第七节 风湿伤寒
（即风寒湿三气合而成痹，故通称痹证。《伤寒论》总名湿痹，风胜者名风湿，寒胜者名寒湿）
【因】先伤于湿，复兼风寒。但伤湿须分内外，湿从外受者，多由于居湿涉水，汗雨沾衣；湿从内伤者，多由于恣饮茶酒，贪食瓜果。《内经》通称曰痹。又分其同中之异，有行痹、着痹、痛痹三种，实则皆风寒湿三气所袭，流注经络而成。
【证】湿痹则一身重痛，关节尤疼，肢体则麻木不仁，头痛恶寒，身热心烦，小便不利，大便反快。风湿多伤在上，肩背麻木，手腕硬痛，头重鼻塞，恶风微汗，一身痛无定处。寒湿多伤在下，腿脚木重，足膝疼酸，状如石坠，怕冷无汗，一身痛有定处，在皮则顽不自觉，在肉则四肢不仁，在筋则屈而不伸，在脉则血凝不流，在骨则重而不举。湿胜则舌多白滑而腻。风胜则舌多白薄而润。寒胜则舌多白滑而淡。
【脉】沉濡而细者，《内经》所谓湿气胜者为着痹，
《伤寒论》所云湿痹之候也。浮濡弦缓者，《内经》所谓风气胜者为行痹，《伤寒论》所云风湿相搏是也。沉濡弦迟者，《内经》所谓寒气胜者为痛痹，《伤寒论》所云中外寒湿是也。
【治】 着痹，燥湿为君，佐以祛风散寒，藿香正气汤加羌活、防风（各钱半）。行痹，疏风为君，佐以散寒燥湿，桂枝橘皮汤加制川乌（五分）、制苍术（一钱）。痛痹，散寒为君，佐以祛风渗湿，苏羌达表汤加酒炒延胡、全当归（各钱半）。此为三痹分治之法。有时独用苏羌达表汤，加川桂枝、光桃仁（各钱半），小活络丹（制川乌、制草乌、制南星各六两，明乳香、净没药、干地龙各二两二钱，馔花水为丸，每丸约重一钱，轻服一丸，重服二丸，烧酒磨汁冲服）。用流水、陈酒各半煎服。此为三痹合治之法。凡新病在皮肌血脉者，已历验不爽矣。若留连筋骨，久而不痛不仁，手足瘫痪者，必要壮筋健骨为君，佐以活血行气，蠲痹防痿汤（煅透羊胫骨二钱，炙酥虎胫骨一钱，酒炒透蹄筋一钱，盐水炒杜仲三钱，酒炒川断二钱，炙去毛狗脊二钱，制淮牛膝三钱，骨碎补六钱，生黄芪一两，全当归三钱，酒、水各半煎服），调下一粒金丹（番木鳖煨去油、五灵脂、制草乌、干地龙、芸香各一两五钱，明乳香、净没药、当归各七钱五分，当门子二钱五分，陈京墨一钱五分烧烟尽，各研细末，再合研匀，糯米糊为丸，如鸡头子大，每服一丸，极重二丸，药汤化下，或温酒磨下），久服庶可收功。
【秀按】 风湿伤寒，一田野间俗名耳。俞君遵守经旨，因证施治，精切不磨，洵不愧积学之老名医也。但此证新而轻浅，能任辛散香燥者，极易奏功。予曾用五苓散加羌、防治着痹，桂枝汤加二乌治行痹，麻黄汤加术、附治痛痹，效如桴鼓。若久而深重，血瘀化火，液郁化痰，皮肤不荣，经络时疏，大筋软短，小筋弛长，手足麻痹，骨痿于床者，最难奏效。俗谓痛风易治，木风难医。真阅历之谚也。惟有用《外台》竹沥汤，化下丹溪神效活络丹，生津涤痰，活血通络，以渐取效。间服史国公酒，养血祛风，疏筋活络。一面嘱病[1][注：底本无此字，今据上下文义补]家访求善针者，七日一针，二七一针，以疏通其脉络，内外并治而已。
