第十一节 夹痢伤寒（俗名伤寒夹痢疾）
【因】痢疾古称滞下，皆由暑湿与食积胶固腑中，流行阻遏而成。或饱餐饭肉浓鲜之后，再食瓜果生冷，令脾胃之血不行于四肢八脉，渗入胃肠而为痢。再复感表邪，如身热恶寒头痛，或染时疫成痢，或有外感陷里而化痢。
【证】凡痢疾兼夹寒邪者，如下痢里急后重，腹有痛有不痛，恶寒头痛身热，或兼寒热恶心，舌苔厚腻，口渴不食，变态多端。
【脉】痢脉微小滑利者吉，浮弦洪数者凶。浮大者未止，微弱者自愈。此无外感者，大旨如此。若兼表邪，初痢身热脉浮者，先解表。初痢身热脉沉者，可攻下。久痢身热脉虚者，属正虚可治。久痢身热脉大者，属邪盛难医。
【治】 凡夹表邪之痢，与时行疫痢，皆有身热，但当先撤表邪。如恶寒头痛身热之类，因其表而行散之，表邪解而痢亦轻矣。如仓廪汤（人参、茯苓、甘草、柴胡、羌活、独活、枳壳、桔梗、川芎、薄荷、生姜、陈廪米），以解表化滞，自然身凉痢止。因于湿热者，以苦辛寒为治。苦以燥湿，寒以清热，稍加辛热佐之，以为发散宣通之用，无不效矣。因于气者调之，因于血者和之。邵氏谓在气分，有苦辛调气及辛甘益气等法。在血分者，有苦辛行血及咸柔养血诸方。治赤痢者，气分药必不可少，气行而血自止也。治白痢者，血分药必不可兼，恐引邪入于血分，反变脓血也。此治痢者不可不知也。
【秀按】 痢疾一证，大都以赤者属热，白者属寒。然白色亦多属湿热者，如肌肉腐熟而成脓也；赤色亦有属寒湿者，因血瘀凝涩而入肠也。不可据赤白分寒热，当以舌苔脉象辨之。大抵赤属血，自小肠来；白属气，自大肠来；赤白相杂，气血俱病。盖心主血，肺主气，凝滞则伤气，郁热则伤血，气血既病，则心肺亦病矣。而小肠者，心之合也；大肠者，肺之合也。二经皆出纳水谷，转输糟粕之官也。而胃又为大小肠之总使，肺移病于大肠，则气凝涩而成白痢；心移病于小肠，则血凝涩而成赤痢；大小肠俱病，则赤白互下。其血与气之凝结，必夹饮食痰涎，始成积滞。其饮食痰涎，皆聚于胃，故痢证亦不离乎胃，谓由心肺而及于胃也。此辨致痢之原因也。再详证候，以定疗法。所云里急后重，
其证在广肠最下之处。里急与后重不同，里急者，急迫欲便；后重者，肛门重坠。里急有虚实之分，实为火邪有余，虚为营阴不足。里急而不得便者火也，重者承气汤，轻者芍药汤。久病见之为气脱。里急而至圊反不能出者，气滞也，以疏通为主。后重亦有虚实之异，实为邪实下压，虚由气虚下陷。因邪压大肠，大肠不能升上而下坠乃后重，宜大黄、槟榔或香连丸，泻其所压之邪而愈。若积滞已行，后重不减，脉无力，不食者，此脾气下陷，或大肠虚滑，不能自收，治以升涩之剂，固其脱，升其坠而愈。二者何以辨之？凡邪迫而后重者，至圊稍减，未甚复甚（荣斋按：“未甚复甚”句不大明了，或许是未几复甚之误）。虚滑而后重者，圊后不减，而得解愈虚故也。亦由积滞已去，过服肉面生冷而后重者，运脾消导为主。但虚坐努责，不得大便，此为无血证，倍用四物汤，加新会皮，和胃生血自安。如痢后后重不除者，宜三奇散（枳壳、黄芪、防风）最妙。若下痢脓血，里急后重，日夜无度，或渴者，宜导气汤（白芍、大黄、归尾、黄芩、黄连、木香、枳壳）。下痢赤白，里急后重，宜香连丸或木香槟榔丸，审证用之。冷热不调，里急后重，腹痛口渴，小便不利，宜黄连阿胶丸（黄连、阿胶、茯苓，此方去茯苓，加黄柏、山栀，海藏名黄连阿胶汤）。