师曰。夫脉当取太过不及。阳微阴弦。即胸痹而痛。所以然者。责其极虚也。今阳虚知在上焦。所以胸痹心痛者。以其阴弦故也。《脉经》《千金》太过下有与字。以其下有脉字。
徐忠可曰。此言治病当知虚之所在。故欲知病脉。当先审脉中太过不及之形。谓最虚之处即是容邪之处也。假令关前为阳。阳脉主阳。阳而微虚也。关后为阴。阴脉主阴。阴而弦虚邪也。然弦脉为阴之所有。虽云弦则为减。虚未甚也。阳宜洪大而微。则虚之甚矣。虚则邪乘之。即胸痹而痛。痹者胸中阳气不用也。痛者阳不用则阴火刺痛也。然则不虚。阴火何能乘之。故曰。所以然者责其极虚。然单虚不能为痛。今阳微而知虚在上焦。其所以胸痹心痛。以尺中之弦。乃阴中寒邪乘上焦之虚则为痹。为痛。是知虚为致邪之因。而弦乃袭虚之邪也。但虽有邪亦同归于虚。阳微故也。张路玉曰。赵以德云。阳微在胸中气分上看。故曰阳微知在上焦。阴弦在阴脉上看。如阴寒之脉上干胸中气分。则为胸痹。如阴气上乘于心。则为心痛也。周禹载曰：痹者，痞闷而不通也。经云通则不痛，故惟痛为痹。而所以为痹者，邪入之。其所以为邪入者，正先虚也。故曰脉取太过不及。不及为阳微，太过即阴弦。阳虚故邪痹于胸，阴盛故心痛。仲景已自申说甚明，乃知此证总因阳虚，故阴得以乘之。设或不弦，则阳虽虚而阴不干，可知也。然胸痹有微甚之不同，则为治因亦异。微者但通上焦不足之阳，甚者且驱其下焦厥逆之阴。通阳者以薤白白酒半夏桂枝人参杏仁之属，不但苦寒不入，即清凉盖屏，盖以阳通阳阴分之药不得预也。甚者用附子乌头蜀椒大辛热以驱下焦之阴，惟阴退而阳可以渐复耳，可不留意乎？
“灵本藏篇”肺大则多饮，善病胸痹，喉痹逆气。
“巢源”胸痹之候，胸中幅幅如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥。甚者心里强急急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俛仰，胸前皮皆痛，手不能犯，胸满短气，欲唾引痛，烦闷白汗出，或徧背膂，其脉浮而微者，是也。不治数日杀人。
徐灵胎曰：近人患心胃痛者甚多，十人之中必有二三，皆系痰饮留于心下，久成饮囊，发作轻重数，虽各不同，而病因一辙，治法以涤饮降气为主。
平人无寒热，短气不足以息者，实也。平人。“全书”作凡人。
尤在泾曰：平人素无疾之人也，无寒热，无新邪也，而仍短气不足以息，当是里气暴实，或痰或食或饮碍其升降之气而然。盖短气有从素虚宿疾而来者，有从新邪暴遏而得者，二端并否，其为里实无疑，此审因察病之法也。李珥臣曰：上节云责其极虚，此又云实，何也？经云：邪之所凑其气必虚，留而不去其病为实，是也。张路玉曰：上条是言不及，此则言太过也，平人盖言无内外感，而患短气不足以息者，当是胸中邪气窒塞，肾中阳气不得上通于胸中，故为实也。
“明理论”短气者，呼吸虽数而不能相续，似喘不摇肩，似呻吟而无痛者，是也。
胸痹之病，喘息欬唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。
