于眼科的记录。
  5. 本方用途较广，对于脾肾阳虚，水饮内停所致的耳聋、目眩、目生云翳、心悸、气短、经脉跳动、湿滞成痿等证，均可应用。耳聋、目疾加川芎、大黄，津血并调，尤合法度。
  [歌括] 苓桂术甘蠲饮剂，培中温阳而化气，
  饮邪逆上痰清稀，胸满眩悸服之愈。
• 作者

  李冀

  书名

  方剂学

  原文论述

  《金匮要略》
  【组成】茯苓四两（12g） 桂枝三两（9g） 白术三两（9g） 甘草炙，二两（6g）
  【用法】上四味，以水六升，煮取三升，分温三服（现代用法：水煎服）。
  【功用】温阳化饮，健脾利水。
  【主治】中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，或短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。
  【证治机理】本证系由中阳素虚，饮停心下所致。脾居中州、司运化，若脾阳不足，健运失常，则水湿内停，成痰成饮。又饮动不居，随气升降，无处不到，饮停心下，气机不畅，则胸胁支满；痰阻中焦，清阳不升，则头晕目眩；痰饮凌心犯肺，心阳被遏，则心中动悸，肺气不利，则短气而咳。舌苔白滑，脉弦滑或沉紧，亦为痰饮内停之征。诸症皆由痰饮，痰饮又缘阳虚，故临证当遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨，治宜温阳化饮，健脾利水。
  【方解】方以甘淡之茯苓为君，健脾利水渗湿，消已聚之饮，杜生痰之源。臣以桂枝温阳化气。苓、桂相伍，一利一温，温阳行水之功著，为阳虚水停之常用配伍。佐以白术健脾燥湿，苓、术相须，健脾祛湿之力彰，是治病求本之意。炙甘草甘温和中，配白术能益气健脾，崇土制水；配桂枝可辛甘化阳，温补中焦，并可调和诸药而兼佐使之用。四药相合，淡渗甘温合法，温而不热，利而不峻，标本兼顾，则中阳得建，痰饮得化，津液得布，诸症自愈。
  【运用】本方为治疗中阳不足痰饮病之代表方。以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为辨证要点。原方用法之后有“小便则利”四字，即服本方后，小便增多，此为饮从小便而去之兆，亦即《金匮要略》“夫短气有微饮，当从小便去之”之意。
  【附方】茯苓桂枝甘草大枣汤（《伤寒论》） 茯苓半斤（15g） 桂枝去皮，四两（12g） 甘草炙，二两（6g） 大枣擘，15枚 上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。功用：温通心阳，化气行水。主治：发汗后，其人脐下悸，欲作奔豚。伤寒发汗后，腹下气满，小便不利。
  【鉴别】茯苓桂枝甘草大枣汤与苓桂术甘汤皆有茯苓、桂枝、甘草三药，均能温阳健脾利水，以治阳虚饮停之患。但前方重用茯苓半斤，且桂枝四两，则温心通肾，利水降逆之功较胜，主治心阳不足，肾水妄动，脐下悸，欲作奔豚之证；而苓桂术甘汤茯苓用量减半，桂枝亦减一两，重在温脾阳，化水饮，主治脾阳不足，水饮内停，胸胁支满，目眩心悸，短气之证。
  苓桂术甘汤与五苓散中皆有茯苓、桂枝、白术三药，均有温阳化饮之功，用于治疗痰饮病。五苓散以泽泻为君，配伍茯苓、猪苓直达下焦，以利水渗湿为主，主治饮停下焦之脐下悸、头眩、吐涎沫等症；苓桂术甘汤以茯苓为君，配伍桂枝温阳化饮，四药皆入中焦脾胃，主治饮停中焦之胸胁支满、头眩、心下悸等症。
  【方论选录】君以茯苓，以清胸中之肺气，则治节出而逆气自降。用桂枝以补心血，则营气复而经络自和。白术培既伤之元气，而胃气可复。甘草调和气血，而营卫以和，则头自不眩而身不振摇矣。（柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》）
  【医案举例】黄，味过甘腻，中气缓，不主运，延绵百天，聚气结饮。东垣云：“病久发不焦，毛不落，不食不饥，乃痰饮为患。”饮属阴类，故不渴饮，仲景五饮互异，其要言不烦，当以温药和之，通阳方法，固无容疑惑，大意外饮治脾、内饮治肾，是规矩准绳矣，议用苓桂术甘汤。（《临证指南医案》）
  【方歌】苓桂术甘化饮剂，温阳化饮又健脾，
  饮邪上逆胸胁满，水饮下行悸眩去。
• 书名

