呕吐哕下利病脉证治第十七

呕吐哕下利病脉证治第十七

夫呕吐，或谷或水或痰涎或冷沫，各不相同，今呕家因内有痈脓，与诸呕自当另看，切不可治呕，俟其痈已脓尽则呕自愈。

此以痈脓之呕撇开，以起下文诸呕也。

呕家必有停痰宿水，若先呕却渴者，痰水已去，而胃阳将复。此为欲解；先渴却呕者，因热而饮水过多，热虽去而饮仍留，此为水停心下，此属饮家。新水之致呕者其一，又呕家水从呕去，本当作渴，今反不渴者，以心下著有支饮，愈动而愈出故也，此属支饮。宿水之致呕者又其一。

此以呕后作渴为欲解，先渴后呕为停饮，呕而不渴为支饮也。

问曰：病人脉数，数为热，热则当消谷引饮①[注：人卫本作“食”]，而反吐者，何也？师曰：数不尽为热也。而虚者亦见数脉，以过发其汗，令阳微，膈气虚，其脉乃数，此数不为胃热而为客热，揆其所以不能消谷，皆胃中虚冷故也。又脉弦者，肝邪之象也，土虚而木乘之，虚则受克也。今胃气匮乏无余，朝食暮吐，变为胃反。推其致病之由，寒本在于上，而医反下之，土气大伤，令脉反弦，故名曰虚。

此言误汗而脉数，误下而脉弦，当于二脉中认出虚寒为胃反之本也。

上言数为客热，今再推言及脉微而数乎？盖寸口脉微而数，微则卫虚而无气，无气则营气随卫气而俱虚，营气随之虚则血日见不足，血不足虽见阴火之数脉，而上焦之宗气大虚，则胸中必冷。

此承上节数为客热，而推言脉微而数者为无气，而非有热也。

尤在泾云：合上二条言之，客热固非真热，不可以寒治之；胸中冷亦非真冷，不可以热治之，是皆当以温养真气为主。真气，冲和纯粹之气，此气浮则生热，沉则生冷，温之则浮热自收，养之则虚冷自化，若热以寒治，寒以热治，则真气愈虚，寒热内贼，而其病愈甚矣。

上言胃气无余，变为胃反，今且由胃而推言及脾乎？盖胃者阳也，脾者阴也。趺阳脉浮而涩，浮则为胃之阳虚，涩则为阴虚而伤在脾，脾伤则胃中所纳之谷而不能消磨，化为糟粕而出朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，不下行而上出名曰胃反。若脉和缓，其土气尚未败也。倘若邪甚而紧，液竭而涩，其病难治。

此承上节胃气无余，变为胃反，而推言其病之并在于脾也。

病人欲吐者，病势在上，不可强下之。

哕虽在上，而腹满，却不在上，是病在下而气溢于上也，当视其二阴之在前在后，知何部不利，以药利之而愈。

此二节，言病势之欲上欲下，宜顺其势而利导之也。哕病应归橘皮竹茹汤节中，此特举之，与上节为一上一下之子，非错简也。

胸为阳位，呕为阴邪，使胸中阳气足以御邪，则不呕，即呕而胸亦不满，若呕而胸满者，是阳不治，而阴乘之也。以吴茱萸汤主之。

此言浊阴居阳位，呕而胸满也。

吴茱萸汤方

吴茱萸一升 人参三两 生姜六两 大枣十二枚

上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。

受业林礼丰按：胸为阳位，旷若太空。呕而胸满者，阴邪占据阳位也，故重用生姜、吴萸之大辛大温，以通胸中之阳，以破阴霾之气；佐以人参、大枣之一阴一阳，以建脾胃之气，以镇逆上之阴，使阳光普照，而

阴翳自消，有何干呕、胸满、吐涎沫之患哉？

有声无物谓之干呕，无物则所吐者尽是涎沫，更兼头痛者，是寒气从经上攻于头也，以吴茱萸汤主之。温补以驱浊阴，又以折逆冲之势也。

此承上节而补出吐涎沫头痛，以明此证用此汤之对也。

李氏云：太阴少阴从足至胸，俱不上头，二经并无头痛证，厥阴经上出额，与督脉会于巅，故呕吐涎沫者，里寒也。头痛，寒气从经脉上攻也。不用桂附用吴茱萸者，以其入厥阴经故耳。余皆温补散寒之药。