周禹载曰：寒湿之邪滞于上焦，则阻其上下往来之气，塞其前后阴阳之位。遂令为喘息。为欬唾。为痛。为短气也。阴寒凝结。阳气不复自舒。故沉迟见于寸口。理自然也。乃小紧数复显于关上者何耶。邪之所聚自见小紧。而阴寒所积正足以逼抑阳气。故反形数。然阳遏则徒而通之。栝楼实最足以开结豁痰。得薤白白酒佐之。既辛散而复下达。则所痹之阳自通矣。徐忠可曰。此段实注胸痹之证脉。后凡言胸痹。皆当以此概之。但微有参差不同。故首揭以为胸痹主证主脉主方耳。谓人之中如天。阳气用事。故清肃时行。呼吸往还不愆常度。津液上下调养无壅。痹则虚而不充。其息乃不匀而喘。唾乃随欬而生。胸为前。背为后。其中气痹则前后俱痛。上之气不能常下。则下之气不能时上而短矣。寸口主阳。因虚伏而不鼓则沉而迟。关主阴。阴寒相搏则小紧而数。数者阴中挟燥火也。故以栝楼开胸中之燥痹为君。薤白之辛温以行痹着之气。白酒以通行荣卫为佐。其意谓胸中之阳复布。则燥自润痰自开。而诸证悉愈也。
案程云。数字误。沈云。岂有迟数二脉同见之理。存参。
栝蒌薤白白酒汤方
栝楼实一枚 薤白半升 白酒七升
右三味。同煮取二升。分温再服。
赵以德曰。栝楼性润。专以涤垢腻之痰。薤白臭秽。用以通秽浊之气。同气相求也。白酒熟谷之液。色白上通于胸中。使佐药力上行极而下耳。
“栝楼”薤白本草辛苦温。别录云温中散结气。杜甫薤诗云。衰年关胁冷。味煖并无变。可见其以辛温而散胸中之结气也。白酒注家无解。似指为酒之白者。然灵经筋篇以白酒和桂云云。且饮美酒。由此观之。白酒非常酒。千金方用白截浆一斗。外台亦引仲景伤寒论载本条云。栝楼薤白白酒汤主之。而方中则用白截酒。程敬通云截音再。醉浆也。知白酒即是醉浆。今用米醋极验。
案周天官酒正辨四饮之物。三曰浆。郑注据今之戴浆也。贾疏截浆亦是酒类。其字从截从酒省。截之言米汁相截也。又前汉书食货志。鲁匡言酒酤法云。为酒一斛之平。除米曲本资计其利而什分之。以其七八入官。其三及醩截灰炭给工器薪樵之费。师古曰。截醉浆也。音才代反。以二者攷之。截盖是酒之贮久。而生白华而味酸者。故仲景以散胸痹之痰结。余当试之果验。韩义云。用米醋极验。恐非。以酸性酸敛。非虎证所宜也。
“千金”栝蒌汤主疗与本文同。生姜四两。栝楼实一枚。半夏半升。薤白一斤。枳实二两。右五味。㕮咀。以白蜜浆一斗。煮取四升。服一升。日二。注云。仲景肘后不用生姜。枳实。半夏。
"外台"引"千金"同。
"子母秘录"乳痈初发。大熟栝蒌一枚。熟捣。以白酒一斗煮取四升。去滓。温服一升。日三。
胸痹不得卧。心痛彻背者。栝蒌薤白半夏汤主之。"外台"引仲景伤寒论半夏下。有白蜜浆三字。
赵以德曰。胸痹不得卧。心痛彻背者。以胸中痰垢积满循脉而溢于背。背者胸之府。故于前药量减薤白之缓润。加半夏以祛痰积之痹逆。尤在泾曰。胸痹不得卧。是肺气上而不下也。心痛彻背。是心气塞而不和也。其痹为尤甚矣。所以然者。有痰饮以为之援也。故于胸痹药加半夏以逐痰饮。
栝蒌薤白半夏汤方
栝蒌实一枚捣 薤白三两 半夏半升 "肘后"汤洗去滑。即用之。
白酒一斗 "外台"作白蜜浆。云古今录验范汪同。
右四味。同煮。取四升。温服一升。日三服。
周禹载曰。经云昼行于阳则寤。夜行于阴则寐。然则不得卧以气之行于阳而不行于阴故也。经以小半夏汤复杯即卧。非半夏为得寐药也。特以草生于夏。夏半为一阴初生。由阳入阴。使气归于肝而血亦入焉。故于本汤增此一味。而能事毕矣。可不谓神乎。