  邓中甲方剂学讲稿

  原文论述

  下面我们讨论温化寒湿的第一方，苓桂术甘汤。苓桂术甘汤是《伤寒论》上的方。主治证候是中阳不足的痰饮病。中阳，脾胃阳气，中阳不足，实际上它是中焦虚寒的一种基础。阳气不足，不能温化水液，水液停留为痰饮，停留在局部。在这里这个痰饮是饮停中焦，病位明确是饮停中焦。中阳不足，导致水湿不化，痰饮内停，水饮停蓄中焦。从表现来说，水饮停蓄，饮邪为阴邪，停蓄就会阻滞气机。气机不利，就饮邪随气上逆，饮邪上逆的话，可以水饮泛肺，短气、咳嗽、胸胁支满，气机阻滞了，饮邪上逆了，这是常见的。饮邪上逆，上干头目，上干清阳，可以头晕目眩，心悸，也是水饮内停，水气凌心经常出现的现象。所以头晕目眩，心悸和胸胁支满，短气而咳，这是指的中焦阳气不足，造成寒饮内停，饮邪阻滞气机，寒饮之气上逆，上逆于心，水气凌心，或者饮邪迫肺，或者饮邪上干清阳所造成。从舌象、脉象来看，舌苔是白滑的，苔白偏寒，白滑说明痰饮较重，脉弦滑或沉紧，也是寒饮内停，偏于阳虚有寒这种脉象，所以从这个主治证候分析来看，苓桂术甘汤，它是一个痰饮内停中焦，是由中焦虚寒，阳不能化气，水湿内停形成的。
  所以治法方面，要温阳健脾，利湿化饮。从药物组成方面来看，用茯苓作为君药，苓桂术甘汤茯苓在方中用量最大，作为君药。因为这个方里，水饮内停中焦，而且还突出反应在饮邪上逆。茯苓既能够渗湿利水，又能够平冲降逆。特别茯苓擅长于治疗水饮上逆的这种冲逆引起的心悸头眩。所以在这里作为君药。对茯苓这类用法，在仲景使用当中有规律性的反应。我们前面讲到五苓散，也是用茯苓。所以它也可以有这种平冲降逆，水气上逆，针对水气上逆这个用法，在这里作为君药是全方立足于化饮，通过利水渗湿，当然茯苓还能健脾，健脾有助于化饮。方中的桂枝擅长于温阳化气，能够温化水液，作为臣药，桂枝和茯苓同用，是一种既能温阳化气，更是平冲降逆的一种基本组合。《伤寒论》上用桂枝和茯苓相配的方不少，基本它都有一个平冲降逆，平水气上逆的这个作用。但是桂枝的平冲和茯苓的平冲有一定区别。桂枝呢，往往对寒气上逆，偏寒，寒气上逆，跟茯苓同用，往往水气上逆。白术作为佐药，因为白术苦温能健脾燥湿，燥湿和茯苓的渗湿相配，有助于除湿祛饮，而且茯苓、白术都能健脾，白术、桂枝相配又是温阳健脾的一个基本组合、基本的常用的组合。甘草作为使药，调和诸药，同时它有补气作用。作为中焦阳气不足，这种是虚寒的基础。内生之寒，温必兼补。所以桂枝之温和甘草之补相结合的，也是治疗内生之寒，温补结合的一种结构。所以这个方虽然才四味药，但是能够构成一个温阳健脾治其本，利湿化饮治其标。标本兼顾的治疗中阳不足痰饮病的一张基础方。