阳不下交而上逆，则呕，阴不上交而独走则肠鸣，其升降失常无非由于心下痞所致者，以半夏泻心汤主之。

此为呕证中有痞而肠鸣者出其方也。此虽三焦俱病，而中气为上下之枢，但治其中。而上呕下鸣之证俱愈也。

半夏泻心汤方

半夏半升（洗）黄芩 干姜 人参 甘草（炙）各三两 黄连一两 大枣十二枚

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。

长男蔚按：呕而肠鸣并无下利，心下痞不因误下，何以上下之阻隔若是？盖因饮停心下，上逆为呕，下干为肠鸣，饮不除则痞不消，欲蠲饮必资中气。方中参、枣、草以培中气，藉半夏之降逆，佐芩、连以消痞，复得干姜之温散，使痞者通，逆者降矣。妙在去滓再煎，

取其轻清上浮，以成化痞降逆之用耳。

干呕，胃气逆也。若下利清谷，乃肠中寒也。今干呕而下利浊黏者，是肠中热也。可知为热逆之呕，利为挟热之利，以黄芩加半夏生姜汤主之。

此言热邪入里作利，而复上行而为呕也。与《伤寒论》大同小异。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩 生姜各三两 甘草二两(炙) 芍药二两 半夏半升 大枣十二枚①[注：人卫本作“二十枚”]

上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再、夜一服。

男元犀按：太阳主开，少阳主枢。干呕者，少阳之邪欲从太阳之开而外出也。下利者，太阳之邪不能从枢外出而反从枢内陷也。用黄芩加半夏生姜汤者，转少阳之枢，达太阳之气，交上下，清里热，而姜、夏又能止呕降逆也。此即小柴胡汤去柴胡、人参加芍药，去之者，恐其助饮而增呕；加之者，取其和胃而降逆。伊圣之方，鬼神莫测也！

有声有物为呕，有物无声为吐，诸呕吐，有寒有热，食人即吐，热也；朝食暮吐，寒也。而此则非寒非热，但觉痰凝于中，食谷不得下咽者，以小半夏汤主之。祛停饮，散气结，降逆安胃自效。

此为呕吐而谷不得下者，而出其总治之方也。

小半夏汤方见痰饮。

男元犀按：胃主纳谷，谷不得下者，胃气虚寒也。呕吐者，饮随寒气上逆也。胃虚饮逆，非温不能散其寒，非辛不能降其逆。用半夏涤饮降逆，生姜温中散寒，使胃气温和，而呕吐自平。

呕吐而饮病在于膈上，饮亦随呕吐而去，故呕吐之后思水者，知其病已解，急以水少少与之。以滋其燥，若未曾呕吐，而先思水者，为宿有支饮，阻其正津而作渴，渴而多饮，则旧饮未去，新饮复生，法宜崇土以逐水，以猪苓散主之。

此遥承第二节之意而重申之，并出其方治也。

猪苓散方

猪苓 茯苓 白术各等分

上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。

呕而心烦，心中懊侬，内热之呕也。今呕而脉弱，正气虚也。小便利，中寒盛也。身有微热，见厥者，正虚邪盛，而阻格其升降之机也，此为表里阴阳之气不相顺接，故为难治，以四逆汤主之。

此为虚寒而呕者出其方治也。阴邪逆则为呕，阳虚而不能摄阴，则小便利，真阴伤而真阳越，则身有微热，而虚阳又不能布护周身，而见厥脉弱者，此表里阴阳气血俱虚之危候也。此证虚实并见，治之当求其本矣。

四逆汤方

附子一枚(生用) 干姜一两半 甘草二两(炙)