胸痹。心中痞气。气结在胸。胸满。胁下逆抢心。枳实薤白桂枝汤主之。人参汤亦主之。"全书"。"徐沈陈本"作心中痞。胃气结在胸。"外台"作心中痞坚。留气结于胸。逆下有气字。
魏念庭曰。胸痹自是阳微阴盛矣。心中痞气。气结在胸。正胸痹之病状也。再连胁下之气俱逆而抢心。则痰饮水气俱乘阴寒之邪动而上逆。胸胃之阳全难支拒矣。故用枳实薤白桂枝汤行阳开郁。温中降气。犹必先后熏治以融和其气味。俾后缓荡除其结聚之邪也。再或虚衰已甚。无敢恣为开破者。故人参汤亦主之。以温补其阳。使正气旺而邪气自消。又治胸痹。从本治之一法也。张路玉曰。二汤一治胸中实痰外溢。用薤白桂枝以解散之。一以治胸中虚痰内结。即用人参理中以清理之。一病二治。因人素禀而施。两不移易之法也。
“药征”夫疾医之处方也各有所主。岂可互用乎。胸痹而胸满上气喘息咳唾。则枳实薤白桂枝汤主之。胸痹而心下痞鞕。则人参汤主之。此所以不可相代也。学者思诸。
枳实薤白桂枝汤方
枳实四枚 “千金”四两 厚朴四两 “千金”三两
薤白半斤 “千金”一斤 桂枝一两 栝楼实一枚捣
右五味。以水五升。先煮枳实厚朴取二升。去滓。内诸药。煮数沸。分温三服。“千金”以水七升煮取二升半。分再服。
陈灵石曰。枳实厚朴泄其痞满。行其留结。降其抢逆。得桂枝化太阳之气而胸中之滞塞自开。以此三药与薤白栝蒌之专疗胸痹者而同用之。亦去疾莫如尽之旨也。
人参汤方“外台”引此作理中汤。“寇宗爽本草衍义”引此作治中汤。
人参 甘草 干姜 白术各三两
右四味。以水八升。煮取三升。温服一升。日三服。
程云来曰。此即理中汤也。中气强则痞气能散。胸满能消。清气能下。人参白术所以益脾。甘草干姜所以温胃。脾胃得其和则中焦之气开发。而胸痹亦愈。
唐容川曰。用药之法全在乎证。添一证则添一药。易一证亦易一药。观仲景此节用药便知条例严密。不得含糊也。故但解胸痛。则用栝蒌薤白白酒。下节添出不得卧。是添出水饮上冲也。则添用半夏一味以降水饮。再下一节又添出胸痞满。则加枳实以泄胸中之气。胁下之气亦逆抢心。则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳实。凡腹满均加厚朴。此条有胸满胁下逆抢心证。故加此二味。与上两方又不同矣。其人参汤又与此方一攻一补。为塞因塞用之变法。
"本草"颂曰。张仲景治胸痹心中痞坚。留气结胸。胸满背下逆气抢心。治中汤主之。即理中汤随证加减。此方自晋宋以后至唐名医。治心腹病者无不用之。或作汤。或蜜丸。或散。皆有奇效。胡洽居士治霍乱。谓之温中汤。
胸痹。胸中气塞。短气。茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳生姜汤亦主之。
尤在泾曰。此亦气闭气逆之证。视前条为稍缓矣。二方皆下气散结之剂。而有甘淡苦辛之异。亦在酌其强弱而用之。张路玉曰。夫短气不足以息者实也。故二方皆利气之剂。一以疏利肺气。一以疏利胃气也。唐容川曰。气塞者。谓胸中先有积气阻塞。而水不得下。有如空瓶中全是气。欲纳水入则气反衡出。不肯容水之入。此为气塞之形也。以泄其气为主。气利则水利。故主枳橘以行气。短气者谓胸中先有积水停滞而气不得通。肺主通调水道。又司气之出入。水道不通则碍其呼吸之路。故短气也。当以利水为主。水行则气通。故主苓杏以利水。