后重当调气，亦有积与气坠下者，当兼升兼消。凡用诸承气等药，攻积之后，仍后重者，乃阳气不升，药中当加升麻升其阳，其重自去也。至于腹痛，亦有寒热虚实之不同。实痛者，非食积即火邪，食必痛而拒按，若脉洪实有力，腹胀坚硬，为积滞作痛。若火则畏热喜寒，脉洪而数，口渴喜冷，兼见热证，为火邪作痛。邪实于中，每多气逆，故治痛之法，皆以行气为主，食则消之，火则清之。丹溪云：初病得之亦可用大承气、调胃承气下之。看其气病血病，然后加减用药。治痢止痛，宜如神汤（川连、枳壳、槐花），或芍药甘草汤（芍药、甘草），热痛加芩、连之类。虚寒之痛，未有不宜乎温脏也。寒在中者，宜温脾。寒在下者，宜温肾。总以拒按喜按，好冷恶冷为辨。若守痛无补法，不知因虚而痛者，愈攻则愈虚愈痛矣。古人谓痢而后泻，自肾传脾则易治。泻而后痢，自脾传肾则难疗。叶天士云：命门火衰，泄泻则有。若讲痢疾，断无此理。又云：寒无上迫之理，火性急速故下迫。脾肾气虚泄泻者有之。夏秋之痢，属湿热下迫者多，补脾补肾之法，惟久泻而无积滞腹痛者可用。非夏秋之痢，所可用也。然又不可轻用涩药，早投兜涩，积聚不去，多至死亡。更须慎用参、芪，误服则为胀满。误服升麻，即为噤口。惟气虚下陷者宜之。否则下焦湿热与积，升至上焦，速死之道也。饮食之油腻酒面，尤宜禁戒也。凡痢时吃酒则难愈，愈后吃酒则复发。痢之最危险者，莫如噤口。大抵初痢噤口，多属湿瘀热郁，胃气伏而不宣，脾气因而涩滞者，宜香、连、枳、朴之类清疏肠胃。亦有积秽在下，浊气薰蒸，宜下之。如香连加大黄。若久痢而致噤口，是胃气虚惫，独参、理中尚难为力也。若脉细弱者，宜参苓白术散（人参、茯苓、白术、扁豆、山药、米仁、桔梗、陈皮、砂仁、莲肉、甘草、大枣）加菖蒲末，米饮调下。沈金鳌云：石菖蒲治噤口痢，屡试屡效。古人云：胃虚有火，丹溪用人参、川连、石莲、粳米，加姜汁，细细呷之。如吐再服。或用姜炒川连、人参汤和之。叶氏半夏泻心汤，减去大枣、甘草守中之品。又有休息痢，乃屡止屡发，经年累月，未得霍愈者也。多因免涩太早，湿热未清，加以调摄失宜，或因饮食不节，遂令脏腑受伤，漫无止期，用补中益气汤为最妥。有加肉果、木香，吞驻车丸。亦有阴虚多火，不能胜任升麻、木香、白术者，只用驻车丸加人参、乌梅之类。有积加枳实、查炭。积热未清，用清六丸（滑石、甘草、红曲）加香连。又有疟后痢，痢后疟，疟痢并作者。既疟而后痢，非表邪内缩，即元气下陷，此似痢非痢证。若多食肉面，亦有疟后痢，宜葛根、炒麦芽、六神曲之类化之。既痢而后疟，是邪从外达，迎其机而达之可也。初起即疟痢并作，即宜专用发散，如荆、防、柴、葛，佐以赤苓、神曲，血痢则参加归、芎，使在腑之邪，提并于经而外解之。如不应，则辨其夹热夹寒，表里分消之。热者去荆、防，加芩、连；寒者去柴、葛，加桂、姜。下痢兼证，亦当辨之。如痢而呕者，胃气不和，宜加姜炒川连、竹茹、广郁金，虚则加参。因食消之，因痰化之。有痢而小便不通者，由邪热在里，迫于大肠，必郁结于膀胱，则气不化，宜清膀胱之热，兼清肺气。喻氏有急开支河一法，令气化行，而分清其热势也。以小便涩痛，方是真热。轻者用六一散，凉水调服亦效。有兼大孔痛者，须辨其新久寒热，热留于下，黄芩芍药汤清之。虚寒而痛，理中汤温之。此证宜食淡味。可用薰法，以热艾、黄蜡、诃子烧烟薰之。热则肛门闭，寒则肛门脱。所以兼脱肛者，虚寒多而实热少也。若久痢寒滑脱肛，宜诃子皮散（诃子、粟壳、炮姜、橘红）一法，以磁石末食前米饮下。外以铁锈汤洗肛门。有痢后呃哕，为胃气虚寒，最为恶候，橘皮干姜汤（陈皮、干姜、竹茹）。误食生冷而呃者，理中加丁香。此秀积年经验，并参考吴云峰心得治痢## 第十一节 夹痢伤寒