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

男元犀按：呕与热为阴邪所迫，小便利与见厥，证属无阳。脉弱者，真脏虚寒也。用四逆汤彻上下之阴邪，招欲散之残阳，引气血接回其厥，外温经，内温脏，面面俱到。

四逆汤，为少阴之专剂，所以救阴枢之折也。然少阴为阴枢，少阳为阳枢，病主呕，今呕而不厥发热不微者，是少阳相火之病也。以小柴胡汤主之。

此与上节，为一阴一阳之子，少阴厥而微热，宜回其始绝之阳，少阳不厥而发热，宜清其游行之火。

小柴胡汤方

柴胡半斤 半夏半升 黄芩 人参 甘草 生姜各三两 大枣十二枚

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，日三服。

男蔚按：呕而发热者，少阳表证也。表未解则内不和，故作呕也。阳明主肌肉，木邪忤土，故作肌热而呕。用小柴胡汤转枢以出其邪，邪解则热退而呕止也。

胃主纳谷，其脉本下行，今反挟冲脉之气而上逆，名曰胃反。胃反呕吐者，以大半夏汤主之。

此为胃反证出其正方也。《千金》治胃反不受食，食入而吐。《外台》治呕，心下痞鞭者，可知此方泛应

曲当之妙也。俗医但言半夏治痰，则失之远矣。

大半夏汤方

半夏二升，洗完用 人参三两 白蜜一升

上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取二升半，温服一升，余分再服。

元犀按：此方用水之多，取其多煮白蜜，去其寒而用其润，俾粘腻之性流连于胃，不速下行；而半夏、人参之力，可以徐徐斡旋于中。非参透造化之理者，不能悟及。余遇医辈偶谈及于此，不能再三问难，便知其庸陋欺人，则不复与谈矣。

膈咽之间，交通之气不得降者，皆冲脉上行，逆气所作也。师以半夏降冲脉之逆，即以白蜜润阳明之燥，加人参以生既亡之津液，用甘澜水以降逆上之水液。古圣之经方，惟师能用之。

又有阳明有热，大便不通，得食则两热相冲。食已即吐者，以大黄甘草汤主之。

此为食入即吐者出其方治也。东垣谓幽门不通，上冲吸门者，本诸此也。《外台》治吐水，可知大黄亦能开脾气之闭，而使散精于肺，通调水道，下输膀胱矣。

大黄甘草汤方

大黄四两 甘草二两①[注：人卫本作“一两”]

上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。

蔚按：师云：欲吐者，不可下之。又云：食已即吐者，大黄甘草汤下之。二说相反，何也？曰：病在上而欲吐，宜因而越之。若逆之使下，则愤乱矣。若既吐矣，吐而不已，是有升无降，当逆折之。

尤在泾云：云雾出于地，而雨露降于天，地不承则天不降矣。可见天地阴阳同此气机，和则俱和，乖则并乖。人与天地相参，故肺气象天，病则多及二阴；脾、胃、大小肠象地，病则多及上窍。丹溪治小便不通，用吐法而升提肺气，使上窍通而下窍亦通，与大黄甘草汤之治呕吐，法虽异而理可通也。

胃反病为胃虚挟冲脉而上逆者，取大半夏汤之降逆，更取其柔和以养胃也，今有挟水饮而病胃反，若吐已而渴，则水饮从吐而俱出矣。若吐未已而渴欲饮水者，是旧水不因其得吐而尽，而新水反因其渴饮而增，愈增愈吐，愈吐愈饮，愈渴愈吐，非从脾而求输转之法，其吐与渴，将何以宁？以茯苓泽泻汤主之。

此为胃反之因于水饮者而出其方治也。此方治水饮，人尽知之，而治胃反，则人未必知也，治渴，更未必知也。然参之本论猪苓散，《伤寒论》五苓散、猪苓汤，可以恍然悟矣。且《外台》用此汤治消渴脉绝胃反者，有小麦一升，更得其秘。

李氏云：五苓散治外有微热，故用桂枝，此证无表热而亦用之者，以桂枝非一于攻表之药也。乃彻上彻下，可外可内，为通行津液，和阳治水之剂也。

茯苓泽泻汤方

茯苓半斤 泽泻四两 甘草 桂枝各二两 白术三两 生姜四两

上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻再煮，取二升半，温服八合，日三服。

徐忠可云：此方于五苓散中去猪苓者，以胃反证，水从吐出，中无水气而渴也；加生姜、甘草者，合苓术等药以解表里之虚邪，更能和中而止呕也。

前言先吐却渴，为欲解者，以其水与热随吐而俱去，今吐后渴欲得水，且以水不足以止其燥，而贪饮不休者，是水去而热存也，以文蛤汤主之。方中有麻杏生姜等，除热导水外，兼主微风、脉紧、头痛。