【廉勘】痹者，肢体失其感觉，重着而不能移动也。风寒湿三气固可合成，即风湿热三气亦可合成。初病侵袭经气，继必留连血络，终则残害脑筋。故其证始而痛，继而痹，终而痿。痛尚易治。《内经》论行痹、痛痹，后世皆称为痛风。以活血祛风，宣通经隧为首要，羌防行痹汤为主（羌活、防风各一钱，秦艽、川断各二钱，威灵仙、全当归各二钱，明乳香、净没药、杜红花各五分，先用童桑枝、青松针各一两，煎汤代水。顾松园经验方）。古歌所谓治风先治血，血行风自灭也。若肩背腰腿及周身疼痛，痛有定处，重着不移者，寒凝血瘀也。以通瘀散寒，宣通络脉为正法，身痛逐瘀汤加减（全当归、光桃仁、络石藤各三钱，片姜黄、杜红花、川芎各八分，淮牛膝、五灵脂酒炒、虎头蕉、秦艽各钱半，清炙草七分。王清任经验方），化下续命丹（小活络丹原方，加羌活、天麻、僵蚕各二两，白附子、全蝎、辰砂、雄黄、轻粉各一两，片脑钱半，当门子一钱二分五厘，同研细末，后入冰、麝研匀，糯米粉糊丸，每丸计重五分，蜡匮。一名神授保生丹，较小活络丹功用尤宏。轻服一丸，重服二丸），外用冯了性酒遍擦周身痛处（用洋绒布浸擦）。内外并治，屡收敏效。失治则风寒外邪，络瘀内伤，均从热化，凡辛散风寒燥烈药皆忌。曾用俞氏五汁一枝煎，合清宣瘀热汤（活水芦笋、鲜枇杷叶各一两，旋覆花三钱包，新绛钱半，青葱管二寸切，广郁金汁四匙冲。常熟曹仁伯经验方），历治多验。若着痹，世皆称麻木不仁，俗称木风。较痛风已进一层，由络瘀压迫脑筋，脑筋将失觉动之能力。丹溪翁所谓麻是气虚，木是湿痰瘀血是也。初用除湿蠲痹汤加减（杜苍术、赤苓各二钱，生于术、泽泻、广皮各钱半，川桂枝八分拌研滑石四钱包，淡竹沥三瓢，姜汁三滴，和匀同冲，先用酒炒桑枝、青松针各一两，煎汤代水。林载桐经验方），调下小活络丹一二丸。如已湿郁化热，留滞关节肢络，当用防己苡仁汤（酒炒木防己、杜赤豆、川萆薢、大豆卷、绵茵陈各三钱，晚蚕砂四钱包，制苍术、宣木瓜各八分，川柏五分，木通一钱，先用生苡仁、酒炒桑枝各一两，煎汤代水。耶溪胡在兹验方），送下桃仁控涎丹（桃仁泥、煨甘遂、制大戟、白芥子各一两，姜汁竹沥捣糊为丸，如桐子大，每服七丸至十丸。《丹溪心法附余》方），峻逐湿热痰瘀，宣经隧以通络脉。外用电气疗法，以催促血行，刺戟脑筋，屡收全效。至已由痹而痿，四肢瘫痪，则神经麻痹，全失知觉运动之作用。长沙虽有经热则痹，络热则痿之说，然有上下左右之别。凡上截瘫，右肢瘫者，多属阳虚阴凝。每用清任补阳还五汤，送下人参再造丸。下截瘫，左肢瘫者，多属阴虚络热。每用仲淳集灵膏，或用四物绛覆汤，送下顾氏加味虎潜丸。间用河间地黄饮子去萸、味、桂，或用鞠通专翕大生膏。外治仍用电气疗法。亦可十愈五六。