  这个方的配伍特点，温而不燥，利而不峻，标本兼顾。这个方很平和，偏温。桂枝、白术、甘草都偏点温，但是呢，温而不燥，也就是说比较温和，有利水作用，茯苓有利水作用，但利而不峻，又不会利水力量很强。而且体现了利水化饮，和温阳健脾相结合，标本兼顾。对这类慢性病，这种痰饮病，张仲景有段话，说"病痰饮者，当以温药和之。"所以它这两种结构符合这个要求。和之，和法的和字啊，恢复协调平衡。前面在讲和法时候讲过，用双向调节方法恢复它的协调平衡。所以既考虑到水饮、痰饮内停的标，又考虑到中阳不足的本，用药呢，温而不燥，利而不峻，体现了治痰饮者当以温药和之，恢复它的协调平衡，机能的协调平衡，这是它的配伍特点。
  这张方还反映出来了很多基本的配伍组合关系。对后世方剂学的发展，对后世医家临床的应用有很大启发。大家很推崇，譬如我们前面提到的这一组合，这里把它整理一下，从这个方里反映出来。茯苓和桂枝相配，既能温阳化气，又能平冲降逆，两个同用，往往平水气之上逆。茯苓、白术，是联用，是既能健脾，又能祛湿。茯苓、白术都是健脾，都有健脾益气作用。茯苓又长于渗湿利水，白术又可以苦温燥湿。两个联用，后来受这个影响，受仲景这种配伍关系影响，到后世像四君子汤，还有很多方剂，茯苓白术汤，就是以茯苓、白术为主体的方，名字叫茯苓白术汤的，在《中医方剂大辞典》里就有上百张方。所以对后世影响非常大，这种配伍结构。桂枝和白术相配，它是温阳健脾的基本结构。当然这个温阳方法、健脾方法相结合，当然桂枝、白术，后来附子、白术像这些，从仲景时代开始，这类温阳健脾结构已经用的比较多了。基本配伍组合呢，桂枝和甘草相配，这是在张仲景的经方里，是个桂枝甘草汤，它本身可以温通心阳，也有平冲降逆作用。茯苓和甘草相配，甘草如果单独使用，容易令人中满。茯苓、甘草相配，这个在汪昂他就说这种相配，就不滋满、反泄满，甘草就不会引起中满。所以这都是仲景在经方里用的较多的一种配伍关系。所以从苓桂术甘汤这四味药里反映出基本配伍组合啊，这个对后世的启发是很大的。
  在临床应用上，这个方辨证要点，是痰饮停于中焦以后，阻滞气机，胸胁支满、目眩心悸，眼睛发花，心跳，那这个它强调水气的水饮之气上逆。舌苔白滑，我们前面讲了舌质一般淡，苔白滑，反应饮邪停蓄。临床随证加减，那这类如果咳嗽痰多，反应了痰饮量多，这个方里加半夏、陈皮。加了半夏、陈皮和本身的茯苓、甘草一结合，这个方内含一个二陈汤，燥湿化痰、和胃降逆力量增强了。如果心下痞满，腹中有水声，哗哗水响。或者肠鸣声响，可以加枳实、生姜，这都是张仲景用药配伍的一些规律。心下痞，用枳实可以消痞。消痞、导滞也有助于水饮下行，因为它有消痞、下气。生姜擅长于散水，所以腹中这个肠鸣，仲景一般多用生姜，譬如生姜泻心汤这些，腹中雷鸣下利用生姜，所以这个也是随证加减仲景常用的方法。在使用当中，如果是饮邪化热，如果它不是这个含义，水饮停蓄化热，表现这种咳嗽，痰是粘稠的，当然这个就不宜使用。因为这个方，主要是温和利相结合，全方偏温。上面我们讨论的是苓桂术甘汤的临床应用。
• 书名