此为吐后热渴而出其方治也。

文蛤汤方

麻黄 甘草 生姜各三两 杏仁五十枚 大枣十二枚 石膏 文蛤各五两

上七味，以水六升，煮取三升①[注：人卫本作“二升”]，温服一升，汗出即愈。

元犀按：水虽随吐而去，而热不与水俱去，故贪饮不休，与思水者不同。方中麻黄与石膏并用，能深入伏热之中，顷刻透出于外，从汗而解，热解则渴亦解，故

不用止渴之品。并主微风、脉紧、头痛者，以风为阳邪，得此凉散之剂而恰对也。

干呕，吐逆，胃中气逆也。吐涎沫，上焦有寒，其口多涎也。以半夏干姜散主之。

此为胃寒干呕者而出其方治也。

徐忠可云：此比前干呕吐涎沫头痛条，但少头痛，而增吐逆二字，彼用茱萸汤，此用半夏干姜散，何也？盖上焦有寒，其口多涎，一也。然前有头痛，是浊阴上逆，格邪在头为疼，与浊阴上逆，格邪在胸而满相同，故俱用人参姜枣助阳，而以茱萸之苦温，下其浊阴，此则吐逆，明是胃家寒重，以致吐逆不已，故不用参，专以干姜理中、半夏降逆。谓与前浊阴上逆者，寒邪虽同，有高下之殊，特未至格邪在头在胸，则虚亦未甚也。

半夏干姜散方

半夏 干姜各等分

上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煮取七合，顿服之。

病人寒邪搏饮，结于胸中，阻其呼吸往来出入升降之机，其证似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，寒饮与气，相搏互击，返处心脏，欲却不能，欲受不可，以致彻心中愦愦然无可奈何之状，而不能明言者，以生姜半夏汤主之。

此为寒邪搏饮，似喘似呕似哕而实非者，出其方

吴壶济世千秋业

治也。

徐忠可云：喘、呕、哕，俱上出之象，今有其象，而非其实，是膈上受邪，未攻肺，亦不由胃，故曰胸中。又曰：彻心中愦愦无奈，彻者，通也。谓胸中之邪既重，因而下及于心，使其不安，其愦愦无可奈何也，生姜宣散之力，入口即行，故其治最高，而能清膈上之邪，合半夏并能降其浊涎，故主之。与茱萸之降浊阴，干姜之理中寒不同，盖彼乃虚寒上逆，此惟客邪搏饮于至高之分耳。然此即小半夏汤，彼加生姜煎，此用汁而多，药性生用则上行，惟其邪高，故用汁而略煎，因即变其汤名，示以生姜为君也。

生姜半夏汤方

半夏半升 生姜汁一升

上二味，以水三升煮半夏，取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。呕止，停后服。

参：与吴茱萸之降浊、干姜之温中不同。盖彼乃虚寒上逆，此乃客邪搏饮也。方即小半夏汤，不用姜而用汁者，以降逆之力少，散结之力多也。

彼夫初病，形气俱实，气逆胸膈间，以致干呕与哕，若手足厥者，气逆胸膈，不复行于四肢也。以橘皮汤主之。

此为哕之不虚者而出其方治也。古哕证即今之所谓呃也。要知此证之厥，非无阳，以胃不和，而气不至于四肢也。

卷八

橘皮汤方

橘皮四两 生姜半斤

上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。

男元犀按：《金匮》论哕，与方书不同，专指呃逆而言也。

更有胃虚而热乘之，而作哕逆者，以橘皮竹茹汤主之。

此为哕逆之挟虚者出其方治也。

徐忠可云：此不兼呕言，是专胃虚而冲逆为哕矣。然非真元衰败之比，故以参甘培胃中元气，而以橘皮竹茹，一寒一温，下其上逆之气，亦由上焦阳气不足以御之，乃呃逆不止，故以姜枣宣其上焦，使胸中之阳，渐畅下达，谓上焦固受气于中焦，而中焦亦禀受于上焦，上焦既宣，则中气自调也。

橘皮竹茹汤方

橘皮二斤①[注：人卫本作“二升”] 竹茹二升 大枣三十枚 生姜半斤 甘草五两人参一两

上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

男元犀按：《浅注》已详方义，不再释。《金匮》以呃为哕，凡呃逆证，皆是寒热错乱，二气搏使然。故方中用生姜、竹茹，一寒一热以祛之；人参、橘皮，一开一合以分之；甘草、大枣奠安中土，使中土有权，而哕逆自平矣。此伊圣经方，扁鹊丁香柿蒂散即从此方套出也。