【荣斋按】另有一种尚不到“痹”的程度的“风湿证”，如雷少逸《时病论》所说：“风湿之病，其证头痛发热，微汗恶寒，骨节烦疼，体重微肿，小便欠利，脉来浮缓。”我认为如遇这种症状，当分析它是风胜还是湿胜？如果属于风胜，则势必热化，治宜先用七味葱白汤（防风一钱，苏叶嫩枝钱半，生姜皮一钱，淡豆豉三钱，秦艽钱半，络石藤三钱，鲜葱白四个，嫩桑枝一两），以通络祛风，使风湿从微汗而解。次用木防己汤加减（木防己钱半，通草一钱，生苡仁四钱，青松针三钱，桂枝七分拌滑石五钱，丝瓜络二钱，娇桑枝一两），以利湿清热，使已从热化之湿，从小便排泄。最后，用五叶茅根汤（桑叶二钱，淡竹叶二钱，枇杷叶五钱去毛，兰叶三钱，生侧柏叶二钱，鲜茅根一两），以清余热。如属湿胜，须要照顾病人阳气的不足，叶天士所谓“湿胜则阳微”是一个有力的启示。药用汗利兼行以和解之，用桂枝附子汤辛甘发散为主，五苓散辛淡渗泄为辅——桂枝、附片、茯苓、苍术、甘草、泽泻、秦艽、鲜姜、红枣，仿张仲景“徐徐微汗”的治法。由于“徐”则风湿俱去，“骤”则风去而湿仍留着。此为“风湿伤寒”本病的治法。更有一种“历节痛风”，症见头痛身热，肢节拘挛而痛。《病源》、《千金》、《外台》，均谓之历节风，以其痛循历四肢的关节，因之名历节风。对证疗法，根据何廉臣先生经验，分析如下。他说：“历节痛风，因于寒者，辛温发散，因于热者，辛凉轻扬，固已。但宜分辨痛状施治。如肢节挛痛，伸缩不利者，血虚液燥也，法宜滋血润燥，四物汤加首乌、木瓜、杞子、甘菊。肢节肿痛，遇阴雨更甚者，风湿入络也，法宜驱风活络，大羌活汤加小活络丹。肢节注痛，得捶
摩而缓者，风湿在经也，法宜散风胜湿，灵仙除痛饮。肢节烦痛，肩背沉重者，湿热相搏也，法宜化湿泄热，当归拈痛散加减。肢节刺痛，停着不移者，瘀血阻隧也，法宜消瘀活络，趁痛散加减。肢节热痛、夜间尤剧者，阴火灼筋也，法宜滋阴降火，四物汤合加味二妙丸。肢节木痛，身体重滞者，湿痰死血也，法宜豁痰活络，半夏苓术汤加小活络丹。肢节酸痛，短气脉沉者，留饮也。法宜蠲饮涤痰，半夏苓术汤加指迷茯苓丸。历节久痛者，邪毒停留也，法宜以毒攻毒，麝香丸与乳香停痛丸间服。历节麻痛者，气血凝滞也，法宜通气活络，《千金》防己汤加五灵散。原因各异，故处方用药，亦是不同。可见病因不一，所以《内经》有治病必求于本之训也。”曹颖甫先生则根据经方的实验，说：“肢节疼痛，病名历节。此证起于风邪外感，汗出不畅，久久湿流关节，脉迟而滑，属寒湿。其微者用桂枝芍药知母汤，其剧者宜乌头汤。尝治一吴姓男病，予用净麻黄三钱，生白芍、生黄芪各三钱，炙甘草三钱，乌头二枚切片，用蜜糖一碗另煎，煎至半碗，盖悉本《金匮》法也。”
第八节 湿温伤寒（一名湿温兼寒）
【因】伏湿酝酿成温，新感暴寒而发。多发于首夏初秋两时，但湿温为伏邪，寒为新邪，新旧夹发，乃寒湿温三气杂合之病。与暑湿兼寒，暑湿为伏气，寒为新感者，大同小异。惟湿温兼寒，寒湿重而温化尚缓；暑湿兼寒，湿热重而寒象多轻。
【证】初起头痛身重，恶寒无汗，胸痞腰疼，四肢倦怠，肌肉烦疼，胃钝腹满，便溏尿少，舌苔白滑，甚或白腻浮涨。
【脉】 右缓而滞，左弦紧，此湿温兼寒，阻滞表分上中气机，足太阳与足太阴同病也。
【治】 首宜芳淡辛散，藿香正气汤加葱、豉，和中解表，祛其搏束之外寒。次宜辛淡疏利，大橘皮汤加川朴（钱半）、蔻末（六分冲），宣气利尿，化其郁伏之内湿。寒散湿去，则酝酿之温邪无所依附，其热自清，即或有余热未清者，只须大橘皮汤去苍术、官桂，加焦山栀、绵茵陈（各三钱），以肃清之，足矣。余详伤寒传入太阴火化条。