"药征"胸痹短气汤均肉关心下悸者。茯苓杏仁甘草汤主之。胸痹呕吐吃逆者。橘皮枳实生姜汤主之。二方治一证。非古之道也。
茯苓杏仁甘草汤方"千金"名茯苓汤。"外台"引千金方。后云。仲景伤寒论同。
茯苓二两 杏仁五十个 甘草一两
右三味。以水一斗。煮取五升。温服一升。日三服。不差更服。"千金"作右三味。㕮咀。以水一斗三升。煮取六升。去滓。为六服。日三。未瘥。更合服。
程云来曰。膻中为气之海。痹在胸中则气塞短气也。神农经曰。茯苓主胸脇逆气。杏仁主下气。甘草主寒热邪气。为治胸痹之轻剂。
"外台"水肿门古今录验疗气忽发满胸急方。于本方中去甘草。加橘皮。方后云。随小便下愈。
"肘后"治胸中痞塞。短气偪者。(即本方)
"千金"治有瘀血者。其人喜忘。不欲闻人声。胸中气塞短气方。(即本方)
橘皮枳实生姜汤方
橘皮一斤 "肘后"。"外台"作半斤
枳实三两“肘后”“千金”“外台”作四枚 生姜半斤
右三味。以水五升。煮取二升。分温再服。“原注”肘后千金云。治胸痹胸中幅幅如满噎塞。习习如痒。喉中涩燥唾沫。“外台”引仲景伤寒论。主疗与“肘后”“千金”同。
程云来曰。气塞气短。非辛温之药不足以行之。橘皮枳实生姜辛温同为下气药也。内经曰。病有缓急。方有大小。此胸痹之缓者。故用君一臣二之小方也。
胸痹。缓急者。薏苡仁附子散主之。仁“正胍本”作人。
程云来曰。寒邪客于上焦则痛急。痛急则神归之。神归之则气聚。气聚则寒邪散。寒邪散则痛缓。此胸痹之所以有缓急者。亦心痛去来之意也。薏苡仁以除痹下气。大附子以温中散寒。李珥臣曰。缓急者。或缓而痛暂止。或急而痛复作也。薏苡仁入肺利气。附子温中行阳。为散服则其效更速矣。
薏苡仁附子散方
薏苡仁十五两 大附子+枚炮
右二味。杵为散。服方寸匕。日三服。“外台”用薏苡仁一千五百枚。云此方出僧深。范汪同。仲景方用薏苡仁十五两。
心中痞。诸逆心悬痛。桂枝生姜枳实汤主之。
程云来曰。心中痞。即胸痹也。诸逆如胁下逆抢心之类。邪气独留于上则心悬痛。枳实以泄痞。桂枝以下逆。生姜以散气。尤在泾曰。诸逆该痰客气而言。心悬痛谓如悬物动摇而痛。逆气使然也。唐容川曰。痹与痞轻重之间耳。痞言其塞。痹言其闭也。
桂枝生姜枳实汤方
桂枝 生姜各三两 枳实五枚 “沈尤校本”作五两“外台”有炙字
右三味。以水六升。煮取三升。分温三服。“外台”载仲景伤寒论心下悬痛。诸逆大虚者。桂心生姜枳实汤。方同。
“肘后”治心下牵急懊痛方。即本方。方云后。亦可加术二两。腰饴半斤。
“千金”桂心三物汤。治心下痞。诸逆悬痛。桂心二两。腰饴半斤。生姜二两。右药切。以水四升。煮三味取三升。去滓。内饴分三服。
心痛彻背。背痛彻心。乌头赤石脂圆主之。