总而言之，病证不同，而挈要之道，在气则曰阴阳，在身则曰脏腑，夫六腑之气阳也，阳气虚绝不温于外者，手足无阳以运之，则时觉畏寒，胸中无阳以御下焦之阴，则呕吐哕之类，皆为阴逆上气，且脚下无阳气之运而生寒，寒主收引而为缩；五脏之气阴也，阴气虚绝不守于内者，则下利不禁，下利之甚者，阴脱不随阳气以运行，则手足不仁。

此提出脏腑以阳绝阴绝，为危笃证指出两大生路，总结上文呕吐哕等证，并起下文利证，此于上下交界处着神。

沈目南云：六腑为阳，气行于外，盖胃为众腑之原，而原气衰，阳不充于四肢，则众腑之阳亦弱，故手足寒，上气脚缩，即阳虚而现诸寒收引之象也。诸脏属阴，藏而不泻，然五脏之中，肾为众阴之主，真阳所寄之地，但真阳衰微，则五脏气皆不足，胃关不阖，泻而不藏，则利不禁，而下甚，甚者阳气脱，而阴血痹着不行，故手足不仁。此仲景本意，欲人治病以胃肾为要也。

下利证，有重轻，当以脉别之，假如下利，脉沉者，主里；弦者，主急；见是脉者，则知其里急下重；脉大者为邪盛，又为病进，见是脉者，为未止；微弱者，正衰而邪亦衰也。数者，阳之象也。脉微弱中而见数者，则为阳气将复，故知其利欲自止，虽下利以发热为逆证，而既得微弱中见数之脉，邪去正复，发热必自已而不死。

此以脉而别下利之轻重也。《内经》以“肠澼身热则死，寒则生”，此言虽发热不死者，以微弱数之脉，知其邪去而正将自复，热必不久而自退，正与《内经》之说相表里也。

下利，手足厥冷，阳陷下，不能行于手足也。无脉者，阳陷下，不能充于经脉也。灸之，起陷下之阳，手足应温，而竟不温；然手足虽不温，而犹望其脉还为吉兆；若脉亦不还，反加微喘者，是下焦之生气，不能归元，而反上脱也，必死。所以然者，脉之元始于少阴，生于趺阳，少阴趺阳，为脉生始之根，少阴脉不至，则趺阳脉不出，故少阴在下，趺阳在上，故必少阴上合而负于趺阳者，戊癸相合，脉气有根，其证为顺也。其名负，奈何？如负戴之负也。

此言下利阳陷之死证而并及于脉之本原也。

下利大热而渴，则偏于阳，无热不渴，则偏于阴，皆未能即愈，若有微热而渴，则知其阴阳和也。脉弱者，则知其邪气去也。见此脉证，今自愈。

下利脉数，为热利也。若身无大热，只有微热汗出，其热亦随汗而衰矣，今自愈；设脉紧者，为表邪未衰，故为未解。

下利以见阳为吉，若脉数而渴者，是阳能胜阴，今自愈；表和热退，而脉数与渴，设不差，必清脓血，以里有热反动其血故也。

下利，脾病也。弦，肝脉。脾病忌见肝脉，若下利脉反弦，似非美证，但弦中浮而不沉，兼见外证，发热，身汗者，其弦不作阴脉看，与脉数有微热

汗出一例，当自愈。

下利而矢气不已者，是气滞而乱，又在寒热之外，但当利其小便，小便利，则气化而不乱矣。

下利属寒者，脉应沉迟，今寸脉反浮数，其阳强可知，尺中自涩者，其阴弱可知，以强阳而加弱阴，必清脓血。

前章既言下利脉微弱数，为欲自止，虽发热不死，此六节即承前意而言脉证或有参差，其内邪喜于外出，则一理也。但变热者，必见血耳。

下利清谷，为里虚气寒也，宜温其中。不可攻其表，若服表药，令其汗出，则阳虚者气不化，必胀满。

此言里气虚寒不可误汗以变胀也。

下利脉沉而迟，其为阴盛阳虚无疑矣。阳虚则气浮于上，故其人面少赤，虽身有微热，尚见阳气有根，其奈阳不敌阴，为下利清谷而不能遽止者，是阳热在上，阴寒在下，两不相接，惟以大药救之，令阴阳和，上下通，必郁冒汗出而解，然虽解而病人必微厥，所以然者，其面戴阳，阳在上而不行于下，下焦阳虚故也。

