第十八难

【提要】

本难主要讨论三个问题：1.三部脉法。即寸脉中寸关尺三部脉位与全身上中下部位相配的诊断法。2.与脏腑经脉的配合。脉有三部，每部有四经，根据十二经脉所属五行相生关系的分配原则。3.积聚痼疾的脉象。

【原文】

十八难曰：脉有三部，部有四经，①手有太阴、阳明，足有太阳、少阴，为上下部②，何谓也？

然：手太阴，阳明金也，足少阴，太阳水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。足厥阴，少阳木也，生手太阳、少阴火，火炎上行而不能下，故为上部。③手心主④、少阳火，生足太阴、阳明土，土主中宫，⑤故在中部也。此皆五行子母更相生养者也。

① 部有四经：部，指寸关尺三部。十二经脉分别关联左右寸口脉的寸关尺三部，每部即为二经，左右则为四经，故云部有四经。

② 上下部：即寸口脉的寸部和尺部。还有一种说法指经脉循行部位。如任锡庚曰：“太阴、阳明，一系由手至胸，一系由手至头，故在上部；足太阳、少阴，一系由足至头，一系由足至胸，故在下部。……何必以寸关尺为三部之分，以经背经哉？”

③ 故为上部：按“为”是误字，当作“在”，应据后文“在下部”、“在中部”改。

④ 手心主：即手厥阴心包经。

⑤ 土主中宫：《句解》无。

脉有三部九候，各何主之？①

然：三部者，寸、关、尺也。九候者，浮、中、沉也。上部法天，主胸以上至头之有疾也；中部法人，主膈以下至齐之有疾也；下部法地，主齐以下②至足之有疾也。审而刺③之④者也。

【语译】

十八问：脉有寸关尺三部，每部各有四经，手经有太阴肺经和阳明大肠经，足经有太阳膀胱经和少阴肾经，分别属于在上的寸部和在下的尺部。为什么这样说呢？

答：手太阴肺经和手阳明大肠经属金，足少阴肾经和足太阳膀胱经属水。金能生水，水性是向下流而不能上，所以属于在下的尺部。足厥阴肝经和足少阳胆经属木，能生手太阳小肠经和手少阴心经的火，火性炎上而不会向下，所以属于在上的寸部。手心主心包经和手少阳三焦经的火，能生足太阴脾经和足阳明胃经的土，土的方位在中央，所以属于尺寸之间的关部。这些都是根据五行中子母更替相生的关系而来的。

脉有三部九候，各部位主什么疾病呢？

答：所谓三部，指的是寸关尺，所谓九候，指的是每部各有浮取、中取、沉取。上部寸脉，取法于天在上，主诊胸膈以上到头部的疾病，中部关脉，取法于人在天地之间，主诊胸膈以下到脐部的疾病，下部尺脉，取法于地在下，主诊脐部以下到脚的疾病。审察疾病的所在部位，然后给予针刺治疗。

【注释】

①各何主之：《难经集注》“何”下有“所”字。

②齐以下：《集览》本无“以”字。

③刺：丁德用曰：“刺字当作次第之‘次’，此是审三部各有内外，主从头至足之有疾，故知刺字传文误也。”仅做参考。

④审而刺之：刺，刺探、审候之意。审而刺之，在这里指对病情证候的诊察。又说，刺即针刺治疗。

【原文】

人病有沉滞①、久积聚，②可切脉而知之耶？

然：诊在右胁有积气，③得肺脉结④，脉结甚则积甚，结微则气微。

诊不得肺脉，而右胁有积气者，何也？

然：肺脉虽不见，右手脉当沉伏。

其外痼疾⑤同法耶？将异也？

然：⑥结者，脉来去时一止，无常数，名曰结也。伏者，脉行筋下也。浮者，脉在肉上行也。左右表里，法皆如此。假令脉结伏者，内无积聚，脉浮结者，外无痼疾；有积聚脉不结伏，有痼疾脉不浮结。为脉不应病，病不应脉，是为死病也。