【秀按】 湿温兼寒，与伤寒兼湿证，大旨相同，须从湿未化热与湿已化热，及有无夹痰夹食，随证酌治，庶免贻误。
【廉勘】 湿温兼寒，有发于首夏梅雨蒸时者，有发于仲秋桂花蒸时者。一则防有春温伏热，一则防有夏暑内伏。其因虽有温暑之不同，而潜伏既久，酝酿蒸变，无一不同归火化。又加以外寒搏束，往往郁之愈甚，则发之愈暴，全在初起一二日。藿、朴、葱、豉，疏中发表，使寒湿从微汗而泄；蔻、苓、滑、通，芳透淡渗，使湿热从小便而泄。汗利兼行，表里双解，自然寒散湿开，伏热外达，易于措手。继辨其湿多热少，侧重太阴，用苦辛淡温法。热多湿少，侧重阳明，用苦辛淡凉法。湿热俱多，则太阴阳明并治，当开泄清热，两法兼用。其法已详于伤寒兼湿勘语中，兹不赘。
【荣斋按】 “湿温伤寒”是一个大症，俞氏所说，不够全面。秀山先生按语中提出了“须从湿未化热与湿已化热，及有无夹食、夹痰，随证酌治，庶免贻误。”这是应该的，也是必要的。《绍兴医学卫生报》发表何廉臣先生主编的《湿温时疫治疗法》，学说内容，是很符合秀山先生的要求的。节载如下，以资补充。
湿温本症，当须分别湿多热多之界限。现症与治法，判分两歧，试详述如下：
湿多者，湿重于热也。其病发自太阴肺脾，多兼风寒。
[舌色] 苔必白腻，或白滑而厚；或白苔带灰，兼粘腻浮滑；或白带黑点而粘腻；或兼黑纹而粘腻；或舌苔满布，厚如积粉，板贴不松。
[脉象] 模糊不清；或沉细似伏，断续不匀。
[神色] 多沉困嗜睡。
[症状] 必凛凛恶寒，甚而足冷，头目胀痛昏重，如裹如蒙，身痛不能屈伸，身重不能转侧，肢节肌肉疼而且烦，腿足痛而且酸，胸膈痞满，渴不引饮，或竟不渴，午后寒热，状若阴虚，小便短涩黄热，大便溏而不爽，甚或水泻。
[治法] 以轻开肺气为主。肺主一身之气，肺气化则脾湿自化。即有兼邪，亦与之俱化。宜用藿朴夏苓汤，疏中解表，使风寒从皮腠而排泄；芳淡渗利，使湿邪从内肾膀胱而排泄；汗利兼行，自然湿开热透，表里双解矣。虽然湿热自内而出，恒结于中焦而成痞满，必有痰食错杂其间。前方中痰郁加星香导痰丸，食滞加沉香百消曲，或生萝卜汁和生姜汁少许最妙，既开浊秽之郁闭，亦消痰食之停留，随证均可加入。若兼神烦而昏蒙者，此由湿热郁蒸过极，内蒙清窍，前方去蔻仁、厚朴，加细辛二三分，白芥子钱许，鲜石菖蒲根叶钱半，辛润行水，豁痰开蒙，再加水芦二三两，灯芯钱许，轻清甘淡，泄热导湿，蒙闭即开。若兼大便不利者，此由湿阻气滞，或夹痰涎，前方去藿、朴、豆豉，加蔻仁拌捣瓜蒌仁，苏子拌捣郁李净仁等品。此皆味辛质滑，流利气机，气机一开，大便自解，即汗亦自出矣。
热多者，热重于湿也。其病多发于阳明胃肠，虽或外兼风邪，总属热结在里，表里俱热。此时气分邪热郁遏灼津，尚未凝结血分。
[舌色] 苔必黄腻。舌之边尖红紫欠津，或底白罩黄，混浊不清，或纯紫少白，或黄糙起刺，或苔白底绛，黄中带黑，浮滑粘腻，或白苔渐黄而灰黑。伏邪重甚者，苔亦厚而且满，板粘不松。