此言三阳之阳热在上，而在下阴寒之利，可以冀其得解。师于最危急之证，审其一线可回者，亦不以不治而弃之，其济人无已之心，可谓至矣。

下利后，中土虚也。中土虚，则不能从中焦而注于手太阴，故脉绝，土贯四旁，而主四肢，土虚则手足厥冷，脉以平旦为纪，一日一夜，终而复始，共五十度而大周于身，晬时为循环一周，而脉得还。手足温者，中土之气将复，复能从中焦而注于太阴，故生，脉不还者，中土已败，生气已绝，故死。

此言生死之机，全凭于脉，而脉之根，又藉于中土也。其脉生于中焦，从中焦而注于手太阴，终于足厥阴，行阳二十五度，行阴二十五度，水下百刻一周，循环至五十度，而复会于手太阴。故还与不还，必视乎晬时也。

通脉四逆汤，白通汤或加胆尿，皆神剂也。

前皆言下利，此复言利后，须当分别。

下利腹胀满，里有寒也。身体疼痛者，表有寒也。一时并发，当以里为急。先温其里，乃攻其表。所以然者，恐里气不充，则外攻无力，阳气外泄，则里寒转增也。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

此为寒而下利表里兼病之治法也。

四逆汤见上

桂枝汤方

桂枝 芍药 生姜各三两 甘草二两(炙) 大枣十二枚

上五味，㕮咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已须臾，啜热稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身絷絷微似有汗者益佳；不可令如水淋漓，病必不除；若一服汗出病差，停后服。

然亦有实邪之利，所谓承气证者，何以别之？下利三部脉皆平，不应胸中有病，然按之心下坚者，此有形之实证也，其初未动气血，不形于脉，而杜渐即在此吋，法当急下之，宜大承气汤。

下利脉迟者，寒也。而迟与滑俱见者，不为寒，而为实也，中实有物，能阻其脉行之期也，实不去，则利未欲止，急下之，宜大承气汤。

下利脉本不滑，而反滑者，为有宿食，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

下利已差，至其年月日时复发者，陈积在脾，脾主信而不愆期。以前此之积病去而不尽故也。当下之，宜大承气汤。

此言下利有实邪者，不问虚实久暂皆当去之，不得迁延养患也。

大承气汤见《痉病》。

然大承气外，又有小承气之证，不可不知。下利谵语者，火与阳明之燥气相合，中有燥屎也，燥屎坚结如羊屎，若得水气之浸灌不骤者，可以入其中，而润之使下，若荡涤过急，如以水投石，水去而石自若也。故不用大承气，而以小承气汤主之。

此言为下利谵语下不宜急者，出其方治也。

小承气汤方

大黄四两 枳实大者三枚，炙 厚朴二两(炙)

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。得利则止。

下利便脓血者，由寒郁转为湿热，因而动血也。以桃花汤主之。

此为利伤中气，及于血分，即《内经》阴络伤则便血之旨也。桃花汤姜、米以安中益气；赤石脂入血分而

利湿热。后人以过涩疑之，是未读《本草经》之过也。

桃花汤方

赤石脂一斤(一半剉，一半筛末) 干姜一两 粳米一升

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

热利下重者，热邪下入于大肠，火性急速，邪热甚，则气滞壅闭，其恶浊之物，急欲出而未得遽出故也。以白头翁汤主之。

此为热利之后重出其方治也。辨证全在后重，而里急亦在其中。

白头翁汤方

白头翁二两 黄连 黄柏 秦皮各三两

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升。不愈更服。

前既言下利后之厥冷矣，今更请言下利后之烦乎。下利后，水液下竭，必热上盛，不得相济，乃更端复起而作烦，然按之心下濡者，非上焦君火亢盛之烦，乃下焦水阴不得上济之烦，此所以为虚烦也，以栀子豉汤主之。

此为利后更烦者出其方治也。下利后二条，一以厥冷，一以虚烦，遥遥作对子，汉文之奥妙处，不可不细绎之。

栀子豉汤方

栀子十四枚(擘) 香豉四合(绵裹)