尤在泾曰。心背彻痛。阴寒之气偏满阳位。故前后牵引作痛。沈氏云。邪感心包气腧外俞则心痛彻背。邪袭背俞。气从内走。则背痛彻心。俞藏相通。内外之气相引。则心痛彻背。背痛彻心即经所谓寒气客于背俞之脉。其俞注于心。故相引而痛是也。乌附椒姜同力协济以振阳气而逐阴邪。取赤石脂者所以安心气也。张路玉曰。心痛彻背。背痛彻心。乃阴邪厥逆而干于胸背经脉之间。牵连痛楚。乱其血气。紊其疆界。此而用气分之药则转益其痛。势必危殆。仲景用蜀椒乌头一派辛辣以温散其阴邪。然恐胸背既乱之气难安。即于温药队中取用干姜赤石脂之涩。以填塞厥气攻冲之经隧。俾胸之气自行于胸。背之气自行于背。各不相犯。其患乃除。今人但知有温气。补气。行气。散气。诸法。不知有填塞邪气攻冲之窍也。
“素问痛论”寒气客于背俞之脉则血脉涩。脉涩则血虚。血虚则痛。其俞注于心。故相引而痛。按之则热气至。热气至则痛止矣。“灵枢病篇”厥心痛与背相控。善瘈如从后触其心。伛偻者。肾心痛也。厥心痛腹胀胸满。心尤痛甚。胃心痛也。厥心痛如以锥针刺其心。心痛甚者。脾心痛也。厥心痛色苍苍如死状。终日不得太息。肝心痛也。厥心痛卧若徒居心痛。间动作痛益甚。色不变。肺心痛也。真心痛。手足清至节。心痛甚。旦发夕死。夕发旦死。
乌头赤石脂圆方“外台”引仲景伤寒论云。千金必效文仲范汪经心录等同。
蜀椒一两法二分 “千金”作半两“外台”作二分
乌头一分炮 “千金”作大铢 附子半两炮法一分 “外台”作一分
干姜一两法一分“外台”二分 赤石脂一两法二分 “外台”作二分
右五味。末之。蜜丸。如梧子大。先食服一丸。日三服。
不知稍加服。“千金”名乌头圆。注云范汪不用附子。崔氏用桂半两。为六味。
“外台”此方丹阳有隐士出山。云得华佗法。若久心痛。每旦服三丸稍加至十丸。尽一剂遂终身不发。徐灵胎曰。此治大寒之证。
“肘后”治久患常痛不能饮食。头中疼重方。乌头六分。椒六分。干姜四分。捣末蜜丸。酒饮服如大豆四丸。稍加之。
“寿世保元”寒邪冷气入乘心络。或藏府暴感风寒上乘于心。令人卒然心痛。或引背臂。甚则经年不搓。桂附丸西园公屡验。即本方加官桂。每服二十丸。温水下。觉至痛处即止。若不止加至五十丸。以止为度。若是朝服。至午后再进二十丸。若久心痛。每服三十丸至五十丸。尽一剂终身不发。治心痛彻背如神。
九痛丸治九种心痛。“外台”引千金名附子丸
附子三两地 “千金”二两
生狼牙一两炙香 “千金”用生狼毒四两“外台”同
巴豆一两去皮心熬研如脂 人参 干姜
吴茱萸各一两 “千金”用莨菪二两
右六味。末之。炼蜜丸如梧子大。酒下。强人初服三丸。日三服。弱者。二丸。兼治卒中恶。腹胀痛。口不能言。又治连年积冷流注。心胸痛。并冷冲上气。“兰室秘藏”作冷气上冲。落马坠车。血疾等。“和剂局方”。“三因方”作瘀血等疾。皆主之。忌口如常法。
程云来曰。九痛者。一虫心痛。二注心痛。三风心痛。四悸心痛。五食心痛。六饮心痛。七冷心痛。八热心痛。九去来心痛。(以上见千金本方主瘳。)虽分九种。不外积聚。痰饮。结血。虫注。寒冷。而成。附子巴豆散寒而破坚积。狼牙茱萸杀蛊注而除痰饮。干姜人参理中气而和胃脘。相将治九种之心痛。巴豆除邪杀鬼故治中恶腹胀痛。口不能言。连年积冷流注。心胸痛冷气上冲。皆宜于辛热。辛热能行血破血。落马坠车血凝血积者。故并宜之。喻嘉言曰。九种心痛乃客邪之剧证。即臂邪乘心脚气冲心之别名也。痛久血瘀阴邪搏结。温散药中加生狼牙巴豆吴茱萸。瞩之从阴窍而出。以邪据胸中结成坚垒。非其巢穴。终不出耳。