[脉象] 数滞不调。
[面色] 或如油腻，或如烟熏。
[症状] 必心烦口渴，渴不引饮，甚则耳聋干呕，口秽喷人，胸腹热满，按之灼手，甚或按之作痛。
[治法] 宜先用枳实栀豉合刘氏桔梗汤，再加茵陈、贯仲之清芬解毒。内通外达，表里两澈，使伏邪从汗利而双解。渐欲化燥，渴甚脉大，气粗逆者，重加石膏、知母、芦根汁等，清肺气而滋化源。其次用清芬辟疫汤，辛凉芳烈，轻清甘淡，泄热化湿，下行从膀胱而解，外达从白瘩而解，或斑疹齐发而解。即或有邪传心经，神昏谵烦，亦须辨明舌苔。如舌苔黄腻，仍属气分湿热，内蒙包络清窍。宜用昌阳泻心汤，加竹沥和姜汁少许，辛润以达之，苦寒以降之，清淡以泄之，使湿热浊邪，无地自容，其闭自开。极重者再加太乙紫金丹。如昏蒙而厥者，可用厥症返魂丹。如舌色紫干，或纯绛，或圆硬，或黑苔，神昏谵语，或笑或痉，甚则
晕厥，闭目不语。此由湿温化火，审经入络，内陷心脏，陡动肝风也。治宜大剂犀地清神汤，重加瓜霜、紫雪，清心透络，泻肝熄风。或用加减神犀汤合犀珀至宝丹，清营解毒，通血宣窍。急救得法，尚可十全三四。
根据编者经验，凡昏蒙痉厥，多属胃热蒸脑，脑筋起炎，神即昏蒙，头摇目瞪矣。延及脊脑筋亦发炎，则手足发痉，甚则角弓反张矣。盖胃为五脏六腑之海，其清气上注于目，其悍气上冲于头，循咽喉，上走空窍，循眼系，入络脑。脑为元神之府，所以胃热蒸脑，无不发现神经诸病也。治宜辨明舌苔，如黄燥黑燥而有质地，此胃肠实火，浊热壅闭，清窍因之亦闭，宜犀连承气汤急下之，以决壅闭。阴虚者，加鲜生地、元参、活水芦根、鲜冬瓜子等轻清滑利之品，滋燥养阴足矣。若阴柔滋腻药多，虽用大黄亦恐不解，是滋阴转致伤阴也。如舌苔黄厚而滑，脉息沉数，中脘按之微痛不硬，大便不解，此粘腻湿热，与有形渣滓相搏。按之不硬，多败浆色溏粪，宜用小陷胸汤合朴黄丸，或枳实导滞丸等，缓化而行。重者合神芎导水丸或陆氏润字丸等，磨荡而行。设使大剂攻下，走而不守，则必宿垢不行，反行稀水，徒伤正气，变成坏症。若舌苔黄如沉香色，或黄黑而燥，脉沉实而小，甚者沉微似伏，或四肢发厥，或渴喜热饮，脘腹按痛，痞、满、燥、实、坚悉具，痞满者，湿热气结，燥实坚为燥矢，甚则上蒸心脑，下炼肝肾，烦躁谵语，舌卷囊缩，宜犀连承气汤急下之。阴伤者，加鲜生地、元参、知母、川柏之类足矣。盖速下其邪，即所以存津液也。
若舌色黑润，少腹按痛，大便色黑如漆，反觉易行，其人喜笑如狂，小便色黑自利，是胃肠蓄血，累及膀胱，宜桃仁承气汤急下之，或合犀角鲜地黄汤以凉血逐瘀。发黄、小便不利、腹满者，茵陈蒿汤缓下之。其间有气虚甚而邪实宜下者，参黄汤。阴亏甚而邪实宜下者，《千金》生地黄汤去芒硝，或养荣承气汤缓下之。即极虚不任下者，宜用雪羹加鲜生地汁、鲜冬瓜汁、元参、瓜蒌仁、蜂蜜等汁，稍加姜汁之类，咸滑以去著，辛润以清燥。慎勿当下不下，徒用滋腻，俾邪无出路，转致伤阴。亦勿迟回顾虑，致令失下，失则邪愈盛，正愈衰，后即欲下而不可得矣。以上皆湿温伤寒之疗法也。