上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半；内豉，煮取一升半；去滓，分二服，温进一服，得吐则止。末八字宜从张氏删之。

屎水杂出，而色不大黄，名为下利清谷，里寒而格其外热，阳气外散而汗出，阳气虚微而厥者，以通脉四逆汤主之。

此为下利阴内盛而阳外亡者出其方治也。里不通于外，而阴寒内拒，外不通于里，而孤阳外越，非急用大温之剂，必不能通阴阳之气于顷刻。上言里热下利而为下重，此言里寒下利而为清谷，隔一节，以寒热作对子。

通脉四逆汤方

附子大者一枚(生用) 干姜三两(强人可四两) 甘草二两(炙)

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

下利肺痛，紫参汤主之。

赵氏曰：大肠与肺合，大抵肠中积聚，则肺气不行；肺有所积，大肠亦不固，二害互为病。大肠病而气塞于肺者痛，肺有积者亦痛，痛必通用，紫参通九窍，利大小肠，气通则痛愈，积去则利自止。

喻氏曰：后人有疑此非仲景之方者，夫讵知肠胃有病，其所关全在肺气耶？程氏疑是腹痛。《本草》云："紫参治心腹积聚，寒热邪气。"

余忆二十岁时，村中桥亭新到一方士，蓬头跣足，腊月冷食露卧。自言悬壶遍天下，每诊一人，只取铜钱八文，到十人外，一文不取。人疑不敢服其药，间有服之者，奇效。掀髯谈今古事，声出金石，观者绕于亭畔。时余在众人中，渠与余拱而立曰：我别老友二十年矣。我乐而汝苦奈何？随口赠韵语百余言，皆不可解。良久又曰，士有书，农医无书，重在口传，汉人去古未远，得所传而笔之，归其名于古，即于本经中指出笔误十条，紫参其一也。南山有桔梗，似人参而松，花开白而带紫，又名紫参等语。余归而考之，与书不合，次早往问之，而其人去无踪迹矣。始知走江湖人，专好作不可解语以欺人，大概如此。渠妄言之，而予不能妄听之也。今因注是方，而忆及紫参即桔梗之说，颇亦近似，姑附之以广闻见。

紫参汤方

紫参半斤 甘草三两

上二味，以水五升，先煮紫参，取二升；内甘草，煮取一升半，分温三服。

男蔚按：肺为华盖，诸脏之气皆上熏之，惟胃肠之气下降而不上干于肺，故肺为清肃之脏而不受浊气者也。夫肺与肠相表里，肠胃相连，下利肺痛者，肠胃之浊气上干于肺也，故主以紫参汤。《本经》云：紫参主治心腹寒热积聚邪气，甘草解百毒，奠中土，使中土有权而肺金受益，肠胃通畅而肺气自安，肺气安则清肃之令行矣，何有肺痛下利之病哉？

气利，诃黎勒散主之。

沈目南云：此下利气之方也。前云当利小便，此以诃黎勒味涩性温，反固肺与大肠之气，何也？盖欲大肠之气不从后泄，则肺旺木平、气走膀胱，使小便自利，正为此通则彼塞，不用淡渗药，而小便自利之妙法也。

诃黎勒散方

诃黎勒十枚（煨）

上一味，为散，粥饮和，顿服。

男元犀按：气利者，肺气下脱，胃肠俱虚，气陷屎下。急用诃梨勒涩肠胃以固脱，又用粥饮扶中以转气，气转而利自止耳。

《千金翼》小承气汤 治大便不通，哕数谵语。方见上

《外台》黄芩汤 治干呕下利。

黄芩 人参 干姜各三两 桂枝一两 大枣十二枚 半夏半升

上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。

尤在泾云：此与前黄芩加半夏生姜汤治同，而无芍药、甘草、生姜，有人参、桂枝、干姜，则温里益气之意居多。凡中寒气少者，可于此取法焉。其小承气汤，即前下利谵语有燥屎之法，虽不赘可也。

男元犀按：此即小柴胡汤变法。方中以桂枝易柴胡，以干姜易生姜，去甘草是也。太阳病不解，并人阳明，阴阳舛错，而为呕吐下利也，方用黄芩、干姜，寒温并进，使之入胃以分阴阳，又以参、枣安胃，桂枝祛邪，半夏降逆，且半夏生当夏半，正阴阳交界之间，取之以和阴阳。阴阳和则中枢转，上下交而呕利止矣。