  王付方剂学讲稿

  原文论述

  现在上课，这一堂我们学一个方叫苓桂术甘汤。这个方是张仲景的一个著名的方。药物组成有茯苓、桂枝、白术、甘草。根据药物的组成，煎煮的时间长不长？煎煮的时间也是比较偏短的。在特殊情况下，张仲景的煎药方法，最短几秒钟，最长三个小时。我们学习到应用，一定要因人而决定的，当然这里还得因药而决定的。苓桂术甘汤煎煮大概就是十五分钟左右。当然我们说的煎煮，大火这个时间算不算数？不算数的。是从水开以后，小火计算的。苓桂术甘汤的功用是什么呢？温阳化饮，健脾利湿。药理作用主要就是保护胃黏膜，抗心肌缺血、缺氧，抗心律失常，以及抑制平滑肌自发性收缩等作用。
  苓桂术甘汤治疗中医的证，是中虚痰饮证。中，指的是脾胃，也可以说脾胃虚弱痰饮证，也可以说是脾虚痰饮证。中医所说的脾，在绝大多数情况应该包括胃。脾虚痰饮证的主要病证表现是什么？举一个例子，在内诊上班，来了一个女同志，我问她哪儿不舒服？她拿了一个胃镜报告单，是慢性浅表性胃炎。她说她的慢性胃炎胃历来不痛，她又说历来不恶心，历来不吐，历来不腹泻，当然大便也不干。她说她的浅表性胃炎，主要症状是自己感觉胃里不柔和，这个东西一会儿跑到了左边，一会儿跑到了右边，这个东西在胃里转来转去，大概转不到半个小时，忽然间她感到胃中有一个东西进到了胸中，一到胸中，感到胸中满闷、不舒服，胃中舒服了。她接着又说胸中不舒服，比胃中不舒服还难受。她总是怀疑胸中不舒服有问题，多次检查没有问题。大概持续二十分钟左右，忽然间出现头晕目眩，胃中舒服了，胸中舒服了，这种情况下，站不能站，只能躺在地上。如果胃中不舒服，胸中不舒服，紧接着就是眼前一片漆黑，头晕，要睡觉。睡上二三十分钟、三四十分钟，起来好好的。一天多次发作。张仲景在《伤寒论》中第67条说：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩。”我们给她开方，吃了大概有二十多天，病证基本解除。又坚持吃药有两周左右，最后病得到了解除。
  有一句话叫作“起则头眩”，使我忽然想到在内诊上班，遇到一个病人，一个男同志，有将近70岁。他问我睡在床上血压正常，站起来血压有点儿高，走路的时候血压比较高，这叫不叫高血压？他又怎样说呢？走路的时候，头晕，眼前又发黑，感到头重脚轻，随时就有可能摔倒，躺在床上一切正常。他说不能吃降压的药，一吃降压的药，睡在床上也头晕目眩。当然，这个血压是高还是低？他又说吃什么药都不行。我在思考一个问题，思考的过程中，一看舌质偏淡、舌苔偏腻，摸了脉象偏弱。忽然想到张仲景所说的“起则头眩”。这个“起”字，如果是胃的病证，就是从下往上起了，这个人站起来头晕目眩了。应该给他开苓桂术甘汤。忽然又想到张仲景说了一句话，“起即头眩”，一个字差别。用什么方？张仲景用的是葵子茯苓丸。葵子茯苓丸两味药，一味药还是重复的。张仲景用葵子的时候，用的量比较大，用了50g。到了第二周来找我看病的时候，他说走路的时候，头晕明显减轻了，最后达到了预期治疗目的。西医说是什么病呢？直立性高血压。我们中医就是要辨证的，只要符合这个证型，我们就可以用苓桂术甘汤，就能取得良好治疗效果。
  下面我们学习苓桂术甘汤方药与病证之间的关系。茯苓，什么作用？健脾利湿。桂枝什么作用？温阳化湿。白术呢？益气健脾燥湿。甘草，协助白术健脾益气。这是我们学习苓桂术甘汤。
  现在我们再思考一个问题，苓桂术甘汤治疗的脾虚痰饮证，应该是偏于寒，在临床中单用这个方，如果是治疗慢性胃炎有一定的局限性，可以和我们前边学习的理中丸配合在一起，疗效会更好一些。
  在认识苓桂术甘汤的时候，对于桂枝，专门引用了张仲景的一句话：“病痰饮者，当以温药和之。”这一句话告诉人们，凡是治疗痰饮
  都要用点儿什么药？温化的药。也可以说，温可以化湿，湿得温而化。简单地一个例子，房间比较潮湿，天的温度偏高，会出现一个什么样的结局？天的温度偏低，会出现一种什么样的结局？哪一种情况可以使湿化得快一些？就是温。这是我们学习苓桂术甘汤。