法也。【廉勘】伤寒变痢，而痢亦能化为伤寒。既夹下痢，尤当辨其下痢之色，参合外证，庶几不致误治也。如初起里急后重，痢下色白，此为湿热凝滞，气分受邪，宜胃苓汤加香、砂。兼热者，加炒黄芩、滑石。色如豆汁者，亦属脾中湿热，燥脾分利，亦宜胃苓汤为主。或如鱼脑及鼻涕冻胶者，脾虚冷痢也。宜二术、炮姜等味。如白脓努责而出者，气与热结也。宜木香、槟榔、黄芩之类。如屋漏水尘腐色者，皆元气虚惫也。宜理中汤加煨葛根、炒黄芩、茯苓。至于赤痢为血分之邪，湿热多者，以行湿清热为主，如炒黄芩、炒银花、滑石、木香、查炭之类。兼见紫块或稠粘，用黄芩、延胡索、桃仁、赤芍，行瘀治之。若血色鲜浓紫厚者，则为热盛，宜用白头翁汤。或初起势盛，里急后重，脉有力者，加制大黄下之。若纯下清血，而脉弦者，风入胃也。宜用炒枳壳、荆芥炭、煨防风。血色紫黯，屡服凉药，而血愈多者，寒湿也。宜理中汤加芎、归、木香。或如猪肝，如苋菜汁者，皆寒也，非炮姜不治。若血色稀淡，或如玛瑙色者，为阳虚不能制阴而下，非温理其气，则血不清也。若辨黄黑二色，凡深黄而秽臭，热证也。浅黄色淡不甚臭，或兼腥嗳气者，寒证也。黑而焦浓厚大臭者，火证也。黑如漆光者，瘀血也。若青黑而腥薄者，肝肾腐败之色也。又有五色痢，亦有虚有实。丹溪云：脾胃有食积，及四气相并，则痢有五色之相杂。当先通利，宜归连丸（当归、黄连、黄柏、黄芩、阿胶、熟艾）。亦有因湿毒内盛。马元仪云：五色痢，乃五脏之气化并伤，而治法则求之于肾。仲景所谓五液注下者是也。宜益火消阴，实脾堤水，兼分理其气，或可救其万一。张三锡云：诸痢坏证，久下脓血，或如猪肝色，或五色杂下，俗名刮肠痢，乃脏腑俱虚，脾气下脱，若再投痢药则误矣，宜用真人养脏汤。大抵下痢属里证，不当更见表热，如头痛身热之类。若表证有热，则外内俱困，故俞氏治法，以先撤表邪，冀清其痢。举其一以例其余，亦可谓扼要之论也。
【荣斋按】本节廉臣先生勒语，是指湿热痢、虚寒痢而言，不是指夹伤寒的痢。他在《名医验案类编》中，却说明了伤寒夹痢的治法，特录于下：“痢疾见头痛怕冷，身热无汗者，均属有表，当从汗解。如口舌不燥渴，胸腹不闷痛，舌或无苔，或淡白且滑，宜活人败毒散（茯苓、枳壳、桔梗、柴胡、羌活、独活、川芎各一两，甘草五钱，加薄荷少许），每服五钱，日夜连进三五服，姜汤煎，热服取汁，汗透而痢便减。若见燥渴，唇舌红赤，舌上黄燥或滑，面色腻滞，心烦，小便热赤者，为湿热暑湿之邪，宜胃苓汤（苍术、厚朴、陈皮、甘草、白术、泽泻、猪苓、茯苓、官桂）去官桂，加香薷、薄荷、连翘、滑石、淡豆豉、六神曲等。连进三五服，得汗透而痢自止。”这治法是针对“夹痢伤寒”而设，移作补充，更见完备。
【建伟按】何秀山按语中讲到“凡邪迫而后重者，至圊稍减，未甚复甚”，徐荣斋认为“‘未甚复甚’句不大明了，或许是‘未几复甚’之误。”愚见此处“未甚复甚”四字，乃言至圊之后，肛门重坠感便不怎么厉害了，但过一会儿，肛门重坠感又厉害了起来。这是典型的邪实症状，必须通因通用，行气导滞。