次男元犀按：《金匮》此篇，论证透发无遗。惟方书所谓隔食证，指胃脘干枯，汤水可下，谷气不入者。《金匮》呕吐哕证中尚未论及，虽《伤寒论·厥阴篇》有干姜黄芩黄连人参汤方，治食入即吐，本论有大黄甘草汤方，治食已即吐，略陈其概，而其详则不得而闻也。先君宗其大旨，于《时方妙用》、《医学实在易》二书中，引各家之说而发明之，学者当参考，而知其一本万殊、万殊一本之妙。其下利一证，本论已详，参之《伤寒论·厥阴篇》，则更备矣。惟方书有里急后重，脓血赤白痢证，专指湿热而言。时医用药药汤，调气则便脓自愈，行血则后重自除等句，颇有取义，即《内经》“肠澼”之证也。但下利证以厥少热多为顺，肠澼证以身热则死寒则生立训，冰炭相反。先君于《时方妙用》而续论之，更于《实在易》书中，参以时贤伏邪之说，张隐庵奇恒之论以补之；且于发热危证云非肌表有邪，即经络不和，取用《活人》人参败毒散加苍术煎服，得汗则痢自松。又口授众门人云：痢证初起发热，宜按六经而治之。如头痛项强、恶寒恶风，为太阳证，自汗宜桂枝汤，无汗宜麻黄汤；如身热鼻干不眠，为阳明证，宜葛根汤；如目眩口苦咽干，喜呕胁痛，寒热往来，为少阳证，宜小柴胡汤；如见三阴之证，亦按三阴之法而治之。此发前人所未发也。其余详于本论，一字一珠，学者潜心而体认之，则头头是道矣。

又按：隔食证，后人以为火阻于上，其说本于论中黄芩加半夏生姜一汤，及《伤寒》干姜黄连黄芩人参汤，其甘蔗汁、芦根汁，及左归饮去茯苓加当归人参地黄之类，变苦为甘，变燥为润，取其滋养胃阴，俾胃阴上济，则贲门宽展而饮食纳，胃阴下济，则幽门、阑门滋润而二便通，此从本论大半夏汤中之人参白蜜二味得出也。其借用《伤寒论》代赭石旋覆花汤，是又从大半夏汤之多用半夏，及半夏泻心汤得出也。《人镜经》专主《内经》三阳结谓之隔一语，以三一承气汤节次下之，令陈物去，则新物纳，亦即本论大黄甘草汤之表里也。尚于古法不相刺谬，故先君于《时方妙用》、《医学实在易》二书中，亦姑存其说，但不如《金匮》之确切耳。至于肠澼，先君又于《金匮》外，补出伏邪奇恒，更无遗义。时贤张心在云：痢疾，伏邪也。夏日受非时之小寒，或贪凉而多食瓜果，胃性恶寒，初不觉其病，久则郁而为热，从小肠以传大肠，大肠喜热，又不觉其为病，至于秋后，或因燥气，或感凉气，或因饮食失节，引动伏邪，以致暴泻，旋而里急后重，脓血赤白，小腹疼痛，甚则为噤口不食之危证。当知寒气在胃，热气在肠，寒热久伏而忽发之病，用芍药汤荡涤大肠之伏热，令邪气一行，正气自能上顾脾胃，如若未效，即用理中汤以治胃中之伏寒，加大黄以泄大肠之伏热，一方而两扼其要。但予闻之前辈云：痢疾慎用参术，亦是有本之言，务在临证以变通也。张隐庵云：《内经》之论疾病者，不及二十余篇，论奇恒之章有八，有因奇恒之下利者，乃三阳并至，三阴莫当，积并则为惊，病起疾风，至如霹雳，九窍皆塞，阳气旁溢，干嗌喉塞。并于阴，则上下无常，薄为肠澼，其脉缓小迟涩，血温身热死，热见七日死。盖因阳气偏剧，阴气受伤，是以脉小沉涩，急宜大承气汤，泻阳养阴，缓则不救。医者不知奇恒之因，见脉气和缓，而用平易之剂，又何异于毒药乎？叶大观病此，误补而死。