【语译】

人患有沉伏在体内、滞留较长时间的积聚病，可以通过切脉来知道吗？

答：诊察病人在右侧胁部有积聚之气，切脉得知肺部脉有结象，脉搏结象严重，那积聚就严重；结象轻微，那积聚之气

【注释】

① 沉滞：沉，伏也。滞，积也。沉滞是指沉伏于体内的积滞之病。

② 久积聚：孙鼎宜曰：“久当作有，开形……久，篆文与有字相近。”

③ 诊在右胁有积气：《难经经释》、《集览》本“诊”字下有“病”字。

④ 肺脉结：第四难曾提到：“浮而短涩者，肺也。”肺脉结，指寸口脉见浮涩而短的肺脉时，出现不规则的歇止脉。此处肺脉不是指寸部，因为结脉的出现不可能仅于寸部候得，而是三部必然一致。

⑤ 痼疾：指久治不愈、比较顽固的慢性疾病。

⑥ 然：滕万卿曰：“‘然’下脱‘内有积气，脉当结伏，外有痼疾，脉当浮结’十六字。今以后节律之，当补。”近世浪华林见宜《难经或问》中已补入。

也就轻微。

在肺脉诊脉得不到结象，而在右胁却有积聚之气，这是什么道理呢？

答：肺脉虽没有出现结象，而右手脉象应当是沉伏的。

如在人体其他部位有了久治不愈的痼疾，是否用同样的诊法呢？还是另有其他不同的诊法呢？

答：所谓结脉，是指脉在来去的跳动中有时出现一次歇止，没有一定的规律，就叫做结脉。所谓伏脉，是指脉气伏行在筋的下面。所谓浮脉，是指脉气浮行在肌肉的上面。无论病是在左在右，在表在里，诊脉的方法都是这样。假若脉象出现结伏而人体内部没有积聚，脉象出现浮结而人体外部没有痼疾，内有积聚而脉象却未出现结伏，外有痼疾而脉象也不出现浮结，脉象不与病证相符，或是病证不与脉象相符，这些都是不易治疗、可致死亡的疾病。

【按语】

本难详细论述了左右手的寸、关、尺三部与脏腑经脉的关系，并以此诊察脏腑疾病的部位。它的配合原理是根据五行相生相克的规律，形成一个更替相生的循环关系来排列的。按照原文所述，列表如下。

左右手寸关尺三部和脏腑经脉配合表

从三部九候与身体部位而言，本难提出寸部主膈以上，关部主膈以下到脐，尺部主脐以下。《难经》以后，历代医家都提出左右手各三部分配脏、腑的见解，具体内容略有出入。现举三家有代表性的医家观点：

三家对三部配合脏腑异同对照表

从《难经》及上表所列三家之说来看看，五脏部位基本一致，惟六腑部位略有不同。如《难经》、王叔和从脏腑相合的关系上，把小肠配于左寸，大肠配于右寸；李时珍从阳左、阴右，阳上、阴下的意义上，把在上的小肠配于左尺，在下的大肠配于右尺；张景岳是从金水相生之意，把大肠（属金）配于左尺（肾属水），从火归火位之意，把小肠（属火）配于右尺（三焦、命门亦属火）。关于三部分配六腑的问题，后世大多同意王叔和的说法，脏腑的表里有一定的配合关系。脏腑相合，应以五脏为主，故以腑配脏，分属六部，较为合理。

本难“然，三部者，寸、关、尺也”至“审而刺之者也”一段，《难经本义》引谢氏曰：“当是十六难中答词，错简在此。”《难经经释》徐大椿曰：“人病以下至末，与前文不类，疑是五十二、五十五、五十六难等难错简。”此二说可供参考。

本难从脉象上辨别积聚和痼疾时，认为痼疾病在表，脉当浮结；积聚病在里，脉当结伏。并提出“假令脉结伏者，内无"积聚，脉浮结者，外无痼疾；有积聚脉不结伏，有痼疾脉不浮结，为脉不应病，病不应脉，是为死病也"。这种观点应灵活对待，具体情况具体分析，不可拘泥。因为从临床上看，积聚和痼疾均不一定必见结脉，而见结脉之人，也不见得都有积聚和